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Fibrilação Atrial e Flutter Atrial no Adulto

CID 10: I48

Outros temas:

Classificação

Classificação conforme a estabilidade clínica, conforme a apresentação e conforme a duração: o conteúdo reúne três classificações clínicas da fibrilação atrial (FA). Quanto à estabilidade clínica, a FA é considerada instável na presença de sinais de choque, alteração do nível de consciência ou precordialgia, e estável na ausência desses três achados. Quanto à apresentação, a FA clínica é definida como FA sintomática ou assintomática registrada em eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações ou em ECG de ritmo com derivação única de duração igual ou superior a 30 segundos, sendo que os registros eletrocardiográficos devem ser avaliados e atestados por médico capacitado; já a FA subclínica refere-se a indivíduos assintomáticos com observação de ritmo atrial acelerado em dispositivo cardíaco eletrônico implantável (DCEI), considerando-se geralmente como ritmo atrial acelerado os episódios com frequência igual ou superior a 175 bpm, avaliados e atestados por um especialista, com o objetivo de reduzir a presença de artefatos. Quanto à duração, a FA paroxística tem menos de 7 dias de duração, independentemente da forma de reversão; a FA persistente tem mais de 7 dias e menos de 1 ano de duração; a FA persistente de longa duração tem mais de 1 ano de duração; a FA permanente é aquela em que o médico e o paciente chegaram à decisão conjunta de não tentar o reestabelecimento do ritmo sinusal, independentemente do tempo de instalação da arritmia; e a FA pós-ablação corresponde ao paciente submetido a ablação por cateter ou cirúrgica da FA que evolui sem recorrência da arritmia. Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025.

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Exclusivo para médicos e estudantes de medicina.
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Escores

  • Escore CHA2DS2-VA 

    • Objetivo: avaliação do risco de fenômenos tromboembólicos. 

    • Características: apresenta alta sensibilidade e valor preditivo negativo para definir, principalmente, a população de baixo risco, porém, com baixa especificidade para detectar pacientes de alto risco. 

    • Interpretação: 

      • Escore ≥ 2: é recomendada a terapia antitrombótica.

      • Escore = 1: a terapia antitrombótica pode ser instituída, levando-se em consideração o benefício clínico, o risco de sangramento, a forma de apresentação da FA e a preferência do paciente.

      • Escore = 0: não têm indicação para terapia antitrombótica.

    • Observação: era anteriormente chamado de CHA2DS2-VAsC. A iniciativa da Sociedade Europeia de Cardiologia para a mudança da nomenclatura do escore, abolindo o sexo feminino do sistema de pontuação, reside no fato de ser um fator modificador de risco, além de excluir um grupo grande de pacientes com identidade não binária, transgêneros ou em uso de terapia hormonal.

Escore CHA₂DS₂-VA para Risco Tromboembólico na Fibrilação Atrial: a tabela apresenta os sete critérios que compõem o escore CHA₂DS₂-VA, usado para estimar o risco de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial, com a pontuação atribuída a cada critério. Insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção ventricular esquerda vale 1 ponto. Hipertensão arterial vale 1 ponto. Idade igual ou superior a 75 anos vale 2 pontos. Diabetes melito vale 1 ponto. Histórico de AVC, ataque isquêmico transitório (AIT) ou embolia sistêmica vale 2 pontos. Doença vascular, definida como infarto do miocárdio prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica, vale 1 ponto. E idade entre 65 e 74 anos vale 1 ponto. Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025.

 

  • Escore HAS-BLED

    • Objetivo: avaliação de risco de sangramento.

    • Interpretação: 

      • Escore ≥ 3: indicam alto risco de sangramento (mas não constituem contraindicação à terapia anticoagulante). 

      • O melhor controle da hipertensão, evitar o uso concomitante de anti-inflamatórios ou álcool e substituir a varfarina por um ACOD (Anticoagulantes orais de ação direta) são condutas sugeridas para mitigar o risco.

Escore HAS-BLED para Risco de Sangramento na Fibrilação Atrial: a tabela apresenta os sete critérios do escore HAS-BLED, usado para estimar o risco de sangramento em pacientes com fibrilação atrial em uso de anticoagulação, com a pontuação de cada critério. Hipertensão arterial, definida como pressão arterial sistólica maior que 160 mmHg, vale 1 ponto. Alteração da função renal ou hepática vale 1 ou 2 pontos, sendo definida por clearance de creatinina igual ou inferior a 50 mL/min, creatinina igual ou superior a 2,26 mg/dL, hemodiálise ou transplante renal, ou por bilirrubina igual ou superior a duas vezes o valor normal associada a TGO, TGP ou fosfatase alcalina igual ou superior a três vezes o valor normal, ou cirrose hepática. AVC prévio vale 1 ponto. Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos vale 1 ponto. INR lábil, definido como menos de 60% do tempo na faixa terapêutica, vale 1 ponto. Idade superior a 65 anos vale 1 ponto. E uso de drogas — incluindo anti-inflamatórios não esteroides (AINE), anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ou antiplaquetários — ou abuso de álcool, definido como mais de 20 unidades por semana, vale 1 ou 2 pontos. Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025 (adaptado de Steffel et al.).

Fluxograma de manejo

Manejo da Fibrilação Atrial: o fluxograma organiza a decisão de anticoagulação conforme a estabilidade clínica do paciente. Em pacientes instáveis, procede-se à cardioversão imediata, sem outro passo representado no algoritmo. Em pacientes estáveis, inicia-se heparina ou ADOC (anticoagulante oral direto), avaliando-se em seguida o tempo de início da fibrilação atrial. Se a duração for menor que 24 horas, estratifica-se o risco embólico: pacientes de alto risco embólico devem ser tratados como se tivessem fibrilação atrial com duração igual ou superior a 24 horas; pacientes de baixo risco embólico seguem diretamente para a cardioversão. Considera-se baixo risco embólico a fibrilação atrial com duração menor que 12 horas associada a CHA2DS2-VA igual a 0 em homens ou 1 em mulheres; considera-se alto risco embólico a fibrilação atrial de etiologia valvar (estenose mitral grave ou prótese valvar mecânica) ou a ocorrência de evento embólico prévio. Se a duração for igual ou superior a 24 horas, ou desconhecida, duas vias são possíveis: iniciar 3 semanas de anticoagulação antes da cardioversão, ou realizar ecocardiograma transesofágico. Caso o ecocardiograma transesofágico identifique trombo, procede-se também às 3 semanas de anticoagulação; caso não identifique trombo, procede-se diretamente à cardioversão. Após a cardioversão (convergindo os caminhos de baixo risco embólico, 3 semanas de anticoagulação ou ausência de trombo), recomenda-se anticoagulação por 4 semanas para todos os pacientes, seguida de anticoagulação indefinida de acordo com o perfil de risco tromboembólico avaliado pelo escore CHA2DS2-VA. Abreviações: ADOC, anticoagulante oral direto; CHA2DS2-VA, escore de risco tromboembólico (idade, insuficiência cardíaca, hipertensão, AVC/AIT prévio, doença vascular, diabetes). Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025.

Estável e > 24h

Paciente estável hemodinamicamente e com FA > 24h (ou com tempo desconhecido)

  • Controle da frequência (descrito em tópico abaixo).
  • Anticoagulação por 3 semanas OU Ecocardiograma transesofágico 
    • Antes de iniciar a anticoagulação, avaliar os escores (descritos em tópico acima):
      • CHA2DS2-VA
      • HAS-BLED  
    • Se realizado ecocardiograma transesofágico, considerar resultado:
      • Com Trombo -> Anticoagulação por 3 semanas
      • Sem Trombo -> Cardioversão
  • Após 3 semanas de anticoagulação OU ecocardiograma transesofágico sem trombo -> cardioversão elétrica ou química + anticoagulação por mais 4 semanas.

Estável e < 24h

Paciente estável hemodinamicamente e com FA < 24h.

  • Controle da frequência (descrito em tópico abaixo)
  • Avaliar escores (descrito em tópico acima)
    • CHA2DS2-VA
    • HAS-BLED  
  • Avaliar o risco embólico:
    • Baixo risco: FA < 12 horas e CHA2DS2-VA = 0 em homens e 1 em mulheres apresentam baixo risco.
    • Alto risco: FA de etiologia valvar (estenose mitral grave ou prótese valvar mecânica) ou evento embólico prévio
  • Pacientes de baixo risco:
    • Cardioversão química ou elétrica + anticoagulação 4 semanas.
  • Pacientes de alto risco:
    • Tratar como se fosse FA com duração > 24h, descrito no tópico acima.

Instável

Cardioversão Elétrica Sincronizada

  • 1) Analgesia e sedação (descrito abaixo)
    • Se estiver consciente e não for atrasar a Cardioversão
  • 2) Apertar em “Sincronizar”
    • E checar as “marcações” no monitor
  • 3) Quantos Joules?
    • 120-200 J (bifásico) ou 200 J (monofásico)

Controle da frequência

Intravenoso

  • Tartarato de metoprolol 5mg/5ml
    • Aplicar 5 ml IV lento, a cada 15 min (máximo por 3 vezes - 15mg)
  • Verapamil 5mg/2ml
    • Aplicar 0,075 a 0,15mg/kg, IV bolus em 2min.
    • Se ausência se resposta após 30 min: 2 amp (10mg) IV, seguido de infusão de 0,005mg/kg/min.
    • Ex.70kg: Aplicar 2 a 4ml, IV em 2 min. Sem resposta após 30min: 2 amp IV, seguido de 8ml/h
  • Diltiazem 25mg/5ml ou 50mg/10ml
    • Aplicar 0,25mg/kg IV bolus, em 2min. Após 15 min, aplicar 0,35mg/kg IV bolus.
    • Ex. usando amp 25mg/5ml):
      • 70kg: Aplicar 3,5 ml IV bolus. Após, aplicar 4,9 ml IV bolus
Via oral
  • Succinato de Metoprolol 25mg ou 50mg ou 100mg
    • Tomar 1 cp (25mg) uma vez ao dia (max 100mg/dia)
  • Propranolol 10mg ou 40mg ou 80mg
    • Tomar 1 cp (10mg) de 8/8h (max 160mg/dia)
  • Atenolol 25mg ou 50mg ou 100mg
    • Tomar 1 cp (25mg)uma vez ao dia (max 100mg/dia)
  • Verapamil 120mg
    • Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 480mg/dia)
  • Diltiazem 30mg ou 60mg
    • Tomar 1 cp (60mg) de 12/12h (max 360mg/dia)

Anticoagulação na FA não valvar

Considerações:

  • Antes de iniciar a anticoagulação, avaliar os escores CHA2DS2-VA e HAS-BLED (descritos em tópico acima).

  • Se paciente com DRC, ajustar doses dos anticoagulantes de acordo com função renal.

 

Antagonista da vitamina K

Varfarina comp. 5mg

  • Tomar 1/2 ou 1cp, uma vez ao dia, e ajustar dose para manter INR entre 2-3

  • Iniciar juntamente com heparina ou enoxaparina, até atingir INR 2-3 (suspender heparina após 2 dias consecutivos de INR 2-3)

 

Heparinas

Enoxaparina seringa 20, 40, 60, 80 ou 100mg

  • Aplicar 1mg/kg SC, de 12/12h (max 200mg/dia)

    • Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h

    • Se TFG ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

    • Se > 75 anos e TGF ≤ 30 ml/min: 1mg/kg uma vez ao dia

Heparina não fracionada 25.000U/5ml (intravenosa)

  • Ataque: 60-70 U/kg, IV bolus (max 4.000 U)

    • 50kg: 0,6 a 0,7 ml

    • 70kg: 0,8 ml

    • 90kg: 0,8 ml

  • Manutenção por infusão: 12 U/kg/h, IV em BIC (max 1.000 U/h)

    • 50kg: correr 6 ml/h

    • 70kg: correr 8,4 ml/h

    • 90kg: correr 10 ml/h (máximo)

    • Diluir 1 amp (25.000 U) + 245 ml SF0,9%, IV em BIC

  • Ajustar dose para manter TTPa 1,5-2,0

Heparina não fracionada 5.000U/0,25ml (subcutâneo)

  • Aplicar 0,5 a 1ml (10.000 a 20.000 U), SC, de 12/12h. (Ajustar para manter TTPa 1,5-2,0)

 

ACOD (Anticoagulantes orais de ação direta)

Dabigatrana comp. 75mg ou 110mg ou 150mg

  • Dose padrão: 150mg 12/12h

  • Contraindicação: TFG < 30ml/min

Rivaroxabana comp. 10mg ou 15mg ou 20mg

  • Dose padrão: 20mg 24/24h.

  • Contraindicação: TFG < 30ml/min

Apixabana comp. 2,5mg ou 5mg

  • Dose padrão: 5mg 12/12h

  • Se > 80 anos ou Creatinina >1,5 ou Peso < 60kg:

    • Tomar 1 cp (de 2,5mg) 12/12h

  • Contraindicação: TFG < 25ml/min

Edoxabana comp. 15mg ou 30mg ou 60mg

  • Dose padrão: 60mg 24/24h

  • Contraindicação: TFG < 30ml/min

 

Doses e Critérios de Ajuste dos Anticoagulantes Orais Diretos (ACOD) na Fibrilação Atrial: a tabela compara as doses padrão e ajustada de quatro anticoagulantes orais diretos, além dos critérios que determinam a redução de dose de cada um. A dabigatrana tem dose padrão de 150 mg duas vezes ao dia e dose ajustada de 110 mg duas vezes ao dia; essa dose de 110 mg deve ser usada quando há idade igual ou superior a 80 anos, uso concomitante de verapamil ou risco aumentado para sangramentos, sendo importante notar que essa dose reduzida não é tecnicamente uma "dose ajustada" por critérios formais, mas sim a dose testada no estudo RE-LY sem exigência de critérios de ajuste, recomendada em pacientes com risco aumentado de sangramento por ter apresentado menor taxa de sangramento que a varfarina com eficácia semelhante. A rivaroxabana tem dose padrão de 20 mg uma vez ao dia e dose ajustada de 15 mg uma vez ao dia, indicada quando o clearance de creatinina (ClCr) está entre 15 e 49 mL/min. A apixabana tem dose padrão de 5 mg duas vezes ao dia e dose ajustada de 2,5 mg duas vezes ao dia, indicada quando pelo menos dois dos três critérios seguintes estão presentes: idade maior ou igual a 80 anos, peso corporal menor ou igual a 60 kg, ou creatinina maior ou igual a 1,5 mg/dL. A edoxabana tem dose padrão de 60 mg uma vez ao dia e dose ajustada de 30 mg uma vez ao dia, indicada quando qualquer um dos seguintes critérios está presente: taxa de filtração glomerular (TFG) entre 15 e 50 mL/min, peso corporal menor ou igual a 60 kg, ou uso concomitante de dronedarona, ciclosporina, eritromicina ou cetoconazol. Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025 (adaptada de Hindricks et al.).

Anticoagulação na FA valvar

Escolha do Anticoagulante na Doença Cardíaca Valvar: o fluxograma orienta a escolha entre anticoagulante oral direto (ACOD) e varfarina conforme o tipo de doença cardíaca valvar do paciente. A partir da doença cardíaca valvar, o caminho se divide em duas vias: prótese valvar e doença em válvula nativa. Na via de prótese valvar, a prótese biológica mitral ou aórtica, incluindo o implante de válvula aórtica transcateter (TAVI), leva à indicação de ACOD seguro e eficaz; já a prótese mecânica mitral ou aórtica leva a duas indicações possíveis, varfarina segura e eficaz ou ACOD contraindicado, sinalizando que o ACOD não deve ser usado nesses pacientes. Na via de doença em válvula nativa, a estenose mitral reumática moderada e grave segue o mesmo caminho da prótese mecânica, ou seja, indica varfarina e contraindica o ACOD, equiparando-se ao risco tromboembólico de uma prótese mecânica. As demais condições de válvula nativa — regurgitação mitral, estenose aórtica e regurgitação aórtica — convergem para a indicação de ACOD seguro e eficaz. Fonte: Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025.

Cardioversão química

Amiodarona inj.150mg/3ml

  • Dose de ataque: Aplicar 1amp (150mg) + 100ml SG5%, IV em 10 min
  • Manutenção: Aplicar 6amp (900mg) + 250ml SG5%, IV correr a 17,8 ml/h, nas primeiras 6h. Após, correr a 8,9 ml/h, nas 18 horas seguintes.

Analgesia e sedação para cardioversão elétrica

Esquema: Fentanil + (Etomidato ou Midazolam)


Fentanil 500mcg/10ml

  • Aplicar 1,5mcg/kg IV bolus lento
  • Na pratica:
    • 50kg: 1,5 ml
    • 70kg: 2,1 ml
    • 100kg: 3 ml

Midazolam 50mg/10ml (se não estiver hipotenso)

  • Aplicar 0,1 a 0,2mg/kg IV bolus
  • Na pratica:
    • 50kg: 1 a 2 ml
    • 70kg: 1,4 a 2,8 ml
    • 100kg: 2 a 4 ml, OU

Etomidato 20mg/10ml (se estiver hipotenso)

  • Aplicar 0,1 a 0,2mg/kg IV bolus
  • Na pratica:
    • 50kg: 2,5 a 5 ml
    • 70kg: 3,5 a 7 ml
    • 100kg: 5 a 10 ml

Referências

[1] Cintra FD, Pisani CF, Rezende AGS, Henz BD, Armaganijan LV, Pimentel M, et al. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250618.

[2] II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

[3] Medicina de emergência: abordagem prática / professor titular e coordenador Irineu Tadeu Velasco. - 13. ed., rev., atual. e ampl. - Barueri [SP]: Manole, 2019.

Autoria e Curadoria

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