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Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

CID-10: E11 (não insulinodependente)

CID-10: E10 (insulinodependente)

Outros temas:

Introdução

  • A diabetes mellitus tipo 2 constitui uma "doença metabólica caracterizada por hiperglicemia persistente decorrente de resistência à ação da insulina" associada à deficiência relativa de secreção pancreática. [8] [9]

  • Representa aproximadamente 90% dos casos de diabetes, evoluindo progressivamente com deterioração gradual da função das células beta pancreáticas. [8] [9]

  • O tratamento do DM2 vem evoluindo a partir de uma visão exclusivamente focada no controle da glicemia para uma abordagem mais ampla, que envolve o grau de adiposidade e a prevenção de complicações cardiovasculares e renais. A perspectiva atual entende o DM2 como parte de um processo progressivo de dano tecidual, impulsionado primariamente pela adiposidade disfuncional e inflamatória e pela gordura ectópica. [8] [9]

  • Surgiu, nesse contexto, o conceito de síndrome cardiorrenal metabólica (cardio kidney metabolic syndrome, CKM, ou SCRM), que amplia a visão de simples manejo da hiperglicemia para uma proposta de tratamento que inclui o controle do excesso de adiposidade e a prevenção das complicações cardiorrenais. [8] [9]

  • Algumas definições importantes que as diretrizes da SBD usam: [8]

    • AD1: Fármacos com comprovado benefício cardiorrenal:

      • Inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina)

      • Agonistas do Receptor do GLP-1 (semaglutida, liraglutida e dulaglutida)

      • Agonista dual do Receptor do GLP-1/GIP (tirzepatida)

    • AD: Fármacos redutores de glicemia com segurança cardiovascular comprovada:

      • Sulfonilureias (gliclazida e glimepirida)

      • Tiazolidinediona (pioglitazona)

      • Inibidores da DPP-4 (sitagliptina, linagliptina, alogliptina, saxagliptina)

    • TBI: Terapia baseada em insulina:

      • Insulina basal 

      • Insulina prandial

      • Coformulação de insulina basal/GLP-1

Rastreamento

Rastreamento de DM2 em Adultos Assintomáticos: o fluxograma orienta a investigação de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em adultos sem sintomas, indicado para idade ≥35 anos, ou idade <35 anos com excesso de peso associado a um ou mais fatores de risco para diabetes, ou idade <35 anos com FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) alto ou muito alto. A partir da avaliação de glicemia de jejum (GJ) e/ou hemoglobina glicada (HbA1c), idealmente com ambos os testes, três cenários se abrem. Se GJ ≥126 mg/dl e HbA1c ≥6,5%, o caminho leva diretamente a diabetes confirmado, com recomendação de mudança de estilo de vida (MEV) e início de tratamento farmacológico. Se apenas um dos critérios de diabetes está presente (GJ ≥126 mg/dl OU HbA1c ≥6,5%, sem o outro critério confirmatório), indica-se teste adicional de confirmação (GJ, HbA1c ou TTGO-1h, teste de tolerância à glicose oral com dosagem na 1ª hora), preferencialmente repetindo o teste que estava alterado; se esse teste adicional confirma diabetes, o desfecho também é diabetes confirmado com MEV e tratamento farmacológico, e se não confirma, recomenda-se MEV e reavaliação em 6 meses. Se os valores estão em faixa intermediária (GJ ≥100 e <126 mg/dl e/ou HbA1c ≥5,7% e <6,5%), realiza-se TTGO-1h: valores abaixo de 209 mg/dl levam a pré-diabetes, com recomendação de MEV, reavaliação em 1 ano e consideração de prevenção farmacológica; valores iguais ou acima de 209 mg/dl exigem repetir o TTGO-1h, e se confirmado ≥209 mg/dl, o desfecho é diabetes confirmado com MEV e tratamento farmacológico. Já quando GJ <100 mg/dl e HbA1c <5,7%, avalia-se a presença de fatores de risco adicionais: com três ou mais fatores de risco ou FINDRISC alto/muito alto, também se realiza TTGO-1h, cujo resultado pode convergir para o mesmo critério de ≥209 mg/dl (diabetes confirmado após confirmação), situar-se entre 155 e 208 mg/dl (pré-diabetes, com MEV, reavaliação em 1 ano e consideração de prevenção farmacológica) ou ficar abaixo de 155 mg/dl (perfil glicêmico normal, com MEV e reavaliação em 1 ano); já com menos de três fatores de risco ou FINDRISC baixo/intermediário, o resultado é diretamente perfil glicêmico normal, com recomendação de MEV e reavaliação em 3 anos. A nota de rodapé esclarece que o uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, deve ser considerado na prevenção do DM2 em adultos com pré-diabetes nas seguintes situações: idade menor que 60 anos, obesos com IMC acima de 35 kg/m², mulheres com história de diabetes gestacional, presença de síndrome metabólica, hipertensão, ou glicemia de jejum maior que 110 mg/dL. Fonte: Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2026.

Rastreamento em Adultos Assintomáticos deve ser iniciado: [9]

  • A partir dos 35 anos de idade, de forma universal; OU

  • Em qualquer idade, em pessoas com sobrepeso ou obesidade associada a pelo menos um dos seguintes fatores de risco:

    • Hipertensão arterial

    • Dislipidemia

    • Tabagismo

    • História familiar de DM2 em parente de primeiro grau

    • Sedentarismo

    • Síndrome dos ovários policísticos

    • Acantose nigricans

    • Doença hepática gordurosa metabólica

  • OU classificação de alta probabilidade de DM2 por escore de risco (FINDRISC alto ou muito alto)

    • Ver o questionário FINDRISC em “Escores” no GPMED

Outras indicações:

  • Pré-diabetes em exame prévio

  • Diabetes gestacional prévio ou recém-nato grande para idade gestacional

Diagnóstico

Critérios em Pacientes Assintomáticos: [9]

  • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL.

  • Glicemia 2h após sobrecarga com 75g de glicose ≥ 200 mg/dL.

  • Glicemia 1h após sobrecarga com 75g de glicose ≥ 209 mg/dL

  • HbA1c ≥ 6,5%.

  • Confirmação do diagnóstico:

    • O diagnóstico deve ser confirmado com:

      • 2 medidas alteradas do mesmo teste em dias diferentes, OU

      • 2 testes diferentes alterados na mesma amostra

Critérios com Sintomas Inequívocos de Hiperglicemia: [9]

  • Glicemia plasmática aleatória ≥ 200 mg/dL, na presença de sintomas.

  • Sintomas inequívocos:

    • Poliúria

    • Polidipsia

    • Polifagia

    • Emagrecimento inexplicado

Risco Cardiorrenal (RCR) e IMC

É recomendado que todos os adultos com DM2 recém-diagnosticados sejam avaliados quanto ao Risco Cardiorrenal (RCR), ao índice de massa corporal (IMC), à HbA1c e à função renal (relação albumina/creatinina, RAC, e taxa de filtração glomerular, TFG), para definir a estratégia de uso dos agentes farmacológicos antidiabéticos. [9]

Avaliação do Risco Cardiorrenal (RCR) no DM2: a tabela, baseada na diretriz de Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 da Sociedade Brasileira de Diabetes (2026), estabelece que a presença de qualquer um dos itens listados define RCR aumentado, e organiza os critérios em quatro categorias crescentes de risco. Na categoria EAR (Estratificadores de Alto Risco), os fatores de risco tradicionais incluem DM2 há 10 anos ou mais, história familiar de doença arterial coronariana (DAC) prematura, hipertensão arterial, síndrome metabólica pelos critérios da International Diabetes Federation (IDF), tabagismo vigente, neuropatia autonômica incipiente e retinopatia não-proliferativa; os biomarcadores incluem LDL-c ≥ 190 mg/dL, Lp(a) ≥ 125 nmol/l ou ≥ 50 mg/dL, PCR ultrassensível ≥ 3 mg/dL, índice tornozelo-braquial < 0,90, aneurisma de aorta abdominal, placa na carótida > 1,5 mm, cálcio arterial coronariano > 10 Agatston e angiotomografia de coronárias com estenose menor que 50%; as condições inflamatórias crônicas incluem psoríase, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, receptor de transplante de órgãos, infecção crônica pelo HIV e doença inflamatória intestinal crônica; e os estratificadores renais de alto risco definem-se por taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≥ 60 mL/min/1,73m² com razão albumina/creatinina (RAC) entre 30-299 ou ≥ 300 mg/g, TFGe ≥ 45 mL/min/1,73m² com RAC 30-299 mg/g, ou TFGe entre 30-59 mL/min/1,73m² com RAC < 30 mg/g. Na categoria EMAR (Estratificadores de Muito Alto Risco), os critérios incluem presença de três ou mais EAR além do DM2, estenose arterial maior que 50% em qualquer território vascular, hipercolesterolemia familiar heterozigótica confirmada, neuropatia autonômica cardiovascular grave, retinopatia proliferativa, cálcio arterial coronariano ≥ 300 Agatston, síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio e angina instável), infarto do miocárdio antigo e angina estável, AVC isquêmico, ataque isquêmico transitório, doença arterial obstrutiva periférica com qualquer estenose, amputação por doença arterial obstrutiva periférica e revascularização arterial de qualquer tipo; os estratificadores renais de muito alto risco definem-se por TFGe < 60 mL/min/1,73m² com RAC ≥ 300 mg/g, TFGe < 45 mL/min/1,73m² com RAC entre 30-299 mg/g, ou TFGe < 30 mL/min/1,73m² com qualquer RAC. Na categoria ERE (Estratificadores de Risco Extremo), o critério é histórico de mais de um evento cardiovascular aterosclerótico. Na categoria EIC (Estratificadores de Insuficiência Cardíaca), os critérios incluem insuficiência cardíaca estabelecida ou sintomas sugestivos, cardiomegalia, NT pro-BNP ≥ 125 pg/L em adultos ou ≥ 190 pg/L em idosos, índice de massa corporal ≥ 40 kg/m², obesidade com apneia obstrutiva do sono grave e fibrilação atrial. Uma nota de uso clínico esclarece que, para fins de indicação de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), qualquer um dos itens listados define o RCR como aumentado, independentemente da categoria, e que as estratificações em risco intermediário, alto, muito alto e extremo destinam-se ao manejo da dislipidemia, tema abordado em outro artigo. Notas explicativas: DAC precoce é definida como doença arterial coronariana no pai, na mãe ou em irmãos antes dos 55 anos nos homens e antes dos 65 anos nas mulheres; a síndrome metabólica pela IDF exige circunferência abdominal ≥ 94 cm em homens ou ≥ 80 cm em mulheres associada a dois ou mais critérios entre triglicérides em jejum ≥ 150 mg/dL, HDL-colesterol < 40 mg/dL em homens ou < 50 mg/dL em mulheres, pressão arterial ≥ 130/85 mmHg ou tratamento anti-hipertensivo, e glicemia em jejum ≥ 100 mg/dL; tabagismo vigente é definido como último episódio há menos de um ano da estratificação; RAC é a razão albumina/creatinina em amostra matinal de urina, em mg/g; hipercolesterolemia familiar heterozigótica deve ser confirmada por teste genético ou ratificada por critério Dutch definido ou provável; e neuropatia autonômica cardiovascular grave exige dois ou mais testes autonômicos cardiovasculares alterados. Legenda: RCR: risco cardiorrenal; EAR: estratificadores de alto risco; EMAR: estratificadores de muito alto risco; ERE: estratificadores de risco extremo; EIC: estratificadores de insuficiência cardíaca; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DAC: doença arterial coronariana; IDF: International Diabetes Federation; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Lp(a): lipoproteína(a); PCR us: proteína C reativa ultrassensível; ITB: índice tornozelo-braquial; CAC: cálcio arterial coronariano (escore de Agatston); TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; RAC: razão albumina/creatinina; HFHe: hipercolesterolemia familiar heterozigótica; AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque isquêmico transitório; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; IC: insuficiência cardíaca; NT pro-BNP: fração N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; IMC: índice de massa corporal; AOS: apneia obstrutiva do sono; iSGLT2: inibidores do cotransportador sódio-glicose 2. Fonte: Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2026.

Avaliação da obesidade

  • A avaliação da obesidade é fundamental porque o excesso de adiposidade, sobretudo visceral, constitui um defeito central na fisiopatologia do DM2, contribuindo diretamente para resistência insulínica e disfunção da célula beta, além de agravar a progressão para complicações macrovasculares e microvasculares, e é essencial na recomendação para AR GLP-1 e AR GLP-1/GIP.

  • Tanto o IMC como a circunferência abdominal e a relação cintura-estatura permitem identificar fenótipos de risco, orientar metas de perda ponderal (habitualmente 5 a 10% para benefícios metabólicos e mais de 10 a 15% para efeitos modificadores de doença) e direcionar a escolha terapêutica para agentes com potencial de redução de peso e proteção cardiorrenal. [1]

Metas de Controle

Metas de Controle em Diversas Situações no Diabetes: o material é organizado em três blocos. No bloco Glicemias e Hemoglobina Glicada, as metas por grupo (Adultos, Idoso saudável, Idoso comprometido, Idoso muito comprometido, Criança e adolescente) são: HbA1c <7,0% em adultos, <7,5% em idoso saudável, entre 8,0% e 8,5% em idoso comprometido (variação que depende da diretriz de referência), sem meta em idoso muito comprometido e <7,0% em criança e adolescente; glicemia de jejum e pré-prandial de 80-130 mg/dL em adultos e idoso saudável, 90-150 mg/dL em idoso comprometido, 100-180 mg/dL em idoso muito comprometido e 70-130 mg/dL em criança e adolescente; glicemia 2h pós-prandial <180 mg/dL em todos os grupos, exceto idoso muito comprometido, para o qual não há meta estabelecida; glicemia ao deitar de 90-150 mg/dL em adultos e idoso saudável, 100-180 mg/dL em idoso comprometido, 110-200 mg/dL em idoso muito comprometido e 90-150 mg/dL em criança e adolescente. No bloco Monitorização Contínua da Glicose (CGM), o tempo na meta de 70-180 mg/dL deve ser >70% em adultos, idoso saudável e criança e adolescente, >50% em idoso comprometido e sem meta estabelecida em idoso muito comprometido; o tempo em hipoglicemia abaixo de 70 mg/dL deve ser <4% nos três primeiros grupos, <1% em idoso comprometido e 0% em idoso muito comprometido; o tempo em hipoglicemia abaixo de 54 mg/dL deve ser <1% nos três primeiros grupos e 0% em idoso comprometido e idoso muito comprometido — ou seja, mesmo sem uma meta de tempo-no-alvo definida para o idoso muito comprometido, a meta de zero tempo em hipoglicemia é mantida para esse grupo. No bloco Classificação do Estado Clínico do Idoso, aplicável apenas às três subcategorias de idoso, o idoso saudável não apresenta comorbidades crônicas, tem estado funcional preservado e estado cognitivo preservado; o idoso comprometido apresenta múltiplas comorbidades crônicas, comprometimento funcional leve a moderado e comprometimento cognitivo moderado; o idoso muito comprometido apresenta doença crônica terminal, comprometimento funcional grave e comprometimento cognitivo grave. Uma nota de rodapé esclarece que a divergência na meta de HbA1c do idoso comprometido reflete duas diretrizes distintas da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD): a diretriz Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS) considera meta <8,0%, enquanto a diretriz Metas de Controle Glicêmico considera meta <8,5%, ambas de 2026. Legenda: HbA1c: hemoglobina glicada; CGM: monitorização contínua da glicose. Fontes: Metas de Controle Glicêmico. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2026. / Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2026.

Considerar alvos glicêmicos menos rígidos: [7]

  • Em pessoas com menor expectativa de vida,

  • Com comorbidades limitantes, especialmente:

    • neoplasia avançada

    • doença cardiovascular

    • nefropatia diabética avançada

  • Com risco de hipoglicemia grave ou não percebida

  • Com função cognitiva comprometida

  • Com capacidade funcional comprometida

Estratégia de Tratamento

Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 em Adultos Recém-Diagnosticados: o fluxograma orienta a conduta inicial e a intensificação terapêutica no DM2. Parte da avaliação de sintomas de insulinopenia: se o paciente tem DM2 oligo ou assintomático, segue direto para a avaliação do Risco Cardiorrenal (RCR); se está muito sintomático e perdendo peso, inicia-se terapia baseada em insulina (TBI) e reavalia-se após estabilização, antes de convergir também para a avaliação do RCR. Com o paciente estável, avalia-se o Risco Cardiorrenal e iniciam-se medidas de estilo de vida e metformina (se taxa de filtração glomerular ≥ 30 mL/min/1,73m²). Se o RCR está aumentado, inicia-se inibidor do SGLT2 (iSGLT2) independentemente da HbA1c; se o RCR é normal, associa-se agente antidiabético (AD) ou antidiabético de 1ª linha (AD1) caso a HbA1c seja ≥ 7,5%, com a orientação "Conferir em Definição de AD1, AD e TBI". Em seguida, avalia-se o Índice de Massa Corporal (IMC): se IMC>30kg/m², trata-se a obesidade, com agonistas do receptor de GLP-1 (AR GLP-1) ou agonistas duais do receptor de GLP-1/polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) recomendados, buscando perda ≥ 10% do peso; se IMC entre 27 e 30kg/m², trata-se o sobrepeso, com os mesmos agentes devendo ser considerados, buscando perda ≥ 5% do peso; se IMC<27kg/m², busca-se apenas o controle do peso. As três vias convergem para a avaliação da HbA1c em 3 meses. Se a HbA1c está acima da meta, intensifica-se com AD, AD1 ou TBI (com o mesmo ponteiro "Conferir em Definição de AD1, AD e TBI"), reavaliando em 3 meses; se está na meta, mantém-se o tratamento, reavaliando em 3 a 6 meses. Ambas as vias convergem na etapa final: avaliar a HbA1c a cada 3-6 meses, intensificando se estiver acima da meta com AD, AD1 ou TBI (novamente com o ponteiro de referência), além de buscar metas de peso, pressão arterial e lípides, e monitorar a taxa de filtração glomerular (TFG) e a relação albumina-creatinina (RAC). Uma tabela anexa detalha a definição de AD1, AD e TBI: AD1 são fármacos com comprovado benefício cardiorrenal — inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina), agonistas do receptor do GLP-1 (semaglutida, liraglutida e dulaglutida) e agonista dual do receptor do GLP-1/GIP (tirzepatida); AD são fármacos redutores de glicemia com segurança cardiovascular comprovada — sulfonilureias (gliclazida e glimepirida), tiazolidinediona (pioglitazona) e inibidores da DPP-4 (sitagliptina, linagliptina, alogliptina, saxagliptina); TBI é a terapia baseada em insulina — insulina basal, insulina prandial e coformulação de insulina basal/GLP-1. Fonte: Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2026.

Estratégia de Tratamento no SUS

Fluxo de tratamento do DM2 no SUS da SBD: o fluxograma orienta a escalada terapêutica em indivíduos com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), partindo da identificação de fatores de risco e da indicação de terapia dupla. O ponto de partida é iniciar metformina associada a mudança de estilo de vida; avalia-se então se a meta terapêutica foi atingida e se houve tolerância à metformina — se sim, o paciente segue para monitoramento; se não, adiciona-se uma sulfonilureia. Após a sulfonilureia, reavalia-se meta terapêutica e tolerância: se atingida e tolerada, monitorar paciente; se não, avalia-se se o paciente apresenta critérios de elegibilidade para uso de dapagliflozina. Se apresenta os critérios, adiciona-se dapagliflozina, e uma nova avaliação de meta terapêutica e tolerância determina se o paciente segue para monitoramento (se atingida) ou para insulinoterapia (se não atingida ou não tolerada), sempre seguida de monitoramento do paciente. Se o paciente não apresenta critérios para dapagliflozina, o caminho leva diretamente à insulinoterapia e, em seguida, ao monitoramento. Paralelamente, um segundo ponto de entrada no fluxo se aplica a qualquer momento da história da doença: pacientes com DM2, recém-diagnosticado ou não, que apresentem sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso), devem ser encaminhados diretamente para insulinoterapia, convergindo para o mesmo ponto do fluxo alimentado pela ausência de critérios para dapagliflozina. As notas de rodapé detalham: (a) os fatores de risco considerados — sobrepeso (IMC ≥ 30 kg/m²), sedentarismo, história familiar de primeiro grau com diabetes, mulheres com gestação prévia com peso fetal ≥ 4 kg ou diagnóstico de diabetes gestacional, pressão arterial sistêmica ≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo, colesterol HDL ≤ 35 mg/dL ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, síndrome dos ovários policísticos, outras condições associadas a resistência insulínica, e história de doença cardiovascular; (b) que indivíduos com HbA1c > 9% ou glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL sem sintomas devem iniciar terapia dupla de metformina e sulfonilureia diretamente; (c) que o estado glicêmico deve ser avaliado após 3 a 6 meses, no máximo; (d) que as metas terapêuticas são HbA1c < 7,0%, ou 7,5% em idosos, podendo-se considerar meta de 8% em idosos com capacidade funcional diminuída para evitar hipoglicemias; (e) que a SBD sugere priorizar a glicazida como sulfonilureia; (f) os critérios de elegibilidade para dapagliflozina — indivíduos com necessidade de segunda intensificação de tratamento, com 40 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida (infarto do miocárdio prévio, revascularização ou angioplastia coronariana prévia, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca), ou ter 55 anos ou mais (homens) ou 60 anos ou mais (mulheres) associado a alto risco cardiovascular definido por hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo; e (g) que os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos a critério médico, principalmente a metformina, nos casos com sinais de resistência à insulina. Fonte: Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2026.

Fluxo de tratamento do DM2 no SUS do PCDT: o fluxograma organiza a conduta terapêutica em indivíduos com diagnóstico de diabetes melito tipo 2 (DM2), dividida em dois ramos conforme o tempo de diagnóstico e a presença de fatores de risco. No ramo esquerdo, indivíduos diagnosticados há menos de 3 meses e sem fator de risco iniciam apenas com mudança de estilo de vida; se atingem a meta terapêutica, seguem para monitoramento, e se não atingem, adiciona-se metformina à mudança de estilo de vida. Reavaliando meta terapêutica e tolerância à metformina, o sucesso leva a monitoramento e o insucesso à adição de sulfonilureia; nova reavaliação de meta e tolerância determina monitoramento (se atingida) ou insulinoterapia seguida de monitoramento (se não atingida) — esse ramo não contempla o uso de dapagliflozina. No ramo direito, indivíduos diagnosticados há 3 meses ou mais, ou que já apresentem fator de risco, iniciam diretamente com metformina associada a mudança de estilo de vida; a partir daí a cascata é idêntica em estrutura ao ramo esquerdo (metformina, depois sulfonilureia), mas ao falhar a sulfonilureia avalia-se se o paciente apresenta critérios de elegibilidade para dapagliflozina. Se apresenta os critérios, adiciona-se dapagliflozina, e a meta terapêutica reavaliada leva a monitoramento (sucesso) ou insulinoterapia seguida de monitoramento (insucesso); se não apresenta os critérios, o paciente vai diretamente para insulinoterapia seguida de monitoramento. As notas explicam: (a) os fatores de risco — sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), sedentarismo, história familiar de primeiro grau com diabetes, gestação prévia com peso fetal ≥ 4 kg ou diagnóstico de diabetes gestacional, pressão arterial ≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivo, HDL ≤ 35 mg/dL ou triglicerídeos ≥ 250 mg/dL, síndrome dos ovários policísticos, outras condições associadas a resistência insulínica, e história de doença cardiovascular; (b) que indivíduos com HbA1c > 9%, glicemia de jejum ≥ 300 mg/dL, sintomas de hiperglicemia aguda (polidipsia, poliúria, perda ponderal) ou intercorrências médicas e internações hospitalares decorrentes do DM2 devem iniciar insulinoterapia diretamente; (c) que o estado glicêmico deve ser avaliado após 2 a 6 meses, no máximo; (d) que as metas terapêuticas são HbA1c < 7,0%, ou de 7,5% a 8,0% em idosos; (e) que se sugere iniciar metformina 850 mg, 1 comprimido ao dia, podendo aumentar após 2 semanas, com dose máxima terapêutica de 2.550 mg por dia; (f) que em idosos se sugere a gliclazida como sulfonilureia em vez da glibenclamida; (g) os critérios de elegibilidade para dapagliflozina — necessidade de segunda intensificação de tratamento com 40 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, revascularização ou angioplastia coronariana prévia, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%), ou 65 anos ou mais (homens) ou 60 anos ou mais (mulheres) com alto risco cardiovascular definido por hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo; e (h) que os hipoglicemiantes orais podem ser mantidos a critério médico, principalmente a metformina, nos casos com resistência à insulina. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Ministério da Saúde, 2026.

Orientações Não Medicamentosas

Abordagens não farmacológicas são recomendadas em todas as categorias de risco, durante todo o tratamento do DM2, para melhora do controle glicêmico, metabólico, redução do peso e do risco de progressão do DM2. As principais medidas são:

  • Atividade física: estímulo à atividade física combinada (aeróbica e resistida), por pelo menos 150 minutos semanais [3]

  • Orientação alimentar: promover o consumo de frutas, verduras e legumes; evitar alimentos ricos em gordura saturada e trans [3]

  • Tempo sentado: a redução do tempo total sentado por dia é recomendada; maior tempo sentado associa-se a risco aumentado de doença cardiovascular e de DM2, mesmo após ajuste para nível de atividade física [1]

  • Sono: a melhora da duração e qualidade do sono compõe as medidas não farmacológicas recomendadas; tanto a curta quanto a longa duração de sono associam-se de forma independente a maior risco de doença cardiovascular e morte em pessoas com DM2 [1]

  • Tabagismo: a cessação do tabagismo deve ser ativamente estimulada; fumantes ativos com diabetes têm risco aumentado de mortalidade por todas as causas e de mortalidade cardiovascular em comparação a quem nunca fumou [1]

  • Controle do estresse: estratégias baseadas em mindfulness e aceitação podem reduzir o distress relacionado ao diabetes e a HbA1c [1]

Orientações sobre atividade física:

  • Mínimo de 150 minutos de atividade física aeróbia de moderada intensidade

  • Mínimo de 7% de redução ponderal, seguido de manutenção do peso perdido.

  • Prática de exercícios combinados, resistidos e aeróbicos: pelo menos um ciclo de 10 a 15 repetições de cinco ou mais exercícios, duas a três sessões por semana, em dias não consecutivos e, no mínimo, 150 minutos semanais de caminhada moderada ou de alta intensidade, sem permanecer mais do que dois dias consecutivos sem atividade.

  • Pessoas com DM2, especialmente as idosos, devem praticar treinos de equilíbrio e flexibilidade com o objetivo de redução de quedas.

Comparação Entre Antidiabéticos

Características dos Antidiabéticos AD e AD1 por Classe: a tabela, baseada na diretriz de Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 da Sociedade Brasileira de Diabetes (2026), compara nove fármacos antidiabéticos organizados em quatro grupos (MET, AD1, AD e TBI) segundo seis atributos: eficácia, risco de hipoglicemia, efeito sobre o peso, via injetável, custo e frequência de efeitos adversos (EA). No grupo MET, a Metformina tem eficácia alta, sem hipoglicemia, efeito neutro sobre o peso, via não injetável, custo baixo e efeitos adversos comuns. No grupo AD1, o inibidor do SGLT2 (ISGLT2) tem eficácia média, sem hipoglicemia, redução de peso, via não injetável, custo médio e efeitos adversos esporádicos; o agonista do receptor de GLP-1 subcutâneo (AR GLP-1 SC) tem eficácia alta, sem hipoglicemia, redução de peso, é injetável, custo alto e efeitos adversos comuns; a Semaglutida Oral tem eficácia alta, sem hipoglicemia, redução de peso, via não injetável, custo alto e efeitos adversos comuns; a Tirzepatida tem eficácia alta, sem hipoglicemia, redução de peso, é injetável, custo alto e efeitos adversos comuns. No grupo AD, o inibidor da DPP-4 (iDPP-4) tem eficácia média, sem hipoglicemia, efeito neutro sobre o peso, via não injetável, custo médio e efeitos adversos muito raros; a Pioglitazona tem eficácia alta, sem hipoglicemia, ganho de peso, via não injetável, custo médio e efeitos adversos esporádicos; a Sulfoniluréia tem eficácia alta, com risco de hipoglicemia, ganho de peso, via não injetável, custo baixo e efeitos adversos comuns. No grupo TBI, a Insulina tem eficácia alta, com risco de hipoglicemia, ganho de peso, é injetável, custo baixo e efeitos adversos muito comuns. Legenda de cores: tom azul-petróleo indica atributo favorável, dourado indica atributo intermediário, e vermelho indica atributo desfavorável; a coluna de efeitos adversos usa uma escala tonal em roxo, do branco (muito raros) ao roxo pleno (muito comuns), passando por tons claro e médio (esporádicos e comuns, respectivamente). Nota: para detalhes sobre efeitos adversos, ver o Suplemento 1. Legenda de siglas: EA: efeitos adversos; ISGLT2: inibidores do SGLT2; AR GLP-1: agonistas do receptor de GLP-1; TZP: tirzepatida; iDPP-4: inibidor da DPP-4; PIO: pioglitazona; SU: sulfoniluréias. Fonte: Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2026.

Combinação Entre Antidiabéticos

Combinações Duplas e Triplas que Podem Ser Consideradas: a tabela, baseada na diretriz de Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 da Sociedade Brasileira de Diabetes (2026), apresenta as combinações de classes de antidiabéticos permitidas conforme o risco cardiorrenal (RCR) do paciente. Para combinações duplas com RCR normal, são aceitas: MET+AD1, MET+AD, AD1+AD1, AD1+AD e AD+AD; com RCR aumentado, as opções duplas se restringem a MET+AD1, AD1+AD1 e AD1+AD. Para combinações triplas com RCR normal, são aceitas: MET+AD1+AD1, MET+AD1+AD, MET+AD+AD, AD1+AD1+AD, AD1+AD+AD e AD+AD+AD; com RCR aumentado, as opções triplas se restringem a MET+AD1+AD1, MET+AD1+AD, AD1+AD1+AD e AD1+AD+AD. Uma nota esclarece que essas combinações só podem ser consideradas desde que não combinem agentes com mecanismos de ação semelhantes, como associar um agonista do receptor de GLP-1, um agonista dual do receptor de GLP-1/GIP e um inibidor da DPP-4 na mesma prescrição. Em seguida, uma tabela de definições detalha as categorias: Antidiabéticos de 1ª linha (AD1) são fármacos com comprovado benefício cardiorrenal, incluindo os inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina), os agonistas do receptor do GLP-1 (semaglutida, liraglutida e dulaglutida) e o agonista dual do receptor do GLP-1/GIP (tirzepatida); Agentes antidiabéticos (AD) são fármacos redutores de glicemia com segurança cardiovascular comprovada, incluindo as sulfonilureias (gliclazida e glimepirida), a tiazolidinediona (pioglitazona) e os inibidores da DPP-4 (sitagliptina, linagliptina, alogliptina, saxagliptina); e a Terapia baseada em insulina (TBI) inclui insulina basal, insulina prandial e coformulação de insulina basal/GLP-1. Legenda: MET: metformina; AD1: antidiabéticos de 1ª linha (agonistas do receptor de GLP-1, tirzepatida ou inibidores do SGLT2); AD: agentes antidiabéticos (pioglitazona, inibidores da DPP-4 ou sulfonilureias); RCR: risco cardiorrenal; GIP: polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose. Fonte: Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2026.

Biguanidas (Metformina)

Metformina (Glifage®) comp. 500mg ou 850mg ou 1.000mg

  • Dose: 500 a 2.550 mg/dia (adultos) e 500 a 2.000 mg/dia (crianças).

  • Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

Metformina XR (Glifage XR®) comp. 500mg ou 750mg ou 850mg ou 1.000mg

  • Dose: 500 a 2.550 mg/dia (adultos) e 500 a 2.000 mg/dia (crianças).

  • Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

AÇÕES

  • Aumenta a sensibilidade de insulina no fígado reduzindo a produção hepática de glicose.

  • Aumenta a captação muscular de glicose.

VANTAGENS:

  • Alta eficácia: Reduz a glicemia de jejum em 60-70 mg/dl e a HbA1c em 1,5-2%

  • Baixo risco de hipoglicemia

  • Não causa ganho de peso

  • Baixo custo.

EFEITOS ADVERSOS:

  • Formulação de liberação imediata: Diarréia, náuseas e vômitos ( > 10%)

  • Formulação de liberação estendida (XR): Diarréia, náuseas e vômitos ( < 10%)

  • Ambas as formulações: Deficiência de vitamina B12, dor abdominal, constipação, distensão abdominal, dispepsia, pirose, flatulência, tonturas, cefaléia, alteração do paladar ( < 10%); Acidose lática (rara)

CONTRAINDICAÇÕES:

  • Hipersensibilidade à metformina

  • Cetoacidose diabética

  • Doença renal com TFG < 30 mL/min/1,73 m²

  • Insuficiência cardíaca congestiva

  • Lactação

OBSERVAÇÕES:

  • Acidose lática é rara, mas potencialmente grave. Suspeitar quando surgirem mal estar, mialgias, disfunção respiratória (taquipneia), sonolência, lactato > 5 mmol/L, pH sanguíneo diminuído.

  • Maior risco em pessoas acima de 65 anos, pessoas submetidas a procedimentos com contraste iodado, uso de inibidores da anidrase carbônica (incluindo topiramato), insuficiência cardíaca congestiva aguda, ingestão excessiva de álcool, hepatopatia e estados hipóxicos.

  • Descontinuar a metformina imediatamente na presença dos sintomas descritos acima. Descontinuar antes e após procedimento com contraste iodado em pacientes com TFG 30-60mL/min/1,73 m², doença hepática, insuficiência cardíaca, alcoolismo ou uso de contraste iodado intra-arterial.

⚠️ IMPORTANTE:

  • Ajuste Renal:

    • A dose da metformina deve ser reduzida em 50% (não ultrapassando 1 g ao dia) quando a taxa de filtração glomerular estimada estiver entre 30-45 mL/min/1,73 m².

    • A metformina deve ser interrompida se a TFGe estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m², devido ao maior risco de acidose lática.

  • Níveis de vitamina B12:

    • Deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina, e repostos, se necessário, em função do risco de deficiência de B12 associado ao uso desse medicamento.

Agonistas do receptor do GLP-1

Liraglutida (Victoza®, Saxenda®) inj. 18mg/3ml

  • Regulável para aplicar 0,6 ou 1,2 ou 1,8 ou 2,4 ou 3mg por aplicação.

  • Dose: 0,6 a 1,8 mg/dia, subcutâneo.

  • Frequência: 1x/dia.

Dulaglutida (Trulicity®) inj. 0,75mg/caneta ou 1,5mg/caneta

  • Canetas de uso único.

  • Dose: 0,75 a 1,5 mg /semana, subcutâneo.

  • Frequência: 1x/ semana.

Semaglutida (Ozempic®) inj. 2,01mg/1,5ml (1,34mg/ml)

  • Regulável para aplicar 0,25 ou 0,5mg por aplicação.

  • Dose: 0,25 a 1 mg /semana, subcutâneo.

  • Frequência: 1x/semana.

Semaglutida (Rybelsus®) comp. 3mg ou 7mg ou 14mg

  • Dose: 3 a 14 mg /dia.

  • Frequência: 1x/dia.

AÇÕES:

  • Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose

  • Reduz a secreção de glucagon

  • Retarda o esvaziamento gástrico

  • Aumenta a saciedade

VANTAGENS:

  • Redução estimada de glicemia de jejum em 30 mg/dL e da HbA1c em 0,8-1,5%

  • Redução da variabilidade da glicose pós-prandial

  • Redução discreta da pressão arterial sistólica

  • Redução da trigliceridemia pós-prandial

  • Raramente causa hipoglicemia

  • Redução de eventos CV em pacientes com DCV aterosclerótica (liraglutida, dulaglutida e semaglutida injetável)

  • Redução da albuminúria

EFEITOS ADVERSOS:

  • Náusea, vômitos e diarreia

  • Hipoglicemia (quando associado a secretagogos)

  • Aumento discreto da frequência cardíaca

  • Pancreatite aguda (rara, observada apenas nos AR GLP-1 injetáveis)

CONTRAINDICAÇÕES:

  • Hipersensibilidade

  • Carcinoma medular de tireoide

  • Pancreatite

  • Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 ou de tirzepatida

  • TFG < 15 mL/min/1,73 m²

Co-agonista do receptor GLP-1/GIP

Tirzepatida (Mounjaro®) sol. inj. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg ou 15 mg (caneta preenchida com 0,5 mL)

  • Iniciar 2,5 mg SC 1x/semana por 4 semanas. Após, aumentar para 5 mg/semana.

  • Se necessário, escalonar dose em incrementos de 2,5 mg, respeitando o intervalo de 4 semanas entre ajustes.

  • Dose máxima: 15 mg/semana.

AÇÕES:

  • Aumenta a secreção de insulina dependente de glicose

  • Reduz a secreção de glucagon

  • Retarda o esvaziamento gástrico

  • Aumenta a saciedade

VANTAGENS:

  • Redução estimada da glicemia de jejum em 43-68 mg/dL e da HbA1c em > 2%

  • Redução acentuada do peso

  • Redução da pressão arterial

  • Redução da trigliceridemia

EFEITOS ADVERSOS:

  • Distúrbios gastrointestinais são comuns, sendo náusea e diarreia os mais frequentes

  • Fadiga, reação no local da aplicação e hipersensibilidade são comuns

  • Aumento da frequência cardíaca (2-4 batimentos/min)

  • Pode haver hipoglicemia quando associado a secretagogos ou insulina

CONTRAINDICAÇÕES:

  • Hipersensibilidade aos componentes do medicamento

  • História pessoal ou familiar de carcinoma medular de tireoide ou de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2)

  • Uso concomitante com AR GLP-1 ou iDPP-4

Inibidores do SGLT2

Dapagliflozina (Forxiga®) comp. 5mg ou 10mg

  • Dose: 10 mg /dia

  • Frequência: 1x/dia

  • Dapagliflozina para DM2 no SUS: [8]

    • Na Farmácia Popular:

      • Pessoas com idade mínima de 65 anos com DM2 e associado à para doença cardiovascular.

    • No Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME):

      • Idade mínima de 40 anos de idade, com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, angioplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%).

      • Idade mínima de 55 anos para homens e de 60 anos para mulheres, que apresentem fatores de risco como: dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica ou tabagismo.

      • DM2 com 18 anos ou mais e TFGe entre 25 e 75 mL/min/1,73 m², ou albuminúria significativa (relação albuminúria/creatinina ≥ 300 mg/g).

Empagliflozina (Jardiance®) comp. 10mg ou 25mg

  • Dose: 10 a 25 mg /dia

  • Frequência: 1x/dia

Canagliflozina (Invokana®) comp. 100mg ou 300mg

  • Dose: 100 a 300 mg /dia

  • Frequência: 1x/dia

AÇÕES:

  • Inibe a absorção de glicose e sódio no túbulo proximal por meio da inibição do SGLT2, levando à glicosúria e natriurese

VANTAGENS:

  • Redução estimada da glicemia de jejum de 30 mg/dL e da HbA1c de 0,5-1,0%

  • Redução de eventos CV e de mortalidade CV em pessoas com diabetes e DCV

  • Redução de hospitalização ou descompensação da insuficiência cardíaca

  • Raramente causa hipoglicemia

  • Redução discreta de peso

  • Redução da pressão arterial

EFEITOS ADVERSOS:

  • Propensão à infecção do trato geniturinário

  • Risco baixo de cetoacidose euglicêmica

OBSERVAÇÃO:

  • Limites mínimos de taxa de filtração glomerular para início da terapia:

  • Dapagliflozina: não iniciar se TFG < 25 mL/min/1,73 m²

  • Canagliflozina: não iniciar se TFG < 45 mL/min/1,73 m²

  • Empagliflozina: não iniciar se TFG < 20 mL/min/1,73 m²

CONSIDERAÇÕES:

  • Em adultos com DM2 e RCR aumentado, é recomendado iniciar um iSGLT2 para redução de eventos cardiovasculares e renais, independentemente da HbA1c.

Inibidores da DPP-IV

Sitagliptina (Januvia®) comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

  • Dose: 50 a 100 mg /dia.

  • Frequência: 1-2x/dia

Vildagliptina (Galvus®) comp. 50mg

  • Dose: 100 mg /dia.

  • Frequência: 2x/dia

Linagliptina (Trayenta®) comp. 5mg

  • Dose: 5 mg /dia.

  • Frequência: 1x/dia.

Alogliptina (Nesina®) comp. 12,5mg ou 25mg

  • Dose: 6,25 a 25 mg /dia.

  • Frequência: 1x/dia.

Saxagliptina (Onglyza®) comp. 2,5mg ou 5mg

  • Dose: 2,5 a 5 mg /dia.

  • Frequência: 1x/dia.

Evogliptina (Suganon®) comp. 5 mg

  • Dose: 5 mg/dia.

  • Frequência: 1x/dia.

AÇÕES:

  • Aumento do nível do GLP-1, com aumento de síntese e secreção de insulina, além de redução do glucagon

VANTAGENS:

  • Redução de glicemia de jejum em 20 mg/dL e da HbA1c em 0,6-0,8%

  • Aumento da massa de células beta em modelos animais

  • Segurança e boa tolerabilidade

  • Raramente causam hipoglicemia

  • Não alteram o peso

EFEITOS COLATERAIS:

  • Angioedema e urticária

  • Probabilidade de pancreatite aguda

  • Aumento das hospitalizações por IC (saxagliptina)

CONTRAINDICAÇÕES:

  • Hipersensibilidade aos componentes do respectivo medicamento

OBSERVAÇÕES:

  • Necessidade de ajuste na dose de acordo com a taxa de filtração glomerular, exceto para evogliptina e linagliptina, que não necessitam de ajuste

Sulfonilureias

Gliclazida MR (Diamicron MR®) comp. 30mg ou 60mg ou 80mg

  • Dose: 30 a 120 mg/dia

  • Frequência: 1x/dia

Glimepirida (Amaryl®, Betes®) comp. 1mg ou 2mg ou 4mg ou 6mg

  • Dose: 1 a 8 mg/dia

  • Frequência: 1-2x/dia

Glibenclamida (Daonil®) comp. 5mg

  • Dose: 2,5 a 20 mg/dia

  • Frequência: 1-2x/dia

AÇÃO:

  • Estimula a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, por meio da ligação no receptor SUR-1 (aumenta influxo de cálcio iônico → aumenta liberação de insulina)

VANTAGENS:

  • Redução de glicemia de jejum em 60-70 mg/dL e da HbA1c em 1,5-2,0%

  • Redução do risco de complicações microvasculares

  • Maior potência na redução da HbA1c

EFEITOS ADVERSOS:

  • Hipoglicemia

  • Ganho de peso

CONTRAINDICAÇÕES:

  • TFG < 30 mL/min/1,73 m²

  • Insuficiência hepática

  • Sinais de deficiência grave de insulina

  • Infecções graves

  • Gestação

Pioglitazona

Pioglitazona comp. 15mg ou 30mg ou 45mg

  • Dose: 15 a 45 mg /dia

  • Frequência: 1x/dia.

AÇÕES:

  • Aumento da sensibilidade à insulina em músculo, adipócito e hepatócito

VANTAGENS:

  • Redução de glicemia de jejum em 35-65 mg/dL e da HbA1c em 0,5-1,4%

  • Reduz resistência à insulina

  • Reduz o espessamento mediointimal carotídeo

  • Melhora o perfil lipídico com redução de triglicérides

  • Redução da gordura hepática

  • Raramente causa hipoglicemia

EFEITOS ADVERSOS:

  • Ganho de peso

  • Retenção hídrica

  • Risco de insuficiência cardíaca em pacientes propensos

  • Risco de fraturas em idosos

CONTRAINDICAÇÕES:

  • Insuficiência cardíaca sintomática (classes funcionais III e IV)

  • Insuficiência hepática

  • Gestação

Inibidores da alfa-glicosidase

Acarbose comp. 50mg ou 100mg

  • Dose: 50 a 300 mg /dia.
  • Frequência: junto das refeições.

Eventos adversos:

  • Sintomas Gastro-intestinais: flatulência, meteorismo, diarreia.

Contraindicações:

  • Doença inflamatória intestinal
  • Doença intestinal associada a má absorção
  • DRC grave

Glinidas

Repaglinida comp. 0,5mg ou 1mg ou 2mg

  • Dose: 0,5 a 16 mg/dia
  • Frequência: 3x/dia

Nateglinida comp. 120mg

  • Dose: 120 a 360 mg/dia
  • Frequência: 3x/dia

Eventos adversos:

  • Hipoglicemia
  • Ganho de peso

Contraindicações:

  • Gestação

Antidiabéticos Combinados

COMBINAÇÕES DE ANTIDIABÉTICOS DISPONÍVEIS NO BRASIL:

  • Metformina e iDPP-4

    • Metformina 500/850/1000mg + Sitagliptina 50mg - JANUMET

    • Metformina XR 500/1000mg + Sitagliptina 50 a 100mg - JANUMET XR

    • Metformina XR 500/1000mg + Vildagliptina 50mg - GALVUS MET XR

    • Metformina XR 500/1000mg + Saxagliptina 2,5 a 5mg - KOMBIGLYZE XR

    • Metformina XR 500/1000mg + Linagliptina 2,5mg - TRAYENTA DUO

    • Metformina XR 500/1000mg + Alogliptina 2,5mg - NESINA MET

  • Metformina e Sulfonilureias

    • Metformina XR 500 + Gliclazida 30mg - GLIVANCE 500/30

  • Pioglitazona e iDDP-4

    • Pioglitazona 15/30mg + Alogliptina 25mg - NESINA PIO

  • Metformina e iSGLT2

    • Metformina XR 1000 + Dapagliflozina 10mg - XIGDUO XR

    • Metformina 850/1000 + Empagliflozina 5 a 12,5mg - JARDIANCE DUO

  • iSGLT2 e iDPP-4

    • Empagliflozina 10 ou 25mg + Linagliptina 5mg - GLYXAMBI

    • Dapagliflozina 10mg + Saxagliptina - QTERN

  • AR GLP-1 e insulina

    • Liraglutida + Degludeca - XULTOPHY

COMO PRESCREVER?

Metformina + Sitagliptina (Janumet®) comp. 500+50mg, 850+50mg ou 1.000+50mg

  • Metformina: máx. 2.550 mg/dia

  • Sitagliptina: máx. 100 mg/dia [1]

Metformina XR + Sitagliptina (Janumet XR®) comp. metformina XR 500 ou 1.000mg, associada a sitagliptina 50 a 100mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia [1]

  • Sitagliptina: máx. 100 mg/dia [1]

  • A fonte não especifica qual dose de sitagliptina (50 ou 100 mg) corresponde a cada concentração de metformina XR; conferir apresentação disponível antes de prescrever [1]

Metformina XR + Vildagliptina (Galvus Met XR®) comp. 500+50mg ou 1.000+50mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia

  • Vildagliptina: máx. 50 mg/dia [1]

Metformina XR + Saxagliptina (Kombiglyze XR®) comp. metformina XR 500 ou 1.000mg, associada a saxagliptina 2,5 a 5mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia [1]

  • Saxagliptina: máx. 2,5 a 5 mg/dia [1]

  • A fonte não especifica qual dose de saxagliptina (2,5 ou 5 mg) corresponde a cada concentração de metformina XR; conferir apresentação disponível antes de prescrever [1]

Metformina XR + Linagliptina (Trayenta Duo®) comp. 500+2,5mg ou 1.000+2,5mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia

  • Linagliptina: máx. 5 mg/dia [1]

Metformina XR + Alogliptina (Nesina Met®) comp. 500+2,5mg ou 1.000+2,5mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia

  • Alogliptina: máx. 2,5 mg/dia [1]

Metformina XR + Gliclazida (Glivance 500/30®) comp. 500+30mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia

  • Gliclazida: máx. 120 mg/dia [1]

Pioglitazona + Alogliptina (Nesina Pio®) comp. 15+25mg ou 30+25mg

  • Pioglitazona: máx. 45 mg/dia

  • Alogliptina: máx. 25 mg/dia [1]

Metformina XR + Dapagliflozina (Xigduo XR®) comp. 1.000+10mg

  • Metformina XR: máx. 2.550 mg/dia

  • Dapagliflozina: máx. 10 mg/dia [1]

Metformina + Empagliflozina (Jardiance Duo®) comp. metformina 850 ou 1.000mg, associada a empagliflozina 5 a 12,5mg

  • Metformina: máx. 2.550 mg/dia [1]

  • Empagliflozina: máx. 12,5 mg/dia nesta associação [1]

  • A fonte não especifica qual dose de empagliflozina (5 ou 12,5 mg) corresponde a cada concentração de metformina; conferir apresentação disponível antes de prescrever [1]

Empagliflozina + Linagliptina (Glyxambi®) comp. 10+5mg ou 25+5mg

  • Empagliflozina: máx. 25 mg/dia

  • Linagliptina: máx. 5 mg/dia [1]

Dapagliflozina + Saxagliptina (Qtern®) comp. 10mg (dapagliflozina) + saxagliptina

  • Dapagliflozina: máx. 10 mg/dia [1]

  • Saxagliptina: dose não declarada na fonte para esta associação; a apresentação isolada de saxagliptina varia de 2,5 a 5 mg/dia. Conferir bula do produto antes de prescrever [1]

Liraglutida + Degludeca (Xultophy®)

  • Coformulação de proporção fixa de AR GLP-1 e insulina basal.

  • Consulte o protocolo Insulinização no Diabetes Mellitus para mais detalhes.

Insulinoterapia

  • A insulinoterapia está indicada quando há falha no controle glicêmico em uso de antidiabéticos orais, mas também pode ser indicada em qualquer momento da história natural do diabetes, inclusive em adultos com DM2 ainda sem tratamento, quando há sinais e sintomas de insulinopenia (poliúria, polidipsia, perda de peso). A insulinoterapia não deve ser considerada apenas como última etapa do tratamento.

Vacinação

  • É recomendado que todos os pacientes com DM2 mantenham o esquema vacinal específico atualizado, para redução do risco de infecções com potencial de levar a hospitalizações, complicações cardiovasculares e mortalidade por doenças infecciosas. [1]

  • Vacinas recomendadas para pessoas com DM2: [1]

    • Influenza

    • COVID-19

    • Vírus Sincicial Respiratório (VSR)

    • Herpes Zoster

    • Pneumocócica

    • Hepatite B

Monitorização Contínua da Glicose (CGM)

  • A CGM deve ser considerada como medida não farmacológica adicional, capaz de auxiliar na redução da HbA1c em pessoas com DM2. [1]

  • O sensor deve ser usado por pelo menos 70% do tempo de vida útil para que as métricas de CGM sejam consideradas representativas. [2]

Acesso e Dispensação de Medicamentos e Insumos no SUS

O elenco de medicamentos e insumos ofertados pelo SUS para pessoas com diabetes mellitus está contido na RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais), que compreende cinco componentes:

  • Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF)

  • Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CESAF)

  • Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)

  • Relação Nacional de Insumos (tiras reagentes de glicemia, seringas para aplicação de insulina, lancetas)

  • Relação nacional de uso hospitalar

Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF)

Disponível nas farmácias públicas das Unidades Básicas de Saúde, Estratégias Saúde da Família ou polos municipais de dispensação de insumos para diabetes, mediante receita da rede pública, cartão nacional de saúde ou CPF e documento de identificação com foto.

  • Medicamentos e insumos: glibenclamida 5 mg; cloridrato de metformina 500 mg e 850 mg; gliclazida 30 e 60 mg; insulina humana NPH 100 UI/mL (frasco de 10 mL ou caneta, tubete de 3 mL); insulina humana regular 100 UI/mL (frasco de 10 mL ou caneta, tubete de 3 mL); insulina análoga de ação prolongada (AIAP) 100 UI/mL (caneta, tubete de 3 mL); tiras reagentes de glicemia capilar; lancetas para punção digital; seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina; caixas para descarte de perfurocortantes

  • Pela Nota Técnica nº 169/2022, o abastecimento de insulina humana NPH e regular por canetas/tubetes de 3 mL corresponde a aproximadamente 70% da demanda, priorizado para pacientes com DM1 e DM2 com idade ≤ 19 anos ou ≥ 45 anos; os frascos de 10 mL correspondem aos 30% restantes

Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB)

Acesso nas farmácias e drogarias credenciadas "Aqui Tem Farmácia Popular", mediante CPF, receita médica (rede pública ou privada) e documento com foto; retirada mensal, receita válida por 180 dias.

  • Medicamentos disponíveis: cloridrato de metformina 500 mg e 850 mg comprimido; cloridrato de metformina 500 mg de ação prolongada; glibenclamida 5 mg comprimido; insulina humana NPH 100 UI/mL (frasco ou refil de 3 mL); insulina humana regular 100 UI/mL (frasco ou refil de 3 mL); dapagliflozina 10 mg

  • Dapagliflozina 10 mg: incorporada ao PFPB em setembro de 2022, entre cinco novos medicamentos adicionados ao programa (Portaria GM/MS nº 3.677, de 29 de setembro de 2022); a fonte não especifica os critérios de elegibilidade vigentes nesse momento inicial

  • A partir de 14 de fevereiro de 2025, o PFPB passou a disponibilizar gratuitamente 100% dos medicamentos e insumos de seu elenco à população brasileira, incluindo a dapagliflozina 10 mg para pessoas com diabetes e doença cardiovascular ou renal com idade igual ou acima de 65 anos

  • O quadro-resumo do elenco atual do PFPB, na mesma fonte, lista o critério de forma distinta e mais restritiva: "DM II e doença cardiovascular" em maiores de 65 anos (não igual ou acima), sem menção a doença renal. Diante da divergência entre o texto corrido e o quadro-resumo da própria diretriz, a formulação mais restritiva (maior de 65 anos, sem a hipótese renal) deve ser adotada como regra operacional; a formulação do texto corrido é reproduzida como síntese

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)

Também conhecido como farmácia de alto custo, destina-se a agravos crônicos com custo de tratamento mais elevado ou maior complexidade. Acesso mediante Laudo para Solicitação de Medicamentos do Componente Especializado (LME), exames específicos, prescrição médica atualizada, termo de esclarecimento e responsabilidade (TER), documentos pessoais e comprovante de residência; deferimento renovado a cada seis meses.

Medicamentos disponíveis para diabetes no CEAF:

  • Insulinas análogas de ação rápida, 100 U/mL, solução injetável

  • Insulina análoga de ação prolongada 100 U/mL e insulina análoga de ação prolongada 300 U/mL, incorporadas ao PCDT de Diabetes Mellitus tipo 1

  • Ranibizumabe, para tratamento de edema macular do diabetes

  • Aflibercept, para tratamento de edema macular do diabetes

  • Dapagliflozina 10 mg comprimido

Análogos de insulina: quantidade máxima permitida de 5 canetas de análogos de ação rápida (ou 1.500 unidades) e 31 agulhas de 4 mm por mês. A glargina 100 UI/mL tem duração de ação de aproximadamente 24 horas e é indicada a partir de 2 anos de idade; a glargina 300 UI/mL tem duração de até 36 horas e é indicada a partir de 6 anos de idade. Ambas são administradas uma vez ao dia.

Critérios de dispensação da dapagliflozina 10 mg como componente especializado: quantitativo máximo de 30 comprimidos por mês, para pessoas com DM2 em uso otimizado das medicações orais disponibilizadas no SUS (metformina e sulfonilureia), nas seguintes situações:

  • Idade ≥ 40 anos, com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, angioplastia prévia das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%); OU

  • Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 60 anos, com alto risco de desenvolver doença cardiovascular, definido pela presença de ao menos um dos seguintes: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou tabagismo

Insumos

  • A frequência diária média de testes de glicemia capilar recomendada pela Portaria 2.583 é de três ou mais vezes ao dia, incluindo uma medida pré-prandial e 2 horas pós-prandial, além de uma medida ao deitar, importante para prevenção de hipoglicemias noturnas; municípios e estados têm autonomia para definir a quantidade de tiras fornecidas por mês

  • Para as seringas de insulina, a SBD recomenda seringas de 50 UI (graduação de 1 em 1 UI) e de 100 UI (graduação de 2 em 2 UI), com agulhas curtas (≤ 6 mm), evitando aplicação profunda em tecido muscular

  • Quando necessária a reutilização de seringas, a SBD recomenda, para uso individual, o reuso por até cinco aplicações, com troca diária, exceto quando há mistura de dois tipos de insulina na mesma seringa, situação em que o uso deve ser único; para uso coletivo (por exemplo, hospitalar), recomenda-se estritamente o uso único

  • Para agulhas de aplicação de insulina análoga de ação rápida com canetas injetoras, a Nota Técnica nº 500/2018 orienta o uso de uma agulha de 4 mm por dia; havendo necessidade de reutilização, a SBD recomenda seguir essa orientação (30 a 60 agulhas/mês por tipo de insulina)

Seguimento e Encaminhamento

  • Periodicidade de exames complementares no acompanhamento do DM2 (PCDT DM2 2026):

    • Monitoramento do peso: em cada consulta

    • Estratificação de risco cardiovascular: anualmente

    • Pressão arterial: em cada consulta

    • Avaliação do pé diabético: ao diagnóstico e anualmente

    • Dislipidemia (colesterol total, triglicerídeos, HDL-c, LDL-c): ao diagnóstico e anualmente

    • Glicemia plasmática de jejum e HbA1c: ao diagnóstico e a cada 6 meses

    • Avaliação de nefropatia (creatinina sérica, albuminúria): ao diagnóstico e anualmente

    • Avaliação de retinopatia (fundoscopia): ao diagnóstico e anualmente

  • As consultas devem ocorrer a cada seis meses em pessoas dentro das metas terapêuticas, e a cada três meses naquelas fora da meta ou após mudanças no tratamento.

    • O risco cardiovascular e o risco de doença renal devem ser recalculados anualmente.

    • Escore de Comprometimento Neuropático (ECN/NDS), para diagnóstico precoce da neuropatia periférica diabética

      • Avaliação bilateral (direita e esquerda), somando os pontos de cada teste:

        • Sensibilidade vibratória (128 Hz): preservada = 0; alterada = 1

        • Sensibilidade térmica: preservada = 0; alterada = 1

        • Dor superficial: ausente = 0; presente = 1

        • Reflexo aquileu: normal = 0; presente com reforço = 1; ausente = 2

      • Interpretação pela soma bilateral dos pontos:

        • 0 a 2: neuropatia ausente

        • 3 a 5: neuropatia leve

        • 6 a 8: neuropatia moderada

        • 9 a 10: neuropatia severa

      • Na prática clínica, os melhores testes para rastreamento são o biotesiômetro e a sensibilidade térmica; para o diagnóstico definitivo da neuropatia periférica diabética, recomenda-se o próprio Escore de Comprometimento Neuropático.

  • Critérios de encaminhamento à atenção especializada

    • O encaminhamento e compartilhamento do cuidado com a atenção especializada deve ocorrer diante de: falha de controle glicêmico com insulina basal adequadamente titulada; introdução de insulina bolus; presença de complicações crônicas moderadas ou graves; ou necessidade de avaliação especializada para intensificação terapêutica.

  • Registro do cuidado e impacto no financiamento da Atenção Primária

    • O cuidado da pessoa com DM2 na Atenção Primária à Saúde do SUS é auditado, principalmente, pelo Indicador C4, Cuidado da Pessoa com Diabetes na Atenção Primária à Saúde, alimentado pelos registros das equipes no e-SUS APS e consolidado no SISAB/Siaps.

    • Esse indicador avalia práticas clínicas mínimas essenciais, como acesso ao cuidado, acompanhamento longitudinal, monitoramento glicêmico, avaliação do risco cardiovascular, prevenção de complicações e seguimento estruturado, com apuração quadrimestral;

    • A ausência de registro adequado reduz a pontuação do Componente de Qualidade do cofinanciamento federal, independentemente da realização efetiva do cuidado, impactando o repasse aos municípios.

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de ciência, tecnologia, inovação e insumos estratégicos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. Novembro 2020.

[2] Luciana Bahia, Bianca de Almeida-Pititto, Bertoluci M. Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 no SUS. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/5238993.2023-11, ISBN: 978-85-5722-906-8.

[3] Lyra R, Albuquerque L, Cavalcanti S, Tambascia M, Valente F, Bertoluci M. Tratamento farmacológico da hiperglicemia no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-10, ISBN: 978-85-5722-906-8.

[4] Melanie Rodacki, Roberta A. Cobas, Lenita Zajdenverg, Wellington Santana da Silva Júnior, Luciano Giacaglia, Luis Eduardo Calliari, Renata Maria Noronha, Cynthia Valerio, Joaquim Custódio, Mauro Scharf, Cristiano Roberto Grimaldi Barcellos, Maithe Pimentel Tomarchio, Maria Elizabeth Rossi da Silva, Rosa Ferreira dos Santos, Bianca de Almeida-Pitito, Carlos Antonio Negrato, Monica Gabbay, Marcello Bertoluci | Diagnóstico de diabetes mellitus. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2024). DOI: 10.29327/5412848.2024-1, ISBN: 978-65-272-0704-7.

[5] Pititto B, Dias M, Moura F, Lamounier R, Calliari S, Bertoluci M. Metas no tratamento do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-3, ISBN: 978-85-5722-906-8.

[6] Ruy Lyra, Fernando Valente, Luciano Albuquerque, Saulo Cavalcanti, Marcos Tambascia, Wellington S. Silva Júnior e Marcello Casaccia Bertoluci. Manejo da Terapia Antidiabética no DM2. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2025). DOI: 10.29327/5660187.2025-14, ISBN: 978-65-5941-367-6.

[7] ALMEIDA-PITITTO, Bianca de; DIAS, Monike Lourenço; MOURA, Fabio Ferreira de; LAMOUNIER, Rodrigo; VENCIO, Sérgio; MARINO, Emerson C.; CALLIARI, Luis Eduardo. Metas de controle glicêmico. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Última revisão em 24 ago. 2026. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/metas-de-controle-glicemico/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[8] VALENTE, Fernando; LYRA, Ruy; ALBUQUERQUE, Luciano; CAVALCANTI, Saulo; FORTI, Adriana Costa e; BERTOLUCI, Marcello Casaccia. Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Última revisão em 07 ago. 2026. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-do-diabetes-mellitus-tipo-2/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[9] ALMEIDA-PITITTO, Bianca de; BAHIA, Luciana; VOLACO, Alexei; MELLO, Karla. Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS). Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Última revisão em 19 ago. 2026. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-do-dm2-no-sistema-unico-de-saude-sus/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[10] ALMEIDA, Leonel Augusto Morais; PITITTO, Bianca de Almeida; DOMPIERI, Nilce Botto; ALIGIERI, Débora; FORTI, Adriana Costa; MELO, Karla F. S. de. Dispensação de medicamentos e insumos para o tratamento do diabetes mellitus no SUS. Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes. Última revisão em 19 ago. 2026. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/dispensacao-de-medicamentos-e-insumos-para-o-tratamento-do-diabetes-mellitus-no-sus/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[11] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabetes Mellitus Tipo 2 (PCDT DM2). Atualização 2026. Brasília: Ministério da Saúde, 2026. Referenciado como fonte da Figura 3 no capítulo "Tratamento do DM2 no Sistema Único de Saúde (SUS)" da Diretriz SBD 2026 [3]. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt. Acesso em: 24 ago. 2026.

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