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Dislipidemia

CID-10: E785 - Hiperlipidemia não especificada

Outros temas:

Introdução

  • A doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) é a principal causa de morte no mundo e representa, no Brasil, a condição de maior impacto em morbimortalidade, afetando milhões de pessoas e sobrecarregando o sistema de saúde. Sua prevalência é crescente em países de baixa e média renda, onde a doença costuma se manifestar cerca de uma década mais cedo do que em países de alta renda, com repercussões sobre saúde individual, produtividade e sistema de cuidado.

  • A aterosclerose é um processo crônico, silencioso e progressivo, com início já na infância; alterações histopatológicas iniciais, como as estrias gordurosas, podem surgir na primeira década de vida. Por isso, deve ser entendida como um contínuo ao longo da vida, com múltiplas janelas de oportunidade para prevenção e intervenção, o que justifica diretrizes atualizadas e adaptadas ao contexto brasileiro.

  • A Diretriz de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2025 atualiza a versão de 2017 com uma abordagem de estratificação de risco mais refinada e personalizada, baseada no conceito de contínuo de risco cardiovascular: identificação precoce de fatores agravantes (histórico familiar de doença precoce, obesidade, entre outros) e progressão até os níveis de risco muito alto e risco extremo. A avaliação passa a incluir, além dos fatores clássicos, biomarcadores (Lp(a), ApoB, PCR-us) e ferramentas de imagem para aterosclerose subclínica, como o CAC.

  • As metas terapêuticas tornam-se mais intensivas: LDL-c < 50 mg/dL no risco muito alto e LDL-c < 40 mg/dL no risco extremo. Nesses grupos, a terapia combinada passa a ser primeira linha, associando estatinas a ezetimiba, anti-PCSK9 e ácido bempedoico, especialmente em caso de intolerância às estatinas ou necessidade de redução adicional de risco. A diretriz também estrutura algoritmos para diagnóstico e manejo da intolerância às estatinas e reconhece desafios brasileiros, como baixa adesão ao tratamento e dificuldade em atingir metas, buscando não só atualizar o conhecimento técnico, mas transformar a prática clínica e reduzir a carga de DCVA no país.

Mensagens-Chave da Diretriz SBC 2025: o conteúdo reúne as dez mensagens-chave da diretriz brasileira de dislipidemias, numeradas sequencialmente. A primeira mensagem trata da promoção do estilo de vida saudável ao longo de toda a vida. A segunda estabelece que a lipoproteína(a) deve ser dosada em todos os indivíduos uma vez na vida. A terceira define o colesterol não-HDL como meta coprimária junto ao LDL-c. A quarta posiciona a ApoB como meta secundária. A quinta recomenda o escore PREVENT para estratificação de risco cardiovascular. A sexta orienta que agravantes de risco devem ser considerados para reclassificação. A sétima indica o escore de cálcio de artéria coronária e exames de imagem em casos selecionados. A oitava define a meta de LDL-c menor que 115 mg/dL para indivíduos de baixo risco. A nona reconhece a categoria de risco cardiovascular extremo. A décima recomenda a terapia combinada precoce como opção inicial de tratamento. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025.

Fluxograma de manejo

Fluxograma de Manejo: Estratificação de Risco e Tratamento Inicial: o fluxograma orienta a conduta em dislipidemia e prevenção da aterosclerose em adultos, iniciando pela estratificação do risco cardiovascular. A primeira pergunta avalia se há evento cardiovascular aterosclerótico (DCVAt) prévio; se sim, verifica-se critério para risco extremo (indicação para conferir a lista completa desses critérios no tópico Estratificação de Risco do mesmo artigo) — presente, classifica como risco extremo; ausente, classifica como risco muito alto. Se não há evento prévio, avalia-se DCVAt sintomática, revascularização arterial, obstrução arterial ≥50% ou escore de cálcio coronário (CAC) >300 UA — presente, classifica como risco muito alto. Se ausente, avalia-se diabetes mellitus tipo 2 (DM2) — presente, classifica-se conforme três critérios, cada um remetendo também ao tópico Estratificação de Risco para a lista completa: ≥3 estratificadores de alto risco (EAR) ou pelo menos 1 estratificador de muito alto risco (EMAR) resulta em risco muito alto; ≥50 anos em homens ou ≥56 anos em mulheres sem estratificador de risco, ou qualquer idade com 1-2 EAR e sem EMAR, resulta em risco alto; menos de 50 anos em homens ou menos de 56 anos em mulheres sem estratificador de risco resulta em risco intermediário. Se DM2 ausente, avalia-se aterosclerose subclínica, aneurisma de aorta abdominal (AAA), LDL-c ≥190 mg/dL ou lipoproteína(a) [Lp(a)] >180 mg/dL (>390 nmol/L) — presente, classifica como risco alto. Se ausente, calcula-se o risco em 10 anos pelo escore PREVENT (também remetendo ao tópico Estratificação de Risco): ≥20% resulta em risco alto; entre 5% e menos de 20%, avalia-se fator agravante — presente resulta em risco alto, ausente resulta em risco intermediário; menos de 5%, avalia-se LDL-c entre 160-189 mg/dL e depois fator agravante — presente resulta em risco intermediário, ausente resulta em risco baixo. A segunda parte apresenta o tratamento inicial conforme a categoria de risco: risco baixo tem meta de LDL-c menor que 115 mg/dL, meta de não-HDL-c menor que 145 mg/dL, redução de LDL-c de pelo menos 30%, com terapia inicial baseada em estilo de vida, reservando-se estatina apenas se LDL-c ou não-HDL-c permanecer 30 mg/dL ou mais acima da meta; risco intermediário segue o mesmo padrão, com meta de LDL-c menor que 100 mg/dL, meta de não-HDL-c menor que 130 mg/dL e redução de pelo menos 30%; risco alto tem meta de LDL-c menor que 70 mg/dL, meta de não-HDL-c menor que 100 mg/dL, redução de pelo menos 50%, com terapia inicial de estatina de alta intensidade associada a ezetimiba e a medidas de estilo de vida; risco muito alto tem meta de LDL-c menor que 50 mg/dL, meta de não-HDL-c menor que 80 mg/dL, redução de pelo menos 50%, com terapia inicial de estatina de alta intensidade associada a ezetimiba, podendo-se associar terapia anti-PCSK9 se necessário; risco extremo tem meta de LDL-c menor que 40 mg/dL, meta de não-HDL-c menor que 70 mg/dL, redução de pelo menos 50%, com terapia inicial de estatina de alta intensidade associada a ezetimiba e a terapia anti-PCSK9. Para os pacientes de risco alto, muito alto ou extremo que não atingirem a meta terapêutica com estatina de alta intensidade associada a ezetimiba, recomenda-se adicionar terapia anti-PCSK9 ou ácido bempedoico, conforme a meta terapêutica individual. Fonte: adaptado de Rached FH, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250640.

Valores de referência

Valores de referência desejáveis do perfil lipídico segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2025):

  • Colesterol total: < 190 mg/dL

  • HDL: > 40 mg/dL

  • Triglicérides: <150 mg/dL (com jejum 12h) ou <175 mg/dL (sem jejum)

  • LDL: depende do risco cardiovascular do paciente (avaliar o tópico abaixo).

    • Quando utilizar?

      • Deve ser utilizado como parâmetro de alvo terapêutico para todos os indivíduos, exceto se triglicérides > 400 mg/dL, no qual o valor de LDL pela fórmula de Friedewald não é confiável.

    • Como calcular? (fórmula de Friedewald)

      • LDL = Colesterol total – HDL – (Triglicérides / 5)

  • Não-HDL: depende do risco cardiovascular do paciente (avaliar o tópico abaixo).

    • Quando utilizar?

      • Deve ser utilizado como parâmetro de alvo terapêutico para indivíduos com triglicérides > 400 mg/dL, no qual o valor de LDL pela fórmula de Friedewald não é confiável.

    • Como calcular?

      • Não-HDL = Colesterol total – HDL

  • Apolipoproteína B ou ApoB: depende do risco cardiovascular do paciente (avaliar o tópico abaixo).

    • A medida da ApoB pode auxiliar na avaliação de risco cardiovascular e guiar a terapia em indivíduos
      com triglicérides > 150 mg/dL.

  • Lipoproteína(a) ou Lp(a): < 75 nmol/L (< 30 mg/dL).

    • Valor usado para estratificação de risco cardiovascular. Sem meta terapêutica definida.

Tipos de dislipidemia

Tipos de Dislipidemia: a tabela orienta a confirmação de qual alteração lipídica predomina no perfil do paciente, direcionando o foco da conduta terapêutica, e organiza a comparação entre quatro categorias — hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, dislipidemia mista e HDL-c baixo — segundo três critérios: achado predominante, implicação prática e foco do tratamento. Na hipercolesterolemia isolada, o achado predominante é o LDL-c elevado, cuja implicação prática é que o principal alvo terapêutico é a redução do LDL-c, sendo o foco do tratamento reduzir o LDL-c para atingir a meta conforme o risco cardiovascular. Na hipertrigliceridemia isolada, o achado predominante são os triglicerídeos elevados, com implicação prática de avaliar causas secundárias e o risco de pancreatite quando os níveis estão muito elevados, sendo o foco do tratamento reduzir os triglicerídeos e tratar as causas associadas, além de avaliar o risco de pancreatite. Na dislipidemia mista, o achado predominante é a elevação conjunta de LDL-c e triglicerídeos, cuja implicação prática é tratar o LDL-c como principal alvo e corrigir os fatores associados aos triglicerídeos, sendo o foco do tratamento priorizar a redução do LDL-c e manejar os triglicerídeos e fatores associados. No HDL-c baixo, o achado predominante é a redução do HDL-c, cuja implicação prática é que não há meta farmacológica isolada para essa alteração, devendo-se tratar o risco cardiovascular global, sendo o foco do tratamento abordar o risco cardiovascular como um todo, incluindo estilo de vida e fatores associados. Um box de destaque reforça que o LDL-c é o principal alvo terapêutico e que o colesterol não-HDL deve ser valorizado, especialmente quando os triglicerídeos estão elevados. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025.

Estratificação de risco

Escore PREVENT:

  • Avaliar o risco cardiovascular calculado pelo escore PREVENT, da American Heart Association. 

  • Clique aqui para acessar a calculadora do escore PREVENT.

 

Estratificadores de Alto Risco no Diabetes Mellitus: a tabela organiza os estratificadores de alto risco em três categorias. Na categoria tradicionais, constam: DM2 há mais de 10 anos; história familiar de doença arterial coronária prematura; síndrome metabólica definida pelo IDF; hipertensão arterial tratada ou não; tabagismo ativo; neuropatia autonômica cardiovascular incipiente; e retinopatia diabética não proliferativa leve. Na categoria renais, consta a doença renal estratificada como risco alto. Na categoria doença aterosclerótica subclínica, constam: escore de cálcio coronário entre 10-300 UA; placa carótida menor que 50%; angiotomografia coronária computadorizada com placa aterosclerótica menor que 50%; e aneurisma da aorta abdominal. Estratificadores de Muito Alto Risco no Diabetes Mellitus: a tabela apresenta os critérios de muito alto risco divididos em dois grupos. No grupo sem evento cardiovascular aterosclerótico manifesto prévio (EMAR-1), constam: três ou mais estratificadores de alto risco; DM1 com duração maior que 20 anos, diagnosticado após os 18 anos de idade; estenose maior do que 50% em qualquer território vascular; EMAR renal; hipercolesterolemia grave definida por colesterol total maior que 310 mg/dL ou LDL-c maior que 190 mg/dL; neuropatia autonômica cardiovascular instalada, caracterizada por dois testes autonômicos cardiovasculares alterados para neuropatia autonômica cardiovascular; e retinopatia diabética não proliferativa moderada-severa ou severa, proliferativa, ou evidência de progressão. No grupo com evento cardiovascular aterosclerótico manifesto prévio (EMAR-2), constam: síndrome coronariana aguda, incluindo infarto agudo do miocárdio ou angina instável; infarto agudo do miocárdio antigo ou angina estável; acidente vascular cerebral aterotrombótico ou ataque isquêmico transitório; revascularização coronariana, carotídea, renal ou periférica; e insuficiência vascular periférica ou amputação de membros. DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IDF: International Diabetes Federation; UA: unidades Agatston; CT: colesterol total; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; EAR: estratificador de alto risco; EMAR: estratificador de muito alto risco. Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025.

Meta terapêutica

Metas de Tratamento de Dislipidemia: a tabela apresenta as metas terapêuticas de LDL, colesterol não-HDL e apolipoproteína B conforme a categoria de risco cardiovascular do paciente. Para baixo risco, a meta de LDL é menor que 115 mg/dL, a de não-HDL é menor que 145 mg/dL e a de apolipoproteína B é menor que 100 mg/dL. Para risco intermediário, a meta de LDL é menor que 100 mg/dL, a de não-HDL é menor que 130 mg/dL e a de apolipoproteína B é menor que 90 mg/dL. Para alto risco, a meta de LDL é menor que 70 mg/dL, a de não-HDL é menor que 100 mg/dL e a de apolipoproteína B é menor que 75 mg/dL. Para muito alto risco, a meta de LDL é menor que 50 mg/dL, a de não-HDL é menor que 80 mg/dL e a de apolipoproteína B é menor que 55 mg/dL. Para risco extremo, a meta de LDL é menor que 40 mg/dL, a de não-HDL é menor que 70 mg/dL e a de apolipoproteína B é menor que 45 mg/dL. Adaptado de: Rached FH, Miname MH, Rocha VZ, Zimerman A, Cesena FHY, Sposito AC, Santos RD, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq. Bras. Cardiol. 2025;122(9):e20250640.

Avaliar o risco cardiovascular de cada paciente conforme o tópico “Estratificação de risco” para definir o alvo terapêutico desejado:

  • Baixo risco:

    • LDL < 115 mg/dL

    • Não-HDL < 145 mg/dL

    • ApoB < 100 mg/dL

  • Intermediário risco:

    • LDL < 100 mg/dL

    • Não-HDL < 130 mg/dL

    • ApoB < 90 mg/dL

  • Alto risco: 

    • LDL < 70 mg/dL

    • Não-HDL < 100 mg/dL

    • ApoB < 70 mg/dL

  • Muito alto risco: 

    • LDL < 50 mg/dL

    • Não-HDL < 80 mg/dL

    • ApoB < 55 mg/dL

  • Extremo risco: 

    • LDL < 40 mg/dL

    • Não-HDL < 70 mg/dL

    • ApoB < 45 mg/dL

Tratamento não farmacológico

  • Controle de peso
    • A redução do peso por medidas não farmacológicas é recomendada para:
      • Aumentar os níveis de HDL-c.
      • Reduzir triglicerídeos.
      • Promover redução, menos pronunciada, de LDL-c.
  • Cessação do tabagismo
    • Reduz o desenvolvimento de aterosclerose.
    • Diminui o risco cardiovascular global.
  • Recomendações dietéticas
    • Gorduras totais: 20–35% da ingestão calórica.
    • Gorduras saturadas: < 7%.
    • Gorduras trans: evitar totalmente.
    • Ácidos graxos monoinsaturados: 15%.
    • Ácidos graxos poli-insaturados: 5–10%.
    • Fibras: 25 g/dia.
    • Carboidratos totais: 50–55% da ingestão calórica.
  • Espiritualidade e religiosidade
    • A abordagem deve fazer parte da consulta médica, pelo impacto positivo na saúde cardiovascular.
    • Força da recomendação: Condicional.
    • Certeza da evidência: Moderada.
  • Consumo de álcool
    • Não é recomendada a ingestão de álcool para prevenção ou tratamento da aterosclerose.
  • Atividade física
    • Adultos devem acumular semanalmente:
      • Pelo menos 150 minutos de atividade aeróbica moderada ou
      • 75 minutos de atividade vigorosa.
      • Combinação das duas modalidades é benéfica.
  • Suplementação dietética
    • Considerar no manejo das dislipidemias (recomendação condicional, evidência moderada).
    • Opções com impacto nos lipídios:
      • Redução de LDL-c: arroz de levedura vermelha, probióticos, fitoesteróis.
      • Redução de triglicerídeos: óleo de peixe (EPA/DHA).

Estatinas baixa intensidade

Reduz LDL em < 30%

  • Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 20mg) a noite (20 mg/dia).
  • Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 10mg) a noite (10 mg/dia).
  • Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) a noite (10-20mg/dia).
  • Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp(de 20 ou 40mg) à noite (20-40mg/dia).
  • Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg
    • Tomar 1 cp (de 1mg) uma vez ao dia (1mg/dia).

Estatinas moderada intensidade

Reduz LDL em 30-50%

  • Lovastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 40mg) a noite (40 mg/dia).
  • Sinvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) à noite (20-40 mg/dia).
  • Pravastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 2 cp (de 20 ou 40mg) à noite (40-80mg/dia).
  • Fluvastatina comp. 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 40mg) de 12/12h (80mg/dia).
  • Pitavastatina comp. 1mg ou 2mg ou 4mg
    • Tomar 1 cp (de 2 ou 4mg) uma vez ao dia (2-4mg/dia).
  • Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg
    • Tomar 1 cp (de 10 ou 20mg) uma vez ao dia (10-20 mg/dia).
  • Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 5 ou 10mg) uma vez ao dia (5-10mg/dia).

Estatinas alta intensidade

Reduz LDL em > 50%

  • Atorvastatina comp. 10mg ou 20mg ou 40mg ou 80mg
    • Tomar 1 cp (de 40 ou 80mg) uma vez ao dia (40-80 mg/dia).
  • Rosuvastatina comp. 5mg ou 10mg ou 20mg ou 40mg
    • Tomar 1 cp (de 20 ou 40mg) uma vez ao dia (20-40mg/dia).
  • Sinvastatina + Ezetimiba comp. 10+10mg ou 20+10mg ou 40+10mg
    • Tomar 1 cp (de 40+10mg) a noite (40+10mg/dia).
  • Ezetimiba comp. 10mg (é um inib. absorção do colesterol)
    • Tomar 1 cp uma vez ao dia, associado com sinvastatina 40mg/dia (usado nos casos de não disponibilidade do comprimido já associado).
    • Obs: ezetimiba é um inibidor da absorção do colesterol.

Fibratos

Indicação:

  • São recomendados como primeira linha de tratamento para pacientes com triglicérides ≥ 500 mg/dL, com o objetivo principal de reduzir o risco de pancreatite aguda.
  • O fenofibrato é preferido quando há necessidade de associação com estatinas, devido ao menor risco de miopatia. Com genfibrozila, essa associação é proscrita, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise.

Cautela nas seguintes condições:

  • Portadores de doença biliar; uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada; pacientes com função renal diminuída; e associação com estatinas.

 

Ciprofibrato comp. 100mg

  • Tomar 1 cp uma vez ao dia (100 mg/dia)

Fenofibrato comp. 200mg

  • Tomar 1 cp uma vez ao dia (160-250 mg/dia)
  • Preferido quando há necessidade de associação com estatinas

Etofibrato comp. 500mg

  • Tomar 1 cp uma vez ao dia (500 mg/dia)

Bezafibrato comp. 200mg

  • Tomar 1 a 3 cp ao dia, fracionado ao longo do dia (200-600 mg/dia).

Bezafibrato retard comp. 400mg

  • Tomar 1 cp ao dia (400 mg/dia)

Genfibrozila comp. 600mg

  • Tomar 1 cp uma vez ao dia ou de 12/12h (600-1.200 mg/dia)
  • Proscrito em associação com estatinas, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise

Genfibrozila retard comp. 900mg

  • Tomar 1 cp ao dia (900 mg/dia)
  • Proscrito em associação com estatinas, dada a alta incidência de efeitos adversos musculares graves, como rabdomiólise

Terapia combinada

  • Considerações:
    • A diretriz da SBC de 2025 preconiza terapia combinada precoce como estratégia inicial, com a combinação de estatina + ezetimiba ± anti-PCSK9, em pacientes de alto, muito alto ou extremo risco.
  • Estratégias iniciais conforme risco:
    • Alto risco cardiovascular
      • Estatina de alta intensidade + ezetimiba desde o início.
      • Força da recomendação: Forte | Evidência: Alta.
    • Muito alto risco cardiovascular
      • Estatina de alta intensidade + ezetimiba, podendo associar anti-PCSK9 precocemente.
      • Força: Forte | Evidência: Alta.
    • Extremo risco cardiovascular
      • Estatina de alta intensidade + ezetimiba + anti-PCSK9 como terapia inicial.
      • Força: Forte | Evidência: Alta.
    • Indivíduos que não atingirem a meta com estatina de alta intensidade + ezetimiba
      • Acrescentar anti-PCSK9 ou ácido bempedoico.
      • Força: Forte | Evidência: Alta.
  • Situações especiais:
    • HF ou LDL-c ≥ 190 mg/dL
      • Estatina de alta intensidade + ezetimiba como terapia inicial.
      • Força: Forte | Evidência: Alta.
    • Intolerância à estatina
      • Terapia combinada adaptada:
        • Ácido bempedoico + ezetimiba, ou
        • Anti-PCSK9 ± ezetimiba.
      • Força: Forte | Evidência: Alta.
  • Eficácia das combinações
    • Estatina de alta potência + ezetimiba: redução de LDL-c até 65%.
    • Estatina de alta potência + ezetimiba + anti-PCSK9: reduções > 85% (regime mais potente disponível).
    • Estatina moderada + ezetimiba: reduções adicionais de 20–25% (alternativa quando alta potência não é tolerada).
    • Estatina moderada + ácido bempedoico + ezetimiba: reduções até 60% (eficaz em intolerantes à alta intensidade).
    • Ácido bempedoico + ezetimiba + anti-PCSK9: redução > 75% (estratégia não estatínica, útil em intolerância ou contraindicação às estatinas).

Anti-PCSK9

  • Considerações:
    • A terapia anti-PCSK9 deve ser prescrita por médico especialista (cardiologista ou endocrinologista com experiência em dislipidemias).
    • Indicação deve ser individualizada e baseada em estratificação de risco e resposta terapêutica prévia.
  • Mecanismo de ação
    • A proteína PCSK9 degrada receptores de LDL nos hepatócitos.
    • Ao inibi-la, os receptores retornam à superfície celular, capturam mais partículas de LDL da circulação e reduzem os níveis séricos de LDL-c.
  • Principais agentes
    • Evolocumabe e alirocumabe
      • Anticorpos monoclonais subcutâneos, aplicados a cada 2–4 semanas.
      • Redução de 55–60% do LDL-c em usuários de estatina.
      • Ensaios clínicos demonstraram redução de 15% em eventos cardiovasculares maiores, com benefícios acentuados após o primeiro ano de tratamento.
      • Segurança mantida mesmo em pacientes com LDL-c < 25 mg/dL, sem alterações cognitivas em até 8,4 anos de seguimento.
    • Inclisirana
      • siRNA que inibe a produção de PCSK9.
      • Aplicação subcutânea a cada 6 meses em centro de saúde.
      • Redução de 50–55% do LDL-c em usuários de estatina.
      • Eficácia sustentada, sem efeitos adversos significativos relatados.
      • Ainda não há desfechos clínicos duros publicados, mas a redução do LDL-c justifica sua inclusão entre as terapias anti-PCSK9.
  • Indicações e recomendações
    • Considerada em pacientes de alto ou muito alto risco cardiovascular, que não atingem metas com estatina de alta intensidade e ezetimiba, ou em casos de intolerância.
    • Deve-se priorizar uso em pacientes com risco alto de eventos ateroscleróticos ou intolerância a estatinas.
    • Apesar da eficácia comprovada, o custo elevado limita sua ampla utilização no Brasil.

Eventos adversos

Estatinas: os eventos adversos são raros no tratamento com estatinas. Dentre estes, os efeitos musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem elevação da Creatinoquinase (CK), até a rabdomiólise.

Fibratos: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. Raramente, observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CPK. 

  • Não associar estatinas com genfibrozila devido ao risco de rabdomiólise.

Quando dosar CPK e enzimas hepáticas ?

A CPK e as enzimas hepáticas (TGO e TGP) devem ser avaliadas nas seguintes situações:

  • Início do tratamento.
  • Ajuste de dose.
  • Adição de outro medicamento com potencial de interação.
  • Sinais e sintomas suspeitos:
    • Miopatia: dor, sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou generalizada.
    • Hepatopatia: fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia.

Sintomas musculares relacionados às estatinas

Considerações:

  • Valorizar todas as queixas musculares (dor, fraqueza ou câimbras), não apenas dor muscular, e levar em conta o histórico de queixas musculares prévias, comorbidades e uso de outros fármacos.

  • Reconhecer a temporalidade usual entre o início da terapia com estatina e o início dos sintomas musculares, que é habitualmente de 4 a 12 semanas (raramente após mais de 1 ano).

  • Em geral, o padrão de dor muscular e fraqueza ocorre em forma simétrica e proximal e afeta grandes grupos musculares, como nádegas, coxas, panturrilhas e musculatura dorsal. As queixas musculares tendem a ser mais frequentes em pacientes que praticam atividades físicas.

  • Se suspeita de sintomas musculares relacionados às estatinas, solicitar CPK imediatamente.

Fluxograma de Manejo dos Sintomas Musculares: o fluxograma orienta a conduta em pacientes com sintomas musculares em uso de estatina, com acompanhamento de creatinoquinase (CK) realizado entre 12 e 26 semanas após aumento da dose ou introdução de um medicamento com potencial de interação. A partir da avaliação inicial, os sintomas são classificados em toleráveis ou intoleráveis. Em sintomas toleráveis, avalia-se o nível de CK, que se enquadra na faixa de 1 a 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN); nesse caso, a conduta é trocar ou manter a mesma estatina, porém em dose de menor potência, associando ezetimiba, podendo-se associar ácido bempedoico (ABp) e/ou terapia anti-PCSK9. Em sintomas intoleráveis, o paciente pode se enquadrar em três faixas de CK: entre 1 e 3 vezes o LSN, seguindo a mesma conduta descrita acima; entre 3 e 10 vezes o LSN, cuja conduta é suspender a estatina por 4 a 6 semanas, associar ezetimiba, podendo-se associar ácido bempedoico e/ou terapia anti-PCSK9, além de solicitar hormônio tireoestimulante (TSH), T4 livre, velocidade de hemossedimentação (VHS) e fosfatase alcalina (FA); ou acima de 10 vezes o LSN, situação em que se deve avaliar imediatamente a função renal e a mioglobinúria. A faixa acima de 10 vezes o LSN direciona para duas condutas: a mesma recomendação de suspender a estatina por 4 a 6 semanas com associação de ezetimiba (± ABp ± anti-PCSK9) e investigação laboratorial (TSH, T4 livre, VHS, FA), e também para a avaliação de disfunção renal com sintomas musculares ou CK acima de 50 vezes o LSN. Nesse último cenário, a conduta é hidratação vigorosa, correção da hipercalemia, alcalinização da urina e consideração de diálise. Fonte: adaptado de Rached FH, et al. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250640.

Referências

[1] Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025.

[2] Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76.

[3] Izar MCO, Giraldez VZR, Bertolami A, Santos Filho RDS, Lottenberg AM, Assad MHV, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Atualização da Diretriz Brasileira de Hipercolesterolemia Familiar – 2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(4):782-844

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