🎯 Fluxograma de manejo

Quadro clínico e diagnóstico

• Suspeita clínica [1]:

  • Rinorreia, espirros, prurido e obstrução nasal periódica, na ausência de infecção viral

  • Sintomas oculares: prurido, hiperemia e lacrimejamento

  • Outros: prurido no palato e no conduto auditivo, secreção posterior e tosse

  • Sintomas na primeira hora após a exposição ao alérgeno; obstrução, hiposmia, hiper-reatividade e secreção posterior são manifestações tardias

  • Gatilhos a investigar: pólen, poeira domiciliar, fungos, ácaros e animais domésticos

• Exame físico [1]:

  • Linha de Dennie-Morgan, prega nasal transversa (saudação alérgica), escurecimento infrapalpebral (olheiras alérgicas), hiperemia conjuntival e respiração oral

  • Rinoscopia anterior: cornetos inferiores aumentados e pálidos (cronicidade); hiperemiados na infecção aguda

  • A rinoscopia anterior também identifica pólipos volumosos, corpo estranho, desvio septal anterior e colapso de válvula

• Sinais de alarme na obstrução nasal [28]:

  • Obstrução nasal com qualquer um: secreção nasal unilateral com sangue, cacosmia, sangramento, parestesia na região malar, alteração da visão ou da dentição, sintomas neurológicos

  • Encaminhar com urgência ao otorrinolaringologista

• Pensar em outra causa [1][28]:

  • Qualquer um: sintomas unilaterais, obstrução nasal como sintoma isolado, secreção posterior mucopurulenta, dor, epistaxe ou anosmia isolada

  • Início na idade adulta: investigar outros fenótipos de rinite

  • Rinite não alérgica: em geral mulheres de meia-idade, com obstrução, rinorreia posterior, cefaleia recorrente e disfunção olfatória

  • Obstrução nasal sem sinal de alarme: tratamento tópico; encaminhar ao otorrinolaringologista (rotina) se não houver melhora após pelo menos 6 semanas; conferir em "Encaminhamento" [28]

  • Obstrução com secreção nasal colorida e alteração do olfato: sintomas cardinais de rinossinusite crônica [28]; conferir o protocolo Rinossinusite Crônica no Adulto

• Investigação da sensibilização [1]:

  • Confirmar a sensibilização a aeroalérgenos por teste cutâneo de leitura imediata (prick test) ou por IgE específica sérica

  • Investigar sempre a sensibilização a ácaros, independentemente da história clínica

  • Teste positivo indica sensibilização, não doença: o diagnóstico exige história clínica concordante com o teste

  • Suspender o anti-histamínico de segunda geração 1 semana antes do teste cutâneo e o de primeira geração, 36 a 48 horas antes

  • IgE total: não é necessária para o diagnóstico nem para o seguimento

  • Exames de imagem: sem utilidade na rinite alérgica; reservados às doenças nasossinusais e à hipertrofia de adenoide

• Rinite viral x alérgica [1]:

Fonte: [1]

• Outros tipos de rinite no adulto [1]:

Fonte: [1]

• Comorbidades a investigar e tratar [1]:

  • Asma: conferir o protocolo Asma no Adulto e Adolescente: Ambulatorial

  • Conjuntivite alérgica: conferir o protocolo Conjuntivite (Adulto e Criança)

  • Dermatite atópica, respiração oral e distúrbios do sono

  • Rinossinusite: conferir os protocolos Rinossinusite Aguda no Adulto e Rinossinusite Crônica no Adulto

  • Tosse crônica: conferir o protocolo Tosse Crônica no Adulto

Avaliação do controle

• Escala visual analógica (0 a 100 mm, sintomas no último dia ou na última semana) [1]:

  • 0 a 20 mm: sintomas leves, controlados

  • 21 a 49 mm: sintomas moderados, parcialmente controlados

  • 50 a 100 mm: sintomas intensos, não controlados

  • Menor diferença clinicamente importante: 23 mm

• Questionários validados [1]:

  • RCAT (6 perguntas, última semana): 21 pontos ou menos indicam rinite não controlada

  • CARAT (rinite e asma, últimas 4 semanas): acima de 24 pontos indica bom controle

  • ARCT (5 perguntas, últimas 2 semanas): 20 pontos ou mais indicam rinite controlada

• Má adesão [1]:

  • Recusa do corticoide nasal por gosto residual, irritação, epistaxe e custo

  • Melhorar o conhecimento do paciente sobre a doença e o tratamento, inclusive a técnica e o horário de uso

Medidas não farmacológicas

• Ácaros (focar em colchão e roupa de cama) [1]:

  • Capas impermeáveis para colchão e travesseiro

  • Lavar a roupa de cama semanalmente em água quente; a água morna já remove a maior parte dos alérgenos; secar em secadora

  • Manter a umidade domiciliar em 45% ou menos

  • Aspirar tapetes e estofados semanalmente

  • Acaricidas e ácido tânico: efeito limitado

  • Purificador de ar: efeito limitado sobre ácaros e baratas

• Animais domésticos [1]:

  • Ideal: não manter o animal no domicílio; a redução dos alérgenos pode levar até 6 meses

  • Alternativas menos eficazes: manter o animal fora do quarto e usar purificador de ar com filtro HEPA

• Fungos [1]:

  • Ventilação, ambientes ensolarados, limpeza dos fungos visíveis com cloro e controle da umidade

• Baratas [1]:

  • Vedar ralos e frestas, eliminar fontes de água e de alimento e usar iscas e produtos licenciados

• Poluentes e irritantes [1]:

  • Cessação do tabagismo: conferir o protocolo Tabagismo

  • Sem cessação possível: purificador de ar com filtro HEPA

  • Fogão a gás: instalar em área externa ou trocar por fogão elétrico

• Lavagem nasal com soro fisiológico (fortemente recomendada) [1]:

  • Solução isotônica (0,9%), de pH neutro ou levemente alcalino, preferível para uso prolongado

  • Solução hipertônica: reservada a edema intenso ou crostas, por dias a poucas semanas

  • Alto volume em adultos: cerca de 100 mL por narina; preferir a técnica com que o paciente se sente confortável

  • A associação de lavagem nasal e corticoide nasal é superior ao medicamento isolado

Esquema de tratamento

• Para todos: medidas não farmacológicas e lavagem nasal [1]

• Escolha inicial [1][2][3]:

  • V Consenso Brasileiro:

    • Anti-histamínicos H1 são medicamentos de primeira linha; aliviam prurido, espirros, rinorreia e sintomas oculares, com efeito desprezível na obstrução [1]

    • Corticoide nasal é o medicamento mais eficaz para todos os sintomas [1]

  • ARIA-EAACI:

    • Corticoide nasal em vez de anti-histamínico oral (recomendação forte) [3]

    • Corticoide nasal em vez de anti-histamínico nasal (recomendação condicional) [2]

    • Anti-histamínico nasal ou oral, indistintamente (recomendação condicional) [3]

  • Conferir em "Corticoide nasal", "Anti-histamínico oral" e "Anti-histamínico nasal"

• Sintomas intensos ou monoterapia com pouca chance de controle: associação de anti-histamínico e corticoide nasal (azelastina + fluticasona ou olopatadina + mometasona) [2]; conferir em "Associação de anti-histamínico e corticoide nasal"

• Outras opções: montelucaste, descongestionantes, ipratrópio nasal, cromoglicato nasal e acupuntura; conferir em "Outras opções" [1][2][3]

• O que não usar: conferir em "O que não usar"

• Reavaliar o controle pela escala visual analógica ou por questionário; conferir em "Avaliação do controle" [1]

• Sem controle [1][2]:

  • Conferir adesão e técnica de uso do spray [1]

  • Em monoterapia: passar à associação de anti-histamínico e corticoide nasal (azelastina + fluticasona ou olopatadina + mometasona) [2]

  • Sem controle com a associação: avaliar encaminhamento; conferir em "Encaminhamento" [1]

Corticoide nasal

• Indicação e início de ação [1][2][3]:

  • Mais eficaz para todos os sintomas da rinite alérgica [1]

  • Início de ação entre 3 e 36 horas após a primeira dose, conforme o fármaco; para suprimir a inflamação crônica, uso mínimo de 60 a 90 dias [1]

• Escolha do fármaco [1][2]:

  • ARIA-EAACI: furoato ou propionato de fluticasona em vez dos demais (recomendação condicional, certeza baixa a muito baixa) [2]

  • V Consenso Brasileiro: lista os corticoides nasais disponíveis no Brasil, sem preferência [1]

• Esquemas [1][5][6][7][8][9][10][26]:

  • Fluticasona (Avamys®) spray nasal 27,5 mcg/jato (frasco 120 doses)

    • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

    • Administração: via nasal; agitar vigorosamente antes de cada aplicação; no primeiro uso, acionar cerca de 6 vezes no ar até sair um jato fino; inclinar levemente a cabeça para a frente e afastar o bico do septo

  • Fluticasona (Flixonase®) spray nasal 50 mcg/jato

    • 2 jatos em cada narina, 1 a 2 vezes ao dia

    • Administração: via nasal; agitar antes do uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes e, após 1 semana ou mais sem uso, 1 vez; respirar pela boca após a aplicação

  • Furoato de mometasona (Nasonex®) spray nasal 50 mcg/jato (frasco 120 acionamentos)

    • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

    • Administração: via nasal; agitar antes de cada aplicação; no primeiro uso, acionar até sair jato uniforme (cerca de 10 vezes) e, se ficar 14 dias sem uso, acionar 2 vezes; não aplicar nos olhos nem diretamente no septo

  • Budesonida (Noex®, Budecort® Aqua) spray nasal 32 ou 64 mcg/jato (frasco 120 doses)

    • Até 256 mcg/dia: 2 jatos de 64 mcg ou 4 jatos de 32 mcg em cada narina, 1 vez ao dia ou divididos entre manhã e noite

    • Administração: via nasal; agitar antes do uso; não inclinar a cabeça para trás; Noex®: carregar a válvula com 8 acionamentos antes do primeiro uso ou após 24 horas sem uso

  • Dipropionato de beclometasona (Beclosol®) spray nasal 50 mcg/jato (frasco 200 doses)

    • 2 jatos em cada narina, a cada 12 horas

    • Administração: via nasal; agitar antes do uso; no primeiro uso ou após 1 semana sem uso, acionar até sair névoa fina; respirar pela boca após a aplicação

  • Triancinolona acetonida (Nasacort®) spray nasal 55 mcg/jato (frasco 16,5 mL, 120 doses)

    • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

    • Administração: via nasal; agitar suavemente antes de cada uso; no primeiro uso, acionar 5 a 6 vezes até sair névoa fina; após mais de 2 semanas sem uso, acionar 1 vez

  • Considerações:

    • Uso regular: a eficácia depende do uso em intervalos regulares [7]

    • Efeitos adversos em geral locais (irritação, epistaxe, espirros, ressecamento e ardor), dependentes da dose e da técnica: orientar a não direcionar o jato ao septo, e sim à asa do nariz [1]

    • Controlados os sintomas, reduzir à menor dose eficaz (mometasona, furoato de fluticasona e triancinolona: 1 jato em cada narina, 1 vez ao dia) [5][7][26]

    • Limites de dose:

      • Propionato de fluticasona: não exceder 4 jatos em cada narina por dia [6]

      • Budesonida: dose diária acima de 256 mcg sem ganho de eficácia [9]

      • Beclometasona: não exceder 8 jatos por dia (400 mcg) [10]

    • Inibidores potentes do CYP3A4 (ritonavir, cobicistate, cetoconazol, itraconazol, claritromicina): risco de efeitos sistêmicos do corticoide, inclusive síndrome de Cushing e supressão adrenal; evitar a associação, salvo se o benefício superar o risco, e monitorar os efeitos sistêmicos [5][6][7][8]

    • Glaucoma: mais frequente com corticoide nasal do que com anti-histamínico nasal [2]

    • Triancinolona: preocupação com efeito teratogênico na gestação [3]

Anti-histamínico oral

• Indicação [1][3]:

  • Alivia prurido nasal, espirros, rinorreia e sintomas oculares; efeito desprezível na obstrução [1]

  • Anti-histamínico de segunda geração sempre em vez do de primeira geração [1][3]

  • Escolha entre os de segunda geração: pela preferência do paciente quanto a eficácia e segurança, pela disponibilidade e pelo custo [3]

• Sintomas oculares [3]:

  • Anti-histamínico oral em vez de colírio anti-histamínico, salvo para alívio muito rápido dos sintomas oculares (recomendação condicional) [3]

  • Sem tratamento ocular prévio (recomendações condicionais) [3]:

    • Rinite alérgica sazonal: não iniciar colírio anti-histamínico, salvo por até 7 dias ou sob demanda, para alívio muito rápido

    • Rinite alérgica perene: colírio anti-histamínico em vez de nenhum tratamento

  • Conjuntivite alérgica: conferir o protocolo Conjuntivite (Adulto e Criança)

• Esquemas [1][12][13][14][15][16][23][24][25]:

  • Loratadina (Claritin®) comp. 10 mg

    • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; não exceder 1 comprimido em 24 horas

  • Desloratadina comp. 5 mg

    • 5 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, independentemente da alimentação; não partir nem mastigar

  • Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

    • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; engolir com um pouco de líquido; não partir, abrir nem mastigar

  • Levocetirizina comp. rev. 5 mg

    • 5 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, antes ou após as refeições; engolir inteiro, com líquido; não partir nem mastigar

  • Fexofenadina (Allegra®) comp. 60, 120 e 180 mg

    • 120 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; evitar a ingestão com alimentos ricos em gordura ou com suco de frutas; intervalo de cerca de 2 horas de antiácidos com hidróxido de alumínio e de magnésio

  • Ebastina (Ebastel®) comp. rev. 10 mg

    • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; não partir nem mastigar

  • Bilastina comp. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, em jejum, 1 hora antes ou 2 horas após alimentos ou bebidas, inclusive sucos de frutas; não mastigar

  • Rupatadina (Rupafin®) comp. 10 mg

    • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, com líquido, com ou sem alimentos; não ingerir com suco de toranja

  • Considerações:

    • Cetirizina: efetiva e de baixo custo, porém sedativa [3]

    • Insuficiência renal, cetirizina e levocetirizina:

      • V Consenso Brasileiro: contraindicadas na insuficiência renal grave [1]

      • Bulas:

        • Levocetirizina: ajuste pelo clearance de creatinina; 30 a 49 mL/min, 5 mg a cada 2 dias; menor que 30 mL/min, 5 mg a cada 3 dias; menor que 10 mL/min ou diálise, contraindicada [23]

        • Cetirizina: ajuste pelo clearance de creatinina; 30 a 49 mL/min, 5 mg 1 vez ao dia; menor que 30 mL/min, 5 mg a cada 2 dias; menor que 10 mL/min, contraindicada [14]

    • Insuficiência hepática:

      • Ebastina: contraindicada na grave; na leve a moderada, não exceder 10 mg [1][16]

      • Loratadina: na hepatopatia grave, dose inicial de 10 mg em dias alternados [12]

    • Interações:

      • Desloratadina: potencial de interação via CYP3A4 e CYP2D6 [1]

      • Fexofenadina e bilastina: suco de toranja e de laranja-amarga podem alterar a biodisponibilidade; ritonavir e rifampicina reduzem a concentração de bilastina [1]

    • Rupatadina:

      • V Consenso Brasileiro: contraindicada em idosos, na insuficiência renal e na insuficiência hepática; interação com cetoconazol e eritromicina [1]

      • Bula: administrar com cautela no idoso [24]

Anti-histamínico nasal

• Indicação [1][2][3]:

  • Recomendado em vez de nenhum tratamento [2]

  • Pode ser preferido na corticofobia, na epistaxe por corticoide nasal, no glaucoma e na má adesão [2]

  • Corticoide nasal preferível em quem tem alteração do paladar com o anti-histamínico nasal [2]

  • Início de ação mais rápido que o do oral (até 15 minutos) e maior efeito sobre a obstrução; menos eficaz que o corticoide nasal na obstrução [1]

• Esquema [1][22]:

  • Cloridrato de azelastina (Rino-Lastin®) sol. nasal 1 mg/mL (frasco 10 mL)

    • 1 jato em cada narina, 2 vezes ao dia

    • Administração: via nasal; antes da primeira aplicação, acionar várias vezes até sair spray uniforme; fazer a higiene nasal antes; manter a cabeça reta, para evitar gosto desagradável; não aspirar após a aplicação

  • Considerações:

    • Gosto amargo e disgeusia podem comprometer a adesão [1]

    • Uso contínuo por no máximo 6 meses [22]

Associação de anti-histamínico e corticoide nasal

• Indicação [1][2]:

  • Pacientes em que a monoterapia tem pouca chance de controlar os sintomas (recomendação forte) [2]

  • Preferível ao corticoide nasal isolado (recomendação condicional), sobretudo com sintomas intensos [2]

  • Início de ação mais rápido que o dos demais tratamentos [1][2]

• Esquemas [1][2][11][21]:

  • Cloridrato de azelastina + propionato de fluticasona (Dymista®) spray nasal 137 mcg + 50 mcg/jato

    • 1 jato em cada narina, a cada 12 horas

    • Administração: via nasal; agitar por cerca de 5 segundos antes do uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes no ar e, após mais de 7 dias sem uso, 1 vez; manter a cabeça levemente inclinada para baixo e não incliná-la para trás após a aplicação

  • Cloridrato de olopatadina + furoato de mometasona (Ryaltris®) spray nasal 665 mcg (equivalente a 600 mcg de olopatadina) + 25 mcg/jato (frasco 56, 120 ou 240 acionamentos)

    • 2 jatos em cada narina, a cada 12 horas

    • Administração: via nasal; agitar com pelo menos 20 movimentos antes de cada uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes e, após 14 dias ou mais sem uso, 2 vezes; não pulverizar nos olhos

  • Considerações:

    • Efeitos adversos mais comuns: disgeusia, náusea, espirros, desconforto nasal e epistaxe [1]

    • Escolha: ARIA-EAACI sugere azelastina + fluticasona em vez de olopatadina + mometasona em adultos (recomendação condicional); olopatadina + mometasona pode ser preferida se o gosto amargo atrapalhar [2]

    • Olopatadina + mometasona: uso a partir de 12 anos [21]

    • Inibidores potentes do CYP3A4 (ritonavir, cobicistate, cetoconazol): precaução; risco de efeitos sistêmicos do corticoide [11][21]

    • Sem condição de manter a associação por custo ou intolerância ao gosto: usar a associação por poucos dias, para alívio rápido, seguida de corticoide nasal isolado [2]

💊 Como prescrever?

Furoato de fluticasona [1][5]:

• Fluticasona (Avamys®) spray nasal 27,5 mcg/jato (frasco 120 doses)

  • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

  • Administração: via nasal; agitar vigorosamente antes de cada aplicação; no primeiro uso, acionar cerca de 6 vezes no ar até sair um jato fino; inclinar levemente a cabeça para a frente e afastar o bico do septo

Propionato de fluticasona [1][6]:

• Fluticasona (Flixonase®) spray nasal 50 mcg/jato

  • 2 jatos em cada narina, 1 a 2 vezes ao dia

  • Administração: via nasal; agitar antes do uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes e, após 1 semana ou mais sem uso, 1 vez; respirar pela boca após a aplicação

Furoato de mometasona [1][7]:

• Furoato de mometasona (Nasonex®) spray nasal 50 mcg/jato (frasco 120 acionamentos)

  • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

  • Administração: via nasal; agitar antes de cada aplicação; no primeiro uso, acionar até sair jato uniforme (cerca de 10 vezes) e, se ficar 14 dias sem uso, acionar 2 vezes; não aplicar nos olhos nem diretamente no septo

Budesonida [8][9]:

• Budesonida (Noex®, Budecort® Aqua) spray nasal 32 ou 64 mcg/jato (frasco 120 doses)

  • Até 256 mcg/dia: 2 jatos de 64 mcg ou 4 jatos de 32 mcg em cada narina, 1 vez ao dia ou divididos entre manhã e noite

  • Administração: via nasal; agitar antes do uso; não inclinar a cabeça para trás; Noex®: carregar a válvula com 8 acionamentos antes do primeiro uso ou após 24 horas sem uso

Dipropionato de beclometasona [1][10]:

• Dipropionato de beclometasona (Beclosol®) spray nasal 50 mcg/jato (frasco 200 doses)

  • 2 jatos em cada narina, a cada 12 horas

  • Administração: via nasal; agitar antes do uso; no primeiro uso ou após 1 semana sem uso, acionar até sair névoa fina; respirar pela boca após a aplicação

Triancinolona acetonida [1][26]:

• Triancinolona acetonida (Nasacort®) spray nasal 55 mcg/jato (frasco 16,5 mL, 120 doses)

  • 2 jatos em cada narina, 1 vez ao dia

  • Administração: via nasal; agitar suavemente antes de cada uso; no primeiro uso, acionar 5 a 6 vezes até sair névoa fina; após mais de 2 semanas sem uso, acionar 1 vez

Loratadina [1][12]:

• Loratadina (Claritin®) comp. 10 mg

  • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; não exceder 1 comprimido em 24 horas

Desloratadina [1][13]:

• Desloratadina comp. 5 mg

  • 5 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, independentemente da alimentação; não partir nem mastigar

Cetirizina [1][14]:

• Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

  • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; engolir com um pouco de líquido; não partir, abrir nem mastigar

Levocetirizina [1][23]:

• Levocetirizina comp. rev. 5 mg

  • 5 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, antes ou após as refeições; engolir inteiro, com líquido; não partir nem mastigar

Fexofenadina [1][15]:

• Fexofenadina (Allegra®) comp. 60, 120 e 180 mg

  • 120 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; evitar a ingestão com alimentos ricos em gordura ou com suco de frutas; intervalo de cerca de 2 horas de antiácidos com hidróxido de alumínio e de magnésio

Ebastina [1][16]:

• Ebastina (Ebastel®) comp. rev. 10 mg

  • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; não partir nem mastigar

Bilastina [1][25]:

• Bilastina comp. 20 mg

  • 20 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, em jejum, 1 hora antes ou 2 horas após alimentos ou bebidas, inclusive sucos de frutas; não mastigar

Rupatadina [1][24]:

• Rupatadina (Rupafin®) comp. 10 mg

  • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, com líquido, com ou sem alimentos; não ingerir com suco de toranja

Azelastina [1][22]:

• Cloridrato de azelastina (Rino-Lastin®) sol. nasal 1 mg/mL (frasco 10 mL)

  • 1 jato em cada narina, 2 vezes ao dia

  • Administração: via nasal; antes da primeira aplicação, acionar várias vezes até sair spray uniforme; fazer a higiene nasal antes; manter a cabeça reta, para evitar gosto desagradável; não aspirar após a aplicação

Azelastina + propionato de fluticasona [1][11]:

• Cloridrato de azelastina + propionato de fluticasona (Dymista®) spray nasal 137 mcg + 50 mcg/jato

  • 1 jato em cada narina, a cada 12 horas

  • Administração: via nasal; agitar por cerca de 5 segundos antes do uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes no ar e, após mais de 7 dias sem uso, 1 vez; manter a cabeça levemente inclinada para baixo e não incliná-la para trás após a aplicação

Olopatadina + mometasona [2][21]:

• Cloridrato de olopatadina + furoato de mometasona (Ryaltris®) spray nasal 665 mcg (equivalente a 600 mcg de olopatadina) + 25 mcg/jato (frasco 56, 120 ou 240 acionamentos)

  • 2 jatos em cada narina, a cada 12 horas

  • Administração: via nasal; agitar com pelo menos 20 movimentos antes de cada uso; no primeiro uso, acionar 6 vezes e, após 14 dias ou mais sem uso, 2 vezes; não pulverizar nos olhos

Montelucaste [1][17]:

• Montelucaste de sódio (Singulair®) comp. rev. 10 mg

  • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos; horário adaptável na rinite; com asma associada, tomar à noite; não partir, abrir nem mastigar

Montelucaste + levocetirizina [1][18]:

• Montelucaste de sódio + dicloridrato de levocetirizina (Lemont®) comp. rev. 10 mg + 5 mg

  • 1 comprimido 1 vez ao dia, à noite

  • Administração: via oral; engolir inteiro, com ou sem alimentos

Anti-histamínico com pseudoefedrina [1][20]:

• Loratadina + Pseudoefedrina comp. 5 mg + 120 mg

  • 1 comprimido a cada 12 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Loratadina + Pseudoefedrina comp. 10 mg + 240 mg

  • 1 comprimido a cada 24 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Desloratadina (Desalex® D12) comp. lib. modificada 2,5 mg + 120 mg

  • 1 comprimido a cada 12 horas

  • Administração: via oral, com algum líquido, com ou sem alimentos; não partir, abrir nem mastigar

• Fexofenadina + Pseudoefedrina (Allegra® D) comp. 60 mg + 120 mg

  • 1 comprimido a cada 12 horas

  • Administração: via oral; evitar a administração com alimentos

Cromoglicato dissódico [1][27]:

• Cromoglicato dissódico sol. nasal 4% (40 mg/mL; 5,2 mg/jato; frasco 13 mL)

  • V Consenso Brasileiro:

    • 3 a 6 aplicações por dia

  • Bula:

    • 1 jato em cada narina, 2 a 4 vezes ao dia

  • Administração: via nasal; assoar o nariz delicadamente antes; no primeiro uso, acionar pelo menos 3 vezes até sair spray fino; com o frasco na vertical, ocluir a outra narina e manter a boca fechada; expirar pela boca; manter a ponta do frasco limpa; não aplicar duas doses ao mesmo tempo

Outras opções

• Montelucaste [1][3]:

  • Isolado:

    • V Consenso Brasileiro: não usar como primeira escolha em monoterapia; opção para quem tem dificuldade de adesão ao tratamento tópico nasal; pode ser considerado na rinossinusite crônica com pólipos nasais e na doença respiratória exacerbada por ácido acetilsalicílico [1]

    • ARIA-EAACI:

      • Anti-histamínico oral em vez de montelucaste (recomendação forte) [3]

      • Não iniciar montelucaste em paciente sem tratamento (recomendação condicional); considerar em quem não está controlado com outros medicamentos e tem forte preferência por via oral, sobretudo se houver asma [3]

  • Associado a anti-histamínico oral:

    • V Consenso Brasileiro: a combinação é superior aos fármacos isolados; aprovada para maiores de 18 anos [1]

    • ARIA-EAACI: anti-histamínico oral isolado em vez da associação com montelucaste (recomendação condicional) [3]

  • Esquemas [1][3][17][18]:

    • Montelucaste de sódio (Singulair®) comp. rev. 10 mg

      • 10 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

      • Administração: via oral, com ou sem alimentos; horário adaptável na rinite; com asma associada, tomar à noite; não partir, abrir nem mastigar

    • Montelucaste de sódio + dicloridrato de levocetirizina (Lemont®) comp. rev. 10 mg + 5 mg

      • 1 comprimido 1 vez ao dia, à noite

      • Administração: via oral; engolir inteiro, com ou sem alimentos

    • Considerações:

      • Eventos neuropsiquiátricos (pesadelos, insônia, sonambulismo, ansiedade, agitação, agressividade, depressão e ideação suicida), com alerta em tarja preta da FDA [1][3]

      • Montelucaste + levocetirizina: não recomendado abaixo de 18 anos [1][18]

• Descongestionante tópico nasal (oximetazolina, xilometazolina) [1][2]:

  • Apenas alívio da congestão por curto prazo: no máximo 5 dias, de preferência menos, pelo risco de rinite medicamentosa de rebote [1][2]

  • Não associar ao corticoide nasal em uso prolongado (recomendação condicional); pode-se considerar por menos de 5 dias ao introduzir o corticoide nasal, para compensar o início lento de ação [2]

  • Evitar no idoso [1][2]

  • Não usar descongestionante à base de efedrina [2]

• Descongestionante oral associado a anti-histamínico [1][19][20]:

  • Mais eficaz que cada componente isolado sobre a obstrução nasal e os sintomas totais, quando o controle da obstrução não é alcançado

  • Uso de curto prazo ou de resgate, após pesar riscos e benefícios conforme as comorbidades; alternativa para quem usa descongestionante tópico

  • Pseudoefedrina: cautela pela ação psicotrópica e pelos efeitos cardiovasculares; o uso crônico pode induzir tolerância

  • Esquemas:

    • Loratadina + Pseudoefedrina comp. 5 mg + 120 mg

      • 1 comprimido a cada 12 horas

      • Administração: via oral, sem orientações específicas

    • Loratadina + Pseudoefedrina comp. 10 mg + 240 mg

      • 1 comprimido a cada 24 horas

      • Administração: via oral, sem orientações específicas

    • Desloratadina (Desalex® D12) comp. lib. modificada 2,5 mg + 120 mg

      • 1 comprimido a cada 12 horas

      • Administração: via oral, com algum líquido, com ou sem alimentos; não partir, abrir nem mastigar

    • Fexofenadina + Pseudoefedrina (Allegra® D) comp. 60 mg + 120 mg

      • 1 comprimido a cada 12 horas

      • Administração: via oral; evitar a administração com alimentos

    • Considerações:

      • Pseudoefedrina, contraindicações: glaucoma de ângulo estreito, retenção urinária, uso de inibidor da monoamina oxidase ou suspensão há menos de 14 dias, hipertensão grave ou não controlada, doença arterial coronariana grave [20]

      • Doença renal aguda ou crônica grave: pseudoefedrina contraindicada [19][20]

      • Pode causar ou ampliar insônia, cefaleia, boca seca, nervosismo e hipertensão; cautela na hiperplasia prostática benigna [1]

      • Evitar na gestação, sobretudo no primeiro trimestre [1]

      • Idoso: maior probabilidade de reações adversas às aminas simpatomiméticas [20]

      • Fexofenadina + pseudoefedrina na insuficiência renal: dose inicial de 1 comprimido 1 vez ao dia [19]

• Ipratrópio nasal [1]:

  • Adjuvante do corticoide nasal quando a rinorreia é o sintoma persistente; não atua nos demais sintomas

  • Evitar ou usar com cautela na hiperplasia prostática e no glaucoma de ângulo fechado

• Cromoglicato dissódico nasal [1][2]:

  • Menos eficaz que o corticoide nasal [1]

  • Anti-histamínico nasal em vez de cromoglicato nasal [2]

  • Esquema [1][27]:

    • Cromoglicato dissódico sol. nasal 4% (40 mg/mL; 5,2 mg/jato; frasco 13 mL)

      • V Consenso Brasileiro:

        • 3 a 6 aplicações por dia

      • Bula:

        • 1 jato em cada narina, 2 a 4 vezes ao dia

      • Administração: via nasal; assoar o nariz delicadamente antes; no primeiro uso, acionar pelo menos 3 vezes até sair spray fino; com o frasco na vertical, ocluir a outra narina e manter a boca fechada; expirar pela boca; manter a ponta do frasco limpa; não aplicar duas doses ao mesmo tempo

    • Considerações:

      • Uso regular durante todo o período de exposição ao alérgeno, mesmo sem sintomas [27]

      • Frequência do V Consenso Brasileiro acima da máxima da bula (4 vezes ao dia); conferir antes de prescrever [1][27]

• Acupuntura [1]:

  • Adjuvante, sobretudo em quem recusa o tratamento convencional

O que não usar

• Anti-histamínico de primeira geração (hidroxizina, dexclorfeniramina, difenidramina): mais sedação e efeitos anticolinérgicos, pior no idoso; usar o de segunda geração [1][3]

• Corticoide sistêmico (oral ou de depósito): não recomendado pelas diretrizes internacionais, pelos efeitos adversos [1]

• Descongestionante tópico por mais de 5 dias: risco de rinite medicamentosa de rebote [1][2]

• Imunobiológicos: o custo inviabiliza o uso na rinite alérgica isolada; indicação apenas por comorbidade, como dermatite atópica e asma [1]

• Antibiótico na rinite viral ou na rinite purulenta aguda: sem benefício demonstrado e com efeitos adversos; não recomendado de rotina [1]; conferir o protocolo Resfriados e Gripes no adulto

Situações especiais

• Gestante [1][2][3]:

  • Rinite gestacional: lavagem nasal com soro fisiológico, dilatadores nasais, orientação postural e exercício físico [1]

  • Medicamentos:

    • Corticoide nasal: considerados seguros fluticasona, mometasona e budesonida [1]; triancinolona com preocupação de efeito teratogênico [3]

    • Cromoglicato nasal: sem contraindicação [1]

    • Descongestionante tópico: evitar na gestante, sobretudo no primeiro trimestre [2]

    • Medicamentos orais, sobretudo no primeiro trimestre: associados a risco aumentado de fenda labial, com ou sem fenda palatina [1]

      • Anti-histamínico: preferir os de segunda geração (loratadina, cetirizina, fexofenadina, azelastina); evitar os de primeira geração [1]

      • Descongestionante oral: evitar no primeiro trimestre [1]

• Lactante [1]:

  • Loratadina e cetirizina são as mais recomendadas; considerar a meia-vida e o tempo de uso, sobretudo no lactente prematuro [1]

• Idoso [1][2]:

  • Investigar no início tardio: rinite não alérgica, hormonal, induzida por fármacos ou atrófica, doenças granulomatosas, fístula liquórica e neoplasia de rinofaringe [1]

  • Revisar medicamentos que causam ou pioram rinite: AINE, alfa e betabloqueadores, IECA, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos, oximetazolina, inibidores da fosfodiesterase e psicotrópicos [1]

  • Tratamento análogo ao do adulto: corticoide nasal, anti-histamínico oral ou tópico e imunoterapia [1]

  • Evitar anti-histamínico de primeira geração (retenção urinária, olho e boca secos, constipação e arritmias) e descongestionantes [1][2]

  • Corticoide nasal: monitorar glaucoma, sobretudo com corticoide inalatório ou cursos de corticoide oral associados [1]

  • Rinorreia associada à idade: lavagem nasal com soro fisiológico e anticolinérgico tópico [1]

  • Adesão: menor número possível de medicamentos, horários ajustados à rotina e atenção à destreza para usar o spray [1]

• Atleta (regras da Agência Mundial Antidoping) [1]:

  • Permitidos: soro fisiológico, anti-histamínico oral e nasal (preferir o de segunda geração), corticoide nasal, cromoglicato, montelucaste e anticolinérgico nasal

  • Descongestionantes: fenilefrina e oximetazolina permitidas; pseudoefedrina permitida abaixo de 150 mcg/mL na urina

  • Corticoide oral: permitido em competição somente com autorização de uso terapêutico

Encaminhamento

• Alergologista, para imunoterapia com alérgenos [1]:

  • Único tratamento capaz de modificar a resposta imunológica ao alérgeno, com controle prolongado após o término

  • Indicação e esquema definidos pelo especialista em alergia e imunologia, conforme os testes alérgicos e a avaliação clínica

  • Via sublingual a partir de 2 anos e subcutânea acima de 5 anos, até cerca de 65 anos; duração de 3 a 5 anos

  • Contraindicações: asma mal controlada ou VEF1 abaixo de 70%; doença grave ativa (imunológica, infecciosa ou neoplásica); gestação e lactação contraindicam o início, não a continuação; esofagite eosinofílica contraindica a via sublingual

• Otorrinolaringologista [1][28]:

  • Com urgência: obstrução nasal com sinal de alarme; conferir em "Quadro clínico e diagnóstico" [28]

  • Obstrução nasal sem melhora com o tratamento clínico; o tratamento tópico precisa de pelo menos 6 semanas para mostrar melhora [28]

  • Obstrução nasal refratária ao tratamento clínico, sobretudo com hipertrofia de cornetos inferiores ou desvio septal obstrutivo

  • Rinorreia significativa e persistente, refratária ao tratamento clínico

  • Sintomas refratários: endoscopia nasal para pólipos e outras alterações anatômicas

Referências

[1] SOLÉ, Dirceu; KUSCHNIR, Fábio Chigres; PASTORINO, Antônio Carlos; et al. V Brazilian Consensus on Rhinitis: 2024. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 91, 101500, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2024.101500. Acesso em: 29 out. 2026.

[2] SOUSA-PINTO, Bernardo; BOUSQUET, Jean; VIEIRA, Rafael José; et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines: 2024-2025 Revision. Part I: Guidelines on Intranasal Treatments. Allergy, v. 81, p. 954-976, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1111/all.70131. Acesso em: 29 out. 2026.

[3] VIEIRA, Rafael José; SOUSA-PINTO, Bernardo; BOUSQUET, Jean; et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA)-EAACI Guidelines: 2024-2025 Revision. Part II: Guidelines on Oral and Ocular Treatments. Allergy, v. 81, n. 6, p. 1947-1970, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1111/all.70305. Acesso em: 29 out. 2026.

[4] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: CID-10. Capítulo X: Doenças do aparelho respiratório (J30). DATASUS. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm. Acesso em: 29 out. 2026.

[5] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Avamys® (furoato de fluticasona): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 06/05/2025. Disponível em: https://br.gsk.com. Acesso em: 29 out. 2026.

[6] PF CONSUMER HEALTHCARE BRAZIL. Flixonase® spray nasal aquoso (propionato de fluticasona): bula para o profissional de saúde. 2023. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[7] ORGANON. Nasonex® (furoato de mometasona): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 28/04/2026. Disponível em: https://www.organon.com/brazil/. Acesso em: 29 out. 2026.

[8] EUROFARMA. Noex® (budesonida) suspensão spray nasal: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 09/12/2025. Disponível em: https://eurofarma.com.br. Acesso em: 29 out. 2026.

[9] JANSSEN-CILAG FARMACÊUTICA. Budecort® Aqua (budesonida) suspensão inalatória nasal: bula. 2019. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[10] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Beclosol® spray nasal aquoso (dipropionato de beclometasona): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 18/03/2025. Disponível em: https://br.gsk.com. Acesso em: 29 out. 2026.

[11] MYLAN LABORATÓRIOS. Dymista® (cloridrato de azelastina + propionato de fluticasona): bula para o paciente. Aprovada pela Anvisa em 26/09/2019. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[12] BAYER. Claritin® (loratadina): bula para o profissional de saúde. 2024. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[13] ORGANON. Desloratadina: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 03/11/2025. Disponível em: https://www.organon.com/brazil/. Acesso em: 29 out. 2026.

[14] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Zyrtec® comprimidos (dicloridrato de cetirizina): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 13/01/2025. Disponível em: https://br.gsk.com. Acesso em: 29 out. 2026.

[15] OPELLA HEALTHCARE BRAZIL. Allegra® (cloridrato de fexofenadina): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 30/06/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[16] EUROFARMA. Ebastel® (ebastina): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 25/11/2025. Disponível em: https://eurofarma.com.br. Acesso em: 29 out. 2026.

[17] ORGANON. Singulair® (montelucaste de sódio): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 05/05/2026. Disponível em: https://www.organon.com/brazil/. Acesso em: 29 out. 2026.

[18] EUROFARMA. Lemont® (montelucaste de sódio + dicloridrato de levocetirizina): bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 22/06/2026. Disponível em: https://eurofarma.com.br. Acesso em: 29 out. 2026.

[19] OPELLA HEALTHCARE BRAZIL. Allegra® D (cloridrato de fexofenadina + cloridrato de pseudoefedrina): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 06/07/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[20] ORGANON. Desalex® D12 (desloratadina + sulfato de pseudoefedrina): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 16/05/2025. Disponível em: https://www.organon.com/brazil/. Acesso em: 29 out. 2026.

[21] GLENMARK FARMACÊUTICA. Ryaltris® (cloridrato de olopatadina + furoato de mometasona monoidratado): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 14/05/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[22] MYLAN LABORATÓRIOS. Rino-Lastin® (cloridrato de azelastina) solução nasal 1 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 17/12/2018. Disponível em: https://www.viatris.com/-/media/project/common/viatris/pdf/brazil/leaflets_legacy_myl_brazil/rino_lastin_bula_profissional_de_saude.pdf. Acesso em: 29 out. 2026.

[23] RANBAXY FARMACÊUTICA. Dicloridrato de levocetirizina 5 mg: bula para o profissional de saúde. 2023. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[24] BIOSINTÉTICA FARMACÊUTICA. Rupafin® (fumarato de rupatadina): bula para o paciente. Aprovada pela Anvisa em 27/06/2014. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[25] EMS. Bilastina 20 mg: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme bula padrão aprovada pela Anvisa em 22/06/2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[26] SANOFI-AVENTIS FARMACÊUTICA. Nasacort® (triancinolona acetonida) suspensão nasal 55 µg/dose: bula para o profissional de saúde. Última alteração de texto aprovada pela Anvisa em 09/04/2014. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 30 out. 2026.

[27] BRAINFARMA INDÚSTRIA QUÍMICA E FARMACÊUTICA. Cromoglicato dissódico solução nasal 40 mg/mL (medicamento genérico): bula para o paciente. Aprovada pela Anvisa em 20/08/2013. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 29 out. 2026.

[28] NHS TAYSIDE. Nasal block (Adult). NHS Tayside RefGuide. Right Decisions, Healthcare Improvement Scotland. Próxima revisão: 10 jan. 2027. Disponível em: https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/nhs-tayside-refguide/specialist-surgery/ent/nasal-block-adult/. Acesso em: 30 out. 2026.

[29] BOUSQUET, J.; KHALTAEV, N.; CRUZ, A. A.; et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy, v. 63, supl. 86, p. 8-160, 2008. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.2007.01620.x. Acesso em: 30 out. 2026.