CID-10: B96.8 Outros agentes bacterianos especificados, como causa de doenças classificadas em outros capítulos

CID-10: K29.7 Gastrite não especificada

Introdução

• A infecção pelo Helicobacter pylori acomete mais de 40% da população mundial e causa gastrite crônica, úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT gástrico [1]

• A aquisição ocorre principalmente na infância, por via fecal-oral, com transmissão frequente dentro da família [1]

• A prevalência é maior em populações com saneamento precário, áreas rurais, domicílios com casos documentados, profissionais de saúde e imunossuprimidos [1]

• A resistência crescente à claritromicina, ao levofloxacino e ao metronidazol reduz a eficácia dos esquemas clássicos; a meta de erradicação é acima de 90% [1]

• A recorrência anual após erradicação é de 5% a 10% em adultos de países em desenvolvimento e em crianças [1]

🔑 Pontos-chave:

• A erradicação é indicada para todo infectado, com prioridade para gastrite crônica, úlcera péptica, linfoma MALT e condições pré-neoplásicas gástricas [1]

• Dispepsia com sinal de alarme ou a partir dos 40 anos: endoscopia com biópsias, e não teste e tratamento [1]

• Antes de prescrever: perguntar por macrolídeo ou quinolona prévios, esclarecer a alergia à penicilina e avaliar o risco de QT longo [1]

• Primeira linha preferencial: quádrupla com bismuto por 14 dias [1]

• Tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina sem bismuto só com sensibilidade à claritromicina confirmada por teste [1]

• Doxiciclina não substitui a tetraciclina na quádrupla com bismuto [1]

• Confirmar a erradicação em todos, pelo menos 4 semanas após o antibiótico e com IBP ou vonoprazana suspensos por 14 dias [1]

🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever

Quádrupla com bismuto: subcitrato de bismuto coloidal [1]:

• Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

  • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Quádrupla com bismuto: tetraciclina [1][4]:

• Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

  • 500 mg (1 cápsula) 4 vezes ao dia

  • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

Quádrupla com bismuto: metronidazol [1][3]:

• Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

  • 400 mg (1 comprimido) 4 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Antissecretor em dose padrão, nos esquemas de 12/12 h [1][3]:

• Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

  • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

  • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

• Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

  • 40 mg (2 comprimidos) de 12/12 h

  • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

• Esomeprazol (Nexium®) comp. 20 mg

  • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

  • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

• Rabeprazol (Pariet®) comp. 20 mg

  • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

  • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição; engolir inteiro, sem mastigar nem triturar.

Amoxicilina nos esquemas de 12/12 h (com claritromicina ou levofloxacino) [1][3]:

• Amoxicilina cáps. 500 mg

  • 1 g (2 cápsulas) de 12/12 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Claritromicina [1][3]:

• Claritromicina comp. rev. 500 mg

  • 500 mg (1 comprimido) de 12/12 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Levofloxacino [1][3]:

• Levofloxacino (Levaquin®) comp. 500 mg

  • 500 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

  • Administração: via oral; afastar de antiácidos e sais de cálcio, que reduzem a absorção.

Dupla com amoxicilina em dose alta [1][3]:

• Amoxicilina cáps. 500 mg

  • 1 g (2 cápsulas) 3 ou 4 vezes ao dia; na obesidade, 1 g 4 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

  • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

  • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

• Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

  • 40 mg (2 comprimidos) 3 ou 4 vezes ao dia

  • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

Terapia concomitante: metronidazol [2][3]:

• Metronidazol (Flagyl®) comp. 250 mg

  • 500 mg (2 comprimidos) de 12/12 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Alergia à penicilina, tetraciclina com vonoprazana: tetraciclina [1][4]:

• Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

  • 500 mg (1 cápsula) 3 ou 4 vezes ao dia

  • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

Indicações de tratamento

• Indicação geral: erradicação recomendada para todo infectado, inclusive a pedido do paciente [1]

• Doenças gástricas [1]:

  • Gastrite crônica associada ao H. pylori

  • Úlcera péptica gástrica ou duodenal

  • Dispepsia investigada (associada ao H. pylori ou funcional)

  • Dispepsia não investigada abaixo de 40 anos, sem sinal de alarme (teste e tratamento)

• Prevenção do câncer gástrico [1]:

  • Gastrite atrófica, metaplasia intestinal e displasia gástricas

  • Após ressecção endoscópica ou cirúrgica de câncer gástrico

  • Parentes de primeiro grau (pais, irmãos e filhos) de paciente com câncer gástrico

• Linfoma MALT gástrico, inclusive com H. pylori negativo (tratamento empírico) [1]

• Uso de medicamentos [1]:

  • Uso prolongado planejado de AINE, AAS ou antiagregante: testar e erradicar, se possível, antes de iniciar

  • DRGE em uso crônico de IBP ou vonoprazana

• Manifestações extragástricas [1]:

  • Anemia ferropriva sem causa definida, após endoscopia, colonoscopia e exclusão de outras causas

  • Púrpura trombocitopênica imune

• Cirurgia bariátrica: endoscopia e teste antes da cirurgia; confirmar a cura [1]

• Decisão compartilhada: no idoso frágil, quando o benefício esperado é marginal ou após várias falhas, pesar o benefício contra a nova exposição a antibióticos [1]

• Rastreamento populacional: não recomendado no Brasil; rastrear e tratar os grupos de alto risco [1]

• Dispepsia e gastrite: conferir os protocolos Dispepsia e Gastrite no Adulto

Diagnóstico

Endoscopia ou teste não invasivo

• Endoscopia com biópsias gástricas, se qualquer um [1]:

  • Sinal de alarme: perda de peso, anemia ferropriva, sangramento digestivo, massa palpável ou disfagia

  • Dispepsia a partir dos 40 anos

  • Falha da terapia antissecretora ou do teste e tratamento

  • Parente de primeiro grau de paciente com câncer gástrico, a partir dos 30 anos (de 20 a 29 anos, teste não invasivo, quando disponível)

• Teste e tratamento (teste não invasivo e tratamento, se positivo): dispepsia não investigada abaixo de 40 anos, sem sinal de alarme [1]

Qual teste usar

Fonte: [1]

• Atrofia ou metaplasia extensas: preferir teste não invasivo, pela baixa densidade bacteriana na biópsia [1]

• Falso-negativo em qualquer método invasivo: baixa densidade bacteriana, uso recente de antibiótico, bismuto ou IBP, ou sangramento ativo [1]

• Imuno-histoquímica: reservada a casos especiais [1]

Suspensão de medicamentos antes dos testes

Fonte: [1]

• Aplica-se ao teste respiratório, ao antígeno fecal e aos testes endoscópicos (histologia, urease e cultura) [1]

Avaliação antes de prescrever

• Alergia à penicilina: esclarecer se é alergia verdadeira [1]

  • Risco baixo: sintomas gastrointestinais, cefaleia, prurido sem lesão de pele, ou reação desconhecida ou duvidosa há mais de 10 anos

  • Risco moderado ou alto: urticária, anafilaxia, teste cutâneo positivo, reação recorrente ou hipersensibilidade a vários betalactâmicos; indicar teste cutâneo ou encaminhar ao alergista

  • Alergia confirmada ou mantida: conferir em Alergia à penicilina

• Antibióticos prévios: perguntar pelos esquemas e antibióticos já usados; evitar repetir claritromicina e levofloxacino [1]

• QT longo: claritromicina contraindicada com história de QT longo ou arritmia ventricular [6]; cautela com levofloxacino; considerar ECG no alto risco (qualquer um: cardiopatia, história familiar, idoso, distúrbio eletrolítico, uso de antiarrítmico, antipsicótico ou antidepressivo) [1]

• Medicamentos em uso: colchicina, ticagrelor, ranolazina, lovastatina, sinvastatina, lomitapida, ergotamina, midazolam oral, pimozida, astemizol, cisaprida ou terfenadina contraindicam a claritromicina [6]

• Função renal [3][4][6][7][8][10]:

  • Quádrupla com bismuto: contraindicada na insuficiência renal grave [10]

  • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

  • Claritromicina: ClCr abaixo de 30 mL/min, reduzir a dose à metade [6]

  • Levofloxacino: ClCr de 20 a 49 mL/min, 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg 1 vez ao dia; de 10 a 19 mL/min, 500 mg e depois 250 mg a cada 48 h [8]

  • Vonoprazana: TFG abaixo de 30 mL/min, uso não recomendado na erradicação [7]

  • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]; na insuficiência renal grave, risco de azotemia, hiperfosfatemia e acidose [10]

  • Metronidazol: sem ajuste de dose; monitorar efeitos adversos [3]

• Função hepática [3][6][7][10][11][12]:

  • Quádrupla com bismuto: não recomendada na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C); na leve a moderada, monitorar os efeitos adversos do metronidazol [10]

  • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação; usar IBP [7]

  • Esomeprazol: insuficiência hepática grave, no máximo 20 mg/dia; leve a moderada, sem ajuste [11]

  • Omeprazol: com função hepática comprometida, 10 a 20 mg/dia geralmente suficientes [12]

  • Rabeprazol: cautela na disfunção hepática grave [3]

  • Child-Pugh A ou B: preferir esomeprazol como IBP; não usar a dupla com omeprazol em dose alta (indicação deste protocolo)

  • Child-Pugh C: decisão compartilhada sobre tratar, porque os esquemas pedem supressão ácida máxima; decisão de tratar: indicação reservada ao gastroenterologista ou hepatologista (indicação deste protocolo); conferir em Indicações de tratamento

  • Metronidazol: observar o paciente com insuficiência hepática grave [3]

  • Claritromicina: cautela com função hepática alterada; contraindicada na insuficiência hepática grave com insuficiência renal [6]

• Gestação e amamentação: conferir em Gestação e lactação

• Antissecretor: escolher tipo e dose para a supressão ácida máxima; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana [1]

• Tabagismo: orientar a cessação; o tabagismo quase dobra a chance de falha [1]

• Adesão: explicar o esquema e reforçar o uso até o fim [1]

• Probióticos: cepas específicas podem aumentar a erradicação e reduzir efeitos adversos dos antibióticos, como adjuvantes (recomendação fraca) [1]

Supressão ácida: IBP e vonoprazana

• Vonoprazana 20 mg de 12/12 h: alternativa preferencial, quando disponível, sobretudo nos esquemas com claritromicina, amoxicilina e levofloxacino (recomendação fraca) [1]

• IBP: 30 a 60 minutos antes da refeição, em dose individualizada para a supressão ácida máxima [1]

Fonte: [1]

• IBP em dose padrão (escolher um) [1][3][11][12]:

  • Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

    • 40 mg (2 comprimidos) de 12/12 h

    • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

  • Esomeprazol (Nexium®) comp. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

  • Rabeprazol (Pariet®) comp. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição; engolir inteiro, sem mastigar nem triturar.

  • Considerações

    • Esomeprazol: insuficiência hepática grave, no máximo 20 mg/dia; leve a moderada, sem ajuste [11]

    • Omeprazol: com função hepática comprometida, 10 a 20 mg/dia geralmente suficientes [12]

    • Rabeprazol: cautela na disfunção hepática grave [3]

    • Hepatopatia (Child-Pugh A ou B): preferir esomeprazol (indicação deste protocolo)

• Vonoprazana [1][3]:

  • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

  • Considerações

    • Uso fora da bula na erradicação do H. pylori [1]

    • A claritromicina aumenta o nível sérico da vonoprazana em até 1,9 vez; evitar uso com indutores do CYP3A4 [3]

    • TFG abaixo de 30 mL/min: uso não recomendado na erradicação [7]

    • Child-Pugh B ou C: uso não recomendado na erradicação [7]

Esquema de tratamento

• Princípios [1]:

  • Duração de 14 dias, salvo indicação diferente

  • Não repetir o esquema já usado nem claritromicina ou levofloxacino já usados

  • Tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina (ou levofloxacino) sem bismuto: só guiada por teste de sensibilidade

  • Após cada esquema: confirmar a erradicação; conferir em Confirmação da erradicação

  • Após três falhas: teste de sensibilidade, quando disponível

  • Após várias falhas: decisão compartilhada sobre nova tentativa

  • Sem opção restante na coluna, sem insuficiência renal grave nem Child-Pugh C: providenciar o bismuto manipulado para a quádrupla (indicação deste protocolo)

  • Insuficiência renal grave ou Child-Pugh C, sem opção restante na coluna: decisão compartilhada sobre nova tentativa ou interrupção (indicação deste protocolo)

  • Child-Pugh C: decisão compartilhada sobre tratar; decisão de tratar: indicação reservada ao gastroenterologista ou hepatologista (indicação deste protocolo); conferir em Avaliação antes de prescrever

  • Alérgico com insuficiência renal grave: confirmar a alergia antes da primeira linha (indicação deste protocolo); conferir em Alergia à penicilina

Fonte: [1]

Primeira linha

Com bismuto disponível

• Quádrupla com bismuto, por 14 dias (preferencial) [1][3][4]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

    • 500 mg (1 cápsula) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

    • 400 mg (1 comprimido) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Bismuto disponível no Brasil apenas em farmácia de manipulação [1]

    • Doxiciclina não substitui a tetraciclina [1]

    • Quádrupla com bismuto: contraindicada na insuficiência renal grave; não recomendada na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) [10]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação; usar IBP [7]

    • Tetraciclina: contraindicada na gestação, na amamentação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]

    • Metronidazol: não ingerir álcool durante o tratamento e até 3 dias após [3]

• Bismuto, claritromicina e amoxicilina, por 14 dias (recomendação fraca) [1][3]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Claritromicina comp. rev. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Claritromicina: contraindicada com história de QT longo ou arritmia ventricular, hipocalemia, hipomagnesemia e insuficiência hepática grave com insuficiência renal [6]

    • Claritromicina: contraindicada com colchicina, ticagrelor, ranolazina, lovastatina, sinvastatina, lomitapida, ergotamina, midazolam oral, pimozida, astemizol, cisaprida ou terfenadina [6]

    • Claritromicina: ClCr abaixo de 30 mL/min, reduzir a dose à metade [6]

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

Sem bismuto disponível

• Claritromicina, amoxicilina e vonoprazana, por 14 dias (recomendação fraca) [1][3]:

  • Claritromicina comp. rev. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

  • Considerações

    • Com IBP no lugar da vonoprazana: só com sensibilidade à claritromicina confirmada por teste [1]

    • Claritromicina: contraindicada com história de QT longo ou arritmia ventricular, hipocalemia, hipomagnesemia e insuficiência hepática grave com insuficiência renal [6]

    • Claritromicina: contraindicada com colchicina, ticagrelor, ranolazina, lovastatina, sinvastatina, lomitapida, ergotamina, midazolam oral, pimozida, astemizol, cisaprida ou terfenadina [6]

    • Claritromicina: ClCr abaixo de 30 mL/min, reduzir a dose à metade [6]

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

    • Vonoprazana: uso fora da bula na erradicação do H. pylori [1]

    • Vonoprazana: TFG abaixo de 30 mL/min, uso não recomendado na erradicação [7]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação [7]

• Dupla com amoxicilina em dose alta, por 14 dias (recomendação fraca) [1][3]:

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) 3 ou 4 vezes ao dia; na obesidade, 1 g 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor, um dos dois (vonoprazana preferencial):

    • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

      • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

      • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

    • Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

      • 40 mg (2 comprimidos) 3 ou 4 vezes ao dia

      • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

  • Considerações

    • Omeprazol: com função hepática comprometida, 10 a 20 mg/dia geralmente suficientes [12]; não usar esta dupla com omeprazol na hepatopatia (indicação deste protocolo)

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

• Terapia concomitante, por 14 dias (recomendação fraca) [1][2][3]:

  • Claritromicina comp. rev. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 250 mg

    • 500 mg (2 comprimidos) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Indicada quando não há bismuto nem teste de sensibilidade; a resistência dupla à claritromicina e ao metronidazol reduz a eficácia [1]

    • Claritromicina: contraindicada com história de QT longo ou arritmia ventricular, hipocalemia, hipomagnesemia e insuficiência hepática grave com insuficiência renal [6]

    • Claritromicina: contraindicada com colchicina, ticagrelor, ranolazina, lovastatina, sinvastatina, lomitapida, ergotamina, midazolam oral, pimozida, astemizol, cisaprida ou terfenadina [6]

    • Claritromicina: ClCr abaixo de 30 mL/min, reduzir a dose à metade [6]

    • Metronidazol: não ingerir álcool durante o tratamento e até 3 dias após [3]

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

Segunda linha

• Princípio: não repetir o esquema da primeira linha [1]

Com bismuto disponível

• Insuficiência renal grave ou Child-Pugh C: não usar a quádrupla com bismuto [10]

• Quádrupla com bismuto, por 14 dias, se ainda não usada [1][3][4]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

    • 500 mg (1 cápsula) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

    • 400 mg (1 comprimido) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Doxiciclina não substitui a tetraciclina [1]

    • Quádrupla com bismuto: contraindicada na insuficiência renal grave; não recomendada na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) [10]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação; usar IBP [7]

    • Tetraciclina: contraindicada na gestação, na amamentação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]

    • Metronidazol: não ingerir álcool durante o tratamento e até 3 dias após [3]

• Bismuto, levofloxacino e amoxicilina, por 14 dias (recomendação fraca) [1][3]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Levofloxacino (Levaquin®) comp. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; afastar de antiácidos e sais de cálcio, que reduzem a absorção.

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Não usar se o levofloxacino já foi usado [1]

    • Levofloxacino: cautela com QT longo; risco de tendinite e ruptura de tendão; evitar na miastenia gravis [1][3]

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

    • Levofloxacino: ClCr de 20 a 49 mL/min, 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg 1 vez ao dia; de 10 a 19 mL/min, 500 mg e depois 250 mg a cada 48 h [8]

Sem bismuto disponível

• Dupla com amoxicilina já usada na primeira linha, ou não permitida (Child-Pugh A ou B) (indicação deste protocolo):

  • Sem insuficiência renal grave nem Child-Pugh C: providenciar o bismuto manipulado para a quádrupla, com IBP no Child-Pugh A ou B

  • Com insuficiência renal grave ou Child-Pugh C: decisão compartilhada sobre nova tentativa ou interrupção

• Dupla com amoxicilina em dose alta, por 14 dias, se ainda não usada (recomendação fraca) [1][3]:

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) 3 ou 4 vezes ao dia; na obesidade, 1 g 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor, um dos dois (vonoprazana preferencial):

    • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

      • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

      • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

    • Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

      • 40 mg (2 comprimidos) 3 ou 4 vezes ao dia

      • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

  • Considerações

    • Omeprazol: com função hepática comprometida, 10 a 20 mg/dia geralmente suficientes [12]; não usar esta dupla com omeprazol na hepatopatia (indicação deste protocolo)

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

Resgate (terceira linha ou mais)

• Princípios [1]:

  • Não repetir esquema anterior com claritromicina ou levofloxacino

  • Considerar os antibióticos já usados, alergias, disponibilidade e, se possível, o perfil de resistência

  • Após três falhas: teste de sensibilidade, quando disponível

  • Após várias falhas: decisão compartilhada sobre interromper ou fazer nova tentativa, pesando o benefício contra a nova exposição a antibióticos e a antissecretor

• Dupla com amoxicilina já usada, ou não permitida (Child-Pugh A ou B) (indicação deste protocolo):

  • Sem insuficiência renal grave nem Child-Pugh C: providenciar o bismuto manipulado para a quádrupla, com IBP no Child-Pugh A ou B

  • Com insuficiência renal grave ou Child-Pugh C: decisão compartilhada sobre nova tentativa ou interrupção

• Insuficiência renal grave ou Child-Pugh C: não usar a quádrupla com bismuto [10]

• Quádrupla com bismuto, por 14 dias: preferencial com tratamento prévio, resistência desconhecida ou várias falhas; pode ser repetida, com metronidazol em dose alta [1][3][4]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

    • 500 mg (1 cápsula) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

    • 400 mg (1 comprimido) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Doxiciclina não substitui a tetraciclina [1]

    • Quádrupla com bismuto: contraindicada na insuficiência renal grave; não recomendada na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) [10]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação; usar IBP [7]

    • Tetraciclina: contraindicada na gestação, na amamentação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]

    • Metronidazol: não ingerir álcool durante o tratamento e até 3 dias após [3]

• Dupla com amoxicilina em dose alta, por 14 dias: sem bismuto, se ainda não usada (recomendação fraca) [1][3]:

  • Amoxicilina cáps. 500 mg

    • 1 g (2 cápsulas) 3 ou 4 vezes ao dia; na obesidade, 1 g 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor, um dos dois (vonoprazana preferencial):

    • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

      • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

      • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

    • Omeprazol (Losec MUPS®) comp. 20 mg

      • 40 mg (2 comprimidos) 3 ou 4 vezes ao dia

      • Administração: via oral, 30 a 60 minutos antes da refeição.

  • Considerações

    • Omeprazol: com função hepática comprometida, 10 a 20 mg/dia geralmente suficientes [12]; não usar esta dupla com omeprazol na hepatopatia (indicação deste protocolo)

    • Amoxicilina: ClCr de 10 a 30 mL/min, no máximo 500 mg de 12/12 h; abaixo de 10 mL/min, no máximo 500 mg 1 vez ao dia [3]

Alergia à penicilina

• Antes: esclarecer se a alergia é verdadeira; conferir em Avaliação antes de prescrever [1]

Primeira linha

• Insuficiência renal grave (sem esquema de primeira linha possível) [1][7][10]:

  • Confirmar a alergia por teste cutâneo ou alergista antes de escolher o esquema [1]

  • Alergia afastada: seguir os esquemas sem alergia (indicação deste protocolo)

  • Alergia mantida: claritromicina, levofloxacino e IBP, com os ajustes de Avaliação antes de prescrever; conferir em Segunda linha, nesta seção (indicação deste protocolo)

• Quádrupla com bismuto, por 14 dias [1][3][4]:

  • Subcitrato de bismuto coloidal cáps. manipulada 240 mg

    • 240 mg (1 cápsula) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

    • 500 mg (1 cápsula) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

    • 400 mg (1 comprimido) 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Doxiciclina não substitui a tetraciclina [1]

    • Quádrupla com bismuto: contraindicada na insuficiência renal grave; não recomendada na insuficiência hepática grave (Child-Pugh C) [10]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação; usar IBP [7]

    • Tetraciclina: contraindicada na gestação, na amamentação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]

    • Metronidazol: não ingerir álcool durante o tratamento e até 3 dias após [3]

• Tetraciclina e vonoprazana, por 14 dias: sem bismuto (recomendação condicional) [1][3][4]:

  • Tetraciclina (Tetramed®) cáps. 500 mg

    • 500 mg (1 cápsula) 3 ou 4 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; sem leite ou derivados 1 a 2 horas antes ou depois; afastar 1 a 3 horas de antiácidos e suplementos de cálcio, ferro ou magnésio.

  • Vonoprazana (Inzelm®) comp. rev. 20 mg

    • 20 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar.

  • Considerações

    • Tetraciclina: contraindicada na gestação, na amamentação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tetraciclina: com função renal comprometida, predisposição à hepatotoxicidade [4]

    • Vonoprazana: uso fora da bula na erradicação do H. pylori [1]

    • Vonoprazana: TFG abaixo de 30 mL/min, uso não recomendado na erradicação [7]

    • Vonoprazana: Child-Pugh B ou C, uso não recomendado na erradicação [7]

• Sem bismuto manipulado e sem vonoprazana (inclusive no Child-Pugh B), sem insuficiência renal grave nem Child-Pugh C: providenciar o bismuto manipulado para a quádrupla (indicação deste protocolo)

Segunda linha

• Insuficiência renal grave ou Child-Pugh C, com claritromicina e levofloxacino já usados: decisão compartilhada sobre nova tentativa ou interrupção (indicação deste protocolo)

• Opção de primeira linha ainda não usada [1]

• Claritromicina, levofloxacino e antissecretor, por 14 dias (recomendação condicional) [1][3]:

  • Claritromicina comp. rev. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) de 12/12 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Levofloxacino (Levaquin®) comp. 500 mg

    • 500 mg (1 comprimido) 1 vez ao dia

    • Administração: via oral; afastar de antiácidos e sais de cálcio, que reduzem a absorção.

  • Antissecretor de 12/12 h: vonoprazana 20 mg, ou IBP em dose padrão (omeprazol 40 mg, esomeprazol 20 mg ou rabeprazol 20 mg) 30 a 60 minutos antes da refeição; conferir em Supressão ácida: IBP e vonoprazana

  • Considerações

    • Levofloxacino: cautela com QT longo; considerar ECG no alto risco [1]

    • Claritromicina: contraindicada com história de QT longo ou arritmia ventricular, hipocalemia, hipomagnesemia e insuficiência hepática grave com insuficiência renal [6]

    • Claritromicina: contraindicada com colchicina, ticagrelor, ranolazina, lovastatina, sinvastatina, lomitapida, ergotamina, midazolam oral, pimozida, astemizol, cisaprida ou terfenadina [6]

    • Claritromicina: ClCr abaixo de 30 mL/min, reduzir a dose à metade [6]

    • Levofloxacino: risco de tendinite e ruptura de tendão; evitar na miastenia gravis [3]

    • Levofloxacino: ClCr de 20 a 49 mL/min, 500 mg no primeiro dia e depois 250 mg 1 vez ao dia; de 10 a 19 mL/min, 500 mg e depois 250 mg a cada 48 h [8]

Resgate, após a segunda falha

• Esquemas [1]:

  • Tripla com claritromicina e metronidazol, só se a claritromicina ainda não foi usada

• Confirmar a alergia por teste cutâneo e IgE específica e, quando possível, guiar a escolha por teste de sensibilidade ou cultura [1]

Confirmação da erradicação

• Em todos os tratados [1]

• Método [1]:

  • Teste respiratório com ureia 13C (padrão-ouro) ou antígeno fecal por ELISA monoclonal

  • Teste rápido da urease isolado: não usar

  • Sem teste respiratório 13C nem antígeno fecal monoclonal no serviço: solicitar pela rede de referência (indicação deste protocolo)

  • Sorologia: não usar

• Momento [1]:

  • Pelo menos 4 semanas após o fim do antibiótico e do bismuto

  • IBP e vonoprazana suspensos por 14 dias; antagonista H2 suspenso 2 horas antes

• Linfoma MALT: teste respiratório ou antígeno fecal pelo menos 6 semanas após o início do tratamento, 2 semanas sem IBP e 4 semanas sem antibiótico; histologia de controle 3 a 6 meses após a erradicação [1]

• Infecção persistente: seguir para o próximo esquema; conferir em Segunda linha e Resgate (terceira linha ou mais)

Teste de sensibilidade

• Indicação [1]:

  • Após três falhas terapêuticas, quando disponível

  • Antes de tripla com IBP, amoxicilina e claritromicina ou com IBP, amoxicilina e levofloxacino

  • Pode ser considerado com uso prévio de macrolídeos ou quinolonas para outras infecções

• Métodos [1]:

  • Cultura com antibiograma (E-test): padrão-ouro fenotípico, em poucos laboratórios

  • Testes genotípicos (PCR) em biópsia: sem disponibilidade comercial no Brasil

• Quádrupla com bismuto: eficácia semelhante empírica ou guiada [1]

Vigilância endoscópica na metaplasia intestinal

• Todos com H. pylori: erradicar [1]

• Alto risco, qualquer um: OLGA ou OLGIM III ou IV, metaplasia extensa ou metaplasia do tipo incompleto, mesmo em uma só amostra [1]:

  • Sem história familiar de câncer gástrico: endoscopia a cada 3 anos

  • Com parente de primeiro grau com câncer gástrico: endoscopia a cada 1 a 2 anos

• OLGA ou OLGIM I ou II, com metaplasia completa [1]:

  • Com parente de primeiro grau com câncer gástrico: endoscopia a cada 3 anos

  • Sem história familiar: sem indicação de vigilância endoscópica

• Avaliação endoscópica: classificação de Kimura-Takemoto (atrofia) ou EGGIM (metaplasia), integrada ao estadiamento histológico [1]

Gestação e lactação

• Regra geral: a erradicação, em geral, não é urgente e é iniciada após o parto [5]

• Complicação da gestação associada ao H. pylori, qualquer um (hiperêmese gravídica, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia, púrpura trombocitopênica imune): considerar a erradicação, sem adiá-la automaticamente para depois do parto, pesando o risco dos antibióticos para o feto [5]

  • Momento: de preferência no segundo ou no terceiro trimestre [5]

  • Esquema sugerido: IBP com amoxicilina (sem alergia à penicilina) e metronidazol (no segundo ou no terceiro trimestre); claritromicina só com extrema cautela [5]

  • Não usar: quádrupla com bismuto (bismuto sem estudo na gestação e tetraciclina teratogênica) e levofloxacino (sem dados na gestação) [5]

  • Metronidazol: não recomendado no primeiro trimestre [5]

• Diagnóstico: evitar o teste respiratório com ureia 14C na gestante; preferir ureia 13C ou antígeno fecal [1]

• Amamentação [9]:

  • Compatíveis: amoxicilina, claritromicina e levofloxacino; observar no lactente diarreia e candidíase [9]

  • Levofloxacino: evitar amamentar por 4 a 6 horas após a dose oral reduz a exposição do lactente [9]

  • Metronidazol: sem consenso sobre o uso prolongado durante a amamentação; observar candidíase e diarreia no lactente [9]

  • Tetraciclina: uso curto provavelmente aceitável, evitando cursos prolongados ou repetidos [9]; a bula orienta não amamentar durante o uso [4]

  • Omeprazol e esomeprazol: sem efeito adverso esperado no lactente, com dados limitados a doses baixas [9]

  • Rabeprazol: sem informação; preferir outro IBP, sobretudo com recém-nascido ou prematuro [9]

  • Vonoprazana: sem efeito adverso esperado no lactente e sem precauções especiais [9]

• Sintomas dispépticos na gestação: conferir o protocolo Sintomáticos na gestação

Referências

[1] COELHO, Luiz Gonzaga Vaz; SANCHES, Bruno Squárcio Fernandes; MAGUILNIK, Ismael; et al. Vth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arquivos de Gastroenterologia, v. 63, e26043, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0004-2803.24612026-043.

[2] COELHO, Luiz Gonzaga Vaz; MARINHO, James Ramalho; GENTA, Robert; et al. IVth Brazilian Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Arquivos de Gastroenterologia, v. 55, n. 2, p. 97-121, 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s0004-2803.201800000-20. Acesso em: 11 nov. 2026.

[3] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico: amoxicilina, claritromicina, esomeprazol, fumarato de vonoprazona, levofloxacino, metronidazol, omeprazol e rabeprazol. São Paulo, 2026. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 11 nov. 2026.

[4] MEDQUÍMICA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Tetramed® (cloridrato de tetraciclina) cápsula dura 500 mg: bula para o profissional de saúde. Juiz de Fora, 2023. Disponível em: https://www.medquimica.ind.br.

[5] LAM, E.; KOTILEA, K.; BONTEMS, P.; et al. Helicobacter pylori infection and pregnancy-related issues: literature review. Acta Gastro-Enterologica Belgica, v. 89, n. 2, p. 367-371, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.51821/89.2.14953. Acesso em: 12 nov. 2026.

[6] BLAU FARMACÊUTICA. Clarilib® (claritromicina) pó liofilizado para solução injetável 500 mg: bula para o profissional de saúde. Cotia, 2022. Disponível em: https://bula.gratis/pdfs/bula_1697213749142.pdf. Acesso em: 12 nov. 2026.

[7] PHATHOM PHARMACEUTICALS. Voquezna® (vonoprazan) tablets: prescribing information. DailyMed, jul. 2026. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0cc52ac5-77ec-4d66-a770-762a1a960914. Acesso em: 12 nov. 2026.

[8] PD-RX PHARMACEUTICALS. Levofloxacin tablets: prescribing information. DailyMed, revisado em jun. 2024. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=814450ae-439e-4a5d-8c60-9b21b6f14be5. Acesso em: 12 nov. 2026.

[9] NATIONAL INSTITUTE OF CHILD HEALTH AND HUMAN DEVELOPMENT. Drugs and Lactation Database (LactMed®): amoxicillin, clarithromycin, esomeprazole, levofloxacin, metronidazole, omeprazole, rabeprazole, tetracycline, vonoprazan. Bethesda (MD), 2006-2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/. Acesso em: 12 nov. 2026.

[10] H2-PHARMA. Pylera® (bismuth subcitrate potassium, metronidazole and tetracycline hydrochloride) capsules: prescribing information. DailyMed, revisado em jun. 2026. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5cdacbf5-67be-42eb-bd54-8acc32ea1abc. Acesso em: 12 nov. 2026.

[11] ASTRAZENECA DO BRASIL. Nexium® (esomeprazol magnésico tri-hidratado) comprimidos revestidos de liberação retardada 20 mg e 40 mg: bula para o profissional de saúde. Cotia, 2020. Disponível em: https://bula.gratis/pdfs/bula_1698196346066.pdf. Acesso em: 12 nov. 2026.

[12] ASTRAZENECA DO BRASIL. Losec MUPS® (omeprazol magnésico) comprimidos revestidos 10 mg, 20 mg e 40 mg: bula para o paciente. Cotia, 2014. Disponível em: https://io.convertiez.com.br/m/drogalider/uploads/bulas/7896206401368/Losec-Mups_bula_paciente.pdf. Acesso em: 12 nov. 2026.