🎯 Fluxograma de manejo

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💊 Como prescrever

Nimodipino [3][8]:

• Nimodipino (Miocardil®) comp. rev. 30 mg

  • 60 mg (2 comprimidos) VO a cada 4 horas, por 21 dias

  • Cirrose: 30 mg (1 comprimido) VO a cada 4 horas

  • Administração: VO, com um pouco de líquido, em intervalos regulares; não partir, abrir nem mastigar o comprimido; evitar suco de toranja (grapefruit)

Esmolol [4][6]:

• Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

  • Ataque de 500 a 1.000 mcg/kg em 1 minuto, seguido de infusão de 50 mcg/kg/min

  • Se necessário, repetir o ataque e aumentar a infusão em 50 mcg/kg/min, até 300 mcg/kg/min

  • Administração: pronto para uso; pode ser usado no ataque, com seringa, enquanto se prepara a infusão de manutenção

• Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 250 mg/mL (ampola 10 mL)

  • Infusão de 50 mcg/kg/min; se necessário, aumentar em 50 mcg/kg/min, até 300 mcg/kg/min

  • Administração: não injetar sem diluir; diluir 1 ampola em 250 mL (ou 2 ampolas em 500 mL) de solução compatível, para 10 mg/mL; não misturar com bicarbonato de sódio; evitar veias de pequeno calibre e cateter tipo borboleta

Nitroprussiato de sódio [4][7]:

• Nitroprussiato de sódio (Nitroprus®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola, com ampola de diluente de 2 mL)

  • Dose inicial de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min; aumentar 0,5 mcg/kg/min a cada 5 minutos até a meta; velocidade de infusão máxima de 10 mcg/kg/min; duração a mais curta possível

  • Administração: reconstituir com os 2 mL de diluente (SG 5%) e diluir em 250, 500 ou 1.000 mL de SG 5%; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; proteger frasco e equipo da luz com o envelope fotoprotetor; usar imediatamente e descartar solução com cor alterada; não suspender de forma súbita, e sim ao longo de 10 a 30 minutos

Profilaxia de tromboembolismo venoso [2][9]:

• Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 40 mg/0,4 mL e 20 mg/0,2 mL (seringa preenchida)

  • 40 mg SC 1 vez ao dia

  • ClCr abaixo de 30 mL/min: 20 mg SC 1 vez ao dia

  • Administração: via SC, sem orientações específicas.

• Heparina não fracionada (Hemofol®) sol. inj. 5.000 UI/0,25 mL (ampola, uso SC)

  • 5.000 UI SC 2 ou 3 vezes ao dia

  • Administração: via SC, sem orientações específicas.

Suspeita e diagnóstico

• Cefaleia aguda intensa: investigação imediata, para diagnosticar ou excluir a HSAa [2]

• Regra de Ottawa para HSA: pode ser razoável aplicá-la, para identificar o alto risco de HSAa [2]

  • Para quem: paciente alerta, acima de 15 anos, com cefaleia nova, intensa e não traumática, que atinge o máximo em até 1 hora, sem déficit neurológico novo

  • Não validada em (qualquer um): aneurisma, HSA, tumor cerebral, derivação ventricular ou hidrocefalia prévios; 3 ou mais cefaleias recorrentes de mesmo caráter e intensidade, há mais de 6 meses; papiledema; trauma craniano direto nos 7 dias anteriores; início há mais de 14 dias [11]

  • Investigar se houver qualquer um dos critérios abaixo

Fonte: [2]

• Sem TC no serviço: transferir de imediato para serviço com TC e atendimento de AVC

• Confirmação da HSA:

  • Primeiro exame: TC de crânio sem contraste [2]

  • TC sem HSA:

    • 6 horas ou mais desde o início, ou déficit neurológico novo: punção lombar [2], feita a partir de 12 horas do início [10]

    • Menos de 6 horas desde o início e sem déficit neurológico novo: TC em tomógrafo de alta qualidade, laudada por neurorradiologista, é suficiente para excluir a HSAa [2]

      • Não vale para apresentação atípica (cervicalgia predominante, síncope, crise epiléptica ou déficit focal novo): manter a investigação [2]

      • TC sem algum desses requisitos: punção lombar a partir de 12 horas do início, como no item anterior

  • Punção lombar: HSA confirmada pela xantocromia (bilirrubina elevada) na espectrofotometria [10]

    • Sem espectrofotometria: xantocromia ausente à inspeção visual não exclui a HSA; discutir com o centro de referência

  • HSA não confirmada: conferir o protocolo Cefaleia Aguda no Adulto

• Investigação do aneurisma, com HSA confirmada na TC ou xantocromia na punção lombar [2]:

  • Angiotomografia ou arteriografia, para definir a estratégia de tratamento

  • Alta suspeita de causa aneurismática com angiotomografia negativa ou inconclusiva: arteriografia digital

  • Aneurisma confirmado: arteriografia pode ser útil para planejar o tratamento

Gravidade e destino

• Gravidade inicial pelas escalas de Hunt-Hess ou WFNS, que também estimam o prognóstico [1][2]; conferir a Escala de Coma de Glasgow:

Fonte: [1]

• Destino [1][2]:

  • Transferência imediata para centro que trate pelo menos 70 pacientes com HSAa por ano (pelo menos 35 em áreas remotas), com neurocirurgia, neurorradiologia intervencionista e terapia intensiva neurológica

  • Internação em UTI neurológica ou unidade de cuidados intermediários dedicada, com equipe multidisciplinar

• Indicação de tratar o aneurisma [2]:

  • Grau elevado ou idade avançada: o tratamento do aneurisma é razoável, depois de discutir o prognóstico com a família

  • Lesão neurológica irreversível, sem melhora após corrigir as condições modificáveis (crise epiléptica, hidrocefalia, distúrbio eletrolítico, hipotermia): tratar o aneurisma não traz benefício

Prevenção do ressangramento

• Até o tratamento do aneurisma: monitorização frequente da PA e controle com agente de ação curta, evitando hipotensão grave, hipertensão e variabilidade da PA [2]

• Antes de reduzir a PA: tratar a dor, iniciar nimodipino oral e passar sonda vesical [1]

  • Nimodipino: 60 mg VO a cada 4 horas (cirrose: 30 mg) [3][12]; bloco completo: conferir em Isquemia cerebral tardia

  • Analgesia: conferir o protocolo Manejo da Dor no Adulto

  • Náuseas e vômitos: conferir o protocolo Náuseas e Vômitos no Adulto

• PAS acima de 160 a 180 mmHg persistente depois dessas medidas: considerar anti-hipertensivo para PAS em torno de 160 mmHg [1]

  • Infusão contínua de agente de ação curta, sem diurético, para manter a normovolemia [1]

  • Redução gradual: no máximo 10% da pressão arterial média nas primeiras 2 horas [1]

  • Evitar pressão arterial média abaixo de 65 mmHg [2]

• Anti-hipertensivo IV em infusão contínua [4][5][6][7], ver também a calculadora Drogas Vasodilatadoras:

  • Preferido:

    • Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

      • Ataque de 500 a 1.000 mcg/kg em 1 minuto, seguido de infusão de 50 mcg/kg/min

      • Se necessário, repetir o ataque e aumentar a infusão em 50 mcg/kg/min, até 300 mcg/kg/min

      • Administração: pronto para uso; pode ser usado no ataque, com seringa, enquanto se prepara a infusão de manutenção

    • Esmolol (Brevibloc®) sol. inj. 250 mg/mL (ampola 10 mL)

      • Infusão de 50 mcg/kg/min; se necessário, aumentar em 50 mcg/kg/min, até 300 mcg/kg/min

      • Administração: não injetar sem diluir; diluir 1 ampola em 250 mL (ou 2 ampolas em 500 mL) de solução compatível, para 10 mg/mL; não misturar com bicarbonato de sódio; evitar veias de pequeno calibre e cateter tipo borboleta

  • Sem esmolol disponível ou com contraindicação ao esmolol:

    • Nitroprussiato de sódio (Nitroprus®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola, com ampola de diluente de 2 mL)

      • Dose inicial de 0,3 a 0,5 mcg/kg/min; aumentar 0,5 mcg/kg/min a cada 5 minutos até a meta; velocidade de infusão máxima de 10 mcg/kg/min; duração a mais curta possível

      • Administração: reconstituir com os 2 mL de diluente (SG 5%) e diluir em 250, 500 ou 1.000 mL de SG 5%; IV em infusão contínua, em bomba de infusão; proteger frasco e equipo da luz com o envelope fotoprotetor; usar imediatamente e descartar solução com cor alterada; não suspender de forma súbita, e sim ao longo de 10 a 30 minutos

  • Considerações

    • Esmolol: contraindicado na bradicardia, no bloqueio atrioventricular acima do primeiro grau, na insuficiência cardíaca descompensada, no choque cardiogênico e com bloqueador de canal de cálcio IV próximo; monitorizar PA, ECG, FC e potássio [4][5]

    • Nitroprussiato: evitar na doença cerebrovascular aguda, pelo aumento da mortalidade; pode aumentar a pressão intracraniana [4][5]

    • Nitroprussiato: risco de intoxicação por cianeto e tiocianato com infusão a partir de 3 mcg/kg/min e/ou por 3 dias ou mais, sobretudo na disfunção hepática ou renal; contraindicado com sildenafila ou tadalafila [4][5]

• Antifibrinolítico (ex.: ácido tranexâmico): não usar de rotina antes do tratamento do aneurisma [1][2][3]

• Em uso de anticoagulante: reversão de emergência com o reversor adequado [2]; agentes e doses no tópico Reversão de anticoagulantes e antiplaquetários do protocolo Hemorragia Intracerebral Espontânea no Adulto (AVE Hemorrágico)

Tratamento do aneurisma

• Tratar o aneurisma roto o mais cedo possível, de preferência em até 24 horas do início [1][2]

• Objetivo: oclusão completa sempre que possível [2]

• Discutir todo caso com equipe multidisciplinar, com pelo menos um neurocirurgião e um neurorradiologista intervencionista [1][2]

• Critérios de escolha (decisão da equipe especializada) [1][2]:

Fonte: [1][2]

Isquemia cerebral tardia

Prevenção

• Nimodipino por via enteral em todo paciente com HSAa, iniciado precocemente [1][2][3]

  • Esquemas [2][3][5][8][12]:

    • Nimodipino (Miocardil®) comp. rev. 30 mg

      • 60 mg (2 comprimidos) VO a cada 4 horas, por 21 dias

      • Cirrose: 30 mg (1 comprimido) VO a cada 4 horas

      • Administração: VO, com um pouco de líquido, em intervalos regulares; não partir, abrir nem mastigar o comprimido; evitar suco de toranja (grapefruit)

    • Considerações

      • Monitorizar a PA: causa hipotensão; cautela com PAS abaixo de 100 mmHg [3][5][8]

      • Dose das diretrizes; a bula do Miocardil® não traz esquema próprio para a HSA (posologia geral de 30 mg 3 vezes ao dia) [8]

      • Cirrose: biodisponibilidade aumentada; monitorização próxima de PA e FC, considerando suspender se necessário [12]

      • Contraindicado com inibidor potente do CYP3A4 (claritromicina, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, ritonavir) [5]

      • Uso crônico prévio de fenitoína, fenobarbital ou carbamazepina reduz muito a biodisponibilidade do nimodipino oral [8]

• Volemia: manter euvolemia, com administração de fluidos guiada por metas [2][3]

  • Não induzir hipervolemia [2][3]

  • Não fazer aumento hemodinâmico profilático (hipertensão ou hipervolemia induzidas sem isquemia tardia) [2]

• Não usar para prevenção: estatina, sulfato de magnésio, antagonista do receptor de endotelina, tirilazade e nicardipino IV [1][2][3]

Reconhecimento e conduta

• Exame neurológico frequente (Glasgow, NIHSS) e sinais vitais frequentes, para detectar piora [2]; conferir a NIHSS (AVE)

• Piora neurológica: TC de crânio sem contraste com perfusão, para identificar a causa (ressangramento, hidrocefalia, isquemia tardia) [1]

• Paciente sem exame neurológico confiável e de alto risco: TC com perfusão pelo menos uma vez entre o 4º e o 14º dia [1]

• Conduta na piora por isquemia tardia (equipe especializada) [1][2]:

  • Corrigir fatores que confundem o exame e garantir euvolemia [2]

  • Hipertensão induzida pode ser considerada, com o aneurisma já tratado e depois de a terapia padrão se mostrar insuficiente [1][2]

  • Vasoespasmo grave e refratário: terapia endovascular de resgate (vasodilatador intra-arterial; angioplastia como última opção) em casos selecionados [1][2]

Hidrocefalia

• Hidrocefalia aguda na imagem:

  • Com rebaixamento da consciência (hidrocefalia aguda sintomática): drenagem de LCR de urgência [1][2]

    • Hidrocefalia obstrutiva: derivação ventricular externa [1]

    • Hidrocefalia comunicante: drenagem lombar ou punções lombares repetidas como primeira escolha [1]

  • Com consciência normal: não drenar [1]

• Hidrocefalia crônica sintomática: derivação permanente [1][2]

• Paciente sem exame neurológico confiável, com hidrocefalia e DVE: monitorizar a pressão intracraniana pela DVE [1]; hipertensão intracraniana: conferir o protocolo Hipertensão Intracraniana

Crises epilépticas

• Profilaxia anticonvulsivante [2]:

  • Sem fatores de alto risco: não usar de rotina

  • Alto risco (qualquer um: aneurisma roto de artéria cerebral média, HSA de grau elevado, hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia, infarto cortical): profilaxia pode ser considerada

  • Fenitoína: evitar para prevenção de crises, pela associação com maior morbidade e mortalidade

• Crise na apresentação: anticonvulsivante por até 7 dias; manter além de 7 dias não reduz o risco de crises futuras, na ausência de epilepsia prévia [2]

  • Tratamento da crise e do estado epiléptico: conferir o protocolo Crise Convulsiva e Estado Epiléptico em Adultos

• EEG contínuo é razoável para detectar crises, com qualquer um: exame neurológico flutuante, rebaixamento da consciência, aneurisma de artéria cerebral média, HSA de grau elevado, hematoma intraparenquimatoso, hidrocefalia ou infarto cortical [2]

Complicações clínicas

• Via aérea e ventilação:

  • Ventilação mecânica por mais de 24 horas: pacote padronizado de cuidados de UTI [2]

  • Doses para intubação: conferir o protocolo Drogas para Intubação (doses práticas)

• Sódio e volume [2]:

  • Monitorização próxima da volemia, com tratamento guiado por metas, para manter a euvolemia

  • Natriurese e hiponatremia: mineralocorticoide é razoável

• Glicemia: controle glicêmico eficaz, tratando a hiperglicemia e evitando a hipoglicemia [2]; conferir o protocolo Hiperglicemia

• Febre refratária a antitérmico: benefício do controle direcionado de temperatura incerto [2]

• Disfagia: triagem validada antes de iniciar a via oral [2]

• Profilaxia de tromboembolismo venoso depois do tratamento do aneurisma, farmacológica ou mecânica [2]

  • Esquemas [5][9]:

    • Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 40 mg/0,4 mL e 20 mg/0,2 mL (seringa preenchida)

      • 40 mg SC 1 vez ao dia

      • ClCr abaixo de 30 mL/min: 20 mg SC 1 vez ao dia

      • Administração: via SC, sem orientações específicas.

    • Heparina não fracionada (Hemofol®) sol. inj. 5.000 UI/0,25 mL (ampola, uso SC)

      • 5.000 UI SC 2 ou 3 vezes ao dia

      • Administração: via SC, sem orientações específicas.

    • Considerações

      • Monitorizar hemograma com plaquetas [5]

      • Heparina não fracionada: contraindicada na trombocitopenia [5]

      • Enoxaparina: uso contrário à bula, que contraindica no AVC hemorrágico recente; iniciar só depois do tratamento do aneurisma [2][9]

• Mobilização: algoritmo de mobilização precoce, com o aneurisma tratado [2]

Após a fase aguda

• Imagem vascular [1][2]:

  • Logo após o tratamento, para identificar resto ou recidiva do aneurisma [2]

  • Embolização com oclusão adequada em 6 meses: pelo menos mais um controle aos 12 meses ou depois [1]

  • Clipagem com oclusão adequada em 6 meses: sem controle adicional [1]

  • Resto de colo ou oclusão parcial: controle além de 6 meses [1]

  • Dispositivo endovascular que não molas: controle por pelo menos 5 anos [1]

  • Alto risco de aneurisma novo (jovem, história familiar de HSAa, doença renal policística autossômica dominante): imagem a cada 5 anos [1]

• Reabilitação: abordagem multidisciplinar precoce, com reabilitação depois do tratamento do aneurisma [2]

• Cognição e humor [2]:

  • Rastrear déficits físicos, cognitivos e comportamentais antes da alta, e depressão e ansiedade depois

  • Depressão: psicoterapia e farmacoterapia

  • Fluoxetina sem depressão não melhora o desfecho funcional

Referências

[1] VERGOUWEN, Mervyn D. I.; RAMOS-PACHON, Anna; TERECOASA, Elena-Oana; et al. European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage. European Stroke Journal, v. 11, n. 5, 2026. DOI: 10.1093/esj/aakag043. Disponível em: https://doi.org/10.1093/esj/aakag043. Acesso em: 10 nov. 2026.

[2] HOH, Brian L.; KO, Nerissa U.; AMIN-HANJANI, Sepideh; et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, v. 54, n. 7, p. e314-e370, 2023. DOI: 10.1161/STR.0000000000000436. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000436. Acesso em: 10 nov. 2026.

[3] TREGGIARI, Miriam M.; RABINSTEIN, Alejandro A.; BUSL, Katharina M.; et al. Guidelines for the Neurocritical Care Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocritical Care, v. 39, n. 1, p. 1-28, 2023. DOI: 10.1007/s12028-023-01713-5. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s12028-023-01713-5. Acesso em: 10 nov. 2026.

[4] JONES, Daniel W.; FERDINAND, Keith C.; TALER, Sandra J.; et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Hypertension, v. 82, p. e212-e316, 2025. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000249. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYP.0000000000000249. Acesso em: 10 nov. 2026.

[5] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico: esmolol, nitroprussiato de sódio, nimodipina, enoxaparina e heparina. São Paulo, [2026]. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 10 nov. 2026.

[6] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Brevibloc® (cloridrato de esmolol): solução injetável 250 mg/mL e 10 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 14/05/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/431/bula-profissional. Acesso em: 10 nov. 2026.

[7] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Nitroprus® (nitroprusseto de sódio): pó liofilizado para solução injetável 50 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 16/06/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/138/bula-profissional. Acesso em: 10 nov. 2026.

[8] VITAMEDIC INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Miocardil (nimodipino): comprimido revestido 30 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 10/06/2022. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 10 nov. 2026.

[9] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Heparinox® (enoxaparina sódica): solução injetável. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 01/06/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/366/bula-profissional. Acesso em: 10 nov. 2026.

[10] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Subarachnoid haemorrhage caused by a ruptured aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline NG228. Londres, 2022. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng228. Acesso em: 10 nov. 2026.

[11] PERRY, Jeffrey J.; SIVILOTTI, Marco L. A.; SUTHERLAND, Jane; et al. Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. CMAJ, v. 189, n. 45, p. E1379-E1385, 2017. DOI: 10.1503/cmaj.170072. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5687926/. Acesso em: 10 nov. 2026.

[12] BIONPHARMA INC. Nimodipine capsules, for oral use: prescribing information. DailyMed, publicado em 05/12/2025. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=e65d5108-22a2-4d87-a78d-15606f3cc9e2. Acesso em: 10 nov. 2026.