CID-10: R51 - Cefaléia

Outros temas:

• Tratamento preventivo da enxaqueca / migrânea

• Crise convulsiva e estado epiléptico em adultos

• Rebaixamento do Nível de Consciência

• Confusão e Delirium

• Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi)

• Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh)

• Hipertensão Intracraniana

• Meningite bacteriana (adulto e criança)

• Meningite fúngica

• Neurotuberculose

• Encefalite

Introdução

• A cefaleia é classificada em primária ou secundária [1]:

  • Primária: doença cujo sintoma principal são episódios recorrentes de dor de cabeça, como migrânea, cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas [1].

  • Secundária: sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica, como meningite, dengue ou tumor cerebral [1].

• Na urgência, os objetivos são o alívio da dor e a exclusão de cefaleia secundária [1]. A cefaleia responde por 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência e é o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência [1]. No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15,8%, com pico entre 30 e 50 anos [1].

🔑 Pontos-chave:

• Cefaleia de início súbito, com intensidade máxima em até 1 minuto, é sinal de alerta [1][2]: suspeitar de hemorragia subaracnóidea e acionar a regulação para hospital terciário [1].

• Com exame neurológico normal e pico da dor em até 1 hora, a regra de Ottawa ajuda a afastar hemorragia subaracnóidea; a presença de qualquer um dos seus critérios indica investigação [4].

• TC de crânio sem contraste normal, feita em até 6 horas do início da dor, afasta hemorragia subaracnóidea não traumática no paciente com exame neurológico normal [4].

• Sinal ou sintoma isolado, inclusive rigidez de nuca, não afasta hemorragia subaracnóidea [4].

• Cefaleia iniciada após os 50 anos é sinal de alerta [1][5].

• Opioides não devem ser prescritos na crise de migrânea; a meperidina é proscrita [1][2].

• Analgésicos comuns e opioides são ineficazes na cefaleia em salvas [1].

• Triptano é contraindicado na doença cardíaca isquêmica, no AVC isquêmico [2] e na hipertensão arterial não tratada [7].

• Triptano não se associa a ergotamínico: só pode ser usado 24 horas depois da di-hidroergotamina [2].

• Uso de triptano, ergotamínico, opioide ou analgésico combinado em 10 ou mais dias por mês, ou de analgésico simples ou AINE em 15 ou mais dias por mês, por 3 meses ou mais, sugere cefaleia por uso excessivo de medicamentos [6].

🎯 Fluxograma de manejo

Avaliação inicial

• Classificar o quadro em um dos cenários [1]:

  • Cefaleia aguda emergente: dor nova ou francamente diferente das anteriores. Conferir em Sinais de alerta

  • Cefaleia crônica progressiva: dor diária de intensidade crescente. Conferir em Cefaleia crônica no pronto atendimento

  • Cefaleia aguda recorrente: cefaleia do tipo tensional episódica, migrânea, cefaleia em salvas. Conferir em Diagnóstico das cefaleias primárias

  • Cefaleia crônica não progressiva: migrânea crônica ou cefaleia do tipo tensional crônica. Conferir em Cefaleia crônica no pronto atendimento

• Antes de tratar [2]:

  • Estabelecer o diagnóstico

  • Identificar as medicações já usadas na crise, com as doses

  • Investigar sintomas associados: náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia, sintomas neurológicos focais e/ou sistêmicos

• Exames de imagem:

  • Não solicitar neuroimagem apenas para tranquilizar o paciente com cefaleia tensional, migrânea, salvas ou cefaleia por uso excessivo de medicamentos [6]

  • Não há indicação de eletroencefalograma nem de radiografia de seios da face nesse contexto [2]

Sinais de alerta (red flags)

Sinal de alerta (red flag) indica investigação. Sinal laranja (orange flag) só é alarmante quando ocorre com outro sinal laranja ou vermelho [5].

Perguntas a se fazer: [5]

1. Existem características de cefaleia secundária na dor do paciente?

2. Existem características de cefaleia secundária no exame físico do paciente?

3. Existem características no paciente que aumentam a chance de cefaleia secundária?

Red flags conforme SNNOOP10: [5]

• O mnemônico SNNOOP10 é um lembrete dos Red Flags (sinais de alarme) para a presença de doenças subjacentes graves que podem causar cefaleia aguda ou subaguda:

  • S- Sintomas sistêmicos, incluindo febre

  • N - Neoplasm history (Histórico de neoplasias)

  • N - Neurologic deficit (Déficit neurológico, incluindo rebaixamento do nível de consciência)

  • O - Onset is sudden (Início súbito ou abrupto)

  • O - Older age (Idade avançada: início após os 50 anos)

  • P - Pattern change (Mudança de padrão ou início recente de nova dor de cabeça)

  • P - Positional headache (Dor de cabeça posicional) 

  • P - Precipitado por espirro, tosse ou exercício 

  • P - Papiledema

  • P - Progressive headache (Cefaléia progressiva e apresentações atípicas)

  • P - Pregnancy (Gravidez ou puerpério)

  • P - Painful eye (Dor ocular com características autonômicas)

  • P - Post-traumatic onset (Início de cefaleia após trauma)

  • P - Pathology of the immune system (Doença ou terapia imunossupressora)

  • P - Painkiller overuse (Uso excessivo de analgésicos, ergotamínicos outriptanos)

• Qualquer um desses achados deve levar a uma investigação mais aprofundada, incluindo exames de imagem como ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC).

Fonte: [5]

• Sinais adicionais:

  • Primeira ou pior cefaleia da vida [2]

  • Cefaleia que piora com febre [6]

  • Disfunção cognitiva de início recente ou alteração de personalidade [6]

  • Crise convulsiva [2]

  • Trauma craniano recente [2], em geral nos últimos 3 meses [6]

  • Glaucoma agudo ou outro distúrbio ocular agudo [2][6]

  • Sintomas sugestivos de arterite de células gigantes [6]

  • Aura persistente ou prolongada [2]

  • Progressão subaguda (dias a semanas), com aumento de intensidade e/ou frequência [2]

  • Cefaleia nova a partir dos 50 anos [2]

  • Cefaleia nova com qualquer um [6]: imunossupressão (HIV, imunossupressores), idade abaixo de 20 anos com história de neoplasia, neoplasia que metastatiza para o cérebro, vômitos sem outra causa evidente

  • Desencadeada por atividade sexual ou manobra de Valsalva [2]

  • Dor sempre do mesmo lado ou exclusivamente occipital [2]

  • Ausência de melhora com tratamento adequado [2]

• Com sinal de alerta, exames conforme a indicação de cada caso [2]:

  • TC de crânio e/ou de seios da face

  • RM de crânio, com sequências adequadas ao caso

  • Punção lombar com exame completo do líquor

  • Exames laboratoriais e/ou radiológicos na suspeita de doença sistêmica

• Considerações adicionais:

  • Destino conforme o quadro:

    • Conferir em Cefaleia súbita e Cefaleia com febre

  • Olho doloroso com sinais autonômicos no padrão da cefaleia em salvas, sem outro sinal de alerta:

    • Tratar a crise e definir a neuroimagem como em Cefaleia em salvas [1][5][6][7]

Cefaleia súbita

• Definição de início súbito:

  • Protocolo nacional e consenso brasileiro: intensidade máxima em até 1 minuto [1][2]

  • SNNOOP10: intensidade máxima em menos de 1 minuto [5]

  • NICE: intensidade máxima em até 5 minutos [6]

• Diagnósticos a considerar, sem febre:

  • Hemorragia subaracnóidea, hemorragia intraparenquimatosa, AVC isquêmico, hidrocefalia aguda, trombose venosa cerebral [1]

• Protocolo nacional, unidade de urgência [1]:

  • Acionar a Central de Regulação para transferência imediata ao hospital terciário

  • Medidas de suporte: jejum, leito de observação, proteção de vias aéreas, oxigênio se necessário, acesso venoso periférico

• ACEP, pronto-socorro: regra de Ottawa para hemorragia subaracnóidea [4]:

  • Aplica-se a todos: exame neurológico normal e pico da dor em até 1 hora do início

  • Não se aplica com qualquer um: déficit neurológico novo, aneurisma prévio, hemorragia subaracnóidea prévia, tumor cerebral, história de cefaleias semelhantes (≥ 3 episódios em ≥ 6 meses)

  • Alta sensibilidade para afastar hemorragia subaracnóidea, baixa especificidade para confirmá-la

  • Não usar um único sinal ou sintoma isolado para afastar hemorragia subaracnóidea, mesmo a rigidez de nuca

Fonte: [4]

• ACEP, pronto-socorro: investigação [4]:

  • TC de crânio sem contraste, em aparelho de no mínimo terceira geração, normal e feita em até 6 horas do início da dor: afasta hemorragia subaracnóidea não traumática no paciente com exame neurológico normal

  • Hemoglobina abaixo de 10 g/dL pode reduzir a acurácia da TC para hemorragia subaracnóidea [4]

  • Risco persistente após TC sem contraste negativa: punção lombar ou angiotomografia, escolhidas por decisão compartilhada com o paciente

• Fora do escopo dessas recomendações: gestantes, trauma, cefaleia crônica e exame neurológico com achado focal [4]

Cefaleia com febre

• Diagnósticos a considerar [1]:

  • Infecção sistêmica: resfriado comum, dengue, gripe, sinusite

  • Infecção do SNC: meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema

• Febre isolada é sinal laranja:

  • Febre com outros sintomas sistêmicos é sinal de alerta [5]

• A tríade febre, rigidez de nuca e rebaixamento da consciência: [5]

  • Está ausente em muitos casos de neuroinfecção, portanto sua ausência não afasta o diagnóstico.

• Conduta [1]:

  • Suspeita de infecção sistêmica sem sinais de alerta: tratamento sintomático e/ou antibiótico conforme o diagnóstico provável; orientar retorno breve se houver piora

  • Febre com sinais de alerta:

    • Acionar a Central de Regulação para hospital terciário; a remoção pode ser feita por unidade de suporte básico

    • Leito de observação, jejum, reposição de fluidos IV e antitérmicos VO, IV ou IM

  • Suspeita de meningite bacteriana: conferir o protocolo Meningite bacteriana (adulto e criança)

Diagnóstico das cefaleias primárias

Fonte: [6]

• Migrânea [1]:

  • Unilateral em dois terços das crises, em geral mudando de lado entre as crises

  • Duração maior que 72 horas: estado migranoso. Conferir em Estado migranoso e crise refratária

• Aura [6]:

  • Suspeitar com sintomas neurológicos, com ou sem cefaleia, que tenham todos: totalmente reversíveis; instalação gradual, isolados ou em sucessão, em pelo menos 5 minutos; duração de 5 a 60 minutos

  • Sintomas típicos: visuais (luzes cintilantes, pontos ou linhas, perda parcial da visão), sensitivos (formigamento, dormência) e alteração da fala

  • Investigar e/ou encaminhar com qualquer um destes sintomas atípicos: fraqueza motora, diplopia, sintomas visuais em um só olho, desequilíbrio, rebaixamento da consciência

• Cefaleia em salvas [1]:

  • Dor excruciante, sempre do mesmo lado, em região orbital, supraorbital e/ou temporal

  • Uma a oito crises por dia, em surtos de um a três meses; frequentemente desperta o paciente à noite

  • Inquietude e agitação durante a crise

• Cefaleia do tipo tensional, protocolo nacional [1]:

  • Pode melhorar com atividade física; surge em geral no fim do dia

  • Pode haver foto e/ou fonofobia; náuseas e vômitos estão ausentes

  • Exame neurológico normal; pode haver hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana

Crise de migrânea com menos de 72 horas

• Sequência de atendimento [1]:

  • Repouso em penumbra, em ambiente tranquilo e silencioso

  • Jejum, com reposição de SF 0,9% IV se houver sinais de desidratação

  • Antiemético parenteral se houver vômitos ou uso prévio de medicações

  • Analgésico ou AINE parenteral

  • Reavaliar em 1 hora; sem melhora: sumatriptano SC

  • Melhora da dor: alta, com seguimento na UBS

  • Piora ou ausência de melhora após 2 horas de observação: Central de Regulação para hospital terciário, com avaliação de neurologista

• Passo 1, antiemético:

  • Protocolo nacional: indicado se houver vômitos ou uso prévio de medicações [1]

  • Dimenidrinato [1][9][21]

    • Dimenidrinato (Dramin B6 DL®) sol. inj. IV 3 mg + 5 mg + 100 mg + 100 mg/mL (ampola 10 mL)

      • Dimenidrinato 30 mg (1 ampola) IV

      • Administração: exclusivamente IV

        • Infusão: diluir em 100 mL de SF 0,9%

        • Bolus: diluir em 10 mL de SF 0,9% e injetar lentamente, em no mínimo 2 minutos

    • Dimenidrinato (Dramin B6®) sol. inj. IM 50 mg + 50 mg/mL (ampola 1 mL)

      • Dimenidrinato 50 mg (1 ampola) IM

      • Administração: exclusivamente IM, lentamente, na região glútea

    • Considerações

      • Dramin B6 DL®: contraindicado na intolerância hereditária à frutose [21]

  • Metoclopramida [3][9]

    • Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

      • 10 mg + SF0,9% 100 ml, 8/8h, IV lento (max 30mg/dia).

      • Administração: segundo a bula, doses de até 10 mg podem ser feitas sem diluição IV em no mínimo 3 min, no entanto, é comum optar pela diluição no intuito de reduzir o risco de acatisia.

    • Considerações

      • Usada mesmo na ausência de náuseas [2][6]

      • Risco de sintomas extrapiramidais, maior com história pessoal ou familiar de sintomas extrapiramidais, idade mais jovem e uso mais prolongado [3]

      • Acatisia: a difenidramina é usada como adjuvante [3]

      • Intervalo mínimo de 6 horas entre as doses [9]

      • Contraindicada com levodopa [9]

• Passo 2, analgésico ou AINE parenteral:

  • Dipirona [1][2][3][9][15]

    • Dipirona (Novalgina®) sol. inj. 500 mg/mL (ampola 2 mL)

      • 1g IV de até 6/6h

      • Administração: diluir em 8 mL de água destilada; velocidade máxima de 500 mg/min

    • Considerações

      • Pode causar hipotensão: aplicar IV lentamente [9][15]

      • Contraindicada com qualquer um: doença da medula óssea ou do sistema hematopoiético; broncoespasmo ou reação anafilactoide prévia; porfiria aguda intermitente; deficiência de G6PD [15]

  • Cetoprofeno [1][9][10][15]

    • Cetoprofeno (Artrinid®) pó liofilizado IV 100 mg (frasco)

      • 100 mg IV

      • Administração: reconstituir com 5 mL de SF 0,9%; diluir em 100 mL de SF 0,9%; infundir em no mínimo 20 minutos

    • Cetoprofeno (Profenid®) sol. inj. IM 50 mg/mL (ampola 2 mL)

      • 100 mg IM

      • Administração: IM profunda e lenta, no quadrante superior externo da nádega; aspirar antes de injetar; não misturar com outros fármacos na mesma seringa

    • Considerações

      • Contraindicado com qualquer um: hipersensibilidade a AINE ou ácido acetilsalicílico; úlcera péptica ou sangramento gastrintestinal; qualquer hemorragia, inclusive cerebrovascular; insuficiência cardíaca, hepática ou renal grave; terceiro trimestre da gestação; suspeita de dengue [10]

      • IM: contraindicado com anticoagulação em curso [10]

  • Cetorolaco [3][15][20]

    • Cetorolaco (Toragesic®) sol. inj. 30 mg/mL (ampola 1 mL e 2 mL)

      • 10 a 30 mg IV, em dose única

      • A partir de 65 anos ou com insuficiência renal: 10 a 15 mg IV, em dose única

      • Administração: IV em bolus, em no mínimo 15 segundos; para infusão, diluir 30 mg em 50 mL de SF 0,9%

    • Considerações

      • Apenas sem contraindicação a AINE [3]

      • Contraindicado com qualquer um: sangramento cerebrovascular suspeito ou comprovado; insuficiência renal moderada a grave (TFG ≤ 59 mL/min/1,73 m²); hipovolemia ou desidratação; uso de anticoagulante; gestação [20]

      • Não usar por mais de 2 dias [20]

      • Não misturar na mesma seringa com morfina, petidina, prometazina ou hidroxizina [20]

  • Diclofenaco [3][14]

    • Diclofenaco (Voltaren®) sol. inj. 75 mg/3 mL (ampola 3 mL)

      • 75 mg IM

      • Administração: IM profunda e lenta, exclusivamente no quadrante superior externo da região glútea, com a agulha perpendicular à pele; aspirar antes de injetar; não aplicar no braço nem em tecido subcutâneo; não misturar com outras soluções

    • Considerações

      • Apenas sem contraindicação a AINE [3]

      • Não usar a forma injetável por mais de 2 dias [14]

      • Nível de recomendação C na AHS 2025 [3]

• Passo 3, triptano, sem melhora em 1 hora:

  • Sumatriptano [1][2][3][9][18]

    • Sumatriptano (Sumax®) sol. inj. 6 mg/0,5 mL (seringa 0,5 mL)

      • Protocolo nacional:

        • 6 mg (1 seringa) SC; repetir uma vez em 2 horas, se necessário

      • AHS 2025:

        • 3 a 6 mg SC

      • Dose máxima: 2 aplicações (12 mg) por dia

      • Administração: via SC, no lado externo do braço ou da coxa, em prega cutânea, com a agulha em ângulo levemente inclinado; aspirar antes de injetar e, se vier sangue, nova punção; seringa descartável

    • Considerações

      • Contraindicado com qualquer um: doença cardíaca isquêmica ou AVC isquêmico [2]; hipertensão arterial não tratada [7]

      • Bula do Sumax®, contraindicado também com qualquer um: angina, inclusive de Prinzmetal; hipertensão não controlada; doença vascular periférica; AVC ou AIT prévio; IMAO em uso ou suspenso há menos de 2 semanas; insuficiência hepática grave; idade acima de 65 anos [18]

      • Contraindicado na migrânea com aura de tronco encefálico, migrânea hemiplégica e migrânea com aura prolongada [2]

      • Uso de ISRS ou IRSN: risco de síndrome serotoninérgica; observar o paciente [18]

      • Não associar a ergotamínico: após o triptano, a di-hidroergotamina só pode ser usada 6 horas depois; após a di-hidroergotamina, o triptano só pode ser usado 24 horas depois [2]

      • Ergotamínico, isometepteno ou triptano já usados na crise: preferir dipirona IV ou AINE IV [2]

      • Opressão torácica, cervical ou craniana minutos após a aplicação é efeito adverso inofensivo; avisar o paciente [2]

• Antes da alta, prevenção de recorrência:

  • Dexametasona [3][9]

    • Dexametasona (Decadron®) sol. inj. 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

      • 8 a 16 mg IV

      • Administração: IV lento

    • Considerações

      • Usar com baixo risco de exposição cumulativa a corticoide [3]

• Alternativa ou complemento em qualquer passo, bloqueio anestésico:

  • Bloqueio do nervo occipital maior [3][9][16][19]

    • Lidocaína 1% sem vasoconstritor (Xylestesin®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

      • 0,5 a 3 mL por infiltração do nervo occipital maior

      • Administração: infiltração perineural; aspirar antes de injetar, para evitar injeção intravascular

    • Bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

      • 0,5 a 3 mL por infiltração do nervo occipital maior

      • Administração: infiltração perineural; aspirar antes e durante a injeção; injetar lentamente

    • Considerações

      • Apenas sem contraindicação a anestésico local ou a injeção local [3]

      • Monitorar a dose total de anestésico local, para evitar toxicidade sistêmica [3]

      • Lidocaína: dose máxima individual de 4,5 mg/kg [16]

      • Bupivacaína: dose máxima de 2 mg/kg em 4 horas, até 150 mg [19]

      • Resposta melhor quando feito por médico experiente no procedimento [3]

  • Bloqueio do nervo supraorbital [3][16]

    • Lidocaína 1% sem vasoconstritor (Xylestesin®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

      • 0,25 mL por infiltração do nervo supraorbital

      • Administração: infiltração perineural; aspirar antes de injetar, para evitar injeção intravascular

    • Considerações

      • Indicado quando o bloqueio occipital é insuficiente ou não é opção; melhor em associação ao bloqueio do nervo occipital maior [3]

Estado migranoso e crise refratária

• Estado migranoso: cefaleia intensa por mais de 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, em geral com náuseas e vômitos e risco de desidratação [1]

• Sequência de atendimento [1]:

  • Repouso em penumbra, em ambiente tranquilo e silencioso

  • Jejum e acesso venoso; SF 0,9% 500 mL em pinça aberta, se necessário

  • Tratamento da crise como em Crise de migrânea com menos de 72 horas, associado a dexametasona

  • Sem melhora com dexametasona na urgência da UBS: transferir para UPA, para clorpromazina e manutenção do SF 0,9%

  • Melhora: alta da UPA com seguimento na UBS e encaminhamento a ambulatório de neurologia

  • Sem melhora após três doses de clorpromazina: Central de Regulação para hospital terciário

• Hidratação: manter SF 0,9% durante a clorpromazina, para prevenir hipotensão postural [1][2]

  • Cloreto de sódio 0,9% sol. inj. (bolsa 500 mL)

    • 500 mL IV

    • Administração: infusão em pinça aberta

• Corticoide:

  • Dexametasona [1][2][3][9]

    • Dexametasona (Decadron®) sol. inj. 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

      • Protocolo nacional:

        • 10 mg (1 ampola) IV

      • AHS 2025:

        • 8 a 16 mg IV

      • Administração: IV lento

    • Considerações

      • Indicação adicional: prevenção de recorrência após a alta [2][3]

      • Para alívio da dor, nível de recomendação C na AHS 2025; usar com baixo risco de exposição cumulativa a corticoide [3]

• Antagonista dopaminérgico:

  • Níveis de recomendação da AHS 2025 válidos para pacientes com baixo risco de sintomas extrapiramidais [3]

  • Clorpromazina [1][3][9][13]

    • Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

      • IM (protocolo nacional):

        • 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

      • IV (AHS 2025):

        • 12,5 a 25 mg IV

      • Administração:

        • IM: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter o paciente deitado, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

        • IV: diluir a 1 mg/mL; não exceder 1 mg/min

    • Considerações

      • Contraindicada com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; risco de retenção urinária por problema uretroprostático; uso de levodopa; coma barbitúrico ou etílico; sensibilidade a fenotiazínico; doença cardiovascular grave; depressão grave do SNC [13]

      • Prolonga o intervalo QT, com risco maior na bradicardia, na hipopotassemia e no QT longo congênito ou adquirido: considerar ECG antes da aplicação [13]

      • Cautela ou avaliação de risco-benefício com qualquer um: idoso ou debilitado; doença de Parkinson; distúrbio convulsivo; doença hepática; discrasia sanguínea; uso de álcool ou lítio [13]

      • Amamentação contraindicada [13]

      • Risco de hipotensão arterial e de sintomas extrapiramidais, como rigidez muscular e inquietude; orientar o paciente a não se levantar bruscamente [1]

      • Não repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sintoma extrapiramidal [1]

      • IV: nível de recomendação C na AHS 2025, quando metoclopramida não é apropriada ou não está disponível [3]

      • Uso IV fora da bula [13]

  • Haloperidol [3][9]

    • Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 5 mg IV

      • Administração: IV direto lento

    • Considerações

      • Nível de recomendação C na AHS 2025, quando metoclopramida não é apropriada ou não está disponível [3]

      • Maior risco de sintomas extrapiramidais entre os antagonistas dopaminérgicos [3]

      • Monitorização contínua de ECG na via IV [9]

      • Uso IV fora da bula [9]

  • Droperidol [3][9][12]

    • Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 2,75 a 8,25 mg IM

      • Administração: IM, com agulha 21G a 23G, de 25 a 40 mm

    • Considerações

      • Nível de recomendação C na AHS 2025, quando metoclopramida não é apropriada ou não está disponível [3]

      • ECG de 12 derivações antes da aplicação; monitorizar sinais vitais e ECG [12]

• Bloqueio do nervo occipital maior também é opção: conferir em Crise de migrânea com menos de 72 horas [3]

O que não usar na crise de migrânea

• Opioides:

  • Não prescrever: há medicações mais eficazes, sem risco de abuso e dependência [1][2]; preferir não opioides na cefaleia primária aguda [4]

  • Meperidina: proscrita, pelo metabólito neurotóxico normeperidina [2]

  • Paracetamol associado a codeína ou tramadol: não recomendado [2]

  • Tramadol isolado: desencorajado [2]

  • Hidromorfona IV: não oferecer, salvo exceções muito selecionadas, sem alternativa terapêutica e com resposta prévia estável a opioide e baixo risco de dependência ou de cefaleia por uso excessivo de medicamentos [3]

• Ergotamínicos: NICE, não oferecer na crise de migrânea [6]

• Difenidramina IV: pode não ser oferecida para alívio da dor (nível C); usada como adjuvante na acatisia [3]

Cefaleia do tipo tensional

• Conduta [1]:

  • Orientar paciente e familiares sobre a baixa gravidade do quadro, sem necessidade de especialista nem de exames complementares

  • Medidas educativas: sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle do estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve), lazer

  • Analgésico e/ou AINE, escolhido pela experiência anterior do paciente e pela tolerância ao fármaco

  • Sem resposta em 1 ou 2 horas: usar outra medicação

  • Seguimento na UBS

  • Não oferecer opioides [6]

• Analgésicos e AINE [1][9][15]

  • Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg e 750 mg

    • 750 a 1.000 mg VO até de 6/6 h

    • Administração: via oral; absorção mais rápida em jejum

  • Dipirona comp. 500 mg e 1 g

    • 500 a 1.000 mg VO até de 6/6 h

    • Administração: via oral, pode ser ingerida com ou sem alimentos

  • Ibuprofeno comp. 400 mg e 600 mg

    • 400 a 800 mg VO até de 6/6 h

    • Administração: via oral, pode ser ingerido com ou sem alimentos

  • Diclofenaco (Voltaren®) comp. 50 mg

    • 50 mg VO até de 8/8 h

    • Administração: ingerir com alimentação, leite ou um copo de água

  • Cetoprofeno (Profenid®) cáps. 50 mg

    • 50 mg VO até de 6/6 h

    • Administração: ingerir com alimentação, leite ou um copo de água

  • Naproxeno comp. 250 mg e 500 mg

    • 500 mg na dose inicial; depois 250 mg VO até de 6/6 h

    • Administração: via oral, pode ser ingerido em jejum ou com a alimentação

  • Considerações

    • Associação com cafeína aumenta a eficácia analgésica [1]

    • Naproxeno: o protocolo nacional nomeia o sal sódico, mas as doses de 500 mg e 250 mg correspondem às apresentações de naproxeno (o naproxeno sódico é de 275 mg e 550 mg) [1]

Cefaleia em salvas

Crise [1][6][7]:

• Oxigênio a 100% ou sumatriptano SC

• Sumatriptano: evitar se o paciente usou algum vasoconstritor [1]

• Não usar:

  • Protocolo nacional: analgésicos comuns e opioides, ineficazes [1]

  • NICE: paracetamol, AINE, opioides, ergotamínicos e triptano oral [6]

Oxigênio [1][6][7]

• Oxigênio a 100%

  • Via máscara não reinalante 10 a 12 L/min por 15 a 20 minutos

  • Administração: máscara não reinalante com bolsa reservatório

• Considerações

  • Melhor efeito no início da crise [7]

Sumatriptano [1][6][7][9][18]

• Sumatriptano (Sumax®) sol. inj. 6 mg/0,5 mL (seringa 0,5 mL)

  • 6 mg (1 seringa) SC

  • Administração: via SC, no lado externo do braço ou da coxa, em prega cutânea, com a agulha em ângulo levemente inclinado; aspirar antes de injetar e, se vier sangue, nova punção; seringa descartável

• Considerações

  • Contraindicado com qualquer um: doença cardíaca isquêmica ou AVC isquêmico [2]; hipertensão arterial não tratada [7]

  • Bula do Sumax®, contraindicado também com qualquer um: angina, inclusive de Prinzmetal; hipertensão não controlada; doença vascular periférica; AVC ou AIT prévio; IMAO em uso ou suspenso há menos de 2 semanas; insuficiência hepática grave; idade acima de 65 anos [18]

  • Uso de ISRS ou IRSN: risco de síndrome serotoninérgica; observar o paciente [18]

Após a crise [1]:

• Evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas, substâncias voláteis) até o fim do período de crises

• Encaminhar ao neurologista em nível secundário

Neuroimagem:

• Primeiro surto: discutir a necessidade de neuroimagem com o neurologista [6]

• RM de crânio, preferencialmente, com qualquer um: diagnóstico inicial; exame neurológico alterado e/ou sinais de alerta na história [7]

• Olho doloroso com sinais autonômicos é sinal de alerta: pode ser secundário a lesão estrutural mesmo com quadro típico [5]

Terapia de transição e preventiva iniciada na urgência:

• Verapamil: preventivo de escolha [6][7][11]

  • Verapamil (Dilacoron®) comp. rev. 80 mg

    • 80 mg VO de 8/8 h

    • Ajuste até a dose-alvo de 360 mg/dia no seguimento

    • Administração: deglutir com um pouco de água, sem mastigar nem chupar

  • Considerações

    • ECG obrigatório antes de iniciar [7]

    • Contraindicado com qualquer um: bloqueio AV de 2º ou 3º grau ou doença do nó sinusal sem marca-passo; choque cardiogênico; insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 35%; flutter ou fibrilação atrial com via acessória; uso de ivabradina [11]

    • Betabloqueador: potencialização mútua, com risco de bloqueio AV, bradicardia, insuficiência cardíaca e hipotensão [11]

    • Monitorar pressão arterial e ECG, com ECG a cada aumento de dose; um terço desenvolve bradicardia e um quinto, distúrbio de condução atrioventricular [7]

    • Sem experiência com o uso na cefaleia em salvas: discutir com especialista antes de iniciar, inclusive sobre a monitorização por ECG [6]

    • Efeito em 2 a 3 semanas: associar prednisona como ponte [7]

    • Ao fim do surto, não suspender abruptamente: reduzir em 2 a 4 semanas [7]

• Prednisona: ponte até o efeito do verapamil [7]

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

    • 60 a 100 mg VO em dose única pela manhã por 5 dias

    • Depois, reduzir 10 mg a cada 4 dias

    • Administração: pela manhã, após o desjejum

  • Considerações

    • Associar proteção gástrica [7]

    • Evitar uso prolongado [7]

    • As crises podem recorrer quando a dose chega a 10 a 20 mg/dia [7]

• Bloqueio do nervo occipital maior com corticoide: ponte até o efeito do verapamil; encaminhar ao neurologista para o procedimento [7]

  • Considerações

    • O volume da fonte (betametasona 2,5 mL) não corresponde à apresentação brasileira de dipropionato e fosfato de betametasona, de ampola de 1 mL: dose e técnica definidas pelo neurologista [7][17]

Cefaleia crônica no pronto atendimento

Cefaleia crônica não progressiva:

• Diagnósticos [1][6]:

  • Migrânea crônica: cefaleia em 15 ou mais dias por mês, com características de migrânea em ao menos 8 desses dias, por mais de 3 meses

  • Cefaleia do tipo tensional crônica:

    • Protocolo nacional: 15 ou mais dias por mês ou 180 ou mais dias por ano [1]

    • NICE: 15 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses [6]

  • Na sobreposição, qualquer característica de migrânea define migrânea crônica [6]

• Fatores de risco para cronificação da migrânea [1]:

  • Consumo de triptano, ergotamínico ou analgésico combinado em mais de 10 dias por mês

  • Consumo de analgésico simples ou AINE em mais de 15 dias por mês

  • Transtornos psiquiátricos (pânico, depressão e/ou ansiedade), uso excessivo de cafeína, obesidade, disfunção temporomandibular

• Conduta [1]:

  • Tratamento da crise: evitar analgésicos e antimigranoso agudo; pode-se usar clorpromazina IM

    • Clorpromazina [1][13]

      • Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

        • 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

        • Administração: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter o paciente deitado, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

      • Considerações

        • Contraindicada com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; risco de retenção urinária por problema uretroprostático; uso de levodopa; coma barbitúrico ou etílico; sensibilidade a fenotiazínico; doença cardiovascular grave; depressão grave do SNC [13]

        • Prolonga o intervalo QT, com risco maior na bradicardia, na hipopotassemia e no QT longo congênito ou adquirido: considerar ECG antes da aplicação [13]

        • Cautela ou avaliação de risco-benefício com qualquer um: idoso ou debilitado; doença de Parkinson; distúrbio convulsivo; doença hepática; discrasia sanguínea; uso de álcool ou lítio [13]

        • Amamentação contraindicada [13]

        • Risco de hipotensão arterial e de sintomas extrapiramidais; orientar o paciente a não se levantar bruscamente [1]

        • Não repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sintoma extrapiramidal [1]

  • Na alta:

    • Evitar o uso de analgésicos, cujo uso diário piora a cefaleia crônica

  • Medidas educativas:

    • Sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle do estresse, lazer

  • Encaminhar ao neurologista ambulatorialmente:

    • A UBS segue as comorbidades

Cefaleia por uso excessivo de medicamentos:

• Suspeitar quando a cefaleia surgiu ou piorou durante o uso, por 3 meses ou mais, de qualquer um [6]:

  • Triptano, opioide, ergotamínico ou analgésico combinado em 10 ou mais dias por mês

  • Paracetamol, ácido acetilsalicílico ou AINE, isolados ou combinados, em 15 ou mais dias por mês

• Conduta [6]:

  • Explicar que o tratamento é a retirada do medicamento usado em excesso

  • Suspender todos os medicamentos usados em excesso por no mínimo 1 mês, de forma abrupta, e não gradual

  • Opioide: seguir a orientação específica de prescrição segura e de retirada de medicamentos associados a dependência [6]

  • Avisar que a cefaleia tende a piorar antes de melhorar e que pode haver sintomas de abstinência

  • Não oferecer rotineiramente retirada em internação

  • Considerar encaminhamento ao especialista e/ou retirada em internação com qualquer um: uso de opioide forte, comorbidade relevante, falhas repetidas de retirada

  • Reavaliar o diagnóstico 4 a 8 semanas após o início da retirada

Cefaleia crônica progressiva:

• Quadro típico: dor diária de intensidade progressiva, holocraniana, pior ao acordar e com atividade física, tosse ou manobra de Valsalva [1]

• Diagnósticos a considerar: hipertensão liquórica, neoplasia intracraniana, hematoma subdural crônico, abscesso cerebral, cefaleia pós-traumática, hipertensão intracraniana idiopática, meningite crônica associada ou não a HIV [1]

• Sempre investigar [1]

• Conduta [1]:

  • Encaminhar guia de referência à Central de Regulação, para avaliação por neurologista em hospital terciário em no máximo 15 dias

  • Orientar retorno à UPA ou contato com o SAMU 192 com qualquer um: convulsão, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, diplopia, estrabismo, perda de força

💊 Como prescrever?

Crise de migrânea

Dimenidrinato [1][9]:

• Dimenidrinato (Dramin B6 DL®) sol. inj. IV 3 mg + 5 mg + 100 mg + 100 mg/mL (ampola 10 mL)

  • Dimenidrinato 30 mg (1 ampola) IV

  • Administração: exclusivamente IV

    • Infusão: diluir em 100 mL de SF 0,9%

    • Bolus: diluir em 10 mL de SF 0,9% e injetar lentamente, em no mínimo 2 minutos

• Dimenidrinato (Dramin B6®) sol. inj. IM 50 mg + 50 mg/mL (ampola 1 mL)

  • Dimenidrinato 50 mg (1 ampola) IM

  • Administração: exclusivamente IM, lentamente, na região glútea

Metoclopramida [3][9]:

• Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 10 mg + SF0,9% 100 ml, 8/8h, IV lento (max 30mg/dia).

  • Administração: segundo a bula, doses de até 10 mg podem ser feitas sem diluição IV em no mínimo 3 min, no entanto, é comum optar pela diluição no intuito de reduzir o risco de acatisia.

Dipirona [1][2]:

• Dipirona (Novalgina®) sol. inj. 500 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 1 g IV de até 6/6h

  • Administração: diluir em 8 mL de água destilada; velocidade máxima de 500 mg/min

Cetoprofeno [1][10]:

• Cetoprofeno (Artrinid®) pó liofilizado IV 100 mg (frasco)

  • 100 mg IV

  • Administração: reconstituir com 5 mL de SF 0,9%; diluir em 100 mL de SF 0,9%; infundir em no mínimo 20 minutos

• Cetoprofeno (Profenid®) sol. inj. IM 50 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 100 mg IM

  • Administração: IM profunda e lenta, no quadrante superior externo da nádega; aspirar antes de injetar; não misturar com outros fármacos na mesma seringa

Cetorolaco [3][20]:

• Cetorolaco (Toragesic®) sol. inj. 30 mg/mL (ampola 1 mL e 2 mL)

  • 10 a 30 mg IV, em dose única

  • A partir de 65 anos ou com insuficiência renal: 10 a 15 mg IV, em dose única

  • Administração: IV em bolus, em no mínimo 15 segundos; para infusão, diluir 30 mg em 50 mL de SF 0,9%

Diclofenaco [3][14]:

• Diclofenaco (Voltaren®) sol. inj. 75 mg/3 mL (ampola 3 mL)

  • 75 mg IM

  • Administração: IM profunda e lenta, exclusivamente no quadrante superior externo da região glútea, com a agulha perpendicular à pele; aspirar antes de injetar; não aplicar no braço nem em tecido subcutâneo; não misturar com outras soluções

Sumatriptano [1][3]:

• Sumatriptano (Sumax®) sol. inj. 6 mg/0,5 mL (seringa 0,5 mL)

  • Aplicar 1 amp SC (subcutâneo). 

  • Pode ser administrada dose adicional (6 mg) após, pelo menos, 1 hora (max 12 mg/dia).

  • Contraindicação:

    • Cardiopatia isquêmica, HAS ou DAOP não controladas, história de AVE ou AIT.

    • Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstritor, o sumatriptano deve ser evitado.

Dexametasona [3][9]:

• Dexametasona (Decadron®) sol. inj. 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

  • 8 a 16 mg (geralmente 10 mg) IV

  • Administração: IV lento

Bloqueio do nervo occipital maior [3][16]:

• Lidocaína 1% sem vasoconstritor (Xylestesin®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

  • 0,5 a 3 mL por infiltração do nervo occipital maior

  • Administração: infiltração perineural; aspirar antes de injetar, para evitar injeção intravascular

• Bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

  • 0,5 a 3 mL por infiltração do nervo occipital maior

  • Administração: infiltração perineural; aspirar antes e durante a injeção; injetar lentamente

Bloqueio do nervo supraorbital [3][16]:

• Lidocaína 1% sem vasoconstritor (Xylestesin®) sol. inj. 10 mg/mL (frasco-ampola 20 mL)

  • 0,25 mL por infiltração do nervo supraorbital

  • Administração: infiltração perineural; aspirar antes de injetar, para evitar injeção intravascular

Estado migranoso e crise refratária

Hidratação [1][2]:

• Cloreto de sódio 0,9% sol. inj. (bolsa 500 mL)

  • 500 mL IV

  • Administração: infusão em pinça aberta

Dexametasona [1][3]:

• Dexametasona (Decadron®) sol. inj. 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

  • 10 mg IV

  • Administração: IV bolus lento.

Clorpromazina [1][3]:

• Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

  • Intramuscular: 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

  • Ou intravenoso: 12,5 a 25 mg IV

  • Administração:

    • IM: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter o paciente deitado, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

    • IV: diluir a 1 mg/mL; não exceder 1 mg/min

Haloperidol [3][9]:

• Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 5 mg IV

  • Administração: IV direto lento

Droperidol [3][12]:

• Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2,75 a 8,25 mg IM

  • Administração: IM, com agulha 21G a 23G, de 25 a 40 mm

Cefaleia do tipo tensional

Analgésicos e AINE [1][9]:

• Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg e 750 mg

  • 750 a 1.000 mg VO até de 6/6 h

  • Administração: via oral; absorção mais rápida em jejum

• Dipirona comp. 500 mg e 1 g

  • 500 a 1.000 mg VO até de 6/6 h

  • Administração: via oral, pode ser ingerida com ou sem alimentos

• Ibuprofeno comp. 400 mg e 600 mg

  • 400 a 800 mg VO até de 6/6 h

  • Administração: via oral, pode ser ingerido com ou sem alimentos

• Diclofenaco (Voltaren®) comp. 50 mg

  • 50 mg VO até de 8/8 h

  • Administração: ingerir com alimentação, leite ou um copo de água

• Cetoprofeno (Profenid®) cáps. 50 mg

  • 50 mg VO até de 6/6 h

  • Administração: ingerir com alimentação, leite ou um copo de água

• Naproxeno comp. 250 mg e 500 mg

  • 500 mg na dose inicial; depois 250 mg VO até de 6/6 h

  • Administração: via oral, pode ser ingerido em jejum ou com a alimentação

Cefaleia em salvas

Oxigênio [1][7]:

• Oxigênio a 100%

  • Administrar por máscara não reinalante em 10-12 L/min, por 15-20 min.

Sumatriptano [1][7]:

• Sumatriptano (Sumax®) sol. inj. 6 mg/0,5 mL (seringa 0,5 mL)

  • 6 mg (1 seringa) SC (subcutâneo), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.

  • Administração: via SC, no lado externo do braço ou da coxa, em prega cutânea, com a agulha em ângulo levemente inclinado; aspirar antes de injetar e, se vier sangue, nova punção; seringa descartável

Verapamil [7][11]:

• Verapamil (Dilacoron®) comp. rev. 80 mg

  • 80 mg VO de 8/8 h

  • Ajuste até a dose-alvo de 360 mg/dia no seguimento

  • Administração: deglutir com um pouco de água, sem mastigar nem chupar

Prednisona [7]:

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 60 a 100 mg VO em dose única pela manhã por 5 dias

  • Depois, reduzir 10 mg a cada 4 dias

  • Administração: pela manhã, após o desjejum

Cefaleia crônica no pronto atendimento

Clorpromazina [1][13]:

• Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

  • 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

  • Administração: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter o paciente deitado, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

Gestação

Analgésico de primeira escolha [2][9]:

• Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg e 750 mg

  • 1.000 mg VO; repetir se necessário, até 4 g/dia

  • Administração: via oral; absorção mais rápida em jejum

Crise intensa com náuseas e vômitos [1][2]:

• Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 10 mg + SF0,9% 100 ml, 8/8h, IV lento (max 30mg/dia).

  • Ou 10 mg IM

  • Administração:

    • IV: segundo a bula, doses de até 10 mg podem ser feitas sem diluição IV em no mínimo 3 min, no entanto, é comum optar pela diluição no intuito de reduzir o risco de acatisia.

    • IM: aplicar lentamente

• Ondansetrona (Ansentron®) sol. inj. 2 mg/mL (ampola 2 mL e 4 mL)

  • 8 mg IV, até 3 doses por dia

  • Administração: até 8 mg, IV direto em 2 a 5 minutos, sem diluição

• Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

  • 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

  • Administração: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter a paciente deitada, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

• Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 12,5 a 25 mg IM a cada 4 ou 6 horas, se necessário

  • Dose máxima: 100 mg/dia

  • Administração: IM profunda, via preferencial

Gestação

Considerações:

• Gestação e puerpério são sinal de alerta para cefaleia secundária; Considerar distúrbios hipertensivos como pré-eclâmpsia [5]

• Crise de baixa intensidade: medidas não farmacológicas podem bastar [2]

Analgésico de primeira escolha [2][6][9]

• Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg e 750 mg

  • 1.000 mg VO; repetir se necessário, até 4 g/dia

  • Administração: via oral; absorção mais rápida em jejum

• Considerações

  • Consenso brasileiro: pode ser usado isolado ou associado a codeína [2]

AINE:

• Consenso brasileiro: ibuprofeno, naproxeno e indometacina apenas no primeiro e no segundo trimestres; não usar no terceiro trimestre [2]

• NICE: considerar após discutir a necessidade e os riscos; cautela com uso prolongado após 20 semanas [6]

Triptano:

• Consenso brasileiro: quando o benefício superar o risco [2]

• NICE: considerar após discutir a necessidade e os riscos [6]

Crise intensa com náuseas e vômitos [1][2][9]

• Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 10 mg + SF0,9% 100 ml, 8/8h, IV lento (max 30mg/dia).

  • Ou 10 mg IM

  • Administração:

    • IV: segundo a bula, doses de até 10 mg podem ser feitas sem diluição IV em no mínimo 3 min, no entanto, é comum optar pela diluição no intuito de reduzir o risco de acatisia.

    • IM: aplicar lentamente

• Ondansetrona (Ansentron®) sol. inj. 2 mg/mL (ampola 2 mL e 4 mL)

  • 8 mg IV, até 3 doses por dia

  • Administração: até 8 mg, IV direto em 2 a 5 minutos, sem diluição

• Clorpromazina (Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

  • Protocolo nacional, adultos:

    • 0,1 a 0,25 mg/kg IM; se a dor persistir em 1 hora, repetir, até no máximo três doses

  • Administração: IM profunda, evitando aplicação superficial (solução irritante); manter a paciente deitada, sem travesseiro, por 30 minutos após a aplicação

• Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 12,5 a 25 mg IM a cada 4 ou 6 horas, se necessário

  • Dose máxima: 100 mg/dia

  • Administração: IM profunda, via preferencial

• Considerações

  • Podem ser associados a AINE, respeitando a restrição por trimestre acima, ou a opioides [2]

  • Clorpromazina e prometazina: dose de adulto, sem esquema específico para a gestação [1][9]

  • Clorpromazina: contraindicações e cuidados como em Estado migranoso e crise refratária; amamentação contraindicada [13]

Não usar [2]:

• Domperidona: não recomendada

• Ergotamínicos: proibidos

Alta e encaminhamento

• Resposta favorável: todos [2]:

  • Alívio total ou significativo da dor, que permita retorno às atividades habituais

  • Alívio total ou significativo das náuseas, vômitos, mal-estar e demais sintomas associados

  • Paciente e família informados sobre o diagnóstico e seguros com a conduta

• Orientações na alta [2]:

  • Seguimento ambulatorial; no SUS, na UBS [1]

  • Prescrever tratamento para recorrência da cefaleia

  • Orientar sobre o risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos [6]

• Retornar ao serviço com qualquer um [2]:

  • Retorno da cefaleia, piora ou mudança de padrão

  • Febre

  • Vômitos ou dificuldade para ingerir líquidos

  • Tontura, vertigem, desequilíbrio ou dificuldade para andar

  • Alterações visuais, motoras ou de linguagem

  • Outras alterações que preocupem

Referências

[1] SPECIALI, José Geraldo; KOWACS, Fernando; JURNO, Mauro Eduardo; et al. Protocolo nacional para diagnóstico e manejo das cefaleias nas unidades de urgência do Brasil. Academia Brasileira de Neurologia, Departamento Científico de Cefaleia; Sociedade Brasileira de Cefaleia, 2018. Disponível em: https://sbcefaleia.com.br.

[2] BORDINI, Carlos Alberto; ROESLER, Célia; CARVALHO, Deusvenir de Souza; et al. Recommendations for the treatment of migraine attacks: a Brazilian consensus. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 74, n. 3, p. 262-271, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0004-282X20150219.

[3] ROBBLEE, Jennifer; MINEN, Mia T.; FRIEDMAN, Benjamin W.; et al. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: The American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache, v. 66, p. 53-76, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1111/head.70016.

[4] GODWIN, Steven A.; CHERKAS, David S.; PANAGOS, Peter D.; et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache. Annals of Emergency Medicine, v. 74, n. 4, p. e41-e74, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.07.009.

[5] DO, Thien Phu; REMMERS, Angelique; SCHYTZ, Henrik Winther; et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology, v. 92, n. 3, p. 134-144, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006697.

[6] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150). Londres, 2012, atualizado em 2025. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/cg150.

[7] MAY, Arne; EVERS, Stefan; GOADSBY, Peter J.; et al. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology, v. 30, p. 2955-2979, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1111/ene.15956.

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[9] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/. Acesso em: 16 out. 2026.

[10] CRISTÁLIA. Cetoprofeno solução injetável IM: bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://www.cristalia.com.br/produto/61/bula-profissional. Acesso em: 16 out. 2026.

[11] ABBOTT. Dilacoron (cloridrato de verapamil) 80 mg: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 06/11/2020. Disponível em: https://dam.abbott.com/pt-br/documents/pdfs/nossas-bulas/D/BU-11_Dilacoron-80mg-bula_profissional.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[12] CRISTÁLIA. Droperdal (droperidol): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 13/05/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/88/bula-profissional. Acesso em: 16 out. 2026.

[13] CRISTÁLIA. Longactil (cloridrato de clorpromazina) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 29/10/2025. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/264/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[14] NOVARTIS. Voltaren (diclofenaco sódico) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://www.pro.novartis.com/br-pt/sites/pro_novartis_com_br/files/2025-11/Bula-VOLTAREN-Solucao-Injetavel-Medico.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[15] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/. Acesso em: 16 out. 2026.

[16] CRISTÁLIA. Xylestesin sem vasoconstritor (cloridrato de lidocaína): bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://www.cristalia.com.br/produto/281/bula-profissional. Acesso em: 16 out. 2026.

[17] CRISTÁLIA. Duoflam (dipropionato de betametasona + fosfato dissódico de betametasona): bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/89/bula-profissional. Acesso em: 16 out. 2026.

[18] LIBBS. Sumax (succinato de sumatriptana): bula. Fornecida pelo usuário. Disponível em: https://www.libbs.com.br. Acesso em: 16 out. 2026.

[19] HYPOFARMA. Cloridrato de bupivacaína 5 mg/mL sem vasoconstritor: bula para o profissional de saúde. Fornecida pelo usuário. Disponível em: https://hypofarma.com.br. Acesso em: 16 out. 2026.

[20] EMS SIGMA PHARMA. Toragesic (trometamol cetorolaco) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 15/04/2026. Fornecida pelo usuário. Disponível em: https://www.ems.com.br. Acesso em: 17 out. 2026.

[21] COSMED. Dramin B6 DL (dimenidrinato + cloridrato de piridoxina + glicose + frutose) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 17 out. 2026.