🎯 Fluxograma de manejo

Quadro clínico

• Sintomas e sinais são inespecíficos: o exame físico isolado não confirma nem descarta o diagnóstico [1]

  • No idoso, as manifestações são ainda menos específicas [1]

• Achados que mais aumentam a probabilidade, em ordem decrescente [1]:

  • Voz mais grave e voz rouca

  • Olhos inchados

  • Bradicardia

  • Constipação e sensação de frio

  • Reflexo aquileu lentificado

  • Alteração de memória

  • Pele grossa

• Outras manifestações comuns [4]:

  • Astenia, fadiga, pele seca e pálida, cabelo quebradiço, ganho de peso

  • Edema periorbital, facial e pré-tibial

  • Fraqueza, rigidez muscular e mialgia

  • Irregularidade menstrual e humor deprimido

• Achados laboratoriais associados:

  • Elevação do colesterol total e do LDL [4]

  • Anemia e hiperprolactinemia [1]

  • Elevação de creatinofosfoquinase e de enzimas hepáticas [6]

  • Hiponatremia [6]

• Tireoidite de Hashimoto: aumento indolor da tireoide, sensação de plenitude cervical [6]

• Sem tratamento: progressão com queda da contratilidade miocárdica, dispneia aos esforços e, no extremo, coma mixedematoso [4]; conferir o protocolo Estado Mixedematoso (hipotireoidismo grave)

Sinais de alarme

• Suspeitar de coma mixedematoso, se qualquer um:

  • Estado mental alterado [1] ou encefalopatia [6]

  • Hipotermia [1][6]

  • Depressão respiratória [1] ou insuficiência respiratória [6]

  • Instabilidade cardiovascular [1], arritmia ou choque cardiogênico [6]

  • Convulsões [6]

  • Hiponatremia ou hipoglicemia [6]

  • Retenção hídrica [6]

• Conduta: emergência endócrina, com tratamento em unidade de terapia intensiva [1][6]; conferir o protocolo Estado Mixedematoso (hipotireoidismo grave)

• Fatores precipitantes:

  • Interrupção do tratamento [1][6]

  • Dose inadequada de levotiroxina [6]

  • Infecção [1]; sepse ou outra doença aguda [6]

  • Exposição ao frio [1]

  • Hipotireoidismo sem tratamento, de longa duração [1]; hipotireoidismo não diagnosticado [6]

Quem investigar

• Investigar a função tireoidiana, se qualquer um [1]:

  • Mulher em idade fértil ou mais idosa, especialmente acima de 60 anos

  • Radioterapia prévia da tireoide (iodo radioativo ou radioterapia externa), cirurgia tireoidiana ou disfunção tireoidiana prévia

  • Diabetes mellitus tipo 1

  • Doença autoimune: vitiligo, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide

  • Síndrome de Down ou síndrome de Turner

  • História familiar de doença tireoidiana

  • Bócio ou anti-TPO positivo

  • Sintomas clínicos de hipotireoidismo

  • Uso de lítio, amiodarona, interferon alfa, sunitinibe ou sorafenibe

  • Hiperprolactinemia, dislipidemia, anemia ou insuficiência cardíaca

  • LDL acima de 160 mg/dL

• Investigar também [3]:

  • Fibrilação atrial de início recente

  • Depressão ou ansiedade inexplicada: considerar

• Não testar [3]:

  • Durante doença aguda, salvo suspeita de que a própria doença aguda seja tireoidiana, porque ela altera os resultados

  • Somente por diabetes mellitus tipo 2

• Mulher na menopausa: os sintomas de disfunção tireoidiana podem ser confundidos com os da menopausa [3]

Diagnóstico

• Exames iniciais:

  • Probabilidade clínica elevada: TSH e T4 livre [1]

  • Sem suspeita de doença hipofisária: considerar TSH isolado; se acima da faixa de referência, T4 livre na mesma amostra [3]

  • Suspeita de doença hipofisária: considerar TSH e T4 livre desde o início [3]

  • Perguntar sobre biotina em suplementos, porque o consumo elevado pode gerar resultado falsamente alto ou baixo [3]

• Interpretação [1][3][4]:

  • TSH acima do limite superior e T4 livre baixo: hipotireoidismo primário franco [4]

  • TSH acima do limite superior e T4 livre normal: hipotireoidismo subclínico; conferir o protocolo Hipotireoidismo Subclínico [3]

  • TSH acima do limite superior e T4 livre alto: considerar resistência ao hormônio tireoidiano, adenoma hipofisário produtor de TSH ou macro-TSH [2]; consulta com endocrinologista [6]

  • TSH baixo ou inapropriadamente normal com T4 livre baixo: suspeitar de hipotireoidismo central; antes de qualquer levotiroxina, conferir em "Situações especiais" [4][12]

  • TSH abaixo da faixa de referência com T4 livre normal ou alto: dosar T3 livre na mesma amostra [3]; conferir o protocolo Hipertireoidismo no Adulto

  • TSH dentro da faixa de referência: diagnóstico improvável, salvo causa hipotálamo-hipofisária [1]; repetir os exames se os sintomas piorarem ou surgirem novos sintomas, não antes de 6 semanas do último exame [3]

• Confirmação no rastreamento [1]:

  • TSH elevado em dosagem inicial isolada, em grupo de risco: repetir TSH com T4 livre em 2 a 3 meses para confirmar o diagnóstico

  • Elevação transitória do TSH é menos provável com valores mais altos de TSH ou com anti-TPO positivo

• Faixa de referência do TSH [1]:

  • População geral: 0,45 a 4,5 mU/L

  • Idoso: considerar cortes mais elevados; limite superior em adultos com anti-TPO negativo:

    • 50 a 59 anos: 4,2 mU/L

    • 60 a 69 anos: 4,7 mU/L

    • 70 a 79 anos: 5,6 mU/L

    • Acima de 80 anos: 6,3 mU/L

• Armadilhas na interpretação:

  • Paciente internado: T4 livre menos confiável; dopamina e glicocorticoides reduzem o TSH [1]

  • Doença não tireoidiana grave com albumina alterada, ou uso de fenitoína, carbamazepina ou furosemida: avaliar TSH e T4 total [1]

  • Recuperação de doença não tireoidiana, obesidade e insuficiência adrenal: podem elevar o TSH [1]

• Após confirmar, definir a causa:

  • Anti-TPO: dosar para definir a etiologia autoimune [1]; não repetir a dosagem [3]; se positivo, a repetição é desnecessária [1]

  • Ultrassonografia da tireoide: não é rotina; considerar se anticorpos negativos, para identificar tireoidite autoimune; realizar se a palpação da tireoide for anormal [1]

Tratamento com levotiroxina

• Levotiroxina é o tratamento de escolha [1][2][3][4]

• Objetivos [2]:

  • Resolver sintomas e sinais

  • Normalizar o TSH

  • Evitar sobretratamento, sobretudo no idoso

• Antes de iniciar:

  • Insuficiência adrenal suspeita ou confirmada: testar e tratar, porque a levotiroxina pode agravá-la [6] e desencadear crise adrenal aguda [8]; conferir o protocolo Insuficiência Suprarrenal

  • Infarto do miocárdio recente: levotiroxina contraindicada [7]; consulta com endocrinologista [6]

  • Definir o perfil: idade, doença cardiovascular, peso, massa magra, etiologia, grau de elevação do TSH e contexto clínico [2][5]

• Esquema [1][2][3][4][7][8][10][11]:

  • Levotiroxina (Puran T4®) comp. 12,5 mcg, 25 mcg, 37,5 mcg, 50 mcg, 62,5 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg e 300 mcg

    • Dose única diária

    • Dose plena, no adulto sem doença cardiovascular:

      • LATS (menos de 60 anos): 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso ideal, 1 vez ao dia

      • NICE (menos de 65 anos): 1,6 mcg/kg, 1 vez ao dia, arredondado para os 25 mcg mais próximos

      • ATA (jovens e de meia-idade saudáveis, com função tireoidiana residual mínima): 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso real, 1 vez ao dia

      • Italiana (perda completa da função tireoidiana, como na tireoidectomia total): 1,5 a 1,9 mcg/kg, 1 vez ao dia

    • Dose baixa, no idoso ou cardiopata:

      • LATS (mais de 60 anos, doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca): 12,5 a 25 mcg, 1 vez ao dia

      • NICE (65 anos ou mais, ou história de doença cardiovascular): 25 a 50 mcg, 1 vez ao dia, com titulação

      • ATA (doença arterial coronariana conhecida): 12,5 a 25 mcg, 1 vez ao dia, com aumentos graduais

    • Hipotireoidismo mais leve (por exemplo, TSH até 10 mU/L):

      • ATA: doses menores, como 25 a 50 mcg, 1 vez ao dia

    • Ajuste: 12,5 a 25 mcg/dia por vez, para mais ou para menos, guiado pelo TSH

    • Administração: via oral, com líquido, com o estômago vazio (30 minutos a 1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã)

  • Considerações:

    • Contraindicada no infarto do miocárdio recente, na tireotoxicose ou no hipertireoidismo não tratados, na insuficiência suprarrenal descompensada e na hipersensibilidade aos componentes [7]

    • Doença cardiovascular (angina, insuficiência cardíaca, infarto prévio, hipertensão): doses iniciais menores, aumentos pequenos e intervalos maiores entre os aumentos [7]

    • Índice terapêutico estreito: pequenas variações de dose causam sub ou sobretratamento [1]

    • Separar pelo menos 4 horas de outros medicamentos que alteram a absorção [8]; conferir em "Interações e condições que aumentam a necessidade"

    • Evitar a ingestão simultânea com café [10][11]

    • Insuficiência renal: sem ajuste de dose [10]

    • Conservar na embalagem original, entre 15 e 30 °C, protegido da luz e da umidade [10][11]

    • Synthroid®: comp. 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175 e 200 mcg; não partir, abrir nem mastigar [8]

    • Euthyrox®: comp. 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 mcg; não partir nem mastigar [11]

• Modo de tomada:

  • LATS: em jejum de 30 minutos ou após pelo menos 2 horas de jejum; alternativa, à noite [1]

  • ATA: 60 minutos antes do café da manhã ou ao deitar, 3 horas ou mais após o jantar [2]

  • ETA e italiana: pelo menos 30 minutos, idealmente 60 minutos, antes de alimento ou bebida; à noite, com pelo menos 3 horas de jejum [4][5]

  • Manter sempre o mesmo esquema, escolhido conforme a rotina do paciente [2][5]

  • Dose esquecida pode ser reposta [2]

• Titulação [2][3][4]:

  • Repetir o TSH e ajustar a dose até atingir a meta; intervalos em "Metas de TSH e seguimento" [2]

  • TSH muito elevado antes do tratamento ou hipotireoidismo não tratado prolongado: o TSH pode levar até 6 meses para voltar à faixa de referência [3]

  • Reajustar com mudança importante de peso, envelhecimento, nova comorbidade ou novo fármaco que interfere na absorção [2][4]

• Marca e formulação:

  • Manter a mesma marca ou preparação ao longo do tratamento [1][2][4][5]

  • Após troca de marca, controle:

    • LATS: TSH e T4 livre após 2 meses [1]

    • ETA: T4 livre e TSH após 6 semanas [5]

    • Italiana: TSH 4 a 6 semanas após a troca de formulação [4]

  • Solução oral e cápsula mole de levotiroxina, citadas nas diretrizes:

    • ETA: alternativa ao comprimido no risco de má absorção e no TSH repetidamente acima da faixa apesar do uso correto, na mesma dose [5]

    • Italiana: eficácia em geral semelhante à do comprimido [4]

    • ATA: sem respaldo para uso rotineiro; alternativa na alergia a excipientes do comprimido [2]

Interações e condições que aumentam a necessidade

• Perguntar sobre todos os medicamentos e suplementos em uso [5]:

  • Suspender o fármaco que interfere, quando possível [5]

  • Se não for possível, respeitar o intervalo entre as tomadas (tabelas abaixo) [5]

  • Fármaco interferente por mais de 2 semanas: a dose de levotiroxina pode ser ajustada durante o período [5]

Reduzem a absorção: separar as tomadas

Fonte: [4][5]

Alteram a necessidade de levotiroxina: monitorar o TSH

Fonte: [2][4][5]

Condições digestivas que aumentam a necessidade

• Suspeitar quando a dose necessária for muito acima do esperado: investigar gastrite por H. pylori, gastrite atrófica e doença celíaca; após tratar, reavaliar a função tireoidiana e a dose [2]

• Conduta por condição [4][5]:

  • Gastrite atrófica ou por Helicobacter pylori: tratar a causa; erradicar o H. pylori [4][5]; as diretrizes citam a solução oral e a cápsula mole como alternativa ao comprimido [4][5], conferir em "Marca e formulação"; conferir o protocolo Erradicação do Helicobacter pylori

  • Doença celíaca: dieta sem glúten [5]

  • Intolerância à lactose: dieta sem lactose; levotiroxina sem lactose [4][5]

    • Puran T4® e Euthyrox®: sem lactose entre os excipientes [7][11]

    • Synthroid®: contém lactose [8]

  • Giardíase: tratar a infecção [5]; conferir o protocolo Giardíase

Metas de TSH e seguimento

• Meta de TSH [1][2][3][4][5]:

Fonte: [1][2][3][4][5]

• Evitar sobretratamento: TSH abaixo de 0,1 mU/L, sobretudo no idoso e na mulher após a menopausa, associa-se a fibrilação atrial e osteoporose [2]

• Não buscar TSH baixo-normal em obesidade, depressão ou dislipidemia [2]

• TSH após início ou ajuste de dose:

  • LATS: 6 a 8 semanas [1]

  • ATA e italiana: 4 a 6 semanas [2][4]

  • NICE: a cada 3 meses, até estabilizar (2 medidas semelhantes dentro da faixa, com 3 meses de intervalo) [3]

• Após estabilizar:

  • LATS e italiana: após 6 meses e depois anualmente [1][4]

  • ATA: em 4 a 6 meses e depois anualmente [2]

  • NICE: anualmente [3]

• Exames de seguimento [1][3][4]:

  • TSH; T4 livre nas fases iniciais do tratamento [1]

  • T3 livre não é útil de rotina [4]

  • Sintomas persistentes após iniciar levotiroxina: T4 livre além do TSH [3]

• Monitorar com mais frequência: mudança importante de peso, novo medicamento e doença intercorrente [1]

TSH fora da meta apesar do tratamento

• Paciente antes controlado: repetir os exames antes de aumentar a dose, porque a alteração pode ser transitória (alimento ou mudança de hábito) [5]

• Investigar, nesta ordem [1][2]:

  • Adesão e modo de tomada [1]

  • Interações com alimentos e fármacos [1]; conferir em "Interações e condições que aumentam a necessidade"

  • Síndromes de má absorção [1]

  • Validade vencida ou comprimido exposto a calor ou umidade [2]

• Dose alta sem normalizar o TSH:

  • LATS: acima de 2 mcg/kg/dia, considerar má adesão, interferência de fármacos ou má absorção [1]

  • ETA: acima de 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia com tireoide presente, ou de 1,8 a 2,0 mcg/kg/dia após tireoidectomia, investigar adesão e pseudomá absorção [5]

• Refratário após excluir alimentos, fármacos e comorbidades: teste de absorção da levotiroxina, quando clinicamente apropriado [5]

• Má adesão persistente: considerar a dose semanal (7 vezes a dose diária, por via oral, 1 vez por semana) [2]

• TSH elevado com T4 livre normal ou alto: considerar resistência ao hormônio tireoidiano, adenoma hipofisário produtor de TSH, macro-TSH ou retomada recente do tratamento [2]

• Dificuldade persistente em manter o TSH na faixa: consulta com endocrinologista [4]

Sintomas persistentes com TSH normal

• Reconhecer os sintomas e investigar outras causas, como anemia e depressão [1][2]

  • Sintomas desproporcionais à disfunção confirmada, ou transtorno mental que prejudica o tratamento: considerar avaliação em saúde mental [2]

• Ajuste da dose:

  • LATS: aumentar a dose não é recomendado [1]

  • NICE: considerar ajuste para o bem-estar, sem suprimir o TSH nem causar tireotoxicose [3]

  • ATA: não ajustar para TSH baixo-normal em obesidade, depressão ou dislipidemia [2]

• Combinação de levotiroxina com liotironina:

  • LATS, ATA e NICE: não usar de rotina [1][2][3]

  • Italiana: após excluir outras causas, considerar teste em pacientes selecionados, sem fatores de risco cardiovascular [4]

  • Neste protocolo, indicação reservada ao endocrinologista

• Não usar: extrato de tireoide dessecada nem liotironina isolada [2][3][4]

• Eutireoidiano com sintomas inespecíficos, obesidade ou depressão: levotiroxina não é indicada [2]

💊 Como prescrever?

Levotiroxina [1][3]:

• Levotiroxina (Puran T4®) comp. 12,5 mcg, 25 mcg, 37,5 mcg, 50 mcg, 62,5 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg e 300 mcg

  • Dose única diária

  • Dose plena, no adulto sem doença cardiovascular:

    • LATS (menos de 60 anos): 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso ideal, 1 vez ao dia

    • NICE (menos de 65 anos): 1,6 mcg/kg, 1 vez ao dia, arredondado para os 25 mcg mais próximos

    • ATA (jovens e de meia-idade saudáveis, com função tireoidiana residual mínima): 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso real, 1 vez ao dia

    • Italiana (perda completa da função tireoidiana, como na tireoidectomia total): 1,5 a 1,9 mcg/kg, 1 vez ao dia

  • Dose baixa, no idoso ou cardiopata:

    • LATS (mais de 60 anos, doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca): 12,5 a 25 mcg, 1 vez ao dia

    • NICE (65 anos ou mais, ou história de doença cardiovascular): 25 a 50 mcg, 1 vez ao dia, com titulação

    • ATA (doença arterial coronariana conhecida): 12,5 a 25 mcg, 1 vez ao dia, com aumentos graduais

  • Hipotireoidismo mais leve (por exemplo, TSH até 10 mU/L):

    • ATA: doses menores, como 25 a 50 mcg, 1 vez ao dia

  • Ajuste: 12,5 a 25 mcg/dia por vez, para mais ou para menos, guiado pelo TSH

  • Administração: via oral, com líquido, com o estômago vazio (30 minutos a 1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã)

Situações especiais

• Idoso [2][4]:

  • Iniciar com dose baixa e titular lentamente pelo TSH; a faixa normal de TSH é mais alta acima de 65 anos [2]

  • Idoso frágil ou com comorbidades importantes: iniciar com cautela, em dose baixa, qualquer que seja a causa ou a gravidade [4]

  • TSH ainda fora da meta, mas abaixo de 10 mU/L: avaliar as condições gerais antes de aumentar a dose [4]

  • Maior risco de fibrilação atrial e fratura com excesso de levotiroxina [2]

• Doença arterial coronariana [2]:

  • Dose baixa e aumentos lentos, vigiando angina e taquiarritmia

  • Se não tolerar a dose que normaliza o TSH, tratar a doença coronariana

  • Fibrilação atrial: conferir o protocolo Fibrilação Atrial e Flutter Atrial no Adulto

• Amiodarona [1][4]:

  • Antes de iniciar: função tireoidiana basal; depois, a cada 3 meses no início do uso [1]

  • Hipotireoidismo franco induzido: manter a amiodarona se houver indicação cardiológica; iniciar levotiroxina com cautela e aumento gradual [4]

• Lítio [4]:

  • Monitorar a função tireoidiana a cada 6 a 12 meses

  • Hipotireoidismo: iniciar levotiroxina sem suspender o lítio

• Hipotireoidismo central [2][5][6][7][8][11][12]:

  • Confirmação: T4 livre abaixo do limite inferior com TSH inapropriadamente baixo ou normal em pelo menos 2 dosagens separadas [12]

  • Antes de iniciar a levotiroxina:

    • Iniciar somente após evidência de secreção de cortisol preservada [12]

    • Insuficiência adrenal central não excluída: iniciar a levotiroxina somente depois do corticoide (hidrocortisona), para prevenir crise adrenal [12]

    • Considerar deficiência de outros hormônios hipofisários; se diagnosticada, tratar a insuficiência adrenal [8]

    • A levotiroxina pode precipitar crise suprarrenal aguda na insuficiência pituitária sem cobertura adequada de corticosteroide [7][11]; conferir o protocolo Insuficiência Suprarrenal

  • Consulta com endocrinologista [6]

  • Monitorar pelo T4 livre, e não pelo TSH [5]

  • Meta: T4 livre na metade superior da faixa de referência [2][12]; meta menor no idoso ou com comorbidades [2]

• Paciente internado [2][3][5]:

  • Não avaliar a função tireoidiana durante a doença aguda, salvo suspeita de causa tireoidiana [3]

  • Manter a dose habitual em UTI e na doença não tireoidiana, independentemente dos exames [5]

  • TSH elevado com hipotireoidismo já conhecido: considerar ajuste, avaliando adesão, horário e absorção [2]

  • Não usar levotiroxina para tratar a síndrome do eutireoidiano doente [2]

• Obesidade: ajustar a dose pelo peso com cuidado, considerando a proporção entre massa magra e gorda [5]

• Mulher em idade fértil: orientar consulta ao planejar ou diagnosticar gestação, para ajuste precoce da dose [4]; conferir o protocolo Hipotireoidismo Antes da Concepção e Durante a Gravidez

Quando encaminhar ao endocrinologista

• Emergência: suspeita de coma mixedematoso; conferir em "Sinais de alarme" [1][6]

• Seguimento na atenção primária: após o diagnóstico e a estabilização do TSH [4]

• Consulta com endocrinologista:

  • Italiana: o paciente seguido na atenção primária beneficia-se da consulta, se qualquer um [4]:

    • Planejamento ou diagnóstico de gestação, pós-parto e amamentação

    • Dificuldade em manter o TSH na faixa de referência

    • Sintomas persistentes atribuídos ao hipotireoidismo com TSH dentro da faixa

    • Nova doença que complica o quadro

    • Uso de fármacos imunomoduladores ou que alteram a função tireoidiana (interferon, alemtuzumabe, amiodarona)

  • StatPearls: recomendada em cenário complexo, se qualquer um [6]:

    • Falha do tratamento ou problema de absorção da levotiroxina

    • Doença cardíaca ou outra doença endócrina coexistente

    • Dificuldade na interpretação dos exames de função tireoidiana

    • Hipotireoidismo induzido por fármaco

    • Pré-concepção e gestação

• Outros encaminhamentos [2]:

  • Alergia ou intolerância à levotiroxina sem resposta à troca de dose ou de produto: alergista

  • Sintomas desproporcionais à disfunção confirmada: saúde mental

Referências

[1] BRENTA, Gabriela; VAISMAN, Mario; SGARBI, José Augusto; et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotiroidismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 57, n. 4, p. 265-299, 2013. DOI: 10.1590/S0004-27302013000400003. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abem/a/RyCDtMtQqCKP5vG8hVSwpQC/?lang=pt. Acesso em: 29 out. 2026.

[2] JONKLAAS, Jacqueline; BIANCO, Antonio C.; BAUER, Andrew J.; et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid, v. 24, n. 12, p. 1670-1751, 2014. DOI: 10.1089/thy.2014.0028. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4267409/. Acesso em: 29 out. 2026.

[3] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Thyroid disease: assessment and management. NICE guideline NG145. London: NICE, 2019 (atualizada em 12 out. 2023). Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145. Acesso em: 29 out. 2026.

[4] GUGLIELMI, Rinaldo; MIAN, Caterina; NOVIZIO, Roberto; et al. Italian guidelines for the management of adult individuals with primary hypothyroidism outside pregnancy. Journal of Endocrinological Investigation, v. 48, n. 10, p. 2295-2313, 2025. DOI: 10.1007/s40618-025-02652-y. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12518491/. Acesso em: 29 out. 2026.

[5] CENTANNI, Marco; DUNTAS, Leonidas; FELDT-RASMUSSEN, Ulla; et al. ETA guidelines for the use of levothyroxine sodium preparations in monotherapy to optimize the treatment of hypothyroidism. European Thyroid Journal, v. 14, n. 4, e250123, 2025. DOI: 10.1530/ETJ-25-0123. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12323320/. Acesso em: 29 out. 2026.

[6] PATIL, Nikita; REHMAN, Anis; ANASTASOPOULOU, Catherine; JIALAL, Ishwarlal. Hypothyroidism. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 (atualizado em 18 fev. 2024). Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519536/. Acesso em: 29 out. 2026.

[7] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA. Puran T4® (levotiroxina sódica): comprimidos 12,5 a 300 mcg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 28/02/2023.

[8] ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL. Synthroid® (levotiroxina sódica): comprimidos 25 a 200 mcg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 19/11/2021.

[9] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo IV: Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90). Versão em português, DATASUS, versão 2008. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm. Acesso em: 29 out. 2026.

[10] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: levotiroxina sódica. São Paulo: Sociedade Beneficente São Camilo, 2022. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/blog/2022/11/17/levotiroxina-sodica/. Acesso em: 29 out. 2026.

[11] MERCK S/A. Euthyrox® (levotiroxina sódica): comprimidos 25 a 200 mcg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada em 22/08/2025.

[12] PERSANI, Luca; BRABANT, Georg; DATTANI, Mehul; et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of Central Hypothyroidism. European Thyroid Journal, v. 7, p. 225-237, 2018. DOI: 10.1159/000491388. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6198777/. Acesso em: 30 out. 2026.