Abordagem ao TSH elevado na pré-concepção

• TSH elevado na pré-concepção: [1]

  • Checar status de TPOAb

    • TPOAb positivo está associado a risco de 7% a 9% de desenvolver hipotireoidismo subclínico na pré-concepção ou durante a gestação

    • A positividade euthyroid para TPOAb não constitui indicação de levotiroxina

    • O status de TPOAb pode orientar a triagem em uma gestação futura e auxiliar no aconselhamento sobre risco de tireoidite pós-parto

  • Adiar a gestação e checar T4L

    • T4L baixo → hipotireoidismo manifesto → iniciar levotiroxina 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia

    • T4L normal → hipotireoidismo subclínico → confirmação de TSH e T4L após 4 a 6 semanas

      • Exceção: em mulheres com infertilidade e restrição de tempo, ou com baixa probabilidade de normalização (por exemplo, TSH > 6 mU/L ou hipotireoidismo subclínico com TPOAb positivo concomitante), pode-se iniciar levotiroxina 25 a 50 mcg/dia de imediato

• Na reavaliação após 4 a 6 semanas [1]:

  • Confirmação de hipotireoidismo subclínico → iniciar levotiroxina 25 a 50 mcg/dia

  • Confirmação de hipotireoidismo manifesto → iniciar levotiroxina 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia

  • Eutireoidismo, TPOAb negativo → sem seguimento adicional; orientar contato em caso de sintomas

  • Eutireoidismo, TPOAb positivo → recheck de TSH a cada 3 a 6 meses

• Tratamento com Levotiroxina conforme contexto específico:[1]

  • Hipotireoidismo manifesto recém-diagnosticado na gestação (TSH ≥ 6 mU/L):

    • Dose inicial: 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia, acrescida de 20% a 30% pela gestação.

  • Hipotireoidismo manifesto leve (TSH < 6 mU/L) na gestação, após decisão compartilhada de tratar:

    • Considerar início conforme dose acima, ou aguardar confirmação em 1 a 3 semanas.

  • TSH elevado na pré-concepção com FT4 baixo (hipotireoidismo manifesto):

    • Iniciar 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia.

  • TSH elevado na pré-concepção com FT4 normal (hipotireoidismo subclínico), com indicação de início imediato ou confirmação positiva após 4 a 6 semanas:

    • Iniciar 25 a 50 mcg/dia.

  • Ajuste de dose durante a gestação (hipotireoidismo manifesto):

    • Aumentar a dose em aproximadamente 25% a partir de teste de gravidez positivo, considerando a meia-vida da LT4.

    • Titular para atingir aumento de aproximadamente 25% até a semana 12 e 50% até a semana 20.

    • O aumento pode ser feito por incremento da dose diária ou pela adição de duas doses diárias extras por semana.

• Observações importantes: [1]

  • Meta terapêutica: TSH dentro do intervalo de referência, porém abaixo de 2,5 mU/L (pré-concepção e gestação).

  • No parto: retornar à dose pré-gestacional e reavaliar a função tireoidiana em 6 semanas.

  • Mulheres em uso de liotironina ou tireoide dessecada: trocar para LT4 monoterapia (5 mcg de liotironina ≈ 20 mcg de LT4; 60 mg de tireoide dessecada ≈ 88 mcg de LT4).

  • Contraindicado o uso de LT3 (liotironina) ou tireoide dessecada durante a gestação.

Abordagem ao TSH elevado na gestação

• TSH elevado na gestação: [1]

  • Checar status de TPOAb

    • O status de TPOAb pode ser utilizado para aconselhamento sobre tireoidite pós-parto e para orientar a triagem em gestações futuras

  • Se TSH > 10 mU/L: iniciar levotiroxina e repetir T4L

  • Checar T4L

    • T4L baixo → hipotireoidismo manifesto

      • TSH < 6 mU/L: considerar teste confirmatório após 1 a 3 semanas ou considerar iniciar levotiroxina (para formas leves de hipotireoidismo manifesto, o perfil de risco e a chance de normalização do TSH são semelhantes aos do hipotireoidismo subclínico; a decisão pode seguir abordagem compartilhada)

      • TSH ≥ 6 mU/L: iniciar levotiroxina

    • T4L normal → hipotireoidismo subclínico

      • Primeiro trimestre: considerar teste confirmatório após 1 a 3 semanas ou considerar iniciar levotiroxina em dose baixa

      • Segundo ou terceiro trimestre: recheck de TSH após 4 a 6 semanas e reiniciar o fluxograma

        • A distinção entre primeiro e segundo trimestre é arbitrária; o manejo pode ser ajustado caso a caso, conforme a proximidade da idade gestacional

• Após confirmação ou normalização [1]:

  • TSH normalizado → sem seguimento adicional, exceto na presença de fatores de risco que indiquem necessidade de triagem (descritos na seção de testes de função tireoidiana)

  • TSH alto confirmado (hipotireoidismo manifesto ou subclínico) → conduta conforme descrito acima

• Tratamento com Levotiroxina conforme contexto específico: [1]

  • Hipotireoidismo subclínico na pré-concepção, persistente após reavaliação, ou quando o período de espera não for viável:

    • Dose inicial: 50 mcg/dia.

  • Hipotireoidismo subclínico profundo na gestação (TSH > 10 mU/L):

    • Iniciar levotiroxina e repetir T4L.

  • Hipotireoidismo subclínico no primeiro trimestre da gestação (após decisão compartilhada de tratar):

    • Dose inicial: 25 a 75 mcg/dia, conforme TSH e peso da paciente.

  • Hipotireoidismo subclínico na pré-concepção, em caso de indicação de início imediato ou após confirmação:

    • Dose inicial: 25 a 50 mcg/dia.

  • Ajuste de dose mediante teste de gravidez positivo (hipotireoidismo subclínico diagnosticado na pré-concepção):

    • Pequeno aumento de dose (ex.: 12,5 mcg/dia), ou

    • Ajuste reflexo da dose com base em testes de função tireoidiana a cada 4 semanas na primeira metade da gestação.

• Observações importantes: [1]

  • Meta terapêutica: TSH dentro do intervalo de referência, porém abaixo de 2,5 mU/L.

  • Hipotireoidismo subclínico leve diagnosticado após o primeiro trimestre: não iniciar levotiroxina; reavaliar TSH em 4 a 6 semanas.

  • Pós-parto: considerar ensaio de suspensão da LT4, conforme decisão compartilhada.

Hipotireoidismo Manifesto

Observações:

• Em mulheres com hipotireoidismo conhecido previamente à gestação, a base do manejo durante os períodos pré-concepcional, gestacional e pós-parto é semelhante às recomendações gerais para pacientes não gestantes, com considerações adicionais específicas a esses períodos [1].

• O benefício do tratamento com LT4 é considerado superior a qualquer risco, mesmo que a maior parte dos dados disponíveis provenha de estudos publicados há 20 a 30 anos, com casos mais graves do que os tipicamente detectados na prática atual [1].

• Mulheres com hipotireoidismo que permanecem eutireóideas em uso de LT4 apresentam fertilidade e desfechos gestacionais e pós-parto semelhantes aos de mulheres sem hipotireoidismo [1].

Epidemiologia e Fisiopatologia:

• Prevalência:

  • Hipotireoidismo manifesto: aproximadamente 0,2% de todas as mulheres em idade reprodutiva [1]

  • Hipotireoidismo manifesto de novo: 0,4% a 0,5% de todas as gestantes [1]

  • A prevalência durante a gestação depende substancialmente do limite superior de TSH utilizado (específico do laboratório versus limite fixo) [1]

• Principal fator de risco: autoimunidade tireoidiana [1]

  • O hipotireoidismo é mais comum em mulheres com outras doenças autoimunes, especialmente aquelas que fazem parte de endocrinopatias autoimunes múltiplas [1]

• Idade mais avançada:

  • Associada a maior risco de hipotireoidismo pré-concepcional [1]

  • Não associada a maior risco de hipotireoidismo durante a gestação [1]

• Há diferenças regionais e interpopulacionais (étnicas) consideráveis na prevalência de hipotireoidismo [1].

• Não está estabelecido qual proporção do hipotireoidismo identificado na gestação corresponde a doença pré-existente diagnosticada pela primeira vez na gestação versus hipotireoidismo específico da gestação, relacionado ao aumento da demanda de hormônio tireoidiano [1].

Quadro Clínico e Avaliação

• A maioria das mulheres com hipotireoidismo manifesto diagnosticado na gestação é identificada durante o atendimento obstétrico geral [1].

• O hipotireoidismo manifesto na gestação está associado a mais sintomas hipotireoideos do que em mulheres eutireóideas, porém essa diferença não é grande o suficiente para distinguir os grupos clinicamente; muitas mulheres com hipotireoidismo manifesto na gestação não apresentam sintomas [1].

• Avaliação de fatores de risco para deficiência de iodo:

  • Útil para definir indicação de suplementação de iodo, já que a deficiência de iodo pode causar hipotireoidismo materno e hipotireoidismo fetal sustentado [1]

• Checagem do status de TPOAb em casos de hipotireoidismo manifesto de novo:

  • Útil para fins etiológicos e prognósticos [1]

  • Auxilia na definição da frequência de seguimento durante o restante da gestação ou em gestação futura [1]

• Riscos do hipotireoidismo não tratado ou inadequadamente controlado durante a gestação [1]:

  • Maior risco de aborto espontâneo

  • Maior risco de hipertensão gestacional

  • Maior risco de parto pré-termo

  • Redução de até 7 pontos no QI médio da prole

• Dentro do grupo de mulheres com hipotireoidismo manifesto na gestação:

  • Concentrações mais elevadas de TSH associam-se a maior risco de aborto espontâneo e a menor QI da prole [1]

  • Nenhum outro fator é conhecido por modificar o risco de desfechos adversos [1]

• O diagnóstico recente de hipotireoidismo manifesto durante a gestação não é considerado motivo médico para interrupção da gestação [1].

• Mulheres com hipotireoidismo pré-existente aderentes ao tratamento com LT4 e/ou aquelas diagnosticadas durante a gestação que atingem controle bioquímico com LT4 apresentam risco de desfechos gestacionais ou neonatais adversos semelhante ao de mulheres sem hipotireoidismo na gestação [1].

🎯 Recomendações - Hipotireoidismo Manifesto na Pré-concepção e Gestação [1]

• Recomendação forte, nível de evidência moderado: [1]

  • O hipotireoidismo manifesto materno de início recente durante a gravidez, com TSH igual ou superior a 6 mU/L, ou o hipotireoidismo manifesto que persiste após novo teste, deve ser tratado com levotiroxina.

• Recomendação forte, nível de evidência baixo: [1]

  • O hipotireoidismo materno durante a gravidez deve ser tratado com monoterapia com levotiroxina. Outros medicamentos tireoidianos, como LT3 ou tireoide dessecada, não devem ser usados ​​durante a gravidez.

• Recomendação condicional, nível de evidência baixo: [1]

  • Para o hipotireoidismo materno manifesto de início recente durante a gravidez, com TSH inferior a 6 mU/L, testes confirmatórios podem ser realizados em até 3 semanas para verificar a indicação de tratamento com levotiroxina.

Conduta no Hipotireoidismo Manifesto

Conduta na Pré-concepção

• Em mulher que deseja conceber, o alvo lógico de tratamento com LT4 é:

  • TSH dentro do intervalo de referência, porém abaixo de 2,5 mU/L [1]

  • Objetivo: criar margem de segurança para manutenção do estado eutireóideo diante do aumento da demanda de hormônio tireoidiano durante a gestação [1]

• Recomenda-se que mulheres em uso de liotironina ou preparações de tireoide dessecada sejam orientadas a trocar para LT4 em monoterapia, a fim de evitar disponibilidade insuficiente de hormônio tireoidiano para o cérebro fetal [1].

  • Equivalências para conversão para LT4 em monoterapia [1]:

    • Cada 5 mcg de liotironina pode ser considerado equivalente a 20 mcg de LT4

    • Cada 60 mg (grain) de tireoide dessecada pode ser considerado equivalente a 88 mcg de LT4

• Considerações adicionais na pré-concepção [1]

  • A avaliação ativa do desejo de gestar e/ou a orientação para buscar acompanhamento antes de uma futura gestação otimizam o manejo pré-concepcional e gestacional do hipotireoidismo [1].

  • Se o tratamento com levotiroxina estabelece eutireoidismo bioquímico:

    • A chance de concepção é otimizada [1]

    • O risco de desfechos adversos de fertilidade/gestação é semelhante ao de mulheres sem hipotireoidismo [1]

  • Em mulheres tratadas com levotiroxina, pode-se utilizar como meta um TSH pré-concepcional entre 0,5 e 2,5 mU/L, para reduzir o risco de subtratamento durante tratamentos de fertilidade e/ou início da gestação [1].

  • É razoável aumentar temporariamente a frequência de avaliação da função tireoidiana para a cada 3 a 6 meses em mulheres com hipotireoidismo tratado que estejam tentando conceber [1].

• Considerações sobre o transporte de hormônio tireoidiano ao sistema nervoso central fetal [1]:

  • O sistema nervoso central fetal é relativamente impermeável à T3

  • A maior parte da T3 presente no sistema nervoso central fetal durante a gestação é derivada localmente da T4 materna, transportada ativamente para o espaço interviloso

  • O tratamento com liotironina ou tireoide dessecada leva a excesso relativo de T3 e concentrações relativamente baixas de T4, o que pode reduzir a disponibilidade de T4 e T3 no sistema nervoso central fetal

Conduta na Gestação

• "Hipotireoidismo manifesto leve" foi definido como TSH elevado acima do limite superior gestacional, porém inferior a 6 mU/L, considerando [1]:

  • a possibilidade de normalização na reavaliação

  • o baixo risco de desfechos gestacionais adversos

  • opinião de especialistas

• Para hipotireoidismo manifesto leve na gestação:

  • A reavaliação pode ser considerada antes de iniciar o tratamento, de forma condicional à preferência da paciente [1].

• Hipotireoidismo manifesto com TSH igual ou superior a 6 mU/L durante a gestação constitui indicação de tratamento com LT4 [1].

  • Doses de LT4 para hipotireoidismo manifesto recém-diagnosticado na gestação [1]:

    • Podem ser estimadas com base na reposição plena: 1,5 a 1,7 mcg/kg/dia

    • Acrescidas de aumento adicional de 20% a 30% na dose, necessário em razão da gestação

• A maioria das mulheres em uso de LT4 para hipotireoidismo manifesto necessitará de aumento de dose de aproximadamente [1]:

  • 25% até a semana 12

  • 50% até a semana 20, para se manter eutireóidea

• Estratégia de titulação [1]:

  • A dose pode ser aumentada a partir de um teste de gravidez positivo e titulada posteriormente

  • O aumento pode ser feito aumentando a dose diária, ou aumentando a dose em duas dosagens diárias adicionais de LT4 por semana

• Caso todas as mulheres sejam submetidas a um aumento padronizado de dose, há risco discretamente maior de supertratamento em [1]:

  • mulheres com TSH pré-gestacional < 1,5 mU/L

  • mulheres com dose de LT4 pré-gestacional > 100 mcg/dia

  • mulheres que aumentam a dose semanal em dois comprimidos

• Portanto, o TSH e a dose de LT4 pré-concepcionais devem ser considerados ao se determinar o aumento de dose e/ou sua magnitude [1].

• No momento do parto [1]:

  • A dose de LT4 pode ser retornada à dose pré-gestacional

  • A função tireoidiana pode ser testada após 6 semanas

• Considerações adicionais na gestação [1]

  • A maioria das mulheres necessitará de aumento de dose de LT4 de aproximadamente 25% até a semana 12 e 50% até a semana 20; a dose deve ser aumentada em cerca de 25% mediante teste de gravidez positivo, considerando a meia-vida da LT4. Entretanto, supertratamento é possível com essa abordagem [1].

  • Estratégia típica de monitorização em mulheres com hipotireoidismo tratado [1]:

    • Avaliação da função tireoidiana a cada 4 semanas até a metade da gestação

    • Pelo menos uma avaliação próxima às 30 semanas de gestação

  • Estudos recentes mostram que o hipotireoidismo manifesto leve durante a gestação persiste em menos da metade das mulheres não tratadas ao se repetirem os testes de função tireoidiana após 1 a 3 semanas (especialmente se TSH < 6,0 mU/L), sendo a persistência ainda menor quando os testes são reavaliados no terceiro trimestre [1].

Hipotireoidismo Subclínico

Observações:

• Em mulheres com hipotireoidismo subclínico conhecido previamente à gestação, há menor limiar para iniciar tratamento com LT4 durante a pré-concepção ou gestação inicial, em comparação ao hipotireoidismo subclínico em populações não gestantes [1].

• É necessária estratégia diagnóstica, de aconselhamento e de tratamento cuidadosamente equilibrada, para otimizar os potenciais benefícios da LT4 e prevenir potenciais danos relacionados a supertratamento e ansiedade da paciente [1].

Epidemiologia e Fisiopatologia

• Prevalência [1]:

  • Hipotireoidismo subclínico: 2,4% a 6,0% em mulheres em idade reprodutiva

  • Durante a gestação: 3,2% a 3,5% de todas as gestantes

  • A prevalência durante a gestação depende substancialmente do limite superior de TSH utilizado (específico do laboratório versus limite fixo)

• Principal fator de risco: autoimunidade tireoidiana [1]

• Idade mais avançada associada a maior risco de hipotireoidismo subclínico tanto na pré-concepção quanto durante a gestação [1].

• Há diferenças regionais e interpopulacionais consideráveis na prevalência [1].

• Não está estabelecido qual proporção do hipotireoidismo subclínico identificado na gestação corresponde a doença pré-existente versus hipotireoidismo subclínico específico da gestação [1].

Quadro Clínico e Riscos

• A maioria das mulheres diagnosticadas com hipotireoidismo subclínico na gestação é identificada durante o atendimento obstétrico geral e não apresenta sintomas hipotireoideos [1].

• Avaliação de fatores de risco para deficiência de iodo e checagem do status de TPOAb são úteis para fins etiológicos, terapêuticos e prognósticos, além de auxiliarem na definição da frequência de seguimento durante o restante da gestação ou em gestações futuras [1].

• Riscos associados ao hipotireoidismo subclínico não tratado [1]:

  • Maior risco de aborto espontâneo

  • Maior risco de pré-eclâmpsia

  • Maior risco de descolamento prematuro de placenta

  • Maior risco de parto pré-termo

  • Maior risco de recém-nascido pequeno para a idade gestacional

• A diferença de risco absoluto para essas complicações, em comparação com eutireoidismo, varia entre +1% e +5% [1].

• Dentro do grupo de mulheres com hipotireoidismo subclínico na gestação, concentração de TSH mais elevada, idade gestacional mais precoce no diagnóstico e positividade para TPOAb não estão associadas a risco clinicamente relevante maior de desfechos adversos [1].

• Embora o hipotireoidismo subclínico não tratado esteja associado apenas a pequenos aumentos absolutos em desfechos gestacionais e da prole, isso não exclui a consideração de tratamento com LT4 em circunstâncias selecionadas [1].

• Nessas situações, a decisão terapêutica é orientada principalmente por [1]:

  • momento do diagnóstico (pré-concepção ou gestação inicial)

  • risco de progressão durante a gestação

  • valores e preferências da paciente

  • e não por uma grande redução de risco absoluto antecipada

🎯 Recomendações - Hipotireoidismo Subclínico na Pré-concepção e Gestação [1]

• Declaração de boa prática:

  • O hipotireoidismo subclínico materno profundo (ou seja, um TSH > 10 mUI/L) durante a gravidez deve ser tratado com levotiroxina.

• Recomendação forte, nível de evidência alto:

  • Para o hipotireoidismo subclínico materno leve diagnosticado após o primeiro trimestre, o tratamento com levotiroxina não deve ser oferecido e o teste de acompanhamento do TSH pode ser realizado após 4-6 semanas.

• Recomendação condicional, nível de evidência baixo:

  • Para o hipotireoidismo subclínico materno leve diagnosticado no primeiro trimestre, o tratamento com levotiroxina pode ser considerado.

  • Para o hipotireoidismo subclínico materno tratado com levotiroxina, o TSH pode ser verificado a cada 4 semanas até a metade da gestação e pelo menos uma vez por volta de 30 semanas de gestação.

  • Para mulheres em uso de levotiroxina antes ou durante a gravidez, um TSH dentro da faixa normal, mas abaixo de 2,5 mUI/L, pode ser almejado.

• Observação:

  • Os cortes de trimestre são definidos de forma pragmática e não refletem necessariamente a fisiologia tireoidiana; é razoável ajustar esses cortes em algumas semanas, caso a caso [1].

Conduta no Hipotireoidismo Subclínico

Conduta na pré-concepção:

• Para mulheres com hipotireoidismo subclínico que planejam gestar [1]:

  • Deve-se preferir postergar a gestação e repetir os testes de função tireoidiana após 4 a 6 semanas, em vez de iniciar LT4 imediatamente, dado que os testes se normalizarão em grande parte das mulheres

  • Se o hipotireoidismo subclínico persistir na reavaliação, ou se um período de espera de 6 a 12 semanas não for viável, pode-se iniciar LT4 em dose baixa (ex.: 50 mcg/dia)

• Alvo terapêutico em mulher que deseja conceber: TSH dentro do intervalo de referência, porém abaixo de 2,5 mU/L [1].

• Mulheres em uso de liotironina ou tireoide dessecada devem ser orientadas a trocar para LT4 (levotiroxina) em monoterapia [1].

Conduta na gestação:

• Para o início de LT4 em mulheres com hipotireoidismo subclínico no primeiro trimestre, recomenda-se abordagem de decisão compartilhada, incluindo aconselhamento sobre [1]:

  • os riscos potenciais do hipotireoidismo subclínico não tratado

  • a ausência de evidência conclusiva de benefício do tratamento com LT4

• O hipotireoidismo subclínico na gestação persiste em apenas 41% das mulheres não tratadas ao se repetirem os testes de função tireoidiana após aproximadamente 3 semanas (especialmente se TSH < 6,0 mU/L), e em 25% quando os testes são reavaliados no terceiro trimestre [1].

  • Isso indica que a reavaliação pode ser considerada antes de iniciar o tratamento [1]

  • Exemplo clínico: paciente em dúvida ou ansiosa sobre iniciar LT4 após aconselhamento sobre os riscos presumidos de permanecer sem tratamento ou de adiar o tratamento [1]

• Quando a decisão é adiar a LT4:

  • Pode-se repetir os testes de função tireoidiana dentro de 3 semanas para excluir progressão para hipotireoidismo manifesto [1]

• Quando a decisão é iniciar LT4 [1]:

  • A dose ideal é alta o suficiente para normalizar o TSH, mas baixa o suficiente para prevenir supertratamento

  • Recomenda-se iniciar com 25 a 75 mcg/dia, conforme a concentração de TSH e o peso da paciente

  • No ensaio CATS, mulheres com sinais bioquímicos ou clínicos de supertratamento (com LT4 150 mcg/dia) tiveram filhos com mais sintomas de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e dificuldades comportamentais, porém com desfechos antropométricos, metabólicos e neurocognitivos semelhantes

  • Meta de tratamento: TSH dentro do intervalo de referência, porém abaixo de 2,5 mU/L, para criar margem de segurança contra subtratamento

• Ajuste de dose mediante teste de gravidez positivo (hipotireoidismo subclínico diagnosticado na pré-concepção) [1]:

  • Em contraste com o hipotireoidismo manifesto, não há dados que sustentem aumento padronizado de 25% da dose de LT4

  • Com base na experiência do grupo redator, tanto um pequeno aumento de dose (ex.: 12,5 mcg/dia) quanto uma alteração reflexa da dose, baseada em testes de função tireoidiana a cada 4 semanas durante a primeira metade da gestação, produzem resultados satisfatórios

Pós-parto:

• Após o parto, deve-se buscar um ensaio de suspensão da LT4, a fim de prevenir o uso crônico desnecessário [1].

• A decisão compartilhada sobre o ensaio de suspensão e seu momento pode levar em conta [1]:

  • o TSH no diagnóstico

  • o status de TPOAb

  • amamentação

  • planejamento de gestação futura

• O benefício da LT4 sobre desfechos relacionados à amamentação é baseado em dados muito limitados [1].

Evidências sobre o tratamento com LT4:

• Dados limitados de um pequeno ensaio randomizado e de estudos observacionais sustentam o conceito de que o tratamento com LT4 para hipotireoidismo subclínico diagnosticado no primeiro trimestre pode ser benéfico [1].

• Ensaio randomizado iraniano (maior proporção de pacientes tratadas no primeiro trimestre: 62% das TPOAb-positivas e 52% das TPOAb-negativas) [1]:

  • LT4 associada a menor taxa de parto pré-termo: 5,3% vs. 24,9% em mulheres TPOAb-positivas; 7,3% vs. 19% em mulheres TPOAb-negativas

  • Maior escore mediano de desenvolvimento motor grosso da prole (60 vs. 57,5 pontos no Ages and Stages Questionnaire), sem efeito correspondente em outros domínios neurocognitivos aos 3 anos

  • Os resultados positivos só foram obtidos quando o hipotireoidismo subclínico foi definido por TSH > 4,0 mU/L; não houve benefício da LT4 quando definido por TSH > 2,5 ou > 3,0 mU/L

• Ensaio CATS (Reino Unido e Itália):

  • LT4 em dose alta (150 mcg/dia), iniciada com mediana de 12 semanas e 3 dias de gestação, não melhorou desfechos obstétricos nem o QI da prole aos 3 anos [1]

• Ensaio do NIH (Estados Unidos):

  • LT4 iniciada em média na 17ª semana de gestação não melhorou desfechos obstétricos nem o QI da prole aos 5 anos; os efeitos da LT4 não diferiram significativamente conforme o momento de início (antes ou após a 17ª semana) [1]

• O conceito de que o primeiro trimestre é o período mais oportuno para o benefício da LT4 (em comparação a estágios posteriores) é apoiado por alguns estudos observacionais sobre aborto espontâneo e QI/morfologia cerebral da prole, mas não por estudos sobre outros desfechos, como parto pré-termo [1].

• Os trimestres são definidos de forma pragmática e não refletem a fisiologia tireoidiana; é razoável ajustar essas recomendações específicas por trimestre em algumas semanas, caso a caso. Exemplos [1]:

  • diagnóstico tardio por entrada tardia no pré-natal

  • resultado de TSH alterado pouco após o término do primeiro trimestre

  • TSH em elevação ou progressão para hipotireoidismo manifesto pouco após a 12ª semana

Autoimunidade Tireoidiana na Pré-concepção e na Gestação

Considerações iniciais

• A interpretação da positividade para TPOAb no período perinatal é semelhante à interpretação fora da gestação: a positividade euthyroid para TPOAb deve ser considerada fator de risco para doença tireoidiana, e não uma entidade patológica em si mesma [1].

• O aumento da demanda de hormônio tireoidiano torna a gestação uma janela de maior risco de início ou progressão de hipotireoidismo em mulheres com autoimunidade tireoidiana, o que justifica triagem ativa e seguimento [1].

Epidemiologia e Fisiopatologia

• Prevalência de positividade para TPOAb em mulheres em idade reprodutiva e gestantes: entre 5% e 15% (média mundial de 9%) [1].

• Fatores de risco para positividade de TPOAb, com baixa capacidade discriminativa [1]:

  • outras doenças autoimunes

  • parente de primeiro grau com autoimunidade tireoidiana

  • idade mais avançada

  • obesidade

  • nuliparidade

  • diferenças étnicas também existem

• Fisiopatologia [1]:

  • A autoimunidade tireoidiana pode reduzir a capacidade funcional da glândula tireoide

  • Isso pode se tornar evidente durante a gestação, pois a estimulação tireoidiana pelo hCG é prejudicada na maioria das mulheres TPOAb-positivas

  • Consistente com essa fisiopatologia, a positividade para TPOAb é o principal fator de risco para hipotireoidismo durante a gestação

• Risco de hipotireoidismo durante a gestação conforme status de TPOAb [1]:

  • Mulheres TPOAb-positivas: 4% apresentam hipotireoidismo manifesto e 18% apresentam hipotireoidismo subclínico durante a gestação

  • Mulheres TPOAb-negativas: 0,4% e 3,2%, respectivamente

• Comportamento do TPOAb ao longo da gestação [1]:

  • As concentrações de TPOAb podem diminuir em até 60% ao longo da gestação, devido à imunotolerância gestacional

  • Isso pode alterar o status de TPOAb de positivo no início da gestação para negativo no terceiro trimestre em até 16% dos casos

• Mulheres com concentração de TPOAb pouco abaixo do limiar de positividade apresentam TSH discretamente mais elevado e FT4 discretamente mais baixo durante a gestação, em comparação a mulheres com concentrações de TPOAb abaixo do percentil 80 [1].

  • Quando o título inicial de TPOAb estiver na faixa alto-normal do intervalo de referência durante a gestação, pode-se considerar seguimento da função tireoidiana semelhante ao recomendado para mulheres TPOAb-positivas [1]

• Em mulheres euthyroid TPOAb-positivas, aproximadamente 7% a 9% desenvolvem hipotireoidismo (subclínico) durante seguimento de 12 meses; a maioria dos casos é detectada na pré-concepção, mas também durante a gestação [1].

  • Por esse motivo, é prudente recheck de TSH a cada 3 a 6 meses em mulheres euthyroid TPOAb-positivas que planejam gestação [1]

Quadro Clínico

• A apresentação clínica e a avaliação da positividade para TPOAb no período perinatal estão relacionadas ao hipotireoidismo e são semelhantes às observadas fora do período perinatal [1].

• Mulheres gestantes com positividade euthyroid para TPOAb não apresentam sintomas, porém possuem maior risco de aborto espontâneo e parto pré-termo [1].

• Diferença de risco absoluto em comparação com mulheres TPOAb-negativas [1]:

  • Aborto espontâneo: aproximadamente +2% a +8%

  • Parto pré-termo: aproximadamente +2% a +3%

• A positividade euthyroid para TPOAb também está associada a maior risco de tireoidite pós-parto (PPT), que pode ocorrer inclusive após um aborto espontâneo [1].

  • Não há dados sobre o risco de tireoidite após aborto espontâneo [1]

• Não há fatores conhecidos que modifiquem esses riscos em mulheres euthyroid TPOAb-positivas [1].

Recomendações para Autoimunidade Tireoidiana na Pré-concepção e Gestação [1]

• Para gestantes em eutireoidismo com TPOAb e/ou TgAb positivas:

  • O tratamento com levotiroxina não deve ser oferecido (recomendação forte, nível de evidência alto) [1]

  • Não oferecer suplementação de selênio (recomendação condicional, nível de evidência moderado) [1]

  • Não oferecer glicocorticoides ou imunoglobulina endovenosa (recomendação condicional, nível de evidência baixo) [1]

Conduta

• Desde a publicação da versão anterior dessas diretrizes, três ensaios randomizados de alta qualidade demonstraram que, para mulheres euthyroid TPOAb-positivas, a terapia com LT4 iniciada na pré-concepção ou no início da gestação não melhora desfechos obstétricos ou neonatais adversos [1].

• Esses resultados negativos, obtidos em população de alto risco (grande proporção com infertilidade ou aborto prévio), foram extrapolados para fazer recomendações também à população geral [1].

• Não foram identificados fatores que modificassem a resposta ao tratamento com LT4, incluindo [1]:

  • TSH > 2,5 mU/L

  • aborto(s) prévio(s)

  • idade materna

  • concentração de TPOAb

• Isso sugere que o mecanismo subjacente ao maior risco em mulheres TPOAb-positivas não está relacionado a alterações na disponibilidade de hormônio tireoidiano; o mecanismo permanece a ser esclarecido [1].

• É plausível que os anticorpos tireoidianos reflitam uma suscetibilidade mais geral à autoimunidade, e que outros processos autoimunes estejam subjacentes ao maior risco de complicações gestacionais [1].

• Atualmente não há dados que sustentem [1]:

  • intervenção dietética

  • uso de medicamentos imunomoduladores, como glicocorticoides, imunoglobulina endovenosa ou selênio, para melhorar desfechos obstétricos ou o risco de hipotireoidismo (gestacional)

Positividade para TgAb e Outros Sinais de Autoimunidade Tireoidiana

• A positividade para TgAb é reflexo de autoimunidade tireoidiana e fator de risco para hipotireoidismo manifesto durante a gestação [1].

• A positividade para TgAb apresenta menor acurácia diagnóstica para hipotireoidismo do que a positividade para TPOAb [1].

• Em comparação à positividade euthyroid para TPOAb, é menos provável que a positividade euthyroid para TgAb seja fator de risco para aborto espontâneo ou parto pré-termo [1].

• Por esses motivos, a positividade para TPOAb permanece o principal anticorpo tireoidiano a ser checado para fins etiológicos ou prognósticos, tanto em gestantes quanto em não gestantes [1].

• Sobre ultrassonografia tireoidiana [1]:

  • Em indivíduos não gestantes, alguns estudos sugerem que a ultrassonografia tireoidiana pode identificar autoimunidade tireoidiana em indivíduos com anticorpos negativos

  • A escassez de dados no período perinatal limita a utilidade da ultrassonografia para detecção de autoimunidade tireoidiana nesse contexto

  • Quando a indicação de ultrassonografia tireoidiana for incerta, os riscos de diagnosticar nódulos tireoidianos ou pequenos cânceres de tireoide sem relevância clínica, que podem levar a testes ou tratamentos adicionais, tendem a superar quaisquer benefícios

• Recomendações práticas [1]:

  • Não há indicação para mensuração perinatal de rotina de TgAb

  • Se a mulher já apresenta positividade isolada para TgAb conhecida, ou sinais incidentais prévios de autoimunidade tireoidiana à ultrassonografia ao iniciar o período perinatal, é sensato conduzir o manejo tireoidiano de forma semelhante ao recomendado para mulheres TPOAb-positivas

  • Subgrupo no qual a mensuração adicional de TgAb pode ser considerada, com objetivo de identificar indicação de triagem da função tireoidiana na pré-concepção ou na gestação: mulher euthyroid TPOAb-negativa com alto risco de autoimunidade tireoidiana (por exemplo: tireoidite prévia, doença autoimune concomitante, parente de primeiro grau com autoimunidade tireoidiana) e TSH alto-normal

Hipotiroxinemia Isolada na Pré-concepção e na Gestação

Consideração:

• A hipotiroxinemia isolada é predominantemente uma alteração dos testes de função tireoidiana específica da gestação, com etiologia ainda não esclarecida [1].

Epidemiologia e Fisiopatologia

• Prevalência [1]:

  • Em mulheres em idade reprodutiva: aproximadamente 0,2%

  • Em gestantes: entre 2,0% e 2,2%

• A prevalência é maior quando se utilizam intervalos de referência específicos do laboratório e da gestação no primeiro trimestre (0,75% vs. 2,1%), porém semelhante entre diferentes definições no segundo trimestre [1].

• Fatores de risco [1]:

  • deficiência de iodo

  • deficiência de ferro

  • índice de massa corporal mais elevado

  • idade mais avançada

  • gestação gemelar

  • exposição a desreguladores endócrinos

  • fatores angiogênicos

  • não inclui positividade para TPOAb

• A hipotiroxinemia isolada também pode ser atribuída a alterações no desempenho do ensaio de FT4 durante a gestação, levando a concentrações de FT4 falsamente baixas em algumas mulheres [1].

Quadro Clínico e Diagnóstico Diferencial

• Durante a gestação, a maioria das mulheres diagnosticadas com hipotiroxinemia isolada é identificada durante o atendimento obstétrico geral [1].

• A hipotiroxinemia isolada está associada a mais sintomas hipotireoideos do que o eutireoidismo, porém essa diferença não é grande o suficiente para distinguir clinicamente os dois estados bioquímicos [1].

• Riscos associados à hipotiroxinemia isolada [1]:

  • maior risco de ruptura prematura de membranas

  • maior risco de diabetes mellitus gestacional

  • maior risco de parto pré-termo, incluindo prematuridade extrema

  • maior risco de recém-nascido grande para a idade gestacional

  • menor QI da prole

• Diferença de risco absoluto em comparação com mulheres eutireóideas: aproximadamente +2% a +4% para desfechos obstétricos, com média de 2 a 4 pontos de redução no QI da prole [1].

• Não há fatores conhecidos que modifiquem esses riscos em mulheres com hipotiroxinemia isolada [1].

• Diagnóstico diferencial [1]:

  • Pode incluir hipotireoidismo central

  • Pode-se considerar triagem para sintomas de deficiência ou excesso de hormônios hipofisários e/ou apoplexia/hipofisite

  • O hipotireoidismo central apresenta incidência muito baixa, especialmente em pacientes sem fatores de risco ou sintomas relacionados

  • Na ausência de fatores de risco para hipotireoidismo central (como história de doença hipotalâmica ou hipofisária, incluindo infiltrativa, ou irradiação craniana) ou de sintomatologia, investigações diagnósticas adicionais de rotina não parecem justificadas

Recomendações - Hipotiroxinemia Isolada na Pré-concepção e Gestação [1]

• Hipotiroxinemia isolada materna diagnosticada no primeiro trimestre:

  • O tratamento com levotiroxina não deve ser oferecido (recomendação condicional, nível de evidência baixo) [1]

• Hipotiroxinemia isolada materna diagnosticada após o primeiro trimestre:

  • O tratamento com levotiroxina não deve ser oferecido (recomendação forte, nível de evidência alto) [1]

Conduta

• Pode-se considerar teste de função tireoidiana de seguimento após 2 a 6 semanas para hipotiroxinemia isolada diagnosticada por volta do primeiro trimestre, a fim de excluir progressão para hipotireoidismo [1].

  • A hipotiroxinemia isolada precoce é menos provável de estar relacionada a interferência do ensaio de FT4 ou a definições do intervalo de referência de FT4, em comparação à gestação mais avançada [1]

• Como deficiência de ferro e/ou de iodo são fatores de risco para hipotiroxinemia isolada, é razoável avaliar o status de ferro e os fatores de risco para deficiência de iodo em mulheres com hipotiroxinemia isolada [1].

• Não há indicação de tratamento com levotiroxina para hipotiroxinemia isolada, independentemente do trimestre de diagnóstico [1].

• Considerações:

  • Dois ensaios randomizados demonstraram que, para mulheres com hipotiroxinemia isolada, a terapia com LT4 iniciada no segundo trimestre não melhora desfechos obstétricos ou neurocognitivos da prole, independentemente do status de TPOAb ou da ingesta de iodo [1].

  • Não há dados de ensaios randomizados sobre tratamento com LT4 no início da gestação para hipotiroxinemia isolada [1].

  • A hipotiroxinemia isolada no início da gestação persiste na reavaliação em apenas 18% dos casos [1].

Referências

[1] KOREVAAR, Tim I. M.; LEUNG, Angela M.; ALEXANDER, Erik K. et al. American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum. Thyroid, v. 36, n. 5, p. 481-544, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1177/10507256261445624. Acesso em: 15 jun. 2026.