Etiologia e Fisiopatologia

• Doença de Graves

  • Doença autoimune na qual autoanticorpos contra o receptor de TSH (TRAb) estimulam o receptor na membrana folicular tireoidiana, causando hiperfunção glandular com aumento da síntese e liberação hormonal [1][2]

• Bócio multinodular tóxico (BMNT)

  • Resulta da história natural de bócio multinodular não tóxico, quando áreas autônomas se tornam evidentes; frequentemente também causado por mutações no receptor de TSH [2]

  • Mais comum em áreas com baixa ingestão de iodo [2]

• Adenoma tóxico (nódulo único hiperfuncionante)

  • Decorre de variantes ativadoras somáticas em genes reguladores da síntese hormonal, levando à secreção autônoma de hormônio tireoidiano por um único nódulo [1][2]

Nódulos tireoidianos com variantes ativadoras somáticas secretam hormônio de forma autônoma, condição referida coletivamente como doença nodular tóxica [1].

Quadro Clínico

• Achados comuns a qualquer etiologia de tireotoxicose: taquicardia, hipertensão sistólica, olhar fixo (stare), lid lag, tremor e fraqueza muscular proximal [1][2]

• Achados específicos da doença de Graves [1]

  • Bócio difuso, por vezes com sopro à ausculta

  • Orbitopatia (manifestação extratireoidiana mais comum): até 25% dos pacientes; hiperemia conjuntival, edema periorbitário, retração palpebral, proptose

  • Mixedema pré-tibial (dermopatia infiltrativa): pápulas indurativas róseas ou purpúricas na face anterior da perna, por vezes com linfedema/elefantíase associados; ~1,5% dos pacientes

  • Acropaquia (edema de dedos e baqueteamento ungueal): ~0,3% dos pacientes

• Achados específicos de BMNT e adenoma tóxico [1][2]

  • Nódulo(s) palpável(is) ou bócio de tamanho variável

  • Sintomas compressivos decorrentes do aumento glandular: disfagia, ortopneia, alterações de voz

  • Presença de nódulo único aponta para adenoma hiperfuncionante [2]

• Hipertireoidismo apático: cerca de 2% dos idosos com hipertireoidismo [1] apresentam sintomas mínimos, limitados a fraqueza e astenia [2]

Diagnóstico

Avaliação Laboratorial

• TSH

  • Teste mais sensível para detecção de disfunção tireoidiana; método ultrassensível (sensibilidade funcional < 0,02 mUI/mL) [2]

  • Sensibilidade de 92-95% e especificidade de 89-85% para diagnóstico de disfunção tireoidiana [1]

  • Sensibilidade de 95% e especificidade de 92% especificamente para diagnóstico de tireotoxicose [2]

  • Exceto em casos muito raros (adenoma hipofisário produtor de TSH e síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano), o excesso de hormônio tireoidiano circulante, independentemente da causa, resulta em supressão do TSH, geralmente < 0,1 mUI/mL [2]

• T4 livre e T3 total

  • T4 livre deve ser medido sempre que possível, pois alterações nas proteínas carreadoras podem alterar a concentração total de T4/T3 [2]

  • No hipertireoidismo manifesto, T4 livre e T3 estão elevados, com TSH indetectável [2]

  • Ensaios de T3 livre disponíveis atualmente não são acurados; prefere-se o T3 total [1]

  • Relação T3:T4 total: geralmente > 20:1 na doença de Graves ou em nódulos tóxicos, mas < 20:1 nas tireoidites, refletindo a proporção de hormônio armazenado que é liberado na glândula [1]

• TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH)

  • Achado patognomônico da doença de Graves [1]

  • Não é obrigatório para o diagnóstico de hipertireoidismo de Graves, mas é o primeiro passo recomendado para diferenciar Graves de outras causas de tireotoxicose quando a etiologia não é clara clinicamente [1]

  • Ensaios de 3ª geração: sensibilidade de 97,7% e especificidade de 99,5% para doença de Graves [1]

  • Comparação de sensibilidade entre testes para doença de Graves [1]: TRAb 93%, TSI (imunoglobulina estimuladora da tireoide) 94,2%, ultrassonografia com vascularidade difusamente aumentada 92,1% (especificidade de apenas 69,8%), cintilografia com vascularidade difusamente aumentada 95,3%

• Interferência da biotina

  • Suplementação de biotina em altas doses pode causar TSH falsamente baixo e T4 livre/T3 falsamente altos, em imunoensaios que usam interação biotina-estreptavidina, simulando hipertireoidismo; pode também gerar TRAb falso-positivo [1]

  • Quando a apresentação clínica não é compatível com os achados laboratoriais, investigar uso de suplementos; se houver suspeita de interferência, suspender a biotina por 2 a 7 dias antes de repetir os exames [1]

Diagnóstico Etiológico e Exames de Imagem

• Captação de iodo radioativo/cintilografia tireoidiana

  • Recomendada quando há nódulo(s) palpável(is) ou quando a etiologia permanece incerta após dosagem de TRAb [1]

  • Difusamente aumentada na doença de Graves; focal ou heterogênea em adenoma tóxico/BMNT [1][2]

  • Baixa ou ausente em tireoidites, exposição excessiva a iodo ou fontes extratireoidianas de hormônio [1]

  • Captação de iodo geralmente aumentada na doença de Graves e no BMNT, e virtualmente ausente em tireoidites e tireotoxicose factícia [2]

  • Diminui em indivíduos que usaram contraste radiológico iodado nos últimos 30-60 dias ou consomem dietas ricas em iodo [2]

  • Principal indicação da cintilografia isolada: suspeita de adenoma folicular hiperfuncionante (nódulo "quente") [2]

• Ultrassonografia com Doppler

  • Não indicada rotineiramente para avaliação do hipertireoidismo; limitada a casos com nódulo identificado à palpação [1][2]

  • Útil quando a captação de iodo está contraindicada (gestação e lactação) ou não é conclusiva [1][2]

  • Vascularidade glandular geralmente aumentada na doença de Graves e baixa/ausente em tireoidites [1]

  • Contribui para diferenciação entre os subtipos de tireotoxicose induzida por amiodarona (tipos 1 e 2) [2]

Algoritmo Diagnóstico Resumido [1]

• TSH baixo com T3 e/ou T4 livre elevados

  • Estigmas clínicos de doença de Graves presentes → diagnóstico de doença de Graves, sem necessidade de exames adicionais

  • Sem estigmas claros ou etiologia incerta pela história → dosar TRAb

    • TRAb elevado → doença de Graves

    • TRAb normal → cintilografia tireoidiana

      • Captação difusamente aumentada → doença de Graves

      • Captação focal/heterogênea → adenoma tóxico ou BMNT

      • Captação baixa/ausente → dosar tireoglobulina sérica; tireoglobulina indetectável sugere excesso de hormônio exógeno, tireoglobulina normal/elevada sugere tireoidite

  • Nódulo tireoidiano palpável → cintilografia tireoidiana diretamente

• TSH baixo com T3 e T4 livre normais (hipertireoidismo subclínico) → repetir exames em 4-6 meses; investigar adicionalmente se houver tireotoxicose manifesta ou se o TSH permanecer persistentemente < 0,1 mUI/L

Hipertireoidismo Subclínico

• Definição: TSH baixo com T3 e T4 livre normais [1]

• História natural: pode resolver espontaneamente; progride para hipertireoidismo manifesto em aproximadamente 8% dos pacientes em 1 ano e em 26% em 5 anos de seguimento; progressão mais comum com TSH indetectável ao diagnóstico e em pacientes com BMNT [1]

• Riscos associados, mesmo na forma subclínica [1]

  • Aumento do risco de fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, mortalidade total, mortalidade cardiovascular e eventos coronarianos

  • Risco de mortalidade cardiovascular e de fibrilação atrial maior quando TSH < 0,1 mUI/L, comparado a TSH entre 0,1-0,44 mUI/L

  • TSH ≤ 0,1 mUI/L associado a risco 3-4 vezes maior de fratura de quadril e coluna, especialmente em mulheres na pós-menopausa

  • Hipertireoidismo subclínico associado a aumento de 36% no risco de fratura de quadril, 28% no risco de qualquer fratura e 16% no risco de fratura não vertebral, comparado ao eutireoidismo

• Indicação de tratamento [1]

  • Recomendado em pacientes > 65 anos, ou em pacientes ≤ 65 anos com sintomas, osteoporose ou doença cardíaca, quando o TSH está consistentemente < 0,1 mUI/L

  • Pode ser considerado nesses mesmos grupos quando o TSH está persistentemente entre 0,1-0,4 mUI/L

  • Deve ser evitado em pacientes assintomáticos < 65 anos, na ausência de osteoporose ou doença cardíaca

  • Considerar sempre a possibilidade de hipertireoidismo subclínico exógeno, por reposição excessiva de T4 ou tireotoxicose factícia

Esquema Geral de Tratamento

O tratamento deve ser individualizado e centrado no paciente, considerando idade, comorbidades, gravidade do hipertireoidismo, probabilidade de remissão (na doença de Graves), planos de gestação, disponibilidade de expertise cirúrgica local e preferência do paciente [1].

• Modalidades disponíveis: betabloqueador (controle sintomático), drogas antitireoidianas, iodo radioativo e cirurgia; a posologia e os critérios de cada uma estão detalhados nos tópicos correspondentes, listados a seguir [1][2]

• Doença de Graves

  • Droga antitireoidiana é frequentemente a primeira escolha, com possibilidade real de remissão da doença autoimune: 30-50% de remissão após 12-18 meses de tratamento conforme [1], ou 12-24 meses conforme [2]

  • Se não houver remissão após 12-18 meses, ou se houver recidiva após remissão, tratamento definitivo (iodo radioativo ou tireoidectomia) deve ser considerado [1]

  • Iodo radioativo e cirurgia são tratamentos definitivos, cada um com vantagens e riscos específicos

• BMNT e adenoma tóxico

  • Droga antitireoidiana não induz remissão, pois a doença não é autoimune; é usada apenas como ponte para tratamento definitivo, ou, em idosos com contraindicação a tratamento definitivo, como terapia contínua em dose baixa [2]

  • Tratamento definitivo com iodo radioativo ou cirurgia é geralmente necessário [1][2]

Betabloqueadores

Alternativas comumente usadas (uma das opções apenas):

• Propranolol (Inderal®) comp. 10 mg, 40 mg ou 80 mg

  • 20 a 80 mg VO a cada 6-12 horas, com ajuste conforme resposta clínica

  • Betabloqueador não seletivo mais amplamente utilizado

• Atenolol (Atenol®) comp.

  • 50 a 100 mg VO 1x/dia

Considerações

• Indicado para pacientes sintomáticos com tireotoxicose suspeita ou confirmada [1][2]; reduz frequência cardíaca, pressão arterial, tremor, labilidade emocional e intolerância ao exercício [2]

• É frequentemente a única terapia necessária na tireotoxicose por tireoidite, pois não há aumento de síntese hormonal a ser bloqueado [1]

• Relativamente contraindicado em doença broncoespástica [1]

• Alternativas cardiosseletivas (atenolol, metoprolol) ou de meia-vida curta (esmolol) podem substituir o propranolol [2]

• Bloqueadores de canal de cálcio orais (verapamil, diltiazem) são opção quando betabloqueador está contraindicado [2]

Drogas Antitireoidianas

Droga de primeira escolha hipertireoidismo levo/moderado e fora do primeiro trimestre de gestação:

• Metimazol/Tiamazol (Tapazol®) comp. 5 mg ou 10 mg

  • Dose inicial conforme grau de elevação do T4 livre em relação ao limite superior da normalidade (LSN) [1]:

    • FT4 entre 1,0-1,5x LSN: 5-10 mg/dia

    • FT4 entre 1,5-2,0x LSN: 10-20 mg/dia

    • FT4 entre 2-3x LSN: 30-40 mg/dia

  • Alternativamente, por gravidade clínica [2]:

    • Quadros leves a moderados: 10-30 mg/dia em dose única diária

    • Quadros grave: 40-60 mg/dia

  • Dose de manutenção:

    • 5-10 mg/dia, à medida que o hipertireoidismo melhora [1][2]

  • No BMNT e adenoma tóxico, dose habitual ≤ 10 mg/dia [1], ou 10-30 mg/dia como preparo para tratamento definitivo [2]; não induz remissão nesses casos

Droga de escolha para hipertireoidismo grave, crise tireotóxica e primeiro trimestre de gestação (devido ao potencial hepatotóxico): [2]

• Propiltiouracila (PTU) (Propilracil®/Propil®) comp. 100 mg

  • Dose inicial: 50-150 mg VO a cada 8 horas (150-450 mg/dia) [1]

  • Dose de manutenção: 50-100 mg/dia, em doses fracionadas [2]

  • Inibe também a conversão periférica de T4 em T3, vantajosa quando se deseja controle mais rápido [1][2]

Considerações

• Monitorização: TSH pode permanecer suprimido por vários meses e não deve ser usado para ajuste de dose na fase inicial [1][2]; primeira avaliação de T4 livre e T3 total em 4-6 semanas após o início do tratamento [2]; depois, a cada 4-8 semanas até eutireoidismo [1][2]; após eutireoidismo, a cada 2-3 meses conforme [2], ou a cada 2-4 meses conforme [1]

• Hemograma completo e provas de função hepática basais recomendados antes do início; sem benefício comprovado de monitorização laboratorial contínua de rotina [1]

• Efeitos adversos leves (exantema, prurido, urticária, artralgia) em 1-5% dos pacientes; manejáveis com anti-histamínicos ou troca do agente (reação cruzada entre os dois fármacos em até 50% dos casos) [2]

• Agranulocitose: efeito grave mais frequente, em 0,2-0,5% dos pacientes [1] (0,5% conforme [2]), mais comum nos primeiros 90 dias [1]; orientar suspensão imediata e procura de atendimento se febre, odinofagia ou lesões em mucosa oral [2]; se confirmada, internação hospitalar com antibioticoterapia de amplo espectro e G-CSF 1-5 mcg/kg/dia SC [2]

• Esquema de dose alta associado a levotiroxina ("block and replace") não é recomendado rotineiramente na doença de Graves [1]

• Metimazol/Tiamazol:

  • Contraindicado no primeiro trimestre da gestação (aplasia cutis congênita, atresia esofágica, defeitos de parede abdominal, defeitos septais ventriculares) [1][2]

  • Descontinuar após 12-18 meses de tratamento conforme [1], ou 12-24 meses conforme [2], na doença de Graves, se TSH normalizado e TRAb negativo; remissão de 30-50% [1][2]

  • Maior probabilidade de recidiva com doença de longa data, bócio volumoso e T3 > 500 ng/dL [1][2]; remissão pode chegar a 80-85% em pacientes selecionados após > 5 anos de tratamento contínuo [1]

  • Maioria das recidivas ocorre nos primeiros meses após suspensão; monitorizar mensalmente nos primeiros 6 meses após suspensão, depois trimestralmente, e anualmente após o primeiro ano de remissão [1][2]

• Propiltiouracila:

  • Hepatotoxicidade em 2,7% dos pacientes (vs. 0,4% com metimazol); maior risco nos primeiros 90 dias; casos raros de falência hepática fulminante, com necessidade de transplante ou óbito [1]

  • Vasculite associada a ANCA descrita em até 3% dos pacientes, com risco 3 vezes maior do que com metimazol [1]

Iodo Radioativo

A terapia com Iodo Radioativo (¹³¹I) cura o hipertireoidismo em mais de 90% dos pacientes com doença de Graves ou nódulos tireoidianos autônomos [1]

• Objetivo do tratamento: tornar o paciente hipotireoideo na doença de Graves; na doença nodular tóxica, apenas aliviar o hipertireoidismo (não é necessário atingir hipotireoidismo) [1]

• Contraindicações: gestação, lactação, suspeita ou confirmação de câncer de tireoide; evitar em mulheres planejando engravidar em menos de 4-6 meses [1][2]

• Dose

  • 160-200 µCi/g de tecido tireoidiano [5,9-7,4 MBq/g], calculada com base no tamanho da glândula e na captação de 24 horas; alternativamente, dose fixa de 10-15 mCi [370-555 MBq] [2]

  • No BMNT e adenoma tóxico, doses geralmente maiores: 150-250 µCi/g de tecido corrigido pela captação de 24 horas, resultando usualmente em 30-50 mCi para BMNT e 10-20 mCi para adenoma tóxico (dose concentrada no nódulo dominante) [2]

• Pré-tratamento com metimazol: suspender 2-7 dias antes da administração conforme [1], ou 4-7 dias conforme [2]; reintroduzir 3-7 dias após conforme [1], ou 7 dias conforme [2], sem prejuízo à eficácia; betabloqueio prévio deve ser considerado em idosos e pacientes com maior risco cardiovascular [1][2]

• Seguimento: dosar T4 livre e T3 total a cada 4-6 semanas por 6 meses, ou até o paciente se tornar hipotireoideo e estável em reposição hormonal; se hipertireoidismo persistir após 6 meses, considerar nova dose [1]

• Considerações

  • Fatores associados a hipertireoidismo persistente após o iodo radioativo na doença de Graves: sexo masculino, uso prévio de antitireoidiano, tratamento iniciado > 6 meses após o diagnóstico, T4 livre elevado, maior volume tireoidiano e maior captação de iodo [1]

  • Hipotireoidismo é praticamente inevitável na doença de Graves ao longo do tempo, e ocorre em até 60% dos casos tratados por nódulos autônomos, a depender da atividade administrada [1]

  • Pode causar ou exacerbar a doença ocular da tireoide, particularmente em tabagistas ou pacientes com TRAb muito elevado; ver profilaxia com corticoide no tópico "Oftalmopatia de Graves" [1][2]

  • Meta-análise de 12 estudos com 479.452 pessoas não encontrou associação significativa entre exposição ao iodo radioativo e risco global de câncer; entretanto, identificou associação linear dose-resposta com mortalidade por câncer de mama e outros tumores sólidos [1]

Cirurgia (Tireoidectomia)

• Indicações [1][2]

  • Bócio volumoso com sintomas compressivos

  • Nódulo tireoidiano suspeito ou confirmadamente maligno (indicação de primeira linha se malignidade concomitante confirmada ou suspeita)

  • Oftalmopatia de Graves moderada a grave

  • Gestantes sem controle da doença com antitireoidianos

  • Recusa ao tratamento com iodo radioativo

  • Mulheres planejando engravidar em 4-6 meses

  • Intolerância às drogas antitireoidianas

• Técnica: tireoidectomia total é preferível à subtotal na doença de Graves, por menor risco de recidiva; no BMNT, a tireoidectomia total é o tratamento definitivo de escolha; no adenoma tóxico, a lobectomia é indicada [1][2]

  • Risco de recidiva com tecido residual: 5-20%; após tireoidectomia total: praticamente zero [2]

• Complicações: lesão de nervo laríngeo recorrente, hematoma e hipoparatireoidismo [1]

  • Paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente: 0,9% após tireoidectomia total e 0,7% após subtotal [2]

  • Hipocalcemia transitória: 9,6% após total e 7,4% após subtotal (hipoparatireoidismo definitivo em 0,9% e 1,0%, respectivamente) [2]

  • Taxas de complicação maiores em cirurgiões com menor experiência (6,4% vs. 4,1%; p < 0,0001); recomenda-se cirurgião com experiência > 100 tireoidectomias/ano quando possível [1][2]

Preparo pré-operatório

• Iodeto de potássio (SSKI) (farmácia de manipulação) solução, 50 mg/gota

  • 1 gota, 3x/dia, por 7-10 dias antes da cirurgia [2]

• Solução de Lugol (farmácia de manipulação) solução, 6 mg/gota

  • 5-10 gotas, 3x/dia, por 7-10 dias antes da cirurgia [2]

• Considerações

  • O uso de iodo em altas doses (SSKI ou Lugol) reduz a vascularização glandular e o sangramento intraoperatório, embora possa não alterar o risco de complicações pós-operatórias [1][2]

  • Deve ser precedido do bloqueio da síntese hormonal com droga antitireoidiana, para evitar exacerbação da tireotoxicose pelo aporte de iodo [2]

  • Betabloqueio prévio, com ou sem droga antitireoidiana, deve ser considerado para controle da função tireoidiana e redução do risco de crise tireotóxica perioperatória, desencadeada por estresse cirúrgico, anestesia e manipulação glandular [1][2]

  • Suplementação de cálcio e/ou vitamina D no pré-operatório pode reduzir o risco de hipocalcemia sintomática pós-operatória [1]

  • No pós-operatório imediato de tireoidectomia total, avaliar sintomas (parestesias, cãibras) e sinais (Chvostek, Trousseau) de hipocalcemia e monitorar cálcio sérico [2]

  • Reposição de levotiroxina deve ser iniciada no dia seguinte à tireoidectomia total [1][2]

Outras Modalidades Terapêuticas

• Ablação por radiofrequência: alternativa minimamente invasiva à cirurgia ou ao iodo radioativo para nódulos tóxicos; reduz o volume nodular em 52-86% e normaliza a função tireoidiana em 61,7% dos casos (IC 95%: 48,7-74,7%); diretrizes recomendam restringir a técnica a pacientes jovens com nódulos pequenos, podendo ser considerada em BMNT volumoso sem indicação de cirurgia ou iodo radioativo [1]

• Injeção percutânea de etanol: opção para nódulos císticos e autônomos; efetiva, segura e de baixo custo, com resultados satisfatórios em longo prazo; tende a ser rejeitada para nódulos sólidos [2]

• Ablação a laser: efetiva no tratamento de nódulos tireoidianos benignos sólidos, independentemente da extensão do componente sólido [2]

Oftalmopatia de Graves

A oftalmopatia de Graves (OG) ocorre em cerca de 50% dos pacientes com doença de Graves, sendo que 20-30% dos casos apresentam achados clínicos significativos que exigem tratamento mais agressivo e específico [2]. A OG é classificada quanto à atividade (fase inflamatória ativa, estabilização e fase inativa) e à gravidade (alterações de tecidos moles, proptose, envolvimento da musculatura extraocular, do nervo óptico ou da córnea) [2].

• Tratamento com droga antitireoidiana não parece impactar diretamente a progressão da doença ocular, mas há efeito indireto benéfico ao corrigir o hipertireoidismo, especialmente com redução dos níveis de TRAb; a desvantagem é o risco de recidiva do hipertireoidismo, que pode reativar o processo autoimune orbitário [2]

• Tratamento com iodo radioativo está associado a aumento do risco de aparecimento ou progressão da OG em 15-30% dos casos [2]

  • Fatores de risco para exacerbação: hipertireoidismo de início recente, OG preexistente (especialmente em fase ativa), hipertireoidismo grave, TSH sérico elevado, TRAb elevado e tabagismo [2]

• Tratamento cirúrgico não parece ter efeito significativo sobre a progressão da OG [2]

• Conduta por gravidade/atividade da OG [2]

  • OG leve e inativa: o método de tratamento do hipertireoidismo não parece influenciar a doença ocular; se optado por iodo radioativo, profilaxia com corticoide oral não é habitualmente indicada, exceto na presença de fatores de risco para progressão

  • OG moderada a grave e ativa: escolha do tratamento é controversa; uso isolado de antitireoidiano restaura o eutireoidismo, mas o risco de recidiva e as oscilações hormonais podem exercer efeito negativo sobre a OG; alternativa: ablação da glândula (cirurgia ou iodo radioativo) após alcançar o eutireoidismo com antitireoidiano

  • OG moderada a grave e inativa: escolha do tratamento do hipertireoidismo é menos crítica; profilaxia com corticoide oral pode ser dispensada na ausência de fatores de risco

  • OG grave, com risco à visão (neuropatia óptica ou afecção corneana grave): hipertireoidismo deve ser tratado com drogas antitireoidianas; iodo radioativo ou cirurgia devem ser postergados até melhora do quadro ocular

Profilaxia de oftalmopatia com corticoide

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg ou 20 mg

  • 0,3-0,5 mg/kg/dia, com redução gradual da dose ao longo de 3 meses [1]

  • Alternativa: 0,2 mg/kg/dia por período mais curto (6 semanas), com eficácia semelhante [2]

  • Indicada antes do iodo radioativo em pacientes tabagistas, com TRAb elevado, com OG preexistente ou com atividade moderada a grave da doença ocular [1][2]

Crise Tireotóxica (Tempestade Tireoidiana)

Consulte o protocolo completo em Crise Tireotóxica.

• Definição: forma grave e exacerbada de tireotoxicose, com falência de múltiplos sistemas orgânicos; diagnóstico eminentemente clínico [2]

• Manifestações: taquicardia geralmente > 140 bpm, insuficiência cardíaca, hipertermia, agitação, ansiedade, delirium, psicose, coma, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, falência hepática e icterícia [1][2]

• Fatores desencadeantes conhecidos: suspensão abrupta de drogas antitireoidianas, cirurgia tireoidiana ou não tireoidiana, e doenças agudas graves, como infecções, cetoacidose diabética e eventos vasculares [1][2]

• Existem critérios diagnósticos objetivos publicados (escore de Burch-Wartofsky e critérios da Associação Japonesa de Tireoide), com pontos de corte para sugerir ou confirmar o diagnóstico [1][2]

• Abordagem terapêutica geral, com bloqueio simultâneo de múltiplos alvos [1][2]

  • Betabloqueio para controle da hiperatividade adrenérgica (propranolol ou, alternativamente, esmolol)

  • Bloqueio da síntese hormonal com tionamida; PTU é a droga de escolha nas diretrizes americanas, por bloquear adicionalmente a conversão periférica de T4 em T3, especialmente em doses altas

  • Iodeto inorgânico (solução de Lugol ou SSKI), administrado sempre após a tionamida, para bloquear a liberação do hormônio já sintetizado

  • Glucocorticoide (ex.: hidrocortisona), que reduz a conversão periférica de T4 em T3 e pode ser necessário pela possível redução da reserva adrenal no hipertireoidismo grave

  • Suporte clínico em unidade de terapia intensiva, com identificação e tratamento agressivo do fator desencadeante

  • Tireoidectomia total deve ser considerada em pacientes refratários ao manejo clínico

Outras Causas de Tireotoxicose

As condições a seguir estão fora do escopo principal deste artigo, mas fazem parte do diagnóstico diferencial da tireotoxicos:.

• Tireoidites (subaguda/De Quervain, indolor, pós-parto, induzida por drogas): tireotoxicose por inflamação glandular e liberação de hormônio pré-formado, sem aumento de síntese; captação de iodo baixa/ausente; manifestações geralmente leves e autolimitadas (2-6 semanas); tratamento com betabloqueador se sintomático; antitireoidianos e iodo radioativo não indicados [1][2]

• Tireotoxicose induzida por amiodarona (TIA): tipo 1 decorre do excesso de substrato iodado para síntese hormonal (requer altas doses de antitireoidiano); tipo 2 é tireoidite destrutiva (pode responder à suspensão da amiodarona e a glicocorticoide); formas mistas requerem combinação de antitireoidiano e glicocorticoide [1][2]

• Tireotoxicose induzida por interferon-alfa ou interleucina-2: pode causar tireoidite destrutiva ou induzir doença de Graves; não exige suspensão obrigatória do agente causador; manejo conforme o mecanismo (betabloqueador na fase destrutiva, antitireoidiano se Graves) [2]

• Tireotoxicose induzida por iodo (incluindo contraste radiológico iodado): tratamento com antitireoidiano em altas doses por período prolongado; perclorato de potássio pode ser associado para bloquear a captação de iodo [2]

• Adenoma hipofisário produtor de TSH: causa rara (< 1% dos tumores hipofisários); TSH inapropriadamente normal ou elevado frente a hormônios tireoidianos elevados; tratamento cirúrgico, com octreotide como adjuvante em casos selecionados [1][2]

• Síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano: T3 e T4 elevados com TSH não suprimido, por sensibilidade reduzida dos tireotrofos hipofisários; frequentemente não requer tratamento; sintomas de hipertireoidismo podem se beneficiar de betabloqueador [2]

• Struma ovarii: teratoma ovariano composto predominantemente por tecido tireoidiano, raramente causando tireotoxicose; captação de iodo tireoidiana baixa; diagnóstico por imagem de tumor ovariano; tratamento cirúrgico [1][2]

• Tumores produtores de hCG (mola hidatiforme, coriocarcinoma, tumores testiculares): hCG em níveis muito altos estimula o receptor de TSH; tratamento consiste na remoção do tumor após controle do hipertireoidismo com antitireoidiano [2]

• Tireotoxicose factícia: uso inadequado, intencional ou acidental, de hormônio tireoidiano exógeno; tireoglobulina sérica indetectável e captação de iodo baixa; tratamento com suspensão da ingestão e betabloqueador sintomático [1][2]

• Metástases funcionantes de carcinoma diferenciado de tireoide: causa rara, geralmente associada a lesões extensas; tratamento cirúrgico e/ou com iodo radioativo combinado a antitireoidiano [2]

Prognóstico

• Hipertireoidismo manifesto está associado a aumento de 35-400% na mortalidade por todas as causas, variando conforme gravidade e tempo de exposição, e a aumento de 20% na mortalidade cardiovascular, em comparação ao eutireoidismo [1]

• Mecanismo exato não totalmente esclarecido; acredita-se estar relacionado a lesão endotelial e hipercoagulabilidade [1]

• Mortalidade associada à duração cumulativa do tempo em estado hipertireoideo, independentemente da modalidade de tratamento empregada [1]

• Metanálise em rede, incluindo três coortes retrospectivas de doença de Graves, concluiu que, embora as três principais modalidades de tratamento estejam associadas a menor risco de insuficiência cardíaca congestiva e arritmia, a cirurgia esteve associada a maior benefício comparada a antitireoidiano ou iodo radioativo [1]

• Estudo de registro com 10.992 pessoas encontrou mortalidade por todas as causas menor após cirurgia do que após tratamento com iodo radioativo [1]

• Risco de mortalidade por todas as causas e cardiovascular pode ser maior entre pacientes tratados para BMNT, em comparação aos tratados para doença de Graves [1]

Referências

[1] LEE, Sun Y.; PEARCE, Elizabeth N. Hyperthyroidism: A Review. JAMA. 2023;330(15):1472-1483. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jama.2023.19052. Acesso em: 10 ago. 2026.

[2] MAIA, Ana Luiza et al. The Brazilian consensus for the diagnosis and treatment of hyperthyroidism: recommendations by the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. 2013;57(3):205-232. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abem/a/k5s3N3nf4gs8DxDsnPWBQ3r/. Acesso em: 10 ago. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), categoria E05 - Tireotoxicose [hipertireoidismo]. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/cid10.htm. Acesso em: 10 ago. 2026.