SCA sem Supra de ST: IAM sem Supra e Angina Instável
CID-10: I21.4 Infarto agudo subendocárdico do miocárdio
CID-10: I20.0 Angina instável
Introdução
A síndrome coronariana aguda sem supra de ST reúne o infarto agudo do miocárdio sem supra (IAMSSST) e a angina instável; na fase inicial, as duas são conduzidas de forma semelhante [4]
IAMSSST: elevação e/ou queda da troponina, com pelo menos um valor acima do percentil 99, causada por isquemia miocárdica [1][3]
Angina instável: isquemia em repouso ou aos mínimos esforços, sem lesão miocárdica aguda (troponina sem elevação) [2]
Formas: angina em repouso prolongada (mais de 20 minutos), angina grave de início recente, angina em crescendo (mais frequente, mais longa ou com limiar menor) ou angina após infarto recente [2]
Com a troponina de alta sensibilidade, o diagnóstico de angina instável ficou menos frequente [2][3]
🔑 Pontos-chave:
A SCA sem supra de ST reúne o IAM sem supra e a angina instável, conduzidos de forma semelhante na fase inicial [4]
Instabilidade (choque, dor refratária, arritmia grave, insuficiência cardíaca aguda, supra intermitente): angiografia imediata, em menos de 2 horas [1][2][4]
Troponina de alta sensibilidade no algoritmo de 0 h e 1 h (ou 0 h e 2 h), com os pontos de corte do kit do laboratório [2][3]
Troponina normal afasta IAM, mas não afasta angina instável [3]
IAM sem supra confirmado, alteração dinâmica de ST ou GRACE acima de 140: angiografia em menos de 24 horas [1][2][4]
Prasugrel só depois da angiografia, com anatomia conhecida, e nunca com AVC ou AIT prévio [1][4]
Não trocar heparina não fracionada por enoxaparina, nem o contrário [2][4]
🎯 Fluxograma de manejo
Clique para ampliar![O fluxograma organiza o manejo do adulto com suspeita de síndrome coronariana aguda, ECG sem supra de ST e sem equivalente de oclusão coronária. Primeiro, medidas iniciais: MOVE; AAS VO, 200 a 300 mg mastigados; na dor isquêmica, dinitrato de isossorbida SL, 5 mg, até 3 doses; e troponina de alta sensibilidade na chegada, 0 h (conferir em Atendimento inicial). Em seguida, a pergunta de muito alto risco, com qualquer um destes: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico; dor recorrente ou refratária ao tratamento; arritmia com risco de vida ou PCR; complicação mecânica ou insuficiência cardíaca aguda; alterações dinâmicas recorrentes de ST ou T, sobretudo supra intermitente. Se sim, angiografia imediata, em menos de 2 horas, com heparina não fracionada IV e inibidor P2Y12 na sala de hemodinâmica; sem hemodinâmica, transferir de imediato (conferir em Estratégia invasiva e tempo). Se não, a pergunta é se há troponina disponível na unidade; se não houver, transferir para serviço de urgência com dosagem de troponina, depois do ECG e do AAS. Com troponina, aplica-se o algoritmo de 0 h e 1 h (ou 0 h e 2 h), com os cortes do kit; sem troponina de alta sensibilidade, troponina convencional na chegada e a cada 3 horas (conferir em Diagnóstico). O resultado tem três saídas. No rule-out, a pergunta é se o paciente tem todos estes: ECG sem alterações isquêmicas, HEART de 3 ou menos, sem DAC conhecida, estável e sem recorrência da dor, e sem outra hipótese de risco (angina instável, dissecção de aorta); se sim, alta para investigação ambulatorial precoce (conferir em Alta do pronto-socorro); se não, segue para a observação. Na observação: terceira troponina em 3 horas, novo ECG e escores de risco, ecocardiograma e, na dor recorrente, repetir a troponina e reavaliar o muito alto risco (conferir em Diagnóstico). Depois, a pergunta é se houve elevação relevante da troponina. Se sim, e também no rule-in, a pergunta é se há critérios de IAM, isto é, injúria aguda com isquemia; se não, buscar outra causa de injúria miocárdica (conferir em Diagnóstico). Sem elevação, a pergunta é se há alta suspeita clínica de SCA (angina instável); se não, teste não invasivo, angiotomografia de coronárias ou teste de estresse com imagem, e busca de diagnóstico alternativo (conferir em Alta do pronto-socorro). Com critérios de IAM ou alta suspeita de angina instável: SCA sem supra, com anticoagulação parenteral, inibidor P2Y12 conforme o tempo da angiografia e cálculo do GRACE (conferir em Antiagregação e em Anticoagulação). Segue a pergunta do risco. Alto: IAM sem supra confirmado, alteração dinâmica de ST ou T, supra transitório ou GRACE acima de 140; angiografia em menos de 24 horas, com heparina não fracionada IV ou enoxaparina SC e sem pré-tratamento de rotina com inibidor P2Y12. Intermediário: GRACE de 109 a 140, diabetes, insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou FEVE abaixo de 40%, angina pós-IAM, ICP ou CRVM prévias, sintomas recorrentes ou teste funcional positivo; angiografia em menos de 72 horas, com fondaparinux SC ou enoxaparina SC, heparina não fracionada IV com ClCr abaixo de 15 mL/min, e considerar pré-tratamento com ticagrelor ou clopidogrel VO. Baixo: nenhum dos critérios acima (GRACE abaixo de 109, troponina abaixo do percentil 99, sem alteração dinâmica de ST); estratégia invasiva antes da alta ou seletiva, com fondaparinux SC ou enoxaparina SC, heparina não fracionada IV com ClCr abaixo de 15 mL/min, ticagrelor VO sem estratégia invasiva e, na seletiva, teste não invasivo antes da decisão (conferir em Estratégia invasiva e tempo). A angiografia imediata e os três níveis de risco terminam na internação: estatina de alta intensidade; betabloqueador VO em 24 horas, se não houver contraindicação; IECA com FEVE de 40% ou menos, hipertensão ou diabetes; estatina e IECA contraindicados na gestação (conferir em Terapias da internação). O ícone de alerta marca dinitrato de isossorbida, heparina não fracionada, enoxaparina, fondaparinux, ticagrelor, clopidogrel, estatina e IECA, e o quadro ao pé diz: Antes de prescrever, confira cuidados e contraindicações referentes a esse medicamento. Abreviações: AAS: ácido acetilsalicílico; ClCr: clearance de creatinina; CRVM: cirurgia de revascularização do miocárdio; DAC: doença arterial coronariana; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; IV: intravenoso; MOVE: monitorização, oxigênio só se SatO2 abaixo de 90%, acesso venoso e eletrocardiograma; PCR: parada cardiorrespiratória; SC: subcutâneo; SCA: síndrome coronariana aguda; SL: sublingual; VO: via oral. Fonte: referências [1], [2], [3] e [4] do artigo.](https://assets.gpmed.app/treatments/1794679666322_08c765cf.webp)
💊 Como prescrever
AAS [1][2]:
Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg
Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS
Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, mastigar a dose de ataque
Inibidor P2Y12 [1][2]:
Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg
Ataque: 180 mg (2 comprimidos)
Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Prasugrel (Effient®) comp. rev. 5 e 10 mg
Ataque: 60 mg (6 comprimidos)
Manutenção: 10 mg 1 vez ao dia
75 anos ou mais ou menos de 60 kg: manutenção de 5 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg
Ataque: 300 ou 600 mg (4 ou 8 comprimidos)
Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Anticoagulação [1][13]:
Heparina não fracionada (Hepamax-S®) sol. inj. 5.000 UI/mL (frasco-ampola 5 mL)
Ataque: 60 UI/kg IV em bolus (máximo 4.000 UI)
Manutenção: 12 UI/kg/h IV (máximo 1.000 UI/h), ajustada para TTPa de 60 a 80 segundos
Administração: via IV, bolus seguido de infusão contínua em bomba
Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 20, 40, 60, 80 e 100 mg (seringas 0,2 a 1 mL)
Menos de 75 anos: 1 mg/kg SC a cada 12 horas
75 anos ou mais: 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas
ClCr de 15 a 29 mL/min: 1 mg/kg SC a cada 24 horas
Máximo de 150 mg por dose
Duração: até a revascularização, por 8 dias ou até a alta
Administração: via SC, sem orientações específicas.
Fondaparinux (Arixtra®) sol. inj. 2,5 mg/0,5 mL (seringa preenchida)
2,5 mg SC 1 vez ao dia, por 8 dias ou até a alta
Administração: via SC, na parede abdominal anterolateral ou posterolateral, alternando os lados; não expelir a bolha de ar da seringa; inserir toda a agulha, perpendicular, numa prega de pele mantida durante a injeção
Nitrato [4][5]:
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg
5 mg sublingual a cada 5 minutos, no máximo 3 doses
Administração: via sublingual, sem orientações específicas.
Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)
Iniciar 10 mcg/min IV, com aumento de 10 mcg/min a cada 5 minutos até melhora da dor ou da pressão arterial
Manter por 24 a 48 horas após a última dor; suspender de forma gradual
Administração: diluir em SG 5% ou SF 0,9% (250 ou 500 mL), em frasco de vidro ou sem PVC, em bomba de infusão contínua; não fazer em bolus
Dor refratária: morfina [1]:
Morfina (Dimorf®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 1 mL)
2 a 4 mg IV; repetir a cada 5 a 15 minutos se necessário, até 10 mg
Administração: via IV, diluída
Betabloqueador [4][12]:
Tartarato de metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)
5 mg IV em 1 a 2 minutos, a cada 5 minutos, até 15 mg no total
Administração: via IV, em bolus lento, com monitorização de FC, PA e ECG
Tartarato de metoprolol (Seloken®) comp. 100 mg; 25 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 25 mg VO a cada 12 horas
Alvo: 50 a 100 mg VO a cada 12 horas
Depois do metoprolol IV: primeira dose oral 15 minutos após a última dose IV
Administração: via oral; o comprimido de 100 mg pode ser dividido ao meio
Carvedilol (Cardilol®) comp. 3,125 e 12,5 mg
Inicial: 3,125 mg VO a cada 12 horas
Alvo: 25 mg VO a cada 12 horas
Administração: via oral, sem orientações específicas.
IECA [4][12]:
Captopril comp. 12,5 e 25 mg; 6,25 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 6,25 mg VO; 2 horas depois, 12,5 mg VO 2 vezes ao dia
Alvo: 50 mg VO 3 vezes ao dia, ou a maior dose tolerada
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Enalapril (Renitec®) comp. 5, 10 e 20 mg; 2,5 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 2,5 mg VO 2 vezes ao dia
Alvo: 10 mg VO 2 vezes ao dia, ou a maior dose tolerada
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Estatina de alta intensidade [1][2]:
Atorvastatina (Lipitor®) comp. rev. 40 mg
40 a 80 mg (1 a 2 comprimidos) VO 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Rosuvastatina (Crestor®) comp. rev. 5, 10, 20 e 40 mg
20 a 40 mg VO 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Atendimento inicial
ECG de 12 derivações em até 10 minutos do primeiro contato [1][3]
Supra de ST ou equivalente de oclusão coronária: conferir o protocolo IAM com Supra de ST e Equivalentes de Oclusão Coronária
ECG inicial não diagnóstico: repetir o ECG seriado, sobretudo com alta suspeita clínica, sintomas persistentes ou piora clínica [1]
Sinais de instabilidade (qualquer um: dor persistente, hipotensão, taquiarritmia ou bradiarritmia, dispneia intensa ou edema agudo de pulmão, má perfusão) [3]:
Na SCA, são critérios de muito alto risco: estratégia invasiva imediata (conferir em Estratégia invasiva e tempo) [1][2]
Medidas nos primeiros minutos (MOVE) [3]:
Monitorização
Oxigênio só se SatO₂ abaixo de 90%, com alvo de 90% ou mais [1][3]
Acesso venoso, com coleta de exames
ECG
Troponina de alta sensibilidade na chegada, sem esperar pelo tempo de sintomas; resultado em até 60 minutos da coleta [2][3]
Sem troponina de alta sensibilidade: troponina convencional na chegada e a cada 3 horas (conferir em Diagnóstico) [3]
Unidade sem dosagem de troponina: transferir para serviço de urgência com troponina, depois do ECG e do AAS
AAS e nitrato para a dor isquêmica: conferir em Antiagregação e em Controle da dor isquêmica
Ecocardiograma de urgência no choque cardiogênico ou na suspeita de complicação mecânica [1][2]
Diagnóstico diferencial da dor torácica: conferir o protocolo Dor Torácica no Adulto: Diagnósticos Diferenciais
Controle da dor isquêmica
Princípio: tratamento anti-isquêmico inicial com nitrato e betabloqueador, salvo contraindicação; dor refratária é critério de muito alto risco [2][4]
Nitrato, primeira escolha [4][5]:
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg
5 mg sublingual a cada 5 minutos, no máximo 3 doses
Administração: via sublingual, sem orientações específicas.
Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)
Iniciar 10 mcg/min IV, com aumento de 10 mcg/min a cada 5 minutos até melhora da dor ou da pressão arterial
Manter por 24 a 48 horas após a última dor; suspender de forma gradual
Administração: diluir em SG 5% ou SF 0,9% (250 ou 500 mL), em frasco de vidro ou sem PVC, em bomba de infusão contínua; não fazer em bolus
Considerações:
Nitroglicerina IV: dor persistente após o nitrato sublingual, hipertensão ou congestão pulmonar [4]
Nitroglicerina IV: interromper o aumento se a PAS cair mais de 30%, chegar a menos de 110 mmHg ou a FC subir mais de 10% da basal [4]
Não usar se (qualquer um): PAS abaixo de 100 mmHg, IAM de ventrículo direito [4]
Não usar após inibidor da fosfodiesterase 5: avanafila nas últimas 12 horas, sildenafila, vardenafila ou lodenafila nas últimas 24 horas, tadalafila nas últimas 48 horas [1][4][6]
Nitroglicerina IV: tolerância após cerca de 24 horas [4]
Morfina, só para dor que persiste apesar do tratamento anti-isquêmico otimizado [1][4]:
Morfina (Dimorf®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 1 mL)
2 a 4 mg IV; repetir a cada 5 a 15 minutos se necessário, até 10 mg
Administração: via IV, diluída
Considerações:
Pode reduzir o efeito dos inibidores P2Y12 orais [1][4]
Antídoto: naloxona [5]
Anti-inflamatório não esteroide (exceto AAS): não usar; suspender se já em uso [1][4]
Betabloqueador:
Oral nas primeiras 24 horas, em dose baixa e com aumento lento conforme PA e FC, se não houver contraindicação [1][4]
Contraindicações (qualquer um): insuficiência cardíaca aguda (Killip II a IV), baixo débito ou risco de choque, intervalo PR acima de 0,24 s, BAV de 2º ou 3º grau sem marca-passo, bradicardia grave, broncoespasmo ativo [1]
Risco de choque (qualquer um): idade acima de 70 anos, FC acima de 110 bpm, PAS abaixo de 120 mmHg [4]
Contraindicação inicial: reavaliar após 24 horas [1]
Vasoespasmo por cocaína em intoxicação aguda: não usar [4]
IV: só com isquemia persistente, taquicardia ou hipertensão, sem sinais de insuficiência cardíaca; nunca com fatores de risco para choque [4]
Esquemas [4][12]:
Tartarato de metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)
5 mg IV em 1 a 2 minutos, a cada 5 minutos, até 15 mg no total
Administração: via IV, em bolus lento, com monitorização de FC, PA e ECG
Tartarato de metoprolol (Seloken®) comp. 100 mg; 25 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 25 mg VO a cada 12 horas
Alvo: 50 a 100 mg VO a cada 12 horas
Depois do metoprolol IV: primeira dose oral 15 minutos após a última dose IV
Administração: via oral; o comprimido de 100 mg pode ser dividido ao meio
Carvedilol (Cardilol®) comp. 3,125 e 12,5 mg
Inicial: 3,125 mg VO a cada 12 horas
Alvo: 25 mg VO a cada 12 horas
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Considerações:
Suspender se surgir ou piorar insuficiência cardíaca ou houver sinais de choque [1]
Metoprolol IV: não associar verapamil IV; antídoto, glucagon [5]
Metoprolol oral: o comprimido de 100 mg pode ser dividido em metades iguais [11]
FEVE abaixo de 40%, sem congestão pulmonar: preferir carvedilol [4][12]
Diagnóstico
Troponina de alta sensibilidade é o marcador de escolha [1][2][3]
Primeira coleta na chegada (0 h), independentemente do tempo de início dos sintomas [3]
Com troponina quantitativa disponível, não solicitar CK-MB [3]
Algoritmo [2][3]:
Preferencial: 0 h e 1 h
Alternativa: 0 h e 2 h
0 h e 3 h: só quando os anteriores não forem possíveis
Pontos de corte por kit [3]:
Valores em ng/L (equivalente a pg/mL); laudo em ng/mL: multiplicar por 1.000
Conferir no laboratório qual kit é usado
Os cortes valem para qualquer idade, sexo e função renal
Algoritmo de 0 h e 1 h, valores em ng/L [3]:
Ensaio (kit) | Muito baixo | Baixo | Sem Δ 1 h | Elevado | Δ 1 h |
|---|---|---|---|---|---|
hs-cTnT (Elecsys; Roche) | <5 | <12 | <3 | ≥52 | ≥5 |
hs-cTnI (Architect; Abbott) | <4 | <5 | <2 | ≥64 | ≥6 |
hs-cTnI (Centaur; Siemens) | <3 | <6 | <3 | ≥120 | ≥12 |
hs-cTnI (Access; Beckman Coulter) | <4 | <5 | <4 | ≥50 | ≥15 |
hs-cTnI (Clarity; Singulex) | <1 | <2 | <1 | ≥30 | ≥6 |
hs-cTnI (Vitros; Ortho-Clinical Diagnostics) | <1 | <2 | <1 | ≥40 | ≥4 |
hs-cTnI (Pathfast; LSI Medience) | <3 | <4 | <3 | ≥90 | ≥20 |
hs-cTnI (TriageTrue; Quidel) | <4 | <5 | <3 | ≥60 | ≥8 |
hs-cTnI (Dimension EXL; Siemens) | <9 | <9 | <5 | ≥160 | ≥100 |
Fonte: [3]
Algoritmo de 0 h e 2 h, valores em ng/L [3]:
Ensaio (kit) | Muito baixo | Baixo | Sem Δ 2 h | Elevado | Δ 2 h |
|---|---|---|---|---|---|
hs-cTnT (Elecsys; Roche) | <5 | <14 | <4 | ≥52 | ≥10 |
hs-cTnI (Architect; Abbott) | <4 | <6 | <2 | ≥64 | ≥15 |
hs-cTnI (Centaur; Siemens) | <3 | <8 | <7 | ≥120 | ≥20 |
hs-cTnI (Access; Beckman Coulter) | <4 | <5 | <5 | ≥50 | ≥20 |
hs-cTnI (Clarity; Singulex) | <1 | a determinar | a determinar | ≥30 | a determinar |
hs-cTnI (Vitros; Ortho-Clinical Diagnostics) | <1 | <2 | <3 | ≥40 | ≥5 |
hs-cTnI (Pathfast; LSI Medience) | <3 | <4 | <4 | ≥90 | ≥55 |
hs-cTnI (TriageTrue; Quidel) | <4 | a determinar | a determinar | ≥60 | a determinar |
Fonte: [3]
Classificar e conduzir [3]:
Rule-in:
Critério: nível elevado na admissão, ou variação (delta) significativa em 1 ou 2 horas, mesmo abaixo do percentil 99
Conduta: conferir os critérios de IAM (tipo 1 ou 2) e outras causas de injúria miocárdica, com abordagem intra-hospitalar
Rule-out:
Critério com uma só coleta: sintomas há mais de 3 horas e valor muito baixo (indetectável) na admissão
Critério com duas coletas: níveis baixos e sem delta em 1 ou 2 horas
Conduta: conferir em Alta do pronto-socorro
Observação:
Critério: não se enquadra em rule-in nem em rule-out
Conduta: terceira dosagem de troponina em 3 horas, novo ECG, escores de risco e ecocardiograma; considerar teste não invasivo [2][3]
Cuidados na interpretação:
Dor torácica persistente ou recorrente: repetir a troponina [2]
Troponina elevada sem delta em 1 ou 2 horas: pode ser o platô de um IAM [3]
DAC conhecida: o algoritmo isolado não basta para liberar; somar o escore clínico [3]
Troponina normal afasta IAM, mas não afasta angina instável [3]
Causa alternativa que explica a troponina (fibrilação atrial com resposta rápida, anemia acentuada, emergência hipertensiva): a angiografia pode não ser necessária [2]
Confirmar o IAM: injúria miocárdica aguda (elevação e/ou queda acima de 20%, com pelo menos um valor acima do percentil 99) com qualquer um [3]:
Sintomas de isquemia miocárdica aguda
Nova alteração isquêmica do ECG, incluindo nova onda Q
Imagem com nova perda de miocárdio viável ou nova alteração segmentar de padrão isquêmico
Trombo na angiografia
Injúria miocárdica crônica: variação de 20% ou menos, com pelo menos um valor acima do percentil 99 [3]
Sem troponina de alta sensibilidade: troponina convencional na chegada e a cada 3 horas, até mais de 6 a 12 horas do início dos sintomas (conforme o kit) [3]
Alta do pronto-socorro
Alta para investigação ambulatorial precoce, na ausência de outra hipótese de risco (angina instável, dissecção de aorta), com todos [3]:
Rule-out no algoritmo de 0 h e 1 h ou de 0 h e 2 h
ECG sem alterações isquêmicas
HEART de 3 ou menos
Estabilidade hemodinâmica, sem recorrência da dor
DAC conhecida ou HEART acima de 3: avaliação adicional antes da alta [3]
Escore HEART: escore clínico preferencial para decidir a segurança da alta [3]
Calcular pelo Escore HEART (Dor Torácica)
Não é necessário quando o ECG ou a troponina já confirmam a SCA [3]
Item | 0 ponto | 1 ponto | 2 pontos |
|---|---|---|---|
História | Pouco ou nada suspeita | Moderadamente suspeita | Altamente suspeita |
ECG | Normal | Distúrbio de repolarização inespecífico | Infradesnivelamento significativo de ST |
Idade | Menos de 45 anos | 45 a 64 anos | 65 anos ou mais |
Fatores de risco | Nenhum | 1 ou 2 | 3 ou mais, ou doença aterosclerótica |
Troponina (convencional) | Até o limite superior | 1 a 3 vezes o limite superior | 3 vezes o limite superior ou mais |
Fonte: [3]
Fatores de risco do HEART: hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, obesidade (IMC acima de 30 kg/m²), tabagismo atual ou cessado há 3 meses ou menos, história familiar precoce em parente de primeiro grau [3]
Faixas do HEART (risco de evento cardiovascular maior em 6 semanas) [3]:
0 a 3 pontos: baixo
4 a 6 pontos: médio
7 a 10 pontos: elevado
Estratificação não invasiva: angiotomografia de coronárias ou teste de estresse com imagem, no paciente com troponina não elevada, ECG sem alterações e sem recorrência da dor [2]
Teste ergométrico após 9 a 12 horas de observação, no paciente de baixo risco com biomarcadores normais [4]
ECG que impede a interpretação do teste ergométrico (BRE, marca-passo, fibrilação atrial, sobrecarga ventricular esquerda): teste provocativo com imagem [4]
Estratégia invasiva e tempo
Princípio: estratégia invasiva durante a internação nos pacientes de risco intermediário ou alto, candidatos à revascularização [1][2]
Risco pelo critério mais grave presente; basta um critério em cada nível [1][2][4]
Escore GRACE: calcular pelo GRACE (Síndrome Coronariana Aguda) [1][2]
Muito alto risco: angiografia imediata, em menos de 2 horas [1][2][4]
Critérios (qualquer um):
Instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico
Dor torácica recorrente ou refratária ao tratamento clínico
Arritmia com risco de vida ou parada cardiorrespiratória após a chegada
Complicação mecânica do IAM
Insuficiência cardíaca aguda por isquemia em curso
Alterações dinâmicas recorrentes de ST ou T, sobretudo supra intermitente
Hospital sem hemodinâmica: transferir de imediato para centro com hemodinâmica [1]
Alto risco: angiografia precoce, em menos de 24 horas [1][2][4]
Critérios (qualquer um):
IAMSSST confirmado pelo algoritmo de troponina
Alterações dinâmicas de ST ou T
Supra de ST transitório
GRACE acima de 140
Troponina em elevação acentuada apesar do tratamento clínico
Risco intermediário: angiografia antes da alta, em menos de 72 horas [1][4]
Critérios (qualquer um):
GRACE de 109 a 140
Diabetes ou insuficiência renal
Insuficiência cardíaca ou FEVE abaixo de 40%
Angina pós-IAM
ICP ou CRVM prévias
Sintomas recorrentes ou teste funcional positivo
Baixo risco: invasiva antes da alta ou seletiva [1][2]
Critério: nenhum critério dos níveis acima [1]
Perfil típico (qualquer um, sem critério de risco maior) [1]:
GRACE abaixo de 109
Troponina abaixo do percentil 99 (angina instável)
Sem alterações dinâmicas de ST
Sem sintomas isquêmicos em curso
Alta suspeita de angina instável: estratégia invasiva durante a internação [2]
Baixa suspeita de SCA: estratégia seletiva, com teste de isquemia ou angiotomografia de coronárias antes da decisão pela angiografia [1][2]
Achado de maior risco no teste ou sintomas recorrentes: angiografia antes da alta [1]
Risco proibitivo para angiografia ou recusa de revascularização: tratamento clínico [1]
Antiagregação
AAS, em todos, o mais cedo possível [1][2][4]:
Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg
Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS
Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, mastigar a dose de ataque
Considerações:
Alergia ao AAS: inibidor P2Y12 isolado, preferindo ticagrelor ou prasugrel [4]
Inibidor P2Y12, associado ao AAS [1][2][4][7][8]:
Quando dar:
Angiografia prevista em menos de 24 horas: não fazer pré-tratamento de rotina; dar o ataque na sala de hemodinâmica [2][4]
Angiografia prevista para mais de 24 horas: considerar pré-tratamento com ticagrelor ou clopidogrel, conforme o risco de sangramento [1][2]
Sem estratégia invasiva: ticagrelor [1][2]
Qual dar:
ICP: prasugrel ou ticagrelor; o prasugrel é preferível ao ticagrelor [1][2]
Prasugrel: só depois da angiografia, com anatomia conhecida e ICP programada [4]
Clopidogrel: se prasugrel e ticagrelor estiverem indisponíveis, contraindicados ou não tolerados; considerar no idoso com alto risco de sangramento [1][2]
Esquemas:
Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg
Ataque: 180 mg (2 comprimidos)
Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Prasugrel (Effient®) comp. rev. 5 e 10 mg
Ataque: 60 mg (6 comprimidos)
Manutenção: 10 mg 1 vez ao dia
75 anos ou mais ou menos de 60 kg: manutenção de 5 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg
Ataque: 300 ou 600 mg (4 ou 8 comprimidos)
Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Considerações:
Ticagrelor: contraindicado com sangramento patológico ativo, hemorragia intracraniana prévia ou insuficiência hepática grave; não associar a inibidores potentes do CYP3A4 (cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir) [5]
Ticagrelor: cautela com bloqueio atrioventricular e bradicardia [4]
Prasugrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, AVC ou AIT prévio ou insuficiência hepática grave (Child-Pugh C); usar com cautela a partir de 75 anos [1][2][7]
Clopidogrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana [8]
Com ticagrelor, a manutenção de AAS não passa de 100 mg/dia [1]
Duração: dupla antiagregação por 12 meses, qualquer que seja a estratégia (clínica, ICP ou cirurgia), salvo alto risco de sangramento [2][4]
Inibidor de bomba de prótons associado à dupla antiagregação no paciente com alto risco de sangramento gastrointestinal [2][4]
Cirurgia de revascularização eletiva: suspender o clopidogrel pelo menos 5 dias antes, o ticagrelor pelo menos 3 dias antes e o prasugrel pelo menos 7 dias antes [4]
Anticoagulação
Princípio: anticoagulação parenteral em todos, no momento do diagnóstico, mantida até a revascularização [1][2][4]
Escolha pela estratégia:
Angiografia imediata ou em menos de 24 horas: heparina não fracionada; enoxaparina é alternativa [1][2]
Angiografia não prevista em 24 horas, ou tratamento clínico: fondaparinux ou enoxaparina [1][2][4]
ClCr abaixo de 15 mL/min, em qualquer estratégia: heparina não fracionada [4]
Não trocar heparina não fracionada por enoxaparina, nem o contrário [2][4]
Suspender a anticoagulação logo após a ICP, salvo outra indicação [2][4]
Esquemas [1][2][4][5][10][13]:
Heparina não fracionada (Hepamax-S®) sol. inj. 5.000 UI/mL (frasco-ampola 5 mL)
Ataque: 60 UI/kg IV em bolus (máximo 4.000 UI)
Manutenção: 12 UI/kg/h IV (máximo 1.000 UI/h), ajustada para TTPa de 60 a 80 segundos
Administração: via IV, bolus seguido de infusão contínua em bomba
Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 20, 40, 60, 80 e 100 mg (seringas 0,2 a 1 mL)
Menos de 75 anos: 1 mg/kg SC a cada 12 horas
75 anos ou mais: 0,75 mg/kg SC a cada 12 horas
ClCr de 15 a 29 mL/min: 1 mg/kg SC a cada 24 horas
Máximo de 150 mg por dose
Duração: até a revascularização, por 8 dias ou até a alta
Administração: via SC, sem orientações específicas.
Fondaparinux (Arixtra®) sol. inj. 2,5 mg/0,5 mL (seringa preenchida)
2,5 mg SC 1 vez ao dia, por 8 dias ou até a alta
Administração: via SC, na parede abdominal anterolateral ou posterolateral, alternando os lados; não expelir a bolha de ar da seringa; inserir toda a agulha, perpendicular, numa prega de pele mantida durante a injeção
Considerações:
Heparina não fracionada: preferível com ClCr abaixo de 15 mL/min ou peso acima de 150 kg [4]
Heparina não fracionada: monitorar plaquetas e TTPa; antídoto, protamina [5]
Enoxaparina: não usar com ClCr abaixo de 15 mL/min [4]
Enoxaparina: na ICP, se a última dose SC foi há 8 horas ou mais, 0,3 mg/kg IV [1][2][4]
Enoxaparina: risco de sangramento maior em mulheres com menos de 45 kg e homens com menos de 57 kg; cautela no idoso [5]
Fondaparinux: contraindicado com ClCr abaixo de 30 mL/min [1]
Fondaparinux: não usar isolado na ICP; na ICP, heparina não fracionada 85 UI/kg IV em bolus [1][2][4]
Fondaparinux: na cirurgia de revascularização, suspender 24 horas antes e reiniciar 48 horas depois, quando possível [13]
Terapias da internação
IECA:
Indicado no paciente de risco intermediário ou alto com FEVE de 40% ou menos, hipertensão ou diabetes [1][4]
Razoável nos demais [1]
BRA se houver intolerância ao IECA [4]
Esquemas [4][12]:
Captopril comp. 12,5 e 25 mg; 6,25 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 6,25 mg VO; 2 horas depois, 12,5 mg VO 2 vezes ao dia
Alvo: 50 mg VO 3 vezes ao dia, ou a maior dose tolerada
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Enalapril (Renitec®) comp. 5, 10 e 20 mg; 2,5 mg em farmácias de manipulação
Inicial: 2,5 mg VO 2 vezes ao dia
Alvo: 10 mg VO 2 vezes ao dia, ou a maior dose tolerada
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Considerações:
Evitar PAD abaixo de 60 mmHg [4]
Não usar na gestação; enalapril também contraindicado na lactação [5]
Contraindicados com angioedema prévio por IECA [5]
Antagonista mineralocorticoide: FEVE de 40% ou menos com insuficiência cardíaca e/ou diabetes [1][4]
Estatina de alta intensidade, em todos, independentemente do LDL-c [1][2][4]:
Atorvastatina (Lipitor®) comp. rev. 40 mg
40 a 80 mg (1 a 2 comprimidos) VO 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Rosuvastatina (Crestor®) comp. rev. 5, 10, 20 e 40 mg
20 a 40 mg VO 1 vez ao dia
Administração: via oral, sem orientações específicas.
Considerações:
Atorvastatina e rosuvastatina: contraindicadas na gestação e na lactação [5][9]
Atorvastatina: contraindicada na mulher em idade fértil sem contracepção eficaz [9]
Já em estatina máxima tolerada com LDL-c de 70 mg/dL ou mais: associar hipolipemiante não estatina; com LDL-c de 55 a 69 mg/dL, é razoável associar [1]
Situações especiais
Paciente em anticoagulação oral [2]:
ICP sem interromper o anticoagulante
Antagonista da vitamina K com INR acima de 2,5: não dar heparina não fracionada
Anticoagulante oral direto: na ICP, anticoagulação parenteral em dose baixa (enoxaparina 0,5 mg/kg IV ou heparina não fracionada 60 UI/kg)
Ticagrelor e prasugrel: não usar na terapia tripla; preferir clopidogrel [2][4]
Arritmias: conferir os protocolos Taquicardias no Adulto e Bradicardia no Adulto: Manejo na Emergência
Parada cardiorrespiratória: conferir o protocolo Suporte de Vida Cardiovascular no Adulto (Visão Geral) - ACLS
Alta e prevenção secundária
Dupla antiagregação (AAS e inibidor P2Y12) por 12 meses, salvo alto risco de sangramento [2][4]
Estatina de alta intensidade mantida, com meta de LDL-c abaixo de 50 mg/dL [4]
Betabloqueador por tempo indeterminado se FEVE de 40% ou menos [4]
IECA por tempo indeterminado com disfunção do VE, insuficiência cardíaca, hipertensão ou diabetes [4]
Nitrato sublingual na alta, salvo contraindicação; dor que não melhora em 3 a 5 minutos: acionar o serviço de emergência [4]
Reabilitação cardíaca: encaminhar antes da alta [1]
Cessação do tabagismo: conferir o protocolo Tabagismo
Referências
[1] RAO, Sunil V.; O'DONOGHUE, Michelle L.; RUEL, Marc; et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation, v. 151, n. 13, p. e771-e862, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309. Acesso em: 12 nov. 2026.
[2] BYRNE, Robert A.; ROSSELLO, Xavier; COUGHLAN, J. J.; et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, v. 44, n. 38, p. 3720-3826, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191. Acesso em: 12 nov. 2026.
[3] BARROS E SILVA, Pedro Gabriel Melo de; SOEIRO, Alexandre de Matos; ORNELAS, Carlos Eduardo; et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 122, n. 9, e20250620, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20250620. Acesso em: 12 nov. 2026.
[4] NICOLAU, José Carlos; FEITOSA-FILHO, Gilson; PETRIZ, João Luiz; et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 117, n. 1, p. 181-264, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20210180. Acesso em: 14 nov. 2026.
[5] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo, 2026. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 12 nov. 2026.
[6] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Helleva® (carbonato de lodenafila): bula para o profissional de saúde. Itapira, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 11/11/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
[7] DAIICHI SANKYO BRASIL FARMACÊUTICA. Effient® (cloridrato de prasugrel): bula para o profissional de saúde. Barueri, 2025. Histórico de alteração de bula até 19/12/2025. Disponível em: https://daiichisankyo.com.br/produtos/effient/. Acesso em: 13 nov. 2026.
[8] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA. Plavix® (bissulfato de clopidogrel): bula para o profissional de saúde. Suzano, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 02/07/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
[9] EUROFARMA LABORATÓRIOS. Atorvastatina cálcica: bula para o profissional de saúde. São Paulo, 2025. Bula atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 19/12/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
[10] BLAU FARMACÊUTICA. Hepamax-S® (heparina sódica suína): bula para o profissional de saúde. Cotia, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 09/10/2025. Disponível em: https://blau.com/. Acesso em: 13 nov. 2026.
[11] ASTRAZENECA DO BRASIL. Seloken® (tartarato de metoprolol): bula para o profissional de saúde. Cotia, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 11/11/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
[12] PIEGAS, Leopoldo Soares; TIMERMAN, Ari; FEITOSA, Gilson Soares; et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 105, n. 2, supl. 1, p. 1-105, 2015. Disponível em: https://doi.org/10.5935/abc.20150107. Acesso em: 12 nov. 2026.
[13] ASPEN PHARMA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Arixtra® (fondaparinux sódico): bula para o profissional de saúde. Serra, 2025. Versão Arixtra_BU_PS_004, outubro de 2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.
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