🎯 Fluxograma de manejo

Clique para ampliarTela cheia

💊 Como prescrever

ICP primária: AAS [1][2]:

• Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

  • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

  • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

ICP primária: inibidor P2Y12 [1][5]:

• Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg

  • Ataque: 180 mg (2 comprimidos)

  • Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Prasugrel (Effient®) comp. rev. 5 e 10 mg

  • Ataque: 60 mg (6 comprimidos)

  • Manutenção: 10 mg 1 vez ao dia

  • 75 anos ou mais ou menos de 60 kg: manutenção de 5 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

  • Ataque: 600 mg (8 comprimidos)

  • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Fibrinolítico [1][2]:

• Tenecteplase (Metalyse®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola)

  • Dose única IV, em bolus, por peso:

    • Menos de 60 kg: 30 mg

    • 60 a 69 kg: 35 mg

    • 70 a 79 kg: 40 mg

    • 80 a 89 kg: 45 mg

    • 90 kg ou mais: 50 mg

  • Mais de 75 anos: considerar metade da dose calculada pelo peso

  • Administração: via IV, em bolus de 5 a 10 segundos

• Alteplase (Actilyse®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola)

  • 67 kg ou mais: 15 mg IV em bolus; depois 50 mg em 30 minutos; depois 35 mg em 60 minutos (total 100 mg)

  • Menos de 67 kg: 15 mg IV em bolus; depois 0,75 mg/kg em 30 minutos (máximo 50 mg); depois 0,5 mg/kg em 60 minutos (máximo 35 mg)

  • Administração: via IV, em bolus seguido de infusão em bomba

• Estreptoquinase pó para sol. inj. 1.500.000 UI (frasco-ampola)

  • 1.500.000 UI IV em 30 a 60 minutos

  • Administração: diluir em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9%; infusão IV em 30 a 60 minutos

Fibrinólise: AAS e clopidogrel [1][2]:

• Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

  • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

  • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

• Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

  • Até 75 anos: ataque de 300 mg (4 comprimidos)

  • Mais de 75 anos: dose inicial de 75 mg (1 comprimido), sem ataque

  • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Fibrinólise: anticoagulação [1][5]:

• Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 20, 40, 60, 80 e 100 mg (seringas 0,2 a 1 mL)

  • Menos de 75 anos:

    • IV: 30 mg em bolus

    • SC: 1 mg/kg a cada 12 horas, a primeira 15 minutos após o bolus (máximo de 100 mg em cada uma das 2 primeiras doses)

  • 75 anos ou mais:

    • Sem bolus IV

    • SC: 0,75 mg/kg a cada 12 horas (máximo de 75 mg em cada uma das 2 primeiras doses)

  • ClCr abaixo de 30 mL/min, em qualquer idade:

    • SC: 1 mg/kg a cada 24 horas

  • Administração:

    • IV: sem orientações específicas

    • SC: sem orientações específicas

• Heparina não fracionada (Hepamax-S®) sol. inj. 5.000 UI/mL (frasco-ampola 5 mL)

  • Ataque: 60 UI/kg IV em bolus (máximo 4.000 UI)

  • Manutenção: 12 UI/kg/h IV (máximo 1.000 UI/h), ajustada para TTPa de 50 a 70 segundos

  • Administração: via IV, bolus seguido de infusão contínua em bomba

Sem reperfusão: antiagregação dupla [2][1]:

• Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

  • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

  • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

• Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg

  • Ataque: 180 mg (2 comprimidos)

  • Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

  • Ataque: 300 a 600 mg (4 a 8 comprimidos)

  • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Dor isquêmica: nitrato [1][4]:

• Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg

  • 5 mg sublingual a cada 5 minutos, no máximo 3 doses

  • Administração: via sublingual, sem orientações específicas.

• Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

  • Iniciar 10 mcg/min IV e titular até alívio da dor e conforme a pressão arterial

  • Administração: diluir em SG 5% ou SF 0,9% (250 ou 500 mL), em frasco de vidro ou sem PVC, em bomba de infusão contínua; não fazer em bolus

Dor refratária: morfina [1][4]:

• Morfina (Dimorf®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2 a 4 mg IV; repetir a cada 5 a 15 minutos se necessário, até 10 mg

  • Administração: via IV, diluída

Betabloqueador [1][4]:

• Tartarato de metoprolol (Seloken®) comp. 100 mg; 25 mg em farmácias de manipulação

  • Inicial: 25 mg VO a cada 12 horas

  • Alvo: 50 a 100 mg VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Tartarato de metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)

  • 5 mg IV em bolus, a cada 2 a 5 minutos conforme PA e FC, até 15 mg no total

  • Administração: via IV, em bolus

• Carvedilol (Cardilol®) comp. 3,125 e 12,5 mg

  • Inicial: 3,125 mg VO a cada 12 horas

  • Alvo: 25 mg VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

IECA [1][4]:

• Captopril comp. 12,5 e 25 mg; 6,25 mg em farmácias de manipulação

  • Inicial: 6,25 mg VO; 2 horas depois, 12,5 mg VO 2 vezes ao dia

  • Alvo: 50 mg VO 3 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Enalapril (Renitec®) comp. 5, 10 e 20 mg; 2,5 mg em farmácias de manipulação

  • Inicial: 2,5 mg VO 2 vezes ao dia

  • Alvo: 10 mg VO 2 vezes ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Estatina de alta intensidade [1][2]:

• Atorvastatina (Lipitor®) comp. rev. 40 mg

  • 40 a 80 mg (1 a 2 comprimidos) VO 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Rosuvastatina (Crestor®) comp. rev. 5, 10, 20 e 40 mg

  • 20 a 40 mg VO 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

Atendimento inicial

• Nos primeiros 10 minutos (MOVE) [3]:

  • Monitorização com desfibrilador disponível

  • Oxigênio apenas se SatO₂ abaixo de 90%, com alvo de 90% ou mais; não usar de rotina com SatO₂ de 90% ou mais [1][3]

  • Acesso venoso, com coleta de exames

  • ECG de 12 derivações em até 10 minutos do primeiro contato, interpretado por médico na hora [1][3]

• Troponina: coletar, mas a reperfusão não espera o resultado [1]

• Ecocardiograma de urgência (inclusive à beira do leito) no choque, na instabilidade hemodinâmica ou na suspeita de complicação mecânica [1]

• Antiagregação e anticoagulação: iniciar já, conforme a estratégia escolhida (conferir em ICP primária e em Fibrinólise)

Diagnóstico eletrocardiográfico

• Como fazer o ECG [1][3]:

  • Com o paciente monitorizado ou com desfibrilador disponível

  • Repetir a cada 10 a 20 minutos enquanto durar o sintoma, se o ECG inicial não for diagnóstico, e imediatamente se a dor recorrer ou o quadro piorar [3]

  • Derivações V7 a V9 se houver infradesnível de ST de V1 a V3 ou sintoma persistente com ECG não diagnóstico; V3R e V4R no infarto inferior [1][3]

• Supradesnível de ST novo, medido no ponto J, em pelo menos 2 derivações contíguas [1][3]:

  • V2 e V3:

    • Homem com menos de 40 anos: 2,5 mm ou mais

    • Homem com 40 anos ou mais: 2 mm ou mais

    • Mulher: 1,5 mm ou mais

  • Demais derivações: 1 mm ou mais, independentemente de idade e sexo

  • Derivações complementares (V7 a V9, V3R, V4R): 0,5 mm ou mais pode ser considerado [3]

  • Elevações limítrofes em DI e aVL valem mais se houver infradesnível recíproco nas derivações inferiores [3]

• Bloqueio de ramo e marca-passo [2][3]:

  • BRE, BRD ou ritmo de marca-passo com sinais ou sintomas altamente sugestivos de isquemia em curso: manejar como supra de ST, mesmo com bloqueio já conhecido [2]

  • BRE novo, isoladamente, não é mais critério de SCACSST; correlacionar com a clínica [1][3]

  • BRE com critérios de oclusão [3]:

    • Qualquer um:

      • Elevação concordante de ST de 1 mm ou mais em derivação com QRS positivo

      • Depressão concordante de ST de 1 mm ou mais de V1 a V3

      • Elevação discordante de ST de 5 mm ou mais, ou desvio de ST de pelo menos 25% da onda S anterior

• Equivalentes de oclusão coronária, manejados como SCACSST [3]:

  • Infarto "posterior" (ínfero-lateral):

    • Em V1 a V3 (um ou mais): infradesnível de ST, onda T positiva terminal, onda R ampla (mais de 30 ms) e dominante em V2

    • Confirmação: elevação de ST de 0,5 mm ou mais em V7 a V9

  • De Winter:

    • Ondas T altas e simétricas precedidas de depressão ascendente de ST de mais de 1 mm no ponto J nas precordiais; pode haver elevação de 0,5 a 1 mm em aVR

  • Ondas T hiperagudas:

    • Amplas, simétricas e pontiagudas; repetir o ECG em intervalos muito curtos para documentar a progressão

  • Padrão de Aslanger (todos):

    • Elevação de ST em DIII, sem elevação nas demais inferiores

    • Depressão de ST entre V4 e V6 com onda T positiva

    • Elevação de ST em V1 maior que em V2

  • Distorção terminal do QRS: ausência de onda S abaixo da linha de base e de onda J em V2 e/ou V3

• ECG duvidoso [3]:

  • Pedir avaliação imediata por médico experiente

  • Comparar com ECG prévio, sem atrasar o tratamento

  • Manter monitorização, ECG seriado e ecocardiograma à beira do leito para diagnóstico diferencial

• Causas de supradesnível que não são IAM [3]:

  • Pericardite, repolarização precoce, hipertrofia ventricular esquerda, BRE, marca-passo, hipercalemia, síndrome de Takotsubo, síndrome de Brugada, pré-excitação, aneurisma de ventrículo esquerdo, vasoespasmo (supra transitório)

Controle da dor isquêmica

• Princípio: dor persistente apesar do nitrato pede reperfusão rápida, e não analgesia para mascarar o sintoma [1]

• Nitrato, primeira escolha:

  • Dinitrato de isossorbida (Isordil®) comp. sublingual 5 mg

    • 5 mg sublingual a cada 5 minutos, no máximo 3 doses

    • Administração: via sublingual, sem orientações específicas.

  • Nitroglicerina (Tridil®) sol. inj. 5 mg/mL (frasco-ampola 10 mL)

    • Iniciar 10 mcg/min IV e titular até alívio da dor e conforme a pressão arterial

    • Administração: diluir em SG 5% ou SF 0,9% (250 ou 500 mL), em frasco de vidro ou sem PVC, em bomba de infusão contínua; não fazer em bolus

  • Considerações:

    • Nitroglicerina IV: dor persistente após o nitrato sublingual, hipertensão ou congestão pulmonar [1]

    • Não usar se (qualquer um): PAS abaixo de 90 mmHg ou queda de mais de 30 mmHg da basal, suspeita de IAM de VD, bradicardia ou taquicardia acentuadas, estenose aórtica grave conhecida [1][2]

    • Não usar após inibidor da fosfodiesterase 5: avanafila nas últimas 12 horas, sildenafila, vardenafila ou lodenafila nas últimas 24 horas, tadalafila nas últimas 48 horas [1][6]

    • Nitroglicerina IV: taquifilaxia após cerca de 24 horas [1]

• Morfina, só para dor refratária às medidas anti-isquêmicas:

  • Morfina (Dimorf®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 2 a 4 mg IV; repetir a cada 5 a 15 minutos se necessário, até 10 mg

    • Administração: via IV, diluída

  • Considerações:

    • Pode atrasar o efeito dos inibidores P2Y12 orais [1][2]

    • IAM inferior: evitar morfina, pelo risco de hipotensão grave [4]

    • Antídoto: naloxona [5]

• Anti-inflamatório não esteroide (exceto AAS): evitar [1]

Escolha da reperfusão

• Sintomas há menos de 12 horas [1][2]:

  • ICP primária possível em até 120 minutos do primeiro contato ao dispositivo, ou contraindicação à fibrinólise:

    • ICP primária, a estratégia preferida (conferir em ICP primária) [1][2]

    • Hospital com hemodinâmica: meta de até 90 minutos do primeiro contato ao dispositivo [1]

    • Hospital ou unidade sem hemodinâmica: transferir de imediato para centro com hemodinâmica, avisando a equipe antes da chegada [1][2]

  • ICP primária não possível em até 120 minutos:

    • Fibrinólise, se não houver contraindicação, o mais cedo possível após o diagnóstico, com meta de bolus em até 10 minutos (conferir em Fibrinólise) [1][2]

    • Unidade sem fibrinolítico: transferir de imediato para centro com hemodinâmica [2]

• Sintomas há 12 horas ou mais (apresentação tardia):

  • Sem isquemia persistente, instabilidade ou arritmia grave:

    • ACC/AHA 2025:

      • 12 a 24 horas: ICP primária (transferir) [1]

      • Mais de 24 horas com artéria ocluída: não fazer ICP primária [1]

    • ESC 2023:

      • 12 a 48 horas: ICP primária de rotina [2]

  • Mais de 24 horas com isquemia persistente ou arritmia grave: ICP primária [1]

• Em qualquer tempo de sintomas:

  • Choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica:

    • Revascularização de emergência do vaso culpado; conferir o protocolo Insuficiência Cardíaca Aguda e Choque Cardiogênico [1]

    • ICP primária não disponível em até 120 minutos: considerar fibrinólise, depois de excluir complicação mecânica [2]

  • PCR recuperada: transferir para centro com ICP primária; ICP primária no não comatoso ou no comatoso com fatores prognósticos favoráveis [1]

• Infradesnível de ST isolado: não fazer fibrinólise, salvo suspeita de infarto posterior [1]

• Sem reperfusão (sem indicação ou sem estratégia de reperfusão): antiagregação dupla, conferir em Sem reperfusão [2]

ICP primária

• AAS, em todos [1][2]:

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

    • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

    • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

  • Considerações:

    • Com ticagrelor, a manutenção de AAS não passa de 100 mg/dia [1]

• Inibidor P2Y12: prasugrel ou ticagrelor; clopidogrel se os dois estiverem indisponíveis, contraindicados ou não tolerados [1]

  • Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg

    • Ataque: 180 mg (2 comprimidos)

    • Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Prasugrel (Effient®) comp. rev. 5 e 10 mg

    • Ataque: 60 mg (6 comprimidos)

    • Manutenção: 10 mg 1 vez ao dia

    • 75 anos ou mais ou menos de 60 kg: manutenção de 5 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

    • Ataque: 600 mg (8 comprimidos)

    • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Ticagrelor: contraindicado com sangramento patológico ativo, hemorragia intracraniana prévia ou insuficiência hepática grave; não associar a inibidores potentes do CYP3A4 (cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir) [5]

    • Prasugrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, AVC ou AIT prévio ou insuficiência hepática grave (Child-Pugh C); usar com cautela a partir de 75 anos [1][2][7]

    • Clopidogrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana [8]

    • Pré-tratamento com inibidor P2Y12 antes da angiografia: pode ser considerado [2]

    • Clopidogrel: a ICP aceita ataque de 300 ou 600 mg [1][2]

• Anticoagulação: heparina não fracionada IV no laboratório de hemodinâmica (70 a 100 UI/kg em bolus, ajustada pelo tempo de coagulação ativado) [1][2]

Fibrinólise

• Antes de indicar: conferir as contraindicações [1]:

Fonte: [1]

• Fibrinolítico, um dos abaixo [1][2][4]:

  • Tenecteplase (Metalyse®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola)

    • Dose única IV, em bolus, por peso:

      • Menos de 60 kg: 30 mg

      • 60 a 69 kg: 35 mg

      • 70 a 79 kg: 40 mg

      • 80 a 89 kg: 45 mg

      • 90 kg ou mais: 50 mg

    • Mais de 75 anos: considerar metade da dose calculada pelo peso

    • Administração: via IV, em bolus de 5 a 10 segundos

  • Alteplase (Actilyse®) pó para sol. inj. 50 mg (frasco-ampola)

    • 67 kg ou mais: 15 mg IV em bolus; depois 50 mg em 30 minutos; depois 35 mg em 60 minutos (total 100 mg)

    • Menos de 67 kg: 15 mg IV em bolus; depois 0,75 mg/kg em 30 minutos (máximo 50 mg); depois 0,5 mg/kg em 60 minutos (máximo 35 mg)

    • Administração: via IV, em bolus seguido de infusão em bomba

  • Estreptoquinase pó para sol. inj. 1.500.000 UI (frasco-ampola)

    • 1.500.000 UI IV em 30 a 60 minutos

    • Administração: diluir em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9%; infusão IV em 30 a 60 minutos

  • Considerações:

    • Tenecteplase ou alteplase (fibrino-específicos) são preferíveis à estreptoquinase [2][4]

    • Estreptoquinase: hipotensão durante a infusão deve ser tratada com interrupção da infusão e, se necessário, volume; corticoide de rotina não é indicado [4]

    • Estreptoquinase: não repetir entre 5 dias e 10 anos após a última dose [4]

    • Não repetir o fibrinolítico na falha da primeira dose: indicar ICP de resgate [4]

    • Fibrinolítico não é usado de rotina durante a PCR [4]

• AAS, em todos [1][2]:

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

    • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

    • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

• Clopidogrel, associado ao AAS, junto com o fibrinolítico [1][2]:

  • Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

    • Até 75 anos: ataque de 300 mg (4 comprimidos)

    • Mais de 75 anos: dose inicial de 75 mg (1 comprimido), sem ataque

    • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Ticagrelor e prasugrel: não usar junto com fibrinólise [2][4]

    • Clopidogrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana [8]

• Anticoagulação parenteral: manter durante a internação (máximo de 8 dias) ou até a revascularização; enoxaparina é a preferida [1][2][10]

  • Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 20, 40, 60, 80 e 100 mg (seringas 0,2 a 1 mL)

    • Menos de 75 anos:

      • IV: 30 mg em bolus

      • SC: 1 mg/kg a cada 12 horas, a primeira 15 minutos após o bolus (máximo de 100 mg em cada uma das 2 primeiras doses)

    • 75 anos ou mais:

      • Sem bolus IV

      • SC: 0,75 mg/kg a cada 12 horas (máximo de 75 mg em cada uma das 2 primeiras doses)

    • ClCr abaixo de 30 mL/min, em qualquer idade:

      • SC: 1 mg/kg a cada 24 horas

    • Administração:

      • IV: sem orientações específicas

      • SC: sem orientações específicas

  • Heparina não fracionada (Hepamax-S®) sol. inj. 5.000 UI/mL (frasco-ampola 5 mL)

    • Ataque: 60 UI/kg IV em bolus (máximo 4.000 UI)

    • Manutenção: 12 UI/kg/h IV (máximo 1.000 UI/h), ajustada para TTPa de 50 a 70 segundos

    • Administração: via IV, bolus seguido de infusão contínua em bomba

  • Considerações:

    • Enoxaparina: risco de sangramento maior em mulheres com menos de 45 kg e homens com menos de 57 kg; cautela no idoso [5]

    • Heparina não fracionada: monitorar plaquetas e TTPa; antídoto, protamina [5]

Após a fibrinólise

• Transferir para centro com hemodinâmica imediatamente, em todos os casos, sem esperar sinais de reperfusão [1][2]

• Falha de reperfusão, suspeitar se (qualquer um) [1]:

  • Dor isquêmica sem melhora

  • Resolução do supra de ST de menos de 50% nas derivações anteriores ou de menos de 70% nas inferiores, medida na derivação com maior supra inicial ou na soma das derivações, 60 a 90 minutos após o fibrinolítico [1][2][4]

  • Instabilidade hemodinâmica ou elétrica

  • Conduta: angiografia imediata com ICP de resgate [1]

• Fibrinólise bem-sucedida: angiografia entre 2 e 24 horas, com intenção de ICP [1]

Sem reperfusão

• Antiagregação dupla, mantida por 12 meses salvo alto risco de sangramento [2]:

  • Ácido acetilsalicílico (AAS®) comp. 100 mg

    • Ataque: 200 a 300 mg (2 a 3 comprimidos) mastigados, mesmo em quem já usa AAS

    • Manutenção: 100 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, mastigar a dose de ataque

  • Ticagrelor (Brilinta®) comp. rev. 90 mg

    • Ataque: 180 mg (2 comprimidos)

    • Manutenção: 90 mg 2 vezes ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Clopidogrel (Plavix®) comp. rev. 75 mg

    • Ataque: 300 a 600 mg (4 a 8 comprimidos)

    • Manutenção: 75 mg 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Ticagrelor é preferível ao clopidogrel [2]

    • Clopidogrel: contraindicado com sangramento patológico ativo, como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana [8]

    • Com ticagrelor, a manutenção de AAS não passa de 100 mg/dia [1]

    • Ticagrelor: contraindicado com sangramento patológico ativo, hemorragia intracraniana prévia ou insuficiência hepática grave; não associar a inibidores potentes do CYP3A4 (cetoconazol, claritromicina, nefazodona, ritonavir, atazanavir) [5]

Terapias da internação

• Betabloqueador:

  • Oral nas primeiras 24 horas, em dose baixa e com aumento lento conforme PA e FC, se não houver contraindicação [1]

  • Contraindicações (qualquer um): insuficiência cardíaca aguda (Killip II a IV), baixo débito ou risco de choque, intervalo PR acima de 0,24 s, BAV de 2º ou 3º grau sem marca-passo, bradicardia grave, broncoespasmo ativo [1]

  • Contraindicação inicial: reavaliar após 24 horas [1]

  • IV na apresentação: considerar no paciente que vai para ICP primária, sem sinais de insuficiência cardíaca aguda, com PAS acima de 120 mmHg e sem outras contraindicações [2]

  • Esquemas:

    • Tartarato de metoprolol (Seloken®) comp. 100 mg; 25 mg em farmácias de manipulação

      • Inicial: 25 mg VO a cada 12 horas

      • Alvo: 50 a 100 mg VO a cada 12 horas

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Tartarato de metoprolol (Seloken®) sol. inj. 1 mg/mL (ampola 5 mL)

      • 5 mg IV em bolus, a cada 2 a 5 minutos conforme PA e FC, até 15 mg no total

      • Administração: via IV, em bolus

    • Carvedilol (Cardilol®) comp. 3,125 e 12,5 mg

      • Inicial: 3,125 mg VO a cada 12 horas

      • Alvo: 25 mg VO a cada 12 horas

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Considerações:

      • Suspender se surgir ou piorar insuficiência cardíaca ou houver sinais de choque [1]

      • Metoprolol IV: não associar verapamil IV; antídoto, glucagon [5]

• IECA ou BRA:

  • Indicado no paciente de alto risco (qualquer um): FEVE de 40% ou menos, hipertensão, diabetes, IAM com supra de parede anterior [1]

  • Razoável nos demais [1]

  • Antagonista mineralocorticoide se FEVE de 40% ou menos com sintomas de insuficiência cardíaca e/ou diabetes [1]

  • Esquemas:

    • Captopril comp. 12,5 e 25 mg; 6,25 mg em farmácias de manipulação

      • Inicial: 6,25 mg VO; 2 horas depois, 12,5 mg VO 2 vezes ao dia

      • Alvo: 50 mg VO 3 vezes ao dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Enalapril (Renitec®) comp. 5, 10 e 20 mg; 2,5 mg em farmácias de manipulação

      • Inicial: 2,5 mg VO 2 vezes ao dia

      • Alvo: 10 mg VO 2 vezes ao dia

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Considerações:

      • Não usar na gestação; enalapril também contraindicado na lactação [5]

      • Contraindicados com angioedema prévio por IECA [5]

• Estatina de alta intensidade, em todos [1][2]:

  • Atorvastatina (Lipitor®) comp. rev. 40 mg

    • 40 a 80 mg (1 a 2 comprimidos) VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Rosuvastatina (Crestor®) comp. rev. 5, 10, 20 e 40 mg

    • 20 a 40 mg VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Considerações:

    • Atorvastatina e rosuvastatina: contraindicadas na gestação e na lactação [5][9]

    • Atorvastatina: contraindicada na mulher em idade fértil sem contracepção eficaz [9]

    • Já em estatina máxima tolerada com LDL-c de 70 mg/dL ou mais: associar hipolipemiante não estatina; com LDL-c de 55 a 69 mg/dL, é razoável associar [1]

Situações especiais

• IAM de ventrículo direito [4]:

  • Suspeitar em todo IAM inferior: hipotensão, pulmões limpos e turgência jugular

  • Fazer V3R e V4R [1]

  • Evitar nitrato e diurético; tratar a hipotensão com expansão volêmica com SF 0,9%

• Paciente reanimado após PCR: conferir o protocolo Suporte de Vida Cardiovascular no Adulto (Visão Geral) - ACLS

• Arritmias: conferir os protocolos Taquicardias no Adulto e Bradicardia no Adulto: Manejo na Emergência

Alta e prevenção secundária

• Dupla antiagregação (AAS e inibidor P2Y12) por pelo menos 12 meses no paciente sem alto risco de sangramento [1]

• Inibidor de bomba de prótons associado à dupla antiagregação no paciente com alto risco de sangramento gastrointestinal [1]

• Estatina de alta intensidade mantida, com reavaliação do LDL-c [1]

• Betabloqueador se FEVE de 40% ou menos [2]

• Nitrato sublingual prescrito na alta, salvo contraindicação [1]

• Reabilitação cardíaca: encaminhar antes da alta [1]

• Cessação do tabagismo: conferir o protocolo Tabagismo

Referências

[1] RAO, Sunil V.; O'DONOGHUE, Michelle L.; RUEL, Marc; et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation, v. 151, n. 13, p. e771-e862, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309. Acesso em: 12 nov. 2026.

[2] BYRNE, Robert A.; ROSSELLO, Xavier; COUGHLAN, J. J.; et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, v. 44, n. 38, p. 3720-3826, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191. Acesso em: 12 nov. 2026.

[3] BARROS E SILVA, Pedro Gabriel Melo de; SOEIRO, Alexandre de Matos; ORNELAS, Carlos Eduardo; et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 122, n. 9, e20250620, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20250620. Acesso em: 12 nov. 2026.

[4] PIEGAS, Leopoldo Soares; TIMERMAN, Ari; FEITOSA, Gilson Soares; et al. V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 105, n. 2, supl. 1, p. 1-105, 2015. Disponível em: https://doi.org/10.5935/abc.20150107. Acesso em: 12 nov. 2026.

[5] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo, 2026. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 12 nov. 2026.

[6] CRISTÁLIA PRODUTOS QUÍMICOS FARMACÊUTICOS. Helleva® (carbonato de lodenafila): bula para o profissional de saúde. Itapira, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 11/11/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[7] DAIICHI SANKYO BRASIL FARMACÊUTICA. Effient® (cloridrato de prasugrel): bula para o profissional de saúde. Barueri, 2025. Histórico de alteração de bula até 19/12/2025. Disponível em: https://daiichisankyo.com.br/produtos/effient/. Acesso em: 13 nov. 2026.

[8] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA. Plavix® (bissulfato de clopidogrel): bula para o profissional de saúde. Suzano, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 02/07/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[9] EUROFARMA LABORATÓRIOS. Atorvastatina cálcica: bula para o profissional de saúde. São Paulo, 2025. Bula atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 19/12/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[10] BLAU FARMACÊUTICA. Hepamax-S® (heparina sódica suína): bula para o profissional de saúde. Cotia, 2025. Bula aprovada pela Anvisa em 09/10/2025. Disponível em: https://blau.com/. Acesso em: 13 nov. 2026.