Fluxograma de manejo

Avaliação inicial e suporte

• Manter via aérea pérvia e ofertar oxigênio. [1]

• Assistir a ventilação com pressão positiva se necessário. [1]

• Conectar monitor cardiorrespiratório e monitorizar o pulso. [1]

• Obter acesso venoso. [1]

• Realizar ECG de 12 derivações, se disponível, para identificar o ritmo e a causa. [1]

Classificação

Quanto ao comprometimento cardiopulmonar:

• Sintomática (instável)

  • Presença de sinais atribuíveis à bradicardia: hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda. [1]

  • Frequência cardíaca tipicamente < 50 bpm. [1]

• Não sintomática

  • Ausência dos critérios acima; a bradicardia não é a causa do quadro clínico. [1]

Bradicardia sintomática

A sequência terapêutica é: atropina primeiro; se ineficaz, marca-passo transcutâneo e/ou agonistas adrenérgicos (dopamina ou epinefrina), enquanto se prepara o marca-passo transvenoso e se busca a etiologia. [1]

1) Atropina

• Atropina

  • Considerações:

    • Primeira medida na bradicardia sintomática com comprometimento hemodinâmico. [1]

    • Tende a ser ineficaz nos bloqueios de localização infranodal (His-Purkinje), como o BAV de 2º grau Mobitz II e o BAV de 3º grau (total); nesses casos, não postergar o marca-passo transcutâneo ou os agonistas adrenérgicos. [2]

  • Como prescrever?

    • Atropina solução injetável 0,25 mg/mL ou 0,5 mg/mL

      • 1 mg IV em bolus, repetir a cada 3 a 5 min, até dose máxima total de 3 mg. [1]

2) Se refratário à atropina: marca-passo transcutâneo e/ou agonistas adrenérgicos

• Dopamina

  • Considerações:

    • Agonista adrenérgico com efeito cronotrópico; titular conforme a resposta do paciente e desmamar gradualmente. [1]

  • Como prescrever?

    • Dopamina (Revivan®) solução injetável 5 mg/mL, ampola 10 mL (50 mg/ampola)

      • Diluir 5 ampolas (250 mg) em 200 mL de SG5% (total 250 mL = 1000 mcg/mL) e infundir IV em bomba. [3]

      • 5 a 20 mcg/kg/min, titular conforme resposta. [1]

      • Na prática: 50 kg = 15 a 60 mL/h; 70 kg = 21 a 84 mL/h; 90 kg = 27 a 108 mL/h. [3]

• Epinefrina

  • Considerações:

    • Agonista adrenérgico com efeito cronotrópico; titular conforme a resposta do paciente. [1]

  • Como prescrever?

    • Epinefrina (Adren®) solução injetável 1 mg/mL, ampola 1 mL

      • Diluir 6 ampolas (6 mg) em 94 mL de SF0,9% (total 100 mL = 60 mcg/mL) e infundir IV em bomba. [3]

      • 2 a 10 mcg/min, titular conforme resposta. [1]

      • Na prática: 2 a 10 mL/h. [3]

• Marca-passo transcutâneo (medida provisória)

  • Considerações:

    • Requer analgesia e sedação, pois é doloroso no paciente consciente (ver "Analgesia e sedação para marca-passo"). [1][4]

    • Em BAV de alto grau instável, quando não há acesso IV/IO disponível, o marca-passo transcutâneo imediato pode ser considerado enquanto se busca o acesso. [1]

    • Os parâmetros operacionais abaixo (frequência, corrente e ajuste após captura) são orientação prática de execução.

  • Como proceder:

    • 1) Analgesia e sedação. [4]

    • 2) Selecionar o modo "estimulação" no aparelho e posicionar as pás.

    • 3) Selecionar FC entre 70 e 80.

    • 4) Aumentar a corrente elétrica gradativamente (0 a 200 mA) até obter captura.

    • 5) Avaliar captura:

      • Elétrica: espícula seguida de QRS largo e onda T oposta ao QRS.

      • Mecânica: pulso (ex.: femoral) na mesma frequência do marca-passo.

    • 6) Após obter captura, aumentar 10% na corrente elétrica.

3) Avaliação de especialista

• Marca-passo transvenoso temporário: razoável na bradicardia instável persistente e refratária à terapia medicamentosa. [1]

• Identificar e tratar a etiologia. [1]

Bradicardia não sintomática

• Monitorização e observação. [1]

• Se evoluir com hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto torácico isquêmico ou insuficiência cardíaca aguda, seguir como bradicardia sintomática. [1]

Analgesia e sedação para marca-passo

Esquema: Fentanil + (Etomidato ou Midazolam). [4]

• Fentanil

  • Como prescrever?

    • Fentanil solução injetável 50 mcg/mL, ampola 10 mL (500 mcg/ampola) [3][4]

      • 1,0 a 5,0 mcg/kg IV lento; na prática, ~1,5 mcg/kg (50 kg ≈ 1,5 mL; 70 kg ≈ 2,1 mL; 100 kg ≈ 3 mL). [3][4]

• Midazolam

  • Considerações:

    • Opção de sedativo se o paciente não estiver hipotenso. [4]

  • Como prescrever?

    • Midazolam (Dormonid®) solução injetável 5 mg/mL, ampola 10 mL (50 mg/ampola) [3][4]

      • 0,1 a 0,3 mg/kg IV, em doses fracionadas de 1 a 2 mg até o nível de sedação desejado; na prática, 0,1 a 0,2 mg/kg (50 kg ≈ 1 a 2 mL; 70 kg ≈ 1,4 a 2,8 mL; 100 kg ≈ 2 a 4 mL). [3][4]

• Etomidato

  • Considerações:

    • Opção de sedativo preferível se o paciente estiver hipotenso (estabilidade hemodinâmica favorável), com cautela em hipovolêmicos. [4]

  • Como prescrever?

    • Etomidato solução injetável 2 mg/mL, ampola 10 mL (20 mg/ampola) [3][4]

      • 0,1 a 0,5 mg/kg IV até sedação adequada; na prática, 0,1 a 0,2 mg/kg (50 kg ≈ 2,5 a 5 mL; 70 kg ≈ 3,5 a 7 mL; 100 kg ≈ 5 a 10 mL). [3][4]

Investigar causa

• Sempre avaliar se a causa da sintomatologia é realmente a bradiarritmia; buscar e tratar as causas após a estabilização. [1]

• Causas possíveis a investigar: [1]

  • Isquemia ou infarto do miocárdio;

  • Drogas e agentes tóxicos (bloqueadores dos canais de cálcio, betabloqueadores, digoxina);

  • Hipóxia;

  • Distúrbios eletrolíticos (ex.: hipercalemia).

Referências

[1] WIGGINTON, J. G.; AGARWAL, S.; BARTOS, J. A. et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 152, suppl. 2, p. S538-S577, 2025. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001376. Disponível em: https://www.ahajournals.org/journal/circ.

[2] KUSUMOTO, F. M.; SCHOENFELD, M. H.; BARRETT, C. et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation, v. 140, p. e382-e482, 2019. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000628. Disponível em: https://www.ahajournals.org/journal/circ.

[3] Bulas dos medicamentos citados (apresentações e diluições): sulfato de atropina; cloridrato de dopamina (Revivan®); hemitartarato de epinefrina/adrenalina; citrato de fentanila; midazolam (Dormonid®); etomidato (Hypnomidate®). Bulário Eletrônico da ANVISA. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.

[4] RAFFAY, V.; FIŠER, Z.; SAMARA, E. et al. Challenges in procedural sedation and analgesia in the emergency department. Journal of Emergency and Critical Care Medicine, v. 4, p. 27, 2020. DOI: 10.21037/jeccm-19-212. Disponível em: https://jeccm.amegroups.org/article/view/6035.