CID-10: A41.9 Septicemia não especificada

CID-10: R57.2 Choque séptico

Introdução

• Sepse é a disfunção orgânica aguda com risco de vida causada por infecção [1]

• Choque séptico é o subgrupo da sepse com disfunção circulatória, de mortalidade mais alta [1]

• O diagnóstico é clínico e global: nenhum biomarcador ou teste isolado confirma ou exclui a sepse [1]

• Estimam-se cerca de 49 milhões de casos e 13 milhões de mortes por ano no mundo [1]

• Nas UTIs adultas brasileiras, a letalidade da sepse foi de 55,7% [8], ligada sobretudo ao reconhecimento tardio e ao tratamento inadequado [3]

• Muitos sobreviventes evoluem com problemas físicos, cognitivos e de saúde mental novos ou agravados [1]

• Gestante e puérpera: este protocolo não traz esquema próprio para a sepse obstétrica

🔑 Pontos-chave:

• Sepse é a disfunção orgânica aguda com risco de vida causada por infecção; o diagnóstico é clínico, sem teste isolado que a confirme ou exclua [1]

• Triar com NEWS, NEWS2, MEWS ou SIRS, e não com o qSOFA como ferramenta única [1]

• Choque séptico ou sepse provável ou definitiva: antimicrobiano idealmente em até 1 h; sepse possível sem choque: investigação rápida e antimicrobiano em até 3 h se a suspeita persistir [1]

• Hipoperfusão induzida pela sepse: ressuscitação volêmica imediata com cristaloide, de preferência balanceado, e reavaliação frequente [1]

• Noradrenalina é a primeira escolha, iniciada por veia periférica sem aguardar o acesso central, com PAM-alvo inicial de 65 mmHg [1]

• Foco com indicação de intervenção: controle idealmente em até 6 h do diagnóstico [1]

🎯 Fluxograma de manejo

Clique para ampliarTela cheia

Clique para ampliarTela cheia

💊 Como prescrever

Cristaloide [1]:

• Ringer com lactato solução injetável

  • Pelo menos 30 mL/kg IV nas primeiras 3 h, em bolus com reavaliação

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Noradrenalina [2][4]:

• Noradrenalina (Hyponor®) solução injetável 1 mg/mL de norepinefrina base (ampola 4 mL)

  • Iniciar com 2 a 4 mcg/min IV em infusão contínua e titular pela PAM-alvo

  • Administração: diluir 4 ampolas (16 mg) em SG 5% 234 mL (64 mcg/mL; 1 mL/h corresponde a cerca de 1 mcg/min); equipo fotossensível; pode ser iniciada em veia periférica

Vasopressina [5][4]:

• Vasopressina (Encrise®) solução injetável 20 U/mL (ampola 1 mL)

  • 0,01 a 0,04 U/min IV em infusão contínua

  • Administração: diluir 1 ampola em SF 0,9% 200 mL (0,1 U/mL); preferir veia central, pelo risco de necrose por extravasamento

Adrenalina [5][4]:

• Adrenalina solução injetável 1 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2 a 10 mcg/min, ou 0,1 a 2 mcg/kg/min, IV em infusão contínua

  • Administração: diluir em SG 5%; concentração e vazão pela calculadora Drogas Vasoativas

Dobutamina [5][4]:

• Dobutamina (Dobutrex®) solução injetável 12,5 mg/mL (ampola 20 mL)

  • 2,5 a 20 mcg/kg/min IV em infusão contínua

  • Administração: diluir 1 ampola em SG 5% 230 mL (1 mg/mL)

Hidrocortisona [2][5]:

• Hidrocortisona (Cortisonal®) pó para solução injetável 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

  • 50 mg IV a cada 6 h

  • Administração: em bolus (100 mg ou menos em 30 s) ou diluída em SF 0,9% 100 mL, em 30 min

Betalactâmicos [3][4]:

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável IV 500 mg e 1 g (frasco-ampola com diluente de 5 e 10 mL)

  • 2 g IV (ataque), seguidos de 1 g IV a cada 12 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 4 h (infusão estendida); com restrição hídrica, 20 a 50 mL em bureta, em 5 a 30 min. Não usar diluente com cálcio nem infundir em Y com soluções que contêm cálcio

• Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) pó para solução injetável 4 g + 0,5 g (frasco-ampola)

  • 4,5 g IV a cada 6 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 4 h (infusão estendida); com restrição hídrica, 50 mL em bureta, em 30 min

• Meropenem (Meronem®) pó para solução injetável 500 mg e 1 g (frasco-ampola)

  • 2 g IV (ataque), seguidos de 1 g IV a cada 8 h

  • Sistema nervoso central: 2 g IV a cada 8 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 3 h (infusão estendida); com restrição hídrica, sem diluir, até 50 mg/mL, em 5 min

• Ertapenem (Invanz®) pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

  • 1 g IV 1 vez ao dia

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Ceftarolina fosamila (Zinforo®) pó para solução injetável 600 mg (frasco-ampola)

  • Pulmonar, risco de MRSA: 600 mg IV a cada 8 h

  • Pele e partes moles: 600 mg IV a cada 12 h

  • Administração: infundir em 60 min

Glicopeptídeos, oxazolidinona e lipopeptídeo [3][6]:

• Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 25 mg/kg IV (ataque, máximo 2 g), seguidos de 15 mg/kg IV a cada 12 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% a no máximo 5 mg/mL; infundir a no máximo 10 mg/min e nunca em menos de 60 min (ex.: 2 g em 400 mL, em pelo menos 200 min)

• Linezolida solução para infusão 2 mg/mL (bolsa de 600 mg)

  • 600 mg IV a cada 12 h

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 a 120 min

• Daptomicina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 10 mg/kg IV 1 vez ao dia

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Aminoglicosídeo e polimixina [3][4]:

• Amicacina solução injetável 250 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 15 mg/kg IV 1 vez ao dia

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 250 mL e infundir em 60 min; com restrição hídrica, 100 mL em 30 min

• Polimixina B pó para solução injetável 500.000 UI (frasco-ampola)

  • 30.000 UI/kg IV (ataque), seguidas de 15.000 UI/kg IV a cada 12 h

  • Administração: diluir em SG 5% 300 mL para cada 500.000 UI e infundir em 120 min

Outros antimicrobianos [3][4]:

• Azitromicina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

  • 500 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: infundir em no mínimo 1 h; não administrar em bolus IV nem IM

• Levofloxacino solução injetável 5 mg/mL (bolsa 100 mL com 500 mg)

  • 750 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: bolsa pronta; 750 mg correspondem a 150 mL, infundidos em 90 min

• Moxifloxacino (Avalox®) solução injetável 400 mg (bolsa 250 mL)

  • 400 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

• Ciprofloxacino (Cipro®) solução injetável 2 mg/mL (bolsa 100 mL com 200 mg e 200 mL com 400 mg)

  • 400 mg IV a cada 12 h

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

• Metronidazol solução injetável 500 mg (bolsa 100 mL)

  • 500 mg IV a cada 8 h

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 min

• Clindamicina solução injetável 150 mg/mL (ampola 4 mL)

  • 600 mg IV a cada 6 h

  • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 60 min, sem exceder 30 mg/min e 12 mg/mL; não injetar em bolus sem diluir

• Tigeciclina (Tygacil®) pó para solução injetável 50 mg (frasco-ampola)

  • 100 mg IV (ataque), seguidos de 50 mg IV a cada 12 h

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Doxiciclina comprimido 100 mg

  • 100 mg VO a cada 12 h; duração: conferir o protocolo Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Fluconazol (Zoltec®) solução injetável 200 mg (frasco 100 mL)

  • 12 mg/kg IV (ataque), seguidos de 6 mg/kg IV 1 vez ao dia

  • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

• Dexametasona (Decadron®) solução injetável 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

  • Meningite comunitária: 0,15 mg/kg IV a cada 6 h, iniciada antes do antimicrobiano

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Bicarbonato de sódio [1][4]:

• Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) solução injetável (ampola 10 mL e frasco 250 mL)

  • HCO₃⁻ (mEq) = 0,5 × peso (kg) × (24 − HCO₃⁻ sérico); metade da dose inicialmente e a outra metade nas 24 h seguintes

  • Administração: não infundir na mesma via das catecolaminas; evitar extravasamento, pelo risco de necrose

Profilaxia de TEV: enoxaparina [1][4]:

• Enoxaparina (Clexane®) solução injetável em seringa preenchida 20 mg/0,2 mL e 40 mg/0,4 mL

  • 40 mg SC 1 vez ao dia

  • Administração: via SC, sem orientações específicas

Profilaxia de úlcera de estresse: pantoprazol [1][4]:

• Pantoprazol (Pantozol®) pó para solução injetável 40 mg (frasco-ampola)

  • 40 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

Reconhecimento e triagem

• Triar o paciente agudamente enfermo no hospital com NEWS, NEWS2, MEWS ou SIRS, e não com o qSOFA como ferramenta única [1]

  • Calculadoras: NEWS2 (Sepse) e qSOFA (Sepse)

  • Nenhum escore, biomarcador ou teste isolado confirma ou exclui a sepse: o diagnóstico é clínico [1]

• No transporte por ambulância ou aeronave: usar uma ferramenta padronizada de triagem de sepse [1]

• Classificar a probabilidade de sepse, que define o prazo do antimicrobiano (conferir em "Primeira hora") [1]:

Fonte: [1]

• Hipoperfusão induzida pela sepse, se qualquer um [1]:

  • PAM abaixo de 65 mmHg

  • PAS abaixo de 90 mmHg

  • Hipotensão relativa (PAS muito abaixo da basal conhecida)

  • Lactato elevado

• Choque instável, identificado ao exame físico, se qualquer um [1]:

  • PA muito reduzida

  • Pele mosqueada ou aspecto acinzentado

  • Cianose ou queda da saturação

  • Taquicardia

  • Alteração do estado mental

Primeira hora

Sepse e choque séptico são emergências: tratamento e ressuscitação começam imediatamente [1].

• Coletar [1]:

  • Hemoculturas o mais rápido possível, idealmente antes do antimicrobiano, na sepse possível, provável ou definitiva e no choque séptico

  • Lactato na sepse possível, provável ou definitiva e no choque séptico

• Antimicrobiano, conforme o cenário [1]:

  • Choque séptico possível, provável ou definitivo, ou sepse provável ou definitiva sem choque:

    • Imediatamente, idealmente em até 1 h do reconhecimento

  • Sepse possível, sem choque:

    • Avaliar rapidamente a probabilidade de causa infecciosa ou não infecciosa

    • Investigação rápida e limitada no tempo; persistindo a suspeita de infecção, antimicrobiano em até 3 h da suspeita inicial

  • Baixa probabilidade de infecção, sem choque:

    • Adiar o antimicrobiano e manter monitorização próxima

  • Decidir o início pela avaliação clínica, sem procalcitonina [1]

  • Regime por foco: conferir em "Antimicrobiano empírico"

• Cristaloide na hipoperfusão induzida pela sepse ou no choque séptico [1]:

  • Pelo menos 30 mL/kg IV nas primeiras 3 h, de preferência cristaloide balanceado (conferir em "Fluidos e perfusão")

  • Na hipotensão induzida pela sepse: bolus inicial de cristaloide; vasopressor se a hipotensão persistir

  • No choque instável: vasopressor junto com o cristaloide, caso a caso

• Vasopressor no choque séptico [1]:

  • Noradrenalina como primeira escolha, iniciada por veia periférica, sem aguardar o acesso central (conferir em "Vasopressores e inotrópicos")

  • PAM-alvo inicial de 65 mmHg, numa faixa de cerca de 5 mmHg em torno do alvo

  • 65 anos ou mais: PAM-alvo inicial de 60 a 65 mmHg

• Controle do foco: avaliar rapidamente todo paciente quanto a foco com indicação de controle de emergência (conferir em "Controle do foco") [1]

• UTI: admitir em até 6 h quando houver indicação de terapia intensiva [1]

• No transporte pré-hospitalar [1]:

  • Sepse provável ou definitiva com hipotensão e tempo previsto até a avaliação hospitalar acima de 60 min: antimicrobiano ainda na ambulância ou aeronave

  • Só onde houver processo estruturado de triagem de sepse no transporte

Antimicrobiano empírico

• Princípios do espectro [1]:

  • Alto risco de infecção por patógeno multirresistente específico: incluir cobertura para esse patógeno

    • Fatores de risco: colonização ou infecção prévia pelo patógeno, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro, internação prolongada em unidade com alta prevalência do patógeno

  • Baixo risco de patógeno multirresistente: não incluir cobertura para ele

  • Sem fatores de risco para anaeróbio: regime sem cobertura anaeróbia

  • Com fator de risco para anaeróbio, se qualquer um: foco intra-abdominal, ginecológico ou obstétrico, infecção necrosante de partes moles, infecção de cabeça e pescoço, empiema, abscesso do SNC

    • Regime com cobertura anaeróbia

  • Quando é preciso cobrir multirresistente, piperacilina-tazobactam ou carbapenêmico já cobrem anaeróbios

  • Antifúngico empírico: não usar de rotina

    • Considerar caso a caso se qualquer um: imunossupressão, antibiótico prolongado, internação prolongada, foco intra-abdominal

    • Não usar biomarcadores de Candida para iniciar ou suspender o antifúngico empírico de rotina; uso seletivo no alto risco

  • Testes diagnósticos rápidos por patógeno: caso a caso, conforme o quadro, a epidemiologia local e a disponibilidade

• Neutropenia febril: conferir o protocolo Neutropenia Febril

• Betalactâmico em infusão prolongada para a manutenção, depois da dose de ataque [1]

• Monitorização do nível sérico do antimicrobiano: caso a caso, onde disponível [1]

• Regimes por foco [2]:

  • Ajustar ao perfil microbiológico da instituição e reavaliar depois das culturas [2]

  • IRAS: infecção relacionada à assistência à saúde; admissão menor ou maior que 48 h

Fonte: [2]

• Linezolida como alternativa: o uso com noradrenalina e dobutamina está listado como contraindicado; em uso desses fármacos, preferir outra alternativa à vancomicina [4]

• Doses, preparo e infusão: conferir em "Antimicrobianos: doses e administração"

Antimicrobianos: doses e administração

• Considerações comuns [2][3]:

  • Atenção à dose da primeira administração; na disfunção renal, corrigir a dose dos fármacos que exigem ajuste (calculadora Ajuste de Dose para Função Renal) [2]

  • Betalactâmicos em infusão estendida depois do ataque; se não for possível, infundir no tempo habitual [1][3]

• Betalactâmicos [2][3][4]:

  • Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável IV 500 mg e 1 g (frasco-ampola com diluente de 5 e 10 mL)

    • 2 g IV (ataque), seguidos de 1 g IV a cada 12 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 4 h (infusão estendida); com restrição hídrica, 20 a 50 mL em bureta, em 5 a 30 min. Não usar diluente com cálcio nem infundir em Y com soluções que contêm cálcio

  • Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) pó para solução injetável 4 g + 0,5 g (frasco-ampola)

    • 4,5 g IV a cada 6 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 4 h (infusão estendida); com restrição hídrica, 50 mL em bureta, em 30 min

  • Meropenem (Meronem®) pó para solução injetável 500 mg e 1 g (frasco-ampola)

    • 2 g IV (ataque), seguidos de 1 g IV a cada 8 h

    • Sistema nervoso central: 2 g IV a cada 8 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 3 h (infusão estendida); com restrição hídrica, sem diluir, até 50 mg/mL, em 5 min

  • Ertapenem (Invanz®) pó para solução injetável 1 g (frasco-ampola)

    • 1 g IV 1 vez ao dia

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Ceftarolina fosamila (Zinforo®) pó para solução injetável 600 mg (frasco-ampola)

    • Pulmonar, risco de MRSA: 600 mg IV a cada 8 h

    • Pele e partes moles: 600 mg IV a cada 12 h

    • Administração: infundir em 60 min

  • Considerações:

    • Ceftriaxona: contém cerca de 83 mg de sódio por grama [4]

    • Ertapenem: contém 137 mg de sódio por dose [4]

• Glicopeptídeos, oxazolidinona e lipopeptídeo [2][3][4][6]:

  • Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 25 mg/kg IV (ataque, máximo 2 g), seguidos de 15 mg/kg IV a cada 12 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% a no máximo 5 mg/mL; infundir a no máximo 10 mg/min e nunca em menos de 60 min (ex.: 2 g em 400 mL, em pelo menos 200 min)

  • Linezolida solução para infusão 2 mg/mL (bolsa de 600 mg)

    • 600 mg IV a cada 12 h

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 a 120 min

  • Daptomicina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 10 mg/kg IV 1 vez ao dia

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Considerações:

    • Vancomicina: ajustar a dose pelo nível sérico [3]; infusão em menos de 60 min pode causar reação grave [4][6]

    • Linezolida: o uso com noradrenalina, dobutamina e diversos antidepressivos está listado como contraindicado [4]

    • Daptomicina: monitorizar sinais de neuropatia periférica; eficácia menor com ClCr abaixo de 50 mL/min [4]

• Aminoglicosídeo e polimixina [2][3][4]:

  • Amicacina solução injetável 250 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 15 mg/kg IV 1 vez ao dia

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 250 mL e infundir em 60 min; com restrição hídrica, 100 mL em 30 min

  • Polimixina B pó para solução injetável 500.000 UI (frasco-ampola)

    • 30.000 UI/kg IV (ataque), seguidas de 15.000 UI/kg IV a cada 12 h

    • Administração: diluir em SG 5% 300 mL para cada 500.000 UI e infundir em 120 min

  • Considerações:

    • Amicacina: ajustar a dose pelo nível sérico [3]

    • Polimixina B: risco de nefrotoxicidade e neurotoxicidade [4]

• Outros antimicrobianos [2][3][4][6]:

  • Azitromicina pó para solução injetável 500 mg (frasco-ampola)

    • 500 mg IV 1 vez ao dia

    • Administração: infundir em no mínimo 1 h; não administrar em bolus IV nem IM

  • Levofloxacino solução injetável 5 mg/mL (bolsa 100 mL com 500 mg)

    • 750 mg IV 1 vez ao dia

    • Administração: bolsa pronta; 750 mg correspondem a 150 mL, infundidos em 90 min

  • Moxifloxacino (Avalox®) solução injetável 400 mg (bolsa 250 mL)

    • 400 mg IV 1 vez ao dia

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

  • Ciprofloxacino (Cipro®) solução injetável 2 mg/mL (bolsa 100 mL com 200 mg e 200 mL com 400 mg)

    • 400 mg IV a cada 12 h

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

  • Metronidazol solução injetável 500 mg (bolsa 100 mL)

    • 500 mg IV a cada 8 h

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 30 min

  • Clindamicina solução injetável 150 mg/mL (ampola 4 mL)

    • 600 mg IV a cada 6 h

    • Administração: diluir em SF 0,9% ou SG 5% 100 mL e infundir em 60 min, sem exceder 30 mg/min e 12 mg/mL; não injetar em bolus sem diluir

  • Tigeciclina (Tygacil®) pó para solução injetável 50 mg (frasco-ampola)

    • 100 mg IV (ataque), seguidos de 50 mg IV a cada 12 h

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Doxiciclina comprimido 100 mg

    • 100 mg VO a cada 12 h; duração: conferir o protocolo Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Fluconazol (Zoltec®) solução injetável 200 mg (frasco 100 mL)

    • 12 mg/kg IV (ataque), seguidos de 6 mg/kg IV 1 vez ao dia

    • Administração: bolsa pronta, infundir em 60 min

  • Dexametasona (Decadron®) solução injetável 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

    • Meningite comunitária: 0,15 mg/kg IV a cada 6 h, iniciada antes do antimicrobiano

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

  • Considerações:

    • Ciprofloxacino: contém 10 g de glicose em cada 200 mL de solução [4]

    • Doxiciclina: contraindicada na gestação, na lactação e abaixo de 8 anos [4]

    • Tigeciclina: insuficiência hepática grave, 100 mg IV (ataque), seguidos de 25 mg IV a cada 12 h [4]

    • Metronidazol: evitar álcool durante o uso e até 3 dias depois [4]

    • Moxifloxacino: evitar na miastenia gravis [4]

Controle do foco

• Avaliar todo paciente quanto a diagnósticos anatômicos ou focos que exigem controle de emergência [1]

• Controle precoce do foco que exige intervenção, idealmente em até 6 h do diagnóstico [1]

Fluidos e perfusão

• Volume inicial na hipoperfusão induzida pela sepse ou no choque séptico [1]:

  • Pelo menos 30 mL/kg IV de cristaloide nas primeiras 3 h

  • Calcular pelo peso real; pelo peso ajustado ou ideal se IMC acima de 30 kg/m²

  • Individualizar o volume pelas características do paciente e pelo contexto

  • Reavaliar com frequência para evitar sub e sobrerressuscitação

  • Lactato acima de 2 e abaixo de 4 mmol/L: considerar ressuscitação volêmica, se não houver contraindicação

• Tipo de fluido [1]:

  • Cristaloide como primeira linha

  • Cristaloide balanceado em vez de SF 0,9%; na lesão cerebral traumática associada, SF 0,9%

  • Cristaloide sem albumina de rotina; albumina pode ser apropriada após grandes volumes de cristaloide ou na cirrose; evitar albumina na lesão cerebral traumática

  • Não usar amido nem gelatina

• Cristaloide [1]:

  • Ringer com lactato solução injetável

    • Pelo menos 30 mL/kg IV nas primeiras 3 h, em bolus com reavaliação

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Depois dos 30 mL/kg, com hipoperfusão persistente [1]:

  • Estratégia liberal ou restritiva, conforme o paciente (ex.: insuficiência cardíaca) e a disponibilidade de leito monitorizado

  • Guiar volume adicional por medidas dinâmicas (elevação passiva das pernas ou bolus com volume sistólico, variação do volume sistólico ou da pressão de pulso), e não por exame físico ou medidas estáticas isoladas

  • Lactato seriado se lactato elevado ou choque; não prolongar fluido até normalizar o lactato

  • Tempo de enchimento capilar como adjunto às demais medidas de perfusão

• Pressão arterial [1]:

  • Monitorização invasiva ou não invasiva

  • Invasiva, se qualquer um: dose intermediária a alta de vasopressor, dose em escalonamento, mais de um vasopressor, gasometrias arteriais frequentes, PA não invasiva inconsistente em medidas repetidas

• Depois da fase aguda (sem escalonamento nem dose alta de vasopressor e sem necessidade de expansão contínua): remoção ativa de fluidos, com diurético e, se insuficiente, ultrafiltração [1]

Vasopressores e inotrópicos

• Escalonamento do vasopressor [1]:

  • Primeira escolha: noradrenalina, e não dopamina, adrenalina, selepressina, vasopressina ou angiotensina II

  • Doses crescentes de noradrenalina: associar vasopressina

    • Na prática do painel da diretriz, a vasopressina é associada com noradrenalina em mediana de 0,3 mcg/kg/min [1]

  • PAM inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina: associar adrenalina

  • Sem vasopressina disponível: associar adrenalina à noradrenalina

  • Disfunção cardíaca associada: noradrenalina ou adrenalina como primeira escolha

    • Taquiarritmia ou taquicardia sinusal significativa: preferir noradrenalina

    • Bradiarritmia ou bradicardia sinusal significativa: preferir adrenalina

  • Não usar terlipressina

• Inotrópico [1]:

  • Indicação: disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente apesar de volemia e PA adequadas

  • Associar dobutamina à noradrenalina, ou usar adrenalina isolada

  • O inotrópico se soma ao vasopressor, sem substituí-lo

  • Não usar levosimendana

• Sem recomendação, por evidência insuficiente [1]:

  • Azul de metileno IV no choque refratário com vasopressor em escalonamento

  • Midodrina oral para desmame do vasopressor

• Não usar betabloqueador IV (esmolol, landiolol) para tratar o choque séptico [1]

• Medicamentos [1][2][4][5]:

  • Calculadora: Drogas Vasoativas

  • Noradrenalina (Hyponor®) solução injetável 1 mg/mL de norepinefrina base (ampola 4 mL)

    • Iniciar com 2 a 4 mcg/min IV em infusão contínua e titular pela PAM-alvo

    • Administração: diluir 4 ampolas (16 mg) em SG 5% 234 mL (64 mcg/mL; 1 mL/h corresponde a cerca de 1 mcg/min); equipo fotossensível; pode ser iniciada em veia periférica

  • Vasopressina (Encrise®) solução injetável 20 U/mL (ampola 1 mL)

    • 0,01 a 0,04 U/min IV em infusão contínua

    • Administração: diluir 1 ampola em SF 0,9% 200 mL (0,1 U/mL); preferir veia central, pelo risco de necrose por extravasamento

  • Adrenalina solução injetável 1 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 2 a 10 mcg/min, ou 0,1 a 2 mcg/kg/min, IV em infusão contínua

    • Administração: diluir em SG 5%; concentração e vazão pela calculadora Drogas Vasoativas

  • Dobutamina (Dobutrex®) solução injetável 12,5 mg/mL (ampola 20 mL)

    • 2,5 a 20 mcg/kg/min IV em infusão contínua

    • Administração: diluir 1 ampola em SG 5% 230 mL (1 mg/mL)

  • Considerações:

    • Extravasamento de catecolamina causa necrose: vigiar o local da punção [4]

    • Adrenalina: contraindicada com betabloqueador em uso, pelo risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral [4]

    • Dobutamina: contraindicada na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, no feocromocitoma e na taquiarritmia ou fibrilação ventricular; monitorizar PA, frequência cardíaca e velocidade de infusão [4]

    • Não infundir bicarbonato de sódio na mesma via das catecolaminas, que são inativadas [4]

Corticoide

• Indicação: choque séptico [1]

  • Hidrocortisona IV, sem exceder 260 mg/dia de hidrocortisona ou equivalente, acima do qual não há benefício [1]

• Hidrocortisona [1][2][5]:

  • Hidrocortisona (Cortisonal®) pó para solução injetável 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • 50 mg IV a cada 6 h

    • Administração: em bolus (100 mg ou menos em 30 s) ou diluída em SF 0,9% 100 mL, em 30 min

Suporte respiratório

• Oxigenação [1]:

  • Medir por oximetria (SpO₂) ou gasometria arterial, junto do exame clínico; a gasometria é o padrão-ouro

  • SpO₂/FiO₂ substitui PaO₂/FiO₂, mas é menos precisa no choque, na pele mais pigmentada e com saturação abaixo de 90% ou acima de 97%

  • Na insuficiência respiratória hipoxêmica, titular a FiO₂ para alvo liberal (SpO₂ de 96% ou mais) ou conservador (cerca de 90 a 93%), conforme o paciente e os recursos

• Suporte não invasivo, na insuficiência respiratória hipoxêmica [1]:

  • Cateter nasal de alto fluxo em vez de oxigênio convencional, se PaO₂/FiO₂ abaixo de 200 ou SpO₂/FiO₂ abaixo de 235

  • Cateter nasal de alto fluxo como terapia inicial, em vez de VNI, e sem alternância com VNI

  • Paciente não intubado: teste de prona acordado, conforme tolerância; não sedar para promover a prona

• Ventilação mecânica [1]:

  • SDRA: volume corrente de 6 mL/kg de peso ideal e pressão de platô até 30 cmH₂O

  • Insuficiência hipoxêmica sem SDRA: 6 a 8 mL/kg de peso ideal; rastrear SDRA regularmente

  • SDRA moderada a grave: PEEP mais alta; não fazer titulação incremental de PEEP; prona por mais de 12 h por dia; bloqueador neuromuscular em bolus intermitentes

  • SDRA grave refratária: ECMO venovenosa em centro experiente

• Detalhamento: conferir os protocolos Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) e Intubação de Sequência Rápida (ISR)

Outras medidas na UTI

• Glicemia: iniciar insulina com glicemia de 180 mg/dL ou mais [1]

• Transfusão: estratégia restritiva [1]

• Nutrição: enteral precoce, em até 72 h [1]

• Terapia renal substitutiva [1]:

  • Lesão renal aguda sem indicação definitiva: não iniciar

  • Com indicação: contínua ou intermitente, sem preferência

  • Conferir o protocolo Lesão Renal Aguda (LRA) no Adulto

• Bicarbonato de sódio [1]:

  • Acidemia lática por hipoperfusão: não usar para melhorar a hemodinâmica ou reduzir o vasopressor

  • Choque séptico com acidemia metabólica grave (pH 7,2 ou menos) e lesão renal aguda AKIN 2 ou 3: usar

  • Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) solução injetável (ampola 10 mL e frasco 250 mL)

    • HCO₃⁻ (mEq) = 0,5 × peso (kg) × (24 − HCO₃⁻ sérico); metade da dose inicialmente e a outra metade nas 24 h seguintes

    • Administração: não infundir na mesma via das catecolaminas; evitar extravasamento, pelo risco de necrose

  • Considerações:

    • Monitorizar gasometria [4]

• Profilaxia de TEV [1][4][7]:

  • Profilaxia farmacológica, salvo contraindicação, com heparina de baixo peso molecular em vez de heparina não fracionada, sem associar profilaxia mecânica [1]

  • Enoxaparina (Clexane®) solução injetável em seringa preenchida 20 mg/0,2 mL e 40 mg/0,4 mL

    • 40 mg SC 1 vez ao dia

    • Administração: via SC, sem orientações específicas

  • Considerações:

    • Insuficiência renal grave (ClCr abaixo de 30 mL/min): 20 mg SC 1 vez ao dia; o ajuste não se aplica à hemodiálise [7]

• Profilaxia de úlcera de estresse [1][4]:

  • Com fator de risco para sangramento gastrointestinal: inibidor de bomba de prótons [1]

  • Pantoprazol (Pantozol®) pó para solução injetável 40 mg (frasco-ampola)

    • 40 mg IV 1 vez ao dia

    • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Descontaminação seletiva do trato digestivo: considerar no paciente em ventilação mecânica, em unidade com baixa prevalência de resistência [1]

O que não usar

• Para tratar a sepse ou o choque séptico [1]:

  • Antitérmico (farmacológico ou resfriamento) para melhorar desfecho; continua indicado para dor, conforto ou outra indicação de controle de temperatura (neurointensivo, pós-parada cardíaca)

  • Vitamina C IV

  • Imunoglobulina IV

  • Purificação sanguínea (hemoperfusão, hemofiltração de alto volume, plasmaférese) e hemoperfusão com polimixina B

  • Vitamina D, salvo suplementação por outra indicação

  • Probióticos

Reavaliação, descalonamento e duração

• Reavaliar continuamente e procurar diagnósticos alternativos; suspender o antimicrobiano empírico se uma causa não infecciosa for demonstrada ou fortemente suspeita [1]

• Descalonar [1]:

  • Com diagnóstico microbiológico e antibiograma

  • Mesmo sem patógeno na cultura final

• Duração [1]:

  • Controle adequado do foco: preferir a duração mais curta

  • Duração ideal incerta: procalcitonina associada à avaliação clínica para decidir a suspensão

• Antimicrobiano EV para VO: avaliar a troca conforme a estabilização clínica [2]

Metas de cuidado, alta e seguimento

• Metas de cuidado [1]:

  • Discutir metas e prognóstico com o paciente e a família, de preferência em até 72 h

  • Integrar princípios de cuidados paliativos quando apropriado; interconsulta formal com a equipe de cuidados paliativos conforme o julgamento clínico, não de rotina para todos

• Transições [1]:

  • Passagem estruturada de informações em toda transição de cuidado e programa de transição na saída da UTI

  • Reconciliação medicamentosa em toda transição, de preferência com farmacêutico

• Alta hospitalar [1]:

  • Resumo de alta, escrito e verbal, com diagnósticos ligados à sepse, tratamentos e sequelas comuns

  • Novas incapacidades: seguimento com profissionais capazes de manejar sequelas

  • Educação sobre sepse e síndrome pós-UTI antes da alta e no seguimento

• Seguimento [1]:

  • Avaliar problemas físicos, cognitivos e emocionais depois da alta

  • Oferecer serviço de seguimento pós-doença crítica e apoio em saúde mental

  • Ventilação mecânica por mais de 48 h: oferecer reabilitação física após a alta

  • Sintomas de transtorno mental: encaminhar para avaliação e tratamento especializados

Referências

[1] PRESCOTT, Hallie C.; ANTONELLI, Massimo; ALHAZZANI, Waleed; et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Medicine, v. 52, p. 863-936, 2026. DOI: 10.1007/s00134-026-08361-1. Publicado simultaneamente em Critical Care Medicine. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00134-026-08361-1. Acesso em: 9 nov. 2026.

[2] HCOR. Protocolo Sepse. São Paulo: Hcor, [s.d.]. Disponível em: https://www.hcor.com.br/wp-content/uploads/2024/05/hcor_protocolo_de_sepse.pdf. Acesso em: 9 nov. 2026.

[3] INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (ILAS). Guia prático de terapia antimicrobiana na sepse. 3. ed. São Paulo: ILAS, 2024. Disponível em: https://ilas.org.br/material/guia-pratico-de-terapia-antimicrobiana-na-sepse/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[4] HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Manual Farmacêutico. São Paulo: Einstein. Disponível em: https://aplicacoes.einstein.br/manualfarmaceutico/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[5] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: diluições e doses, adulto. São Paulo: Hospital São Camilo. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/preparoeadministracaodemedicamentos/medicamentos-usados-em-emergencia/diluicoes-e-doses-adulto/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[6] HOSPITAL SÃO CAMILO. Tabela de preparo de medicamentos injetáveis: adulto. São Paulo: Hospital São Camilo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/. Acesso em: 9 nov. 2026.

[7] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA. Clexane® (enoxaparina sódica): solução injetável. Bula do profissional de saúde (IB091221D). Suzano: Sanofi Medley Farmacêutica, 2025. Aprovada pela Anvisa em 02/07/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 10 nov. 2026.

[8] MACHADO, Flavia R.; CAVALCANTI, Alexandre Biasi; BOZZA, Fernando Augusto; et al. The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (the Sepsis PREvalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. The Lancet Infectious Diseases, v. 17, n. 11, p. 1180-1189, 2017. DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30322-5. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30322-5. Acesso em: 10 nov. 2026.