Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

• Dislipidemia
• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
• Hipotireoidismo franco
• Hipotireoidismo subclínico
  
• Insuficiência Cardíaca Crônica
• Angina Estável e Instável
• Como orientar atividade física?
• Dieta / hábitos no hipertenso
• Crise hipertensiva no adulto

Classificação e Definição

Diferenças Entre Diretrizes

Diferença entre as principais diretrizes de Hipertensão Arterial

Manejo Inicial

Estratificação de Risco

• SBC 2025:

  • Para todos com PA ≥130 e/ou 80 mmHg

    • Avaliação clínica e complementar.

    • Identificar:

      • FRCV

      • LOA

      • DCV

      • DRC 

  • Aplicar o escore PREVENT.

    • Calculadora da American Heart Association: acesse aqui.

• ESC 2024:

Condições de que determinam alto risco cardiovascular por si só:

• Doença cardiovascular estabelecida

• Diabetes mellitus

• Hipercolesterolemia familiar

• Doença renal crônica (moderada/severa)

• Lesão de órgão-alvo devido hipertensão

Os modelos de predição de risco cardiovascular em 10 anos são úteis na estratificação dos pacientes com PA elevada para definição do tratamento adequado.

• Baixe o app da European Society of Cardiology (ESC) para acessar as calculadoras de risco cardiovascular (SCORE2, SCORE2-OP e SCORE2-Diabetes).

Conforme apresentado no fluxograma acima, os modificadores de risco devem ser avaliados em pacientes com predição de risco cardiovascular em 10 anos entre 5-9% para considerar elevação do risco e terapia mais agressiva.

• Modificadores de risco compartilhados

  • Etnia de alto risco

  • Histórico familiar de ASCVD de início precoce

  • Privação socioeconômica

  • Doenças inflamatórias autoimunes

  • Doença mental grave

  • HIV

• Modificadores de risco específicos para o sexo

  • Diabetes gestacional

  • Hipertensão gestacional

  • Pré-eclâmpsia

  • Parto prematuro

  • Um ou mais natimortos

  • Aborto recorrente

Ferramentas e testes que auxiliam na avaliação de risco adicional:

• Escore de cálcio coronário (CAC)

• Placa carotídea ou femoral

• Troponina cardíaca de alta sensibilidade

• NT-proBNP

• Velocidade da onda de pulso

Diagnóstico Diferencial

Considerações na Medição da PA

PA no consultório:

• Deve ser realizado medições repetidas da PA em mais de uma consulta. Em cada consulta, três medidas da PA devem ser registradas, com 1 a 2 minutos de intervalo. A PA do paciente é a média das duas últimas leituras da PA. Medidas adicionais devem ser realizadas se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg.

• Deve ser medida em ambos os braços pelo menos na primeira consulta, porque uma diferença de PAS entre os braços > 15 mmHg é sugestiva de doença ateromatosa e está associada a um risco CV aumentado

• Se uma diferença entre os braços < 15mmHg da PA for registrada, recomenda-se que todas as leituras subsequentes da PA usem o braço com uma leitura mais alta da PA

A PA fora do consultório (MAPA ou MRPA):

• É especificamente recomendada para identificação da Hipertensão do Avental Branco e Hipertensão Mascarada, assim como quantificação dos efeitos do tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática)

Qual a Meta para a PA?

• SBC 2025:

  • Metas para todos

    • PA < 130/80 mmHg

    • Reduzir risco CV

  • MAPA ou MRPA sempre que possível

    • Avaliar fenótipos da HA

  • Seguimento

    • Rever a cada 4 semanas até alcançar a meta de PA

    • Verificar adesão ao tratamento sempre

    • Combater inércia terapêutica

• ESC 2024:

  • De modo geral, recomenda-se ter como meta-alvo uma PA sistólica de 120–129 mmHg, desde que o tratamento seja bem tolerado.

    • Nos casos em que a PA sistólica estiver dentro da meta, mas a PA diastólica ≥80 mmHg, pode-se considerar a intensificação do tratamento para atingir uma PA diastólica de 70–79 mmHg.

    • Nos casos em que a PA sistólica de 120–129 mmHg não é bem tolerada, recomenda-se atingir a menor PA sistólica possível tolerada pelo paciente.

  • Em alguns casos, a meta de PA pode ser mais flexível (por exemplo, <140 mmHg), como nos seguintes cenários: 

    • Hipotensão ortostática sintomática não tratada

    • Idade ≥85 anos

    • Fragilidade moderada a grave

    • Expectativa de vida limitada (<3 anos)

• E se não atingir a meta?

  • Opções de conduta:

    • Aumentar a dose (atenção para doses máximas diárias) OU

    • Associar mais um anti-hipertensivo OU 

    • Trocar a combinação.

  • Se o paciente já faz uso de 3 anti-hipertensivos, e foi optado por acrescentar uma 4ª droga:

    • Deve-se optar pela espironolactona.

Tratamento Não Medicamentoso

O tratamento não medicamentoso é indicado para todos (SBC 2025), e consiste nas medidas descritas abaixo.

Mudanças no Estilo de Vida:

• Não fumar

• Dieta saudável (DASH)

• IMC 18–24Kg/m²

• Reduzir a ingestão de sal

  • < 2 g/dia = 5 g de sal/dia = uma colher de chá/dia

• Aumentar a ingestão de potássio

  • ≥ 3,5 g/dia

• Atividade física regular

  • 1) Interrupção do comportamento sedentário:

    • Levantar e se movimentar por 5 min a cada 30 min sentado.

  • 2) Atividade física

    • Realizar, pelo menos, 150 min/semana de AF aeróbica moderada ou 75 min/semana de AF aeróbica vigorosa, ou ainda, uma combinação equivalente de AF moderada e vigorosa.

    • Para maior benefício, executar exercícios de fortalecimento muscular duas vezes/semana.

  • 3) Treinamento físico

    • Aeróbico complementado pelo resistido.

• Baixa ingestão de álcool

  • Homens – duas doses/dia

  • Mulheres – uma dose/dia

  • Deve-se evitar consumo episódico abusivo de álcool

  • Observação:

    • Uma dose contém 10 a 12 g de álcool, correspondendo a aproximadamente 200 mL de cerveja (5% de álcool), 100 mL de vinho (12% de álcool) e 25 mL de bebida destilada, como uísque, vodca e aguardente (40% de álcool).

• Práticas de espiritualidade e controle de estresse

Prescrição do Treinamento Aeróbico (obrigatório):

• Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras.

• Volume: somar, pelo menos, 150 min/semana.
  

  • Frequência: três a cinco vezes por semana (mais vezes – maior efeito);

  • Duração: 30 a 60 min por sessão (mais tempo – maior efeito).

• Intensidade moderada definida por:
  

  • 1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante);

  • 2) Sentir-se “ligeiramente cansado” (12 a 13 na escala de Borg 20);

  • 3) Manter a FC de treino na faixa calculada por:

    • FC treino = (FC máxima – FC repouso) x % + FC repouso

• Em que:
  

  • FC máxima: deve ser obtida num teste ergométrico máximo, feito em uso dos medicamentos regulares, ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (ou seja, 220 – idade). Essa fórmula não pode ser usada em paciente com HA que tenham cardiopatias, estejam em uso de BB ou de bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos;

  • FC repouso: deve ser medida após 5 min de repouso deitado; 

  • %: utilizar 40% como limite inferior e 60% como superior.

Como Iniciar o Tratamento Medicamentoso?

• SBC 2025: 

  • Início com associação de medicamentos nos seguintes casos:

    • HA estágio 1 de risco moderado e alto

    • HA estágios 2 e 3

    • (IECA ou BRA) + BCC e/ou DIU

    • BB em indicações específicas

    • Comprimido único, preferencialmente 

  • Início em monoterapia nos seguintes casos:

    • Indivíduos frágeis

    • ≥ 80 anos

    • PA ≥130 e/ou 80 mmHg de risco alto

    • HA estágio 1 de risco baixo (a critério médico, associação de medicamentos)

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• ESC 2024:

Considerações na escolha dos anti-hipertensivos:

• Pacientes negros:

  • Devido a maior prevalência de hipertensão sensível ao sal e com baixa renina, os diuréticos tiazídicos e os bloqueadores dos canais de cálcio parecem mais eficazes do que a monoterapia com IECA ou BRA.

  • Se a terapia combinada for necessária, a associação de anlodipino e hidroclorotiazida pode ser tão eficaz quanto, ou superior, à combinação de hidroclorotiazida com IECA/BRA.

  • Se um bloqueador do sistema renina-angiotensina for necessário, os BRAs são preferíveis em relação aos IECAs, devido a maior incidência de angioedema em pacientes negros.

• Doença renal crônica:

  • Os IECAS e os BRAs são mais eficazes na redução da albuminúria do que outros anti-hipertensivos e devem ser considerados como parte do tratamento para pacientes com hipertensão e proteinúria.

Combinações de anti-hipertensivos:

• Dois medicamentos:

  • IECA + tiazídico

  • IECA + BCC di-hidropiridínicos

  • BRA + tiazídico

  • BRA + BCC di-hidropiridínicos

  • BCC + tiazídico

• Três medicamentos:

  • IECA + tiazídico + BCC di-hidropiridínicos

  • BRA + tiazídico + BCC di-hidropiridínicos

• Quatro medicamentos:

  • IECA + tiazídico + BCC di-hidropiridínicos + espironolactona

  • BRA + tiazídico + BCC di-hidropiridínicos + espironolactona

• Combinação contraindicada:

  • IECA + BRA

IECAs

Enalapril comp. 5mg ou 10mg ou 20mg

• Dose diária: 5 a 40 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Captopril comp. 12,5mg ou 25mg ou 50mg

• Dose diária: 25 a 150 mg
• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

Lisinopril comp. 10mg ou 20mg

• Dose diária: 10 a 40 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Ramipril comp. 2,5mg ou 5mg ou 10mg

• Dose diária: 2,5 a 20 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

BRAs

Losartana comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

• Dose diária: 50 a 100mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Valsartana comp. 80mg ou 160mg ou 320mg

• Dose diária: 80 a 320 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Irbesartana comp. 150mg ou 300mg

• Dose diária: 150 a 300 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Candesartana comp. 8mg ou 16mg ou 32mg

• Dose diária: 8 a 32 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Olmesartana comp. 20mg ou 40mg

• Dose diária: 20 a 40 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Telmisartana comp. 20mg ou 40mg ou 80mg

• Dose diária: 20 a 80 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

BCCs di-hidropiridínicos

Anlodipino comp. 2,5mg ou 5mg ou 10mg

• Dose diária: 2,5 a 10 mg.
• Frequência: 1 vez ao dia.

Nifedipino comp. 10mg ou 20mg

• Dose diária: 10 a 60 mg.
• Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

BCCs não di-hidropiridínicos

Verapamil comp. 80mg ou 120mg ou 240mg

• Dose diária: 120 a 360 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Diltiazem comp. 30mg ou 60mg

• Dose diária: 80 a 240 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Diuréticos tiazídicos

Hidroclorotiazida comp. 25mg ou 50mg

• Dose diária: 25 a 50 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Clortalidona comp. 12,5mg ou 25mg

• Dose diária: 12,5 a 25 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Indapamida comp. 1,5mg

• Dose diária: 1,5 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Diuréticos de alça

Furosemida comp. 40mg

• Dose diária: 20 a 240 mg
• Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

Bumetanida comp. 1mg

• Dose diária: 1 a 4 mg
• Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

Diuréticos poupadores de potássio

Espironolactona comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

• Dose diária: 25 a 100 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Amilorida + HCTZ comp.2,5+25mg ou 5+50mg

• Disponível em apresentações combinadas com hidroclorotiazida.
• Dose diária: 2,5 a 5 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

BB não cardiosseletivos

Propranolol comp. 10mg ou 40mg ou 80mg

• Dose diária: 80 a 320 mg
• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

Nadolol comp. 40mg ou 80mg

• Dose diária: 40 a 160 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Pindolol comp. 5mg ou 10mg

• Dose diária: 10 a 60 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

BB cardiosseletivos

Atenolol comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

• Dose diária: 50 a 100 mg
• Frequência: 1 a 2 vezes ao dia.

Succinato de Metoprolol comp. 25mg ou 50mg ou 100mg

• Dose diária: 50 a 200 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Bisoprolol comp. 5mg ou 10mg

• Dose diária: 5 a 20 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Nebivolol comp. 5mg

• Dose diária: 2,5 a 10 mg
• Frequência: 1 vez ao dia.

Vasodilatador direto

Hidralazina comp. 25mg ou 50mg

• Dose diária: 50 a 200 mg
• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

Simpatolítico de ação central

Metildopa comp. 250mg ou 500mg

• Dose diária: 500 a 2.000 mg
• Frequência: 2 vezes ao dia.

Clonidina comp. 0,10mg ou 0,15mg ou 0,20mg

• Dose diária: 0,2 a 0,9 mg
• Frequência: 2 vezes ao dia.

Considerações importantes de cada classe

Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA)

• Eventos adversos: tosse, angioedema, risco de hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal ou que estejam recebendo suplementação de potássio.
• Não usar em: mulheres em idade fértil, pois há grande risco de malformações fetais e outras complicações na gestação. Associação a outros inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, exceto espironolactona na Insuficiência Cardíaca.

Bloqueadores dos receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)

• Eventos adversos: risco de hiperpotassemia em pacientes com insuficiência renal ou que estejam recebendo suplementação de potássio.
• Não usar em: mulheres em idade fértil, pois há grande risco de malformações fetais e outras complicações na gestação. Associação a outros inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, exceto espironolactona na Insuficiência Cardíaca.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio di-hidropiridínicos (BCC) - anlodipino, nifedipino.

• São potentes vasodilatadores que têm pouco ou nenhum efeito negativo sobre a contratilidade ou condução cardíaca. Eles são normalmente usados para tratar hipertensão ou angina estável.
• Eventos adversos: cefaleia, tontura, rubor facial e edema periférico dose-dependente em até 20 a 30% dos pacientes, hiperplasia gengival (uso crônico).
• Não usar em: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Bloqueadores dos Canais de Cálcio não di-hidropiridínicos (BCC) - verapamil, diltiazem.

• São vasodilatadores um pouco menos potentes em comparação com os di-hidropiridínicos, mas têm um efeito depressor maior na condução e na contratilidade cardíaca.
• Eventos adversos: constipação dose-dependente, que pode ocorrer em até 25% dos pacientes, bem como bradicardia e piora do débito cardíaco, hiperplasia gengival (uso crônico).
• Não usar em: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; associação com betabloqueadores e em pacientes com bradicardia.

Diuréticos tiazídicos

• Eventos adversos: fraqueza, cãibras, hipovolemia e disfunção erétil, hipopotassemia e hipomagnesemia (podem provocar arritmias ventriculares, sobretudo a extrassistolia). A hipopotassemia também reduz a liberação de insulina, aumentando a intolerância à glicose e o risco de desenvolver diabetes melito tipo 2. O aumento do ácido úrico é um efeito quase universal dos diuréticos, podendo precipitar crises de gota nos indivíduos com predisposição.
• Não usar em: contraindicados para os pacientes com anúria e aqueles que apresentem hipersensibilidade ao composto.

Diuréticos de alça

• Eventos adversos: hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, ototoxicidade (uso crônico), nefrotoxicidade (dose alta).
• Não usar em: insuficiência renal com anúria, pré-coma e coma associado com encefalopatia hepática;, hipopotassemia severa, hiponatremia severa, hipovolemia (com ou sem hipotensão) ou desidratação, hipersensibilidade à furosemida, às sulfonamidas ou a qualquer componente da fórmula, contraindicado para uso por lactantes.

Diuréticos poupadores de potássio

• Eventos adversos: A espironolactona pode causar ginecomastia dolorosa e hiperpotassemia, sendo este distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes com déficit de função renal.
• Não usar em: insuficiência renal aguda, diminuição significativa da função renal, anúria, doença de Addison ou hipercalemia.

Beta-bloqueadores

• Eventos adversos: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual (menor efeito com nebivolol).
• Não usar em: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus.

Vasodilatador direto - Hidralazina

• Eventos adversos: cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente). Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia.
• Não usar em: Lúpus eritematoso sistêmico idiopático e doenças correlatas; Taquicardia grave e insuficiência cardíaca com alto débito cardíaco (por exemplo, em tireotoxicose); Insuficiência do miocárdio devido à obstrução mecânica (por exemplo, em estenose aórtica ou mitral e na pericardite constritiva); Insuficiência cardíaca isolada do ventrículo direito devido à hipertensão pulmonar (cor pulmonale); Aneurisma dissecante da aorta.

Simpatolítico de ação central

• Eventos adversos: a metildopa pode provocar reações autoimunes, como febre, anemia hemolítica, galactorreia e disfunção hepática, que, na maioria dos casos, desaparecem com a interrupção do uso. A clonidina apresenta risco do efeito rebote com a descontinuação, especialmente quando associada aos betabloqueadores, e pode ser perigosa em situações pré-operatórias (a retirada gradual em duas a quatro semanas evita o efeito rebote). Os medicamentos dessa classe apresentam reações adversas decorrentes da ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção erétil
• Não usar em: metildopa não deve ser usada em hepatopatas ou em uso de inibidores da MAO. Já a clonidina não deve ser usada em casos de bradiarritmia grave secundária à disfunção do nódulo sinusal ou bloqueio AV de 2º ou 3º grau e em condições hereditárias raras de intolerância à galactose.

Exames de Rotina

Os exames de rotina na avaliação inicial do hipertenso, recomendados pela European Society of Cardiology e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, incluem:

• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada

• Urina 1, Creatinina, TFG, relação albumina-creatinina urinária

• Perfil lipídico (CT, HDL, LDL, triglicérides)

• Sódio, potássio e cálcio

• TSH

• Ácido úrico

• ECG de 12 derivações

Observação:

• Segundo a European Society of Cardiology (2024), todos os hipertensos confirmados (PA ≥140/90 mmHg) devem ser rastreados para hiperaldosteronismo primário por meio da atividade da renina plasmática e aldosterona plasmática. Por outro lado, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2025) recomenda o rastreio em caso de suspeita clínica.

Hipertensão Secundária

• A prevalência de hipertensão secundária é estimado em 10 a 35% de todos os hipertensos, podendo atingir até 50% dos pacientes com hipertensão resistente.

• Quando rastrear hipertensão secundária?

  • Pacientes com hipertensão que apresentem indícios ou histórico médico sugestivos de hipertensão secundária.

  • Todos os hipertensos confirmados (PA ≥140/90 mmHg) devem ser rastreados para hiperaldosteronismo primário por meio da atividade da renina plasmática e aldosterona plasmática (ESC 2024).

Referências

[1] Barroso WKS et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516–658.

[2] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[3] Jones DW et al. 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2025.

[4] McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024.

[5] Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); SBH; SBN. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250624.