CID-10: O24.9 - Diabetes mellitus na gravidez, não especificado

CID-10: O24.4 - Diabetes mellitus que surge durante a gravidez

Outros temas:

• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

• Toxoplasmose gestacional

• Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia

• Trabalho de Parto

Introdução

• A hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação se divide em duas categorias, que se somam ao diabetes já conhecido antes da gravidez [1][2]:

  • Diabetes mellitus gestacional (DMG): intolerância aos carboidratos de gravidade variável, iniciada na gestação, que não preenche critérios de DM fora da gestação [1]

  • DM diagnosticado na gestação (overt diabetes): gestante sem diagnóstico prévio, com glicemia que atinge os critérios de DM fora da gestação [1]

  • DM prévio à gestação: DM1 ou DM2 com diagnóstico anterior à gravidez [2]

• O DMG é a forma mais prevalente de hiperglicemia na gestação e afeta de 3% a 25% das gestações, conforme o grupo étnico e o critério diagnóstico [1]. No Brasil, estima-se que cerca de 400 mil gestantes por ano tenham algum tipo de hiperglicemia [2].

🔑 Pontos-chave:

• Metformina: não iniciar ou suspender se qualquer um: feto abaixo do percentil 50; crescimento intrauterino restrito; doença renal crônica [3]

• Qualquer um (glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5%, TOTG 2 horas ≥ 200 mg/dL): DM diagnosticado na gestação [1], conduzido como DM prévio, com investigação de malformação e de complicações crônicas [2]

• Insulina é a primeira escolha; metformina só quando a insulina não for viável ou em associação; glibenclamida não é recomendada [3]

• Iniciar fármaco se qualquer um: 2 ou mais glicemias acima da meta após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica; circunferência abdominal fetal ≥ P75 entre 29 e 33 semanas [3]

• Corticoide para maturação pulmonar: aumentar a insulina e intensificar o monitoramento por até 72 horas após a última dose [3]

• TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas para todas as gestantes sem DM prévio, com ou sem fatores de risco; um único valor alterado define DMG [1]

• HbA1c não serve para ajustar a terapia do DMG [4]; o ajuste é guiado pela automonitorização da glicemia [3]

• Reclassificar com TOTG 75 g ou glicemia de jejum após o parto: o DMG aumenta o risco futuro de DM [1][2]

🎯 Fluxograma de manejo

Rastreamento e diagnóstico

• Primeira consulta de pré-natal, em gestante sem DM prévio conhecido [1]:

  • Solicitar glicemia plasmática de jejum [1]

  • HbA1c adicional pode ser considerada (classe IIb) [1]

  • Interpretar pela tabela abaixo; glicemia de jejum < 92 mg/dL: TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas [1]

• Início do pré-natal após 20 semanas [1]:

  • Entre 20 e 28 semanas: TOTG 75 g a partir de 24 semanas [1]

  • Após 28 semanas: TOTG 75 g o mais breve possível [1]

• TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas para todas as gestantes sem DM prévio, independentemente de fatores de risco, com glicemia de jejum, 1 hora e 2 horas [1]:

  • Preparo: dieta sem restrição de carboidratos (no mínimo 150 g/dia) nos 3 dias anteriores e jejum de 8 horas [1]

  • Interpretação: um único valor alterado define o diagnóstico (ver tabela) [1]

• Armadilha no primeiro trimestre [1]:

  • Glicemia de jejum próxima de 92 mg/dL, principalmente em gestante sem fatores de risco: pode superestimar o diagnóstico, porque a glicemia de jejum cai cerca de 9 mg/dL entre o fim do primeiro e o início do segundo trimestre [1]

• Serviço sem acesso ao TOTG (viabilidade financeira ou técnica parcial) [1]:

  • Glicemia de jejum no início do pré-natal, em qualquer idade gestacional [1]

  • Se < 92 mg/dL antes de 24 semanas: repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas [1]

  • Repetição ≥ 92 mg/dL: DMG [1]

Fonte: [1]

Fatores de risco

• Antecedentes [1]:

  • DMG prévio

  • História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau

  • Antecedentes obstétricos: abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia

• Condições maternas [1]:

  • Idade materna avançada

  • Sobrepeso e obesidade

  • Condições associadas à resistência à insulina: acanthosis nigricans, obesidade central, hipertrigliceridemia, hipertensão arterial sistêmica, síndrome dos ovários policísticos

  • HbA1c ≥ 5,7% no primeiro trimestre

• Gestação atual [1]:

  • Ganho excessivo de peso

  • Crescimento fetal excessivo

  • Polidrâmnio

  • Hipertensão ou pré-eclâmpsia

Complicações

• Maternas [1]:

  • Desordens hipertensivas da gravidez

  • Polidrâmnio

  • Infecção urinária e candidíase vaginal

  • Cesárea

  • Surgimento ou agravamento das complicações crônicas do DM

• Fetais e neonatais [1]:

  • Macrossomia e tocotraumatismo

  • Abortamento, malformações e óbito intrauterino

  • Prematuridade e desconforto respiratório

  • Hipoglicemia neonatal, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia

• Futuras [1]:

  • Mãe: risco aumentado de DM e recidiva do DMG em gestações seguintes

  • Prole: risco aumentado de síndrome metabólica, obesidade, DM e hipertensão arterial; sequelas de malformações

• DM diagnosticado na gestação: a hiperglicemia já presente na embriogênese aumenta o risco de malformação fetal, investigada como no DM1 e no DM2 [2]

Esquema de tratamento

• Desde o diagnóstico: terapia não farmacológica e automonitoramento, com terapia nutricional, exercício físico e glicemia capilar (conferir em "Terapia não farmacológica" e "Automonitoramento e metas") [3][4][5]

• Reavaliar após 7 a 14 dias: iniciar fármaco se qualquer um (conferir em "Insulinoterapia") [3]:

  • 2 ou mais medidas acima da meta

  • 30% a 50% das medidas alteradas em 7 dias

  • Circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75 em ultrassonografia entre 29 e 33 semanas

• Escolha do fármaco [3]:

  • Insulina: primeira escolha

  • Metformina isolada: apenas quando a insulinoterapia não for viável

  • Metformina associada à insulina, qualquer um: dose de insulina > 2 UI/kg/dia sem controle; ganho de peso materno ou fetal excessivo

• Não usar [3][5]:

  • Glibenclamida: não recomendada no DMG [3]

  • Outros antidiabéticos orais: contraindicados [5]

• DM diagnosticado na gestação: conduzir como DM prévio sem tratamento, com insulinoterapia em esquema intensivo e rastreamento de complicações crônicas (conferir em "DM diagnosticado na gestação: cuidados adicionais") [2][3]

• Medidas simultâneas: avaliação do crescimento e da vitalidade fetal (conferir em "Seguimento pré-natal e avaliação fetal") [2]

Automonitoramento e metas

• Início e duração: glicemia capilar diária, iniciada logo após o diagnóstico e mantida até o parto [4]

• Perfil glicêmico no DMG [4][5]:

  • Tratamento não farmacológico:

    • Perfil diário de 4 pontos: jejum, 1 hora após café, 1 hora após almoço e 1 hora após jantar [4]

    • Viabilidade financeira ou técnica parcial: perfil de 4 pontos 3 vezes por semana [4][5]

  • Tratamento farmacológico:

    • Perfil diário de 6 pontos: jejum, 1 hora após café, antes do almoço, 1 hora após almoço, antes do jantar e 1 hora após jantar [4]

    • Viabilidade financeira ou técnica parcial: perfil diário de 4 pontos (jejum, pós-café, pós-almoço e pós-jantar) [5]

• Perfil glicêmico no DM diagnosticado na gestação [2][4]:

  • SBD (2026), DM pré-gestacional:

    • Antes e 1 hora após o início das três principais refeições, ao deitar e, esporadicamente, entre 2 e 4 horas da manhã [4]

  • Cuidados obstétricos (2021):

    • Recursos totais: perfil diário de no mínimo 6 pontos [2]

    • Recursos parciais: perfil diário de 4 pontos [2]

• Técnica [4][5]:

  • Medida pós-prandial contada a partir do início da refeição [5]

  • Medida de 2 horas é alternativa à de 1 hora, principalmente em uso de insulina humana regular [4]

  • Punção nos dedos das mãos, sem locais alternativos [4]

  • Hematócrito < 30% pode superestimar e > 55% pode subestimar a glicemia capilar [4][5]

• Monitorização contínua da glicose (CGM) no DMG [4]:

  • DMG em uso de insulina, com qualquer um (grande variabilidade glicêmica, risco de hipoglicemia sem aviso, feto grande para a idade gestacional): considerar CGM (classe IIa) [4]

  • DMG em terapia não farmacológica: CGM associado à glicemia capilar pode ser considerado por preferência e viabilidade financeira (classe IIb) [4]

  • Meta em uso de CGM: tempo no alvo de 63 a 140 mg/dL > 90% (classe IIb) [4]

  • O CGM não substitui a glicemia capilar [4]

  • Valor < 70 mg/dL no CGM sem sintomas de hipoglicemia: confirmar imediatamente em glicemia capilar [4]

• Metas (ver tabela) [4]:

  • Em uso de insulina: pós-prandiais não inferiores a 100 mg/dL [2][5]

  • HbA1c: não usar para ajustar a terapia [4] nem como critério de controle glicêmico no DMG [2]

Fonte: [4]

Terapia não farmacológica

• Avaliação antropométrica em todas as consultas [5]:

  • Calcular o IMC pré-gestacional na primeira consulta; sem peso pré-gestacional, usar o peso atual e a classificação por idade gestacional [5]

  • Programar o ganho de peso semanal e total pelo IMC (ver tabela) [5]

  • Ganho excessivo após 20 semanas: avaliar edema e pré-eclâmpsia [5]

Fonte: [5]

• Composição da dieta [5]:

  • Valor energético total individualizado, adequado ao ganho de peso recomendado [5]

  • Carboidratos [5]:

    • 40% a 55% do valor energético total

    • Mínimo de 175 g/dia

    • Fibras: no mínimo 28 g/dia

    • Sacarose: < 5%

  • Proteínas: 15% a 20% do valor energético total; mínimo de 71 g/dia (cerca de 1,1 g/kg/dia) [5]

  • Lipídios: 30% a 40% do valor energético total; gordura saturada < 6%; colesterol < 300 mg/dia; evitar gordura trans [5]

  • Difícil controle glicêmico: preferir alimentos integrais e de baixo índice glicêmico; carboidratos em 40% do valor energético total [5]

• Organização das refeições [5]:

  • 3 refeições e 2 ou 3 lanches por dia, com intervalos de até 3 horas [5]

  • Em uso de insulina: horários fixos de refeição [5]

  • Insulina à noite: ceia com 25 g de carboidratos, além de proteínas ou lipídios [5]

• Escolhas alimentares [5]:

  • Base de alimentos in natura ou minimamente processados; desestimular processados e ultraprocessados [5]

  • Evitar sacarose, glicose, mel, xarope de glicose e frutose como adoçante [5]

  • Edulcorantes com moderação: no máximo 6 sachês ou 15 gotas por dia [5]

  • Sal de adição: no máximo 5 g/dia [5]

  • Água: pelo menos 2 litros por dia, entre as refeições [5]

• Exercício físico, na ausência de contraindicação [5]:

  • Intensidade moderada, 5 ou mais dias por semana, 30 a 40 minutos (5 minutos de aquecimento e 5 de desaceleração) [5]

  • Intensidade adequada: conseguir conversar durante o exercício e sentir-se relativamente cansada (Borg 13 a 14) [5]

  • Cuidados [5]:

    • Hidratação antes, durante e após

    • Em uso de insulina: ingestão calórica antes do exercício

    • Evitar o pico de ação da insulina

  • Exemplos seguros: caminhada, natação, bicicleta estacionária, aeróbica de baixo impacto, yoga e pilates sem posturas que dificultem o retorno venoso, corrida, esportes com raquete, treinamento de força [5]

  • Contraindicações absolutas [5]:

    • Doença cardíaca hemodinamicamente significativa

    • Doença pulmonar restritiva

    • Incompetência istmocervical ou cerclagem

    • Gestação múltipla com risco de parto prematuro

    • Hemorragia persistente no 2º ou 3º trimestre

    • Placenta prévia

    • Trabalho de parto prematuro

    • Membranas rotas

    • Pré-eclâmpsia

    • Anemia grave

  • Interromper e procurar atendimento se qualquer um [5]:

    • Sangramento vaginal

    • Contrações dolorosas ou regulares

    • Perda de líquido amniótico

    • Dispneia antes do exercício

    • Vertigem

    • Cefaleia

    • Dor torácica

    • Fraqueza muscular com perda de equilíbrio

    • Dor ou edema em panturrilha

Insulinoterapia

• Quando iniciar [3]:

  • Qualquer um (classe IIb) [3]:

    • 2 ou mais medidas acima da meta após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica

    • 30% a 50% das medidas alteradas em 7 dias

    • Circunferência abdominal fetal ≥ percentil 75 em ultrassonografia entre 29 e 33 semanas, independentemente da glicemia

• Dose total inicial [3]:

  • 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, conforme a idade gestacional e a gravidade da hiperglicemia [3]

  • Hiperglicemia isolada (só em jejum ou só após o café da manhã): 0,1 a 0,2 UI/kg/dia [3]

  • Distribuição em 2 a 3 aplicações diárias, com a maior parte antes do café da manhã [5]

• Escolha do esquema pelo perfil glicêmico [3]:

  • Hiperglicemia só em jejum: NPH à noite [3]

  • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição [3]

  • Hiperglicemia de jejum e pós-prandial na maioria das refeições: múltiplas injeções, NPH associada a insulina rápida ou ultrarrápida [3]

  • Difícil controle pós-prandial: considerar análogos rápidos ou ultrarrápidos (classe IIa) [3]

• Ajustes [3]:

  • Individualizados pela automonitorização, no mínimo a cada 15 dias até 30 semanas e semanalmente após 30 semanas [3]

  • Corticoide para maturação pulmonar fetal: aumentar a dose de insulina e intensificar o monitoramento da glicose por até 72 horas após a última dose do corticoide [3]

• Esquemas [3][5]:

  • Insulina basal [3][5][6][7][8]:

    • Insulina NPH (Humulin N®, Novolin N®) susp. inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL, carpule 3 mL ou caneta 3 mL)

      • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

      • Hiperglicemia só em jejum: NPH à noite, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

      • Horários: antes do café da manhã, antes do almoço e/ou ao deitar, com a maior parte antes do café da manhã

      • Administração:

        • Via subcutânea; nunca por via intravenosa

        • Preparo: homogeneizar com 15 a 20 movimentos suaves de rotação antes de aspirar; na mesma seringa com insulina regular, aspirar primeiro a regular e aplicar logo após o preparo

        • Aplicação: manter a agulha sob a pele por pelo menos 6 segundos

        • Conservação:

          • Fechada: entre 2 e 8 °C, sem congelar

          • Em uso, Novolin N: frasco por até 4 semanas e carpule ou caneta por até 6 semanas, em temperatura ambiente

          • Em uso, Humulin N: frasco ou carpule por até 28 dias (carpule em temperatura ambiente, sem refrigerar; frasco de preferência na geladeira)

  • Insulina prandial [3][5][6][9][10][11][12][13]:

    • Insulina Regular (Humulin R®, Novolin R®) sol. inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL, carpule 3 mL ou caneta 3 mL)

      • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

      • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

      • Horários: antes do café da manhã, do almoço e/ou do jantar

      • Administração:

        • Via subcutânea, 30 a 40 minutos antes da refeição

        • Aplicação: manter a agulha sob a pele por pelo menos 6 segundos

        • Conservação:

          • Fechada: entre 2 e 8 °C, sem congelar

          • Em uso, Novolin R: frasco, carpule ou caneta por até 6 semanas

          • Em uso, Humulin R: frasco ou carpule por até 28 dias (carpule em temperatura ambiente, sem refrigerar; frasco de preferência na geladeira)

    • Insulina Lispro (Humalog®) inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL ou caneta 3 mL)

      • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

      • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

      • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

      • Administração:

        • Via subcutânea, no início da refeição ou até 15 minutos antes

        • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, por até 28 dias, com a caneta em temperatura ambiente, sem refrigerar, e o frasco de preferência na geladeira

    • Insulina Asparte (NovoRapid®) sol. inj. 100 U/mL (caneta 3 mL, carpule 3 mL ou frasco-ampola 10 mL)

      • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

      • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

      • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

      • Administração:

        • Via subcutânea, no início da refeição ou até 15 minutos antes

        • Aplicação: agulha nova a cada aplicação; manter o botão pressionado por pelo menos 6 segundos

        • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, em temperatura ambiente (até 30 °C), por até 4 semanas

    • Insulina Fast Asparte (Fiasp®) sol. inj. 100 U/mL (caneta 3 mL, carpule 3 mL ou frasco-ampola 10 mL)

      • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

      • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

      • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

      • Administração:

        • Via subcutânea, no início da refeição ou em até 20 minutos após o início

        • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, em temperatura ambiente (até 30 °C), por até 4 semanas

  • Considerações:

    • Rodízio dos locais de aplicação dentro da mesma região, com distância mínima de 1,5 cm entre os pontos, para prevenir lipodistrofia [5]

    • Risco de hipoglicemia: conferir o protocolo Hipoglicemia no Adulto

Fonte: [3]

Metformina

• Indicações [3]:

  • Isolada, sem controle com medidas não farmacológicas e com insulinoterapia inviável; qualquer um [3]:

    • Falta de adesão à insulinoterapia

    • Não acessibilidade à insulina

    • Dificuldade na autoadministração da insulina

    • Estresse exacerbado decorrente do uso de insulina

    • Restrição alimentar excessiva para evitar a insulina

  • Associada à insulina; qualquer um [3]:

    • Dose de insulina > 2 UI/kg/dia sem controle glicêmico adequado

    • Ganho de peso materno excessivo

    • Ganho de peso fetal excessivo

• Contraindicações (não iniciar ou suspender); qualquer um [3]:

  • Feto abaixo do percentil 50

  • Crescimento intrauterino restrito

  • Doença renal crônica

• Falha da metformina [3]:

  • Insulina é mandatória

  • Preditores de falha: idade materna avançada, glicemia de jejum elevada, diagnóstico precoce do DMG

• Esquemas [3][5][6][14][15]:

  • Metformina (Glifage®) comp. rev. 500 mg, 850 mg ou 1 g

    • Dose inicial de 500 mg, 1 ou 2 vezes ao dia

    • Titular a cada 1 a 2 semanas até as metas glicêmicas

    • Dose máxima: 2.500 mg/dia

    • Administração: via oral, junto ou logo após as refeições.

  • Metformina (Glifage XR®) comp. liberação prolongada 500 mg ou 750 mg

    • Opção na intolerância gastrointestinal ou para simplificar a posologia

    • Dose diária total conforme a titulação acima, em dose única diária

    • Dose máxima:

      • Comp. 500 mg: 2.000 mg/dia (4 comprimidos)

      • Comp. 750 mg: 2.250 mg/dia (3 comprimidos)

    • Administração: via oral, com o jantar.

  • Considerações:

    • Uso fora da bula: a Anvisa não aprova a metformina para o tratamento do DMG; registrar em prontuário o motivo da indicação e aplicar termo de consentimento livre e esclarecido antes do início [5]

    • DM2 com hipertensão arterial crônica ou doença renal: cautela, pelo risco de recém-nascido pequeno para a idade gestacional [3]

💊 Como prescrever?

Insulina NPH [3][7]:

• Insulina NPH (Humulin N®, Novolin N®) susp. inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL, carpule 3 mL ou caneta 3 mL)

  • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

  • Hiperglicemia só em jejum: NPH à noite, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

  • Horários: antes do café da manhã, antes do almoço e/ou ao deitar, com a maior parte antes do café da manhã

  • Administração:

    • Via subcutânea; nunca por via intravenosa

    • Preparo: homogeneizar com 15 a 20 movimentos suaves de rotação antes de aspirar; na mesma seringa com insulina regular, aspirar primeiro a regular e aplicar logo após o preparo

    • Aplicação: manter a agulha sob a pele por pelo menos 6 segundos

    • Conservação:

      • Fechada: entre 2 e 8 °C, sem congelar

      • Em uso, Novolin N: frasco por até 4 semanas e carpule ou caneta por até 6 semanas, em temperatura ambiente

      • Em uso, Humulin N: frasco ou carpule por até 28 dias (carpule em temperatura ambiente, sem refrigerar; frasco de preferência na geladeira)

Insulina Regular [3][9]:

• Insulina Regular (Humulin R®, Novolin R®) sol. inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL, carpule 3 mL ou caneta 3 mL)

  • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

  • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

  • Horários: antes do café da manhã, do almoço e/ou do jantar

  • Administração:

    • Via subcutânea, 30 a 40 minutos antes da refeição

    • Aplicação: manter a agulha sob a pele por pelo menos 6 segundos

    • Conservação:

      • Fechada: entre 2 e 8 °C, sem congelar

      • Em uso, Novolin R: frasco, carpule ou caneta por até 6 semanas

      • Em uso, Humulin R: frasco ou carpule por até 28 dias (carpule em temperatura ambiente, sem refrigerar; frasco de preferência na geladeira)

Insulina Lispro [3][11]:

• Insulina Lispro (Humalog®) inj. 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL ou caneta 3 mL)

  • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

  • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

  • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

  • Administração:

    • Via subcutânea, no início da refeição ou até 15 minutos antes

    • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, por até 28 dias, com a caneta em temperatura ambiente, sem refrigerar, e o frasco de preferência na geladeira

Insulina Asparte [3][12]:

• Insulina Asparte (NovoRapid®) sol. inj. 100 U/mL (caneta 3 mL, carpule 3 mL ou frasco-ampola 10 mL)

  • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

  • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

  • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

  • Administração:

    • Via subcutânea, no início da refeição ou até 15 minutos antes

    • Aplicação: agulha nova a cada aplicação; manter o botão pressionado por pelo menos 6 segundos

    • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, em temperatura ambiente (até 30 °C), por até 4 semanas

Insulina Fast Asparte [3][13]:

• Insulina Fast Asparte (Fiasp®) sol. inj. 100 U/mL (caneta 3 mL, carpule 3 mL ou frasco-ampola 10 mL)

  • Dose total inicial de insulina: 0,3 a 1,0 UI/kg/dia, dividida entre NPH e insulina prandial conforme o perfil glicêmico

  • Hiperglicemia só após o café da manhã: insulina prandial nessa refeição, 0,1 a 0,2 UI/kg/dia

  • Aplicar antes das refeições com hiperglicemia pós-prandial

  • Administração:

    • Via subcutânea, no início da refeição ou em até 20 minutos após o início

    • Conservação: fechada entre 2 e 8 °C, sem congelar; em uso, em temperatura ambiente (até 30 °C), por até 4 semanas

Metformina [3][15]:

• Metformina (Glifage®) comp. rev. 500 mg, 850 mg ou 1 g

  • Dose inicial de 500 mg, 1 ou 2 vezes ao dia

  • Titular a cada 1 a 2 semanas até as metas glicêmicas

  • Dose máxima: 2.500 mg/dia

  • Administração: via oral, junto ou logo após as refeições.

• Metformina (Glifage XR®) comp. liberação prolongada 500 mg ou 750 mg

  • Opção na intolerância gastrointestinal ou para simplificar a posologia

  • Dose diária total conforme a titulação acima, em dose única diária

  • Dose máxima:

    • Comp. 500 mg: 2.000 mg/dia (4 comprimidos)

    • Comp. 750 mg: 2.250 mg/dia (3 comprimidos)

  • Administração: via oral, com o jantar.

DM diagnosticado na gestação: cuidados adicionais

• Conduzir como DM prévio sem tratamento [2]:

  • Acompanhamento preferencial em nível terciário, com equipe multiprofissional [2]

  • Investigar malformação fetal como no DM1 e no DM2 [2]

• Rastreamento de complicações crônicas ao diagnóstico, repetido no início de cada trimestre e no puerpério quando normal [2]:

  • Retinopatia: mapeamento de retina (retinografia) [2]

  • Doença renal: creatinina sérica com TFGe, mais qualquer um (albuminúria em amostra, relação albumina/creatinina, proteinúria de 24 horas) [2]

  • Neuropatia: exame clínico [2]

  • Doença cardiovascular: eletrocardiograma e ecocardiograma se qualquer um (DM há mais de 10 anos, sintomas sugestivos, cardiopatia prévia) [2]

  • Complicação ocular, renal ou cardiovascular: encaminhar ao especialista [2]

• Tratamento [3]:

  • Insulinoterapia: esquema intensivo de insulinização (múltiplas doses ou sistema de infusão) [3]

  • Metformina associada à insulina no DM2: considerar se ganho de peso gestacional excessivo ou recém-nascido grande para a idade gestacional (classe IIa) [3]

• Comorbidades e prevenção [2][3][16]:

  • Hipertensão arterial crônica associada: PA sistólica entre 110 e 140 mmHg e diastólica entre 80 e 85 mmHg; aferir pelo menos a cada 2 semanas [2]

  • TSH se fator de risco para tireoidopatia, como obesidade [2]

  • Ácido acetilsalicílico para prevenção de pré-eclâmpsia:

    • SBD (2026):

      • Indicado no DM1 e no DM2 pré-gestacional; no DMG, dados insuficientes [3]

    • Manual de gestação de alto risco (2022):

      • Diabetes tipo 1 ou 2 é fator de alto risco; um fator de alto risco indica AAS e cálcio [16]

    • Conferir o protocolo Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia

• Hipoglicemia em uso de insulina [2]:

  • Prevenção: ceia com pelo menos 25 g de carboidratos; ter sempre em mãos 15 g de carboidrato de absorção rápida [2]

  • Consciente e capaz de deglutir: 15 g de carboidrato; reavaliar em 15 minutos e repetir se glicemia < 65 mg/dL ou sintomas persistentes; evitar alimentos gordurosos [2]

  • Hipoglicemia grave (geralmente < 50 mg/dL), com alteração de consciência ou incapacidade de deglutir: glucagon parenteral, que deve estar disponível em casa para gestantes em risco [2]

  • Sintomas neuroglicopênicos graves com alteração cognitiva: acionar o serviço de urgência para glicose intravenosa [2]

  • Conduta detalhada: conferir o protocolo Hipoglicemia no Adulto

• Cetoacidose diabética [2]:

  • Suspeitar se qualquer um: náusea, vômitos, dor abdominal, fraqueza, poliúria e polidipsia, desidratação, alteração de consciência; pode ocorrer com glicemia mais baixa que fora da gestação [2]

  • Desencadeantes: infecção, corticoide, diabetes não diagnosticado, baixa adesão, vômitos incoercíveis [2]

  • Tratamento em nível terciário, preferencialmente em UTI [2]

  • Conduta detalhada: conferir o protocolo Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar

Seguimento pré-natal e avaliação fetal

• Nível de atenção [2]:

  • DMG em tratamento não farmacológico (classe A1), sem comorbidades e com crescimento fetal e líquido amniótico adequados: atenção primária [2]

  • Qualquer um (DMG em tratamento farmacológico, classe A2; comorbidade; difícil controle; alteração fetal): nível secundário ou terciário [2]

  • DM diagnosticado na gestação: prioritariamente nível terciário [2]

• Intervalo entre consultas [2]:

  • DMG: no máximo 15 dias até 30 semanas e semanal até o parto [2]

  • DM diagnosticado na gestação:

    • Recursos totais: no máximo 7 dias [2]

    • Recursos parciais: no máximo 15 dias até 30 semanas e semanal até o parto [2]

• Ultrassonografia [2]:

  • Datação precoce: todas as gestantes [2]

  • DMG:

    • No diagnóstico: ultrassonografia obstétrica; se DMG antes de 20 semanas com idade gestacional já confirmada, pode ser adiada para 24 a 28 semanas [2]

    • Morfológica de 1º e 2º trimestres: apenas com recursos totais [2]

  • DM diagnosticado na gestação:

    • Morfológica de 2º trimestre: todas [2]

    • Recursos totais: morfológica de 1º trimestre e ecocardiografia fetal [2]

• Crescimento fetal [2]:

  • DMG:

    • Recursos totais: a partir de 24 semanas, a cada 4 semanas [2]

    • Recursos parciais: entre 28 e 32 semanas e repetir com 36 semanas [2]

  • DM diagnosticado na gestação: a partir de 24 semanas, a cada 4 semanas [2]

  • Crescimento < P10 ou > P95: individualizar, com intervalo mínimo de 15 dias [2]

  • Circunferência abdominal ≥ P75: controle glicêmico mais rigoroso na classe A2; avaliar tratamento farmacológico na classe A1 [2]

• Vitalidade fetal [2]:

  • Contagem de movimentos fetais diária a partir de 28 semanas, por 1 hora após as principais refeições; procurar atendimento se redução de 50% em relação ao mesmo período do dia anterior [2]

  • Cardiotocografia anteparto semanal [2]:

    • DMG classe A1: a partir de 34 semanas [2]

    • DMG classe A2: a partir de 32 semanas [2]

    • DM diagnosticado na gestação: a partir de 28 semanas [2]

  • Perfil biofísico fetal pode substituir a cardiotocografia, com as mesmas indicações [2]

  • Doppler de artéria umbilical [2]:

    • DMG: sem indicação de rotina, salvo hipertensão arterial crônica ou pré-eclâmpsia

    • DM diagnosticado na gestação: entre 26 e 28 semanas (com artérias uterinas) e, com recursos totais, entre 32 e 34 semanas

• Critérios de internação; qualquer um [2]:

  • Controle metabólico inadequado

  • Descompensação aguda do controle glicêmico

  • Agravamento de comorbidades

  • Repercussões maternas ou fetais

  • Intercorrências obstétricas ou necessidade de resolução da gestação

Momento e via de parto

• Qualquer cenário: peso fetal estimado ≥ 4.000 g, considerar resolução imediata da gestação [2]

• DMG [2]:

  • Controle glicêmico bom, tratamento não farmacológico: parto entre 39 0/7 e 40 6/7 semanas [2]

  • Controle glicêmico bom, tratamento farmacológico: parto entre 39 0/7 e 39 6/7 semanas [2]

  • Controle glicêmico ruim: parto entre 37 0/7 e 38 0/7 semanas [2]

• DM diagnosticado na gestação [2]:

  • Controle glicêmico bom: parto entre 38 0/7 e 39 6/7 semanas [2]

  • Controle glicêmico ruim: considerar parto até 37 0/7 semanas [2]

  • Individualizar conforme complicações maternas e fetais [2]

• Via de parto pelo peso fetal estimado ao ultrassom [2]:

  • < 4.000 g: indicação obstétrica [2]

  • 4.000 a 4.500 g: individualizar pela história obstétrica, condições maternas e fetais e disponibilidade de UTI neonatal [2]

  • ≥ 4.500 g: oferecer cesárea [2]

  • DMG com controle glicêmico ruim: individualizar pelo peso fetal estimado e pelo risco materno [2]

• Local do parto [2]:

  • DMG: prioritariamente nível secundário; terciário se qualquer um: controle inadequado; parto pré-termo; alteração fetal; comorbidades; alta probabilidade de UTI neonatal [2]

  • DM diagnosticado na gestação: prioritariamente nível terciário [2]

Cuidados no parto

• Meta glicêmica intraparto [5][16]:

  • Manter entre 70 e 120 mg/dL [5]

  • Preferencialmente entre 100 e 120 mg/dL [5][16]

• Correção [5][16]:

  • < 70 mg/dL: glicose 5% ou 10% intravenosa contínua [5][16]

  • ≥ 120 mg/dL: insulina regular subcutânea; dose não definida na fonte, seguir protocolo institucional [5][16]

• Trabalho de parto espontâneo com insulina basal já aplicada [5][16]:

  • Glicose 5% intravenosa contínua [5][16]:

    • Em gestantes sem diabetes:

      • Habitualmente até 9 g/h (180 mL/h) [17]

      • Não exceder 20 g/h (400 mL/h) [18]

    • Em gestantes com diabetes:

      • Velocidade ajustável, com glicemia capilar frequente [19]

      • Evitar hipoglicemia materna, associada a hipoglicemia neonatal [20]

    • Ajustar pela meta glicêmica intraparto

  • Glicemia capilar a cada 1 a 2 horas [5][16]

• Cesárea programada:

  • Jejum de no mínimo 8 horas [5][16]

  • DMG: metade a um terço da dose diária de NPH na manhã do parto [16]

  • NPH só ao deitar: dose na manhã do parto não definida na fonte; seguir protocolo institucional [5][16]

  • DM diagnosticado na gestação: um terço da dose habitual da manhã, ou suprimir a dose se a cesárea for no início da manhã [16]

  • Glicose 5% intravenosa contínua [5][16]:

    • Em gestantes sem diabetes:

      • Habitualmente até 9 g/h (180 mL/h) [17]

      • Não exceder 20 g/h (400 mL/h) [18]

    • Em gestantes com diabetes:

      • Velocidade ajustável, com glicemia capilar frequente [19]

      • Evitar hipoglicemia materna, associada a hipoglicemia neonatal [20]

    • Ajustar pela meta glicêmica intraparto

  • Glicemia capilar:

    • OPAS (2019):

      • a cada 1 a 2 horas [5]

    • Manual de gestação de alto risco (2022):

      • a cada 2 horas [16]

• Indução do parto [5][16]:

  • NPH no mesmo esquema da cesárea programada

  • Desjejum com insulina regular no café da manhã: aplicar a regular

Pós-parto

• Imediatamente após o parto [2][5]:

  • DMG:

    • Suspender o tratamento farmacológico [2][5]

    • Em tratamento farmacológico: monitorar a glicemia nas primeiras 24 horas [2]

    • Glicemia de jejum por 24 a 72 horas pode ser feita para identificar hiperglicemia persistente [5]

  • DM diagnosticado na gestação:

    • Monitorar a glicemia nas primeiras 24 horas [2]

    • Individualizar o tratamento pela avaliação glicêmica pós-parto [2]

• Reclassificação [2][5]:

  • Momento:

    • Cuidados obstétricos (2021):

      • TOTG 75 g ou glicemia de jejum entre 6 e 8 semanas após o parto [2]

    • OPAS (2019):

      • TOTG 75 g (recursos totais) ou glicemia de jejum (recursos parciais) com 6 semanas [5]

  • Resultado normal: glicemia de jejum e/ou TOTG 75 g ou HbA1c anual [5]

  • Resultado alterado: conferir o protocolo Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

• Gestante não testada para hiperglicemia na gestação [2]:

  • Recém-nascido ≥ 4.000 g: glicemia de jejum ou TOTG 75 g entre 6 e 8 semanas de puerpério [2]

• Amamentação [2][5][14]:

  • Estimular logo após o parto, para reduzir o risco de hipoglicemia neonatal, e manter por no mínimo 6 meses [2]

  • Acrescentar 500 kcal/dia ao valor energético total e incluir lanches antes das mamadas [2]

  • Metformina:

    • Cuidados obstétricos (2021):

      • Melhor perfil de segurança entre os antidiabéticos orais na lactação [2]

    • Bula:

      • Amamentação não recomendada durante o tratamento; decidir entre interromper a lactação ou a metformina [14]

• Contracepção [2]:

  • DMG sem comorbidade: todos os métodos em categoria 1 de elegibilidade [2]

  • DM diagnosticado na gestação: aplicar os critérios do DM pré-gestacional [2]

• Prevenção de DM2: manter peso adequado, alimentação saudável e atividade física regular [2][5]

Referências

[1] ZAJDENVERG, Lenita; FAÇANHA, Cristina; DUALIB, Patrícia; et al. Rastreamento e diagnóstico da hiperglicemia na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2023 (última revisão em 25/08/2026). DOI: 10.29327/557753.2022-11. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/rastreamento-e-diagnostico-da-hiperglicemia-na-gestacao/. Acesso em: 20 out. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidados_obstetricos_diabetes_gestacional_brasil.pdf.

[3] ZAJDENVERG, Lenita; DUALIB, Patrícia Medici; LAUAND, Thais Cabral Gomes; et al. Tratamento farmacológico do diabetes na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2026 (última revisão em 04/09/2026). DOI: 10.29327/5881296.2026-10. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/tratamento-farmacologico-do-diabetes-na-gestacao/. Acesso em: 20 out. 2026.

[4] ZAJDENVERG, Lenita; LAUAND, Thais Cabral Gomes; FAÇANHA, Cristina; et al. Planejamento, metas e monitorização do diabetes durante a gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2026 (última revisão em 05/10/2026). DOI: 10.29327/5937145.2026-1. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/planejamento-metas-e-monitorizacao-do-diabetes-durante-a-gestacao/. Acesso em: 20 out. 2026.

[5] ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; BRASIL. Ministério da Saúde; FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/11/Consenso_Brasileiro_Manejo_DMG_2019.pdf.

[6] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/. Acesso em: 20 out. 2026.

[7] NOVO NORDISK. Novolin® N (insulina humana NPH): suspensão injetável 100 UI/mL (frasco-ampola, Penfill® e FlexPen®). Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 17/04/2026.

[8] ELI LILLY DO BRASIL. Humulin® N (insulina humana NPH): suspensão injetável 100 UI/mL (refil 3 mL e frasco-ampola 10 mL). Bula para o profissional de saúde. Última alteração de texto em 13/11/2025.

[9] NOVO NORDISK. Novolin® R (insulina humana): solução injetável 100 UI/mL (frasco-ampola, Penfill® e FlexPen®). Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 17/04/2026.

[10] ELI LILLY DO BRASIL. Humulin® R (insulina humana): solução injetável 100 UI/mL (refil 3 mL e frasco-ampola 10 mL). Bula para o profissional de saúde. Última alteração de texto em 14/01/2026.

[11] ELI LILLY DO BRASIL. Humalog® e Humalog® KwikPen® (insulina lispro): solução injetável 100 UI/mL (frasco-ampola 10 mL e caneta 3 mL). Bula para o profissional de saúde. Última alteração de texto em 10/12/2025.

[12] NOVO NORDISK. NovoRapid® (insulina asparte): solução injetável 100 U/mL (FlexPen®, Penfill® e frasco-ampola). Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 17/04/2026.

[13] NOVO NORDISK. Fiasp® (insulina asparte): solução injetável 100 U/mL (FlexTouch®, Penfill® e frasco-ampola). Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 17/04/2026.

[14] MERCK S/A. Glifage® (cloridrato de metformina): comprimidos revestidos 500 mg, 850 mg e 1 g. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 14/09/2026.

[15] MERCK S/A. Glifage® XR (cloridrato de metformina): comprimidos de liberação prolongada 500 mg, 750 mg, 850 mg e 1 g. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 14/09/2026.

[16] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas. Manual de gestação de alto risco. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gestacao_alto_risco.pdf.

[17] NORDSTRÖM, Lennart; ARULKUMARAN, S.; CHUA, Selina; et al. Continuous maternal glucose infusion during labor: effects on maternal and fetal glucose and lactate levels. American Journal of Perinatology, v. 12, n. 5, p. 357-362, set. 1995. DOI: 10.1055/s-2007-994496.

[18] MENDIOLA, Juanita; GRYLACK, Lawrence J.; SCANLON, John W. Effects of intrapartum maternal glucose infusion on the normal fetus and newborn. Anesthesia and Analgesia, v. 61, n. 1, p. 32-35, jan. 1982. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7032366.

[19] RINGHOLM, L.; SØHOLM, J. C.; PEDERSEN, B. W.; et al. Glucose control during labour and delivery in type 1 diabetes: an update on current evidence. Current Diabetes Reports, 2024. DOI: 10.1007/s11892-024-01563-1. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s11892-024-01563-1.

[20] HE, Yilin; LIU, Yiwei; PENG, Yiran; et al. Association of duration of intrapartum maternal hyperglycemia in well-controlled gestational diabetes mellitus women and risks of neonatal hypoglycemia: a retrospective cohort study. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, v. 38, n. 1, 2431617, 2025. DOI: 10.1080/14767058.2024.2431617. Disponível em: https://doi.org/10.1080/14767058.2024.2431617.