🎯 Fluxograma de manejo

Classificação

Fonte: [1][2][4]

• Limiar de tratamento:

  • ADA, SBD e APS: glicemia < 70 mg/dL [1][2][4]

  • JBDS, paciente hospitalizado: glicemia < 72 mg/dL (4,0 mmol/L), com ou sem sintomas [5]

  • SAMU 192: glicemia capilar < 60 mg/dL com sinais e sintomas de hipoglicemia [3]

• Sintomas com glicemia acima do limiar: oferecer lanche com carboidrato para alívio dos sintomas [5]

• Hipoglicemia iminente, paciente hospitalizado em uso de insulina e/ou secretagogo [5]:

  • Glicemia de 72 a 108 mg/dL (4,0 a 6,0 mmol/L), sobretudo se repetida

  • Considerar intervir com glicemia < 108 mg/dL: carboidrato VO ou IV conforme o caso, e revisão do tratamento do diabetes

  • Individualizar: usuários de bomba de insulina ou de sensor podem ter glicemias nessa faixa como habituais em jejum

• Nível 2 sem sintomas adrenérgicos ou neuroglicopênicos sugere hipoglicemia sem percepção: investigar e revisar o tratamento [4]

• Nível 2 recorrente e/ou nível 3: urgência clínica, com ajuste do tratamento, educação em autocuidado e uso de tecnologia para prevenção [4]

Quadro clínico

Fonte: [5]

• Outros sinais e sintomas [2][4]:

  • Irritabilidade, taquicardia

  • Cansaço, tontura, visão turva, dormência nos lábios e na língua

  • Mudança de humor e de comportamento

  • Convulsões e coma

• Nível 2 é o limiar em que começam os sintomas neuroglicopênicos [4]

• Hipoglicemia sem percepção [4][5]:

  • Sintomas de alerta diminuídos, alterados ou ausentes, com risco muito maior de nível 3

  • Mais comum com diabetes de longa duração, hipoglicemia recorrente e no diabetes tipo 1

  • Confusão pode ser o primeiro sinal

  • Rastreio: perguntar "Você sempre percebe quando a glicose está baixa?"; resposta "não" pede avaliação detalhada [4]

• Armadilhas:

  • Idoso frágil, sobretudo com comprometimento cognitivo: quadro sutil, confundido com outros problemas [5]

  • Suspeita de intoxicação alcoólica: confirmar a hipoglicemia com glicemia [5]

  • Na pessoa com diabetes em uso de insulina ou secretagogo, se não for prático confirmar a glicemia, tratar o episódio como hipoglicemia [6]

  • Leitura baixa de sensor em pessoa de baixo risco ou sem sintomas: investigar artefato, como compressão do sensor durante o sono [4]

Fatores de risco e causas

• Em risco de hipoglicemia: pessoas em uso de insulina, sulfonilureia ou glinida; hipoglicemia clinicamente significativa é rara com as demais classes [4]

• Metformina, pioglitazona, inibidores da DPP-4, acarbose, inibidores do SGLT2 e agonistas do GLP-1 sem insulina ou secretagogo: improvável causar hipoglicemia [5]

• Risco maior: insulinoterapia intensiva, depois insulina basal, depois sulfonilureia ou glinida; insulina associada a sulfonilureia aumenta ainda mais o risco [4]

Fonte: [4]

• Alto risco: um ou mais fatores maiores, ou vários outros fatores, a critério clínico [4]

• Causas frequentes [2]:

  • Alimentação insuficiente, atraso ou omissão de refeição

  • Atividade física em excesso ou não programada

  • Erro de medicação antidiabética (sulfonilureia ou insulina)

• Causas no paciente hospitalizado [5]:

  • Erros com insulina:

    • Doses repetidas de insulina rápida sem intervalo suficiente entre elas

    • Troca de nome, concentração ou tipo de insulina; abreviação "U" lida como zero (escrever "UNIDADES")

    • Seringa de 100 unidades/mL para aspirar de caneta com concentração maior

    • Infusão de insulina para hipercalemia confundida com a de controle glicêmico

    • Reconciliação incorreta da medicação na admissão

  • Ingestão de carboidrato:

    • Refeição omitida ou atrasada, menor quantidade de carboidrato, perda do lanche noturno

    • Jejum prolongado, vômitos, apetite reduzido

    • Omissão de glicose durante infusão de insulina IV

  • Fatores clínicos:

    • Suspensão abrupta de corticoide de uso prolongado; recuperação de doença aguda; mobilização após a doença

    • Insulina ou antidiabético oral no horário errado em relação à refeição ou à dieta enteral

    • Medicação prescrita no hospital que não era usada em casa

    • Monitorização insuficiente durante insulina IV

• Medicamentos que podem precipitar hipoglicemia com antidiabéticos [5]:

  • Varfarina, quinina, salicilatos, fibratos, sulfonamidas (inclusive sulfametoxazol-trimetoprima), linezolida, IMAO, AINE, probenecida, análogos da somatostatina, ISRS

  • Não suspender por conta própria: discutir com a equipe ou com o farmacêutico

• Interações com sulfonilureia [4]:

  • Fluoroquinolonas, claritromicina, sulfametoxazol-trimetoprima, metronidazol e fluconazol podem aumentar muito o efeito da sulfonilureia

  • Considerar reduzir ou suspender temporariamente a sulfonilureia durante o uso desses antimicrobianos

• Doenças endócrinas com resposta contrarreguladora diminuída: doença de Addison, deficiência de GH, hipotireoidismo, hipopituitarismo [5]

• Doença aguda, trauma e cirurgia aumentam o risco de hipoglicemia e de hiperglicemia [4]; crise hiperglicêmica: conferir o protocolo Cetoacidose Diabética e Estado Hiperosmolar

Esquema de tratamento

• Avaliação inicial:

  • Avaliar ABCDE, com glicemia capilar e escala de coma de Glasgow [2][5]

  • Confirmar com glicemia sempre que seguro; não atrasar o tratamento se a medida for difícil [5]

  • Verificar pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio [2]

  • Perguntar a glicemia habitual e as situações desencadeantes: alimentação insuficiente, atividade física, erro de medicação [2]

  • Insulina IV em curso: suspender imediatamente; reiniciar após a correção, com revisão da dose [5]

  • Sem diabetes conhecido: se possível, colher amostra antes de corrigir, sem atrasar o tratamento. Conferir em Hipoglicemia em pessoa sem diabetes [6]

• Tratamento conforme o cenário:

  • Consciente, orientado e capaz de deglutir: carboidrato VO. Conferir em Paciente consciente e capaz de deglutir

  • Confuso, não cooperativo, inconsciente, em convulsão, muito agressivo ou em jejum: glicose IV ou glucagon. Conferir em Paciente sem via oral segura

  • Nutrição enteral ou parenteral: conferir em Paciente em nutrição enteral ou parenteral

• Etilismo, hepatopatia ou desnutrição: tiamina. Conferir em Risco de encefalopatia de Wernicke

• Depois da correção: conferir em Após a correção

• O que não fazer:

  • Não usar alimento ou bebida rico em gordura e/ou proteína no tratamento inicial [4]

  • Em uso de acarbose, não usar sacarose (açúcar dissolvido em água): tratar apenas com glicose [4][5]

  • Nunca administrar insulina a quem está em hipoglicemia [4]

  • Não omitir a próxima dose de insulina e não iniciar insulina IV para "estabilizar" a glicemia [5]

  • Não tratar picos isolados de hiperglicemia após o episódio com doses avulsas de insulina rápida [5]

Paciente consciente e capaz de deglutir

• Carboidrato de ação rápida VO, enteral ou por gastrostomia:

  • SBD, paciente hospitalizado, níveis 1 e 2 [1]:

    • 15 a 30 g de glicose (0,3 g/kg)

    • Reavaliar a glicemia a cada 15 minutos e repetir até glicemia acima de 100 mg/dL

  • ADA [4]:

    • 15 g de carboidrato; glicose pura é o tratamento preferido, mas qualquer carboidrato com glicose pode ser usado

    • Reavaliar em 15 minutos e repetir se a hipoglicemia persistir

    • Sistema automatizado de infusão de insulina: em geral 5 a 10 g, salvo hipoglicemia associada a exercício ou excesso de bolus

  • JBDS, paciente hospitalizado [5]:

    • 15 a 20 g de carboidrato de ação rápida

    • Reavaliar em 10 a 15 minutos e repetir até 3 vezes no total

• Opções de carboidrato de ação rápida [5]:

  • 150 a 200 mL de suco de fruta puro, como suco de laranja; evitar em dieta pobre em potássio, como na doença renal crônica

  • 3 a 4 colheres de chá cheias de açúcar dissolvidas em água; ineficaz em uso de acarbose

• Sem resposta após 30 a 45 minutos ou 3 ciclos: chamar o médico e considerar glicose IV ou glucagon IM. Conferir em Paciente sem via oral segura [5]

• Jejum para procedimento ou cirurgia: considerar glicose IV, para não adiar o procedimento [5]

• Glicemia corrigida: conferir em Após a correção

Paciente sem via oral segura

• Inclui qualquer um: confusão ou falta de cooperação; inconsciência ou convulsão; agressividade intensa; jejum; impossibilidade de via oral, enteral ou gastrostomia [1][5]

• Medidas iniciais:

  • ABCDE e pedido imediato de ajuda médica [5]

  • Oxigênio:

    • JBDS: oferecer oxigênio na avaliação da via aérea [5]

    • SAMU 192: O₂ por máscara não reinalante, 10 a 15 L/min, se saturação de pulso < 94% [3]

  • Acesso venoso periférico [3]

  • Insulina IV em curso: suspender imediatamente [5]

• Conduta por fonte:

  • SBD, paciente hospitalizado: glicemia < 70 mg/dL com alteração do nível de consciência (nível 3) e/ou impossibilidade de via oral, enteral ou gastrostomia: correção IV; sem acesso venoso, glucagon IM ou SC [1]

  • JBDS, paciente hospitalizado confuso ou não cooperativo, capaz de deglutir [5]:

    • Se capaz e cooperativo: tratar como em Paciente consciente e capaz de deglutir

    • Se não: 2 tubos de gel de glicose 40% entre os dentes e a gengiva ou, se ineficaz, glucagon 1 mg IM

    • Reavaliar em 10 a 15 minutos; repetir até 3 vezes no total, com glucagon IM uma única vez

    • Sem resposta após 30 a 45 minutos ou 3 ciclos: glicose IV

• Etilismo, hepatopatia ou desnutrição: tiamina antes da glicose [3][13]; conferir o protocolo Intoxicação e Abstinência alcoólica

  • Tiamina [3][13]

    • Tiamina (Acesyl®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 100 mg IM antes da glicose

      • Administração: IM, lentamente

    • Considerações

      • Não atrasar a glicose no paciente hipoglicêmico [9]

      • Contraindicada na hipersensibilidade à tiamina; choque anafilático é possível após administração parenteral, sobretudo IV [13]

      • Esquemas de prevenção e tratamento da encefalopatia de Wernicke: conferir em Risco de encefalopatia de Wernicke

• Glicose IV:

  • Glicose hipertônica [1][3][6][11]

    • Glicose 50% sol. inj. 500 mg/mL (ampola 20 mL)

      • SBD, paciente hospitalizado:

        • 10 a 30 g IV em bolus lento, calculados por (100 menos a glicemia capilar) x 0,2

        • Alternativa: 10 g no nível 1; 20 a 30 g nos níveis 2 e 3

        • Cada 10 mL de glicose 50% contém 5 g

      • SAMU 192:

        • 30 a 50 mL IV ou IO; repetir se os sintomas persistirem

      • Endocrine Society:

        • 25 g IV como dose inicial

      • Administração: em adultos, pode ser feita pura em veia periférica; não administrar por via IM ou SC

    • Glicose 25% sol. inj. 250 mg/mL (ampola 10 mL)

      • SBD, paciente hospitalizado:

        • 10 a 30 g IV em bolus lento, calculados por (100 menos a glicemia capilar) x 0,2

        • Alternativa: 10 g no nível 1; 20 a 30 g nos níveis 2 e 3

        • Cada 10 mL de glicose 25% contém 2,5 g

      • Administração: via IV; não administrar por via IM ou SC

    • Considerações

      • SBD: reservar a via IV para hipoglicemia grave e/ou impossibilidade de via oral ou enteral, para evitar supercorreção e tromboflebite [1]

      • Reavaliar a glicemia a cada 15 minutos e repetir até glicemia acima de 100 mg/dL [1]

      • Resposta transitória: em geral, é preciso infusão de glicose a seguir e alimentação VO assim que for seguro [6]

      • Solução hipertônica: risco de extravasamento, flebite e necrose de pele [5]

  • Glicose 10% [5][12]

    • Glicose 10% sol. inj. 100 mg/mL (frasco 250 mL e 500 mL)

      • JBDS, paciente hospitalizado:

        • 200 mL IV em 15 minutos (800 mL/h)

        • Reavaliar em 10 minutos; se glicemia < 72 mg/dL, repetir

      • Administração: exclusivamente IV, em veia calibrosa, com bomba de infusão se disponível, sem atrasar a infusão se não houver bomba; com frasco de volume maior que o prescrito, programar o volume para não infundir o frasco inteiro

    • Considerações

      • Menor glicemia após o tratamento que a glicose 50%, com menos risco de extravasamento [5]

      • Insuficiência renal e/ou cardíaca: usar o menor volume possível [5]

• Sem acesso venoso: glucagon, mantendo a tentativa de acesso venoso [1][5]

  • Glucagon [1][5][11][14]

    • Glucagon ⚠ (GlucaGen HypoKit®) pó liofilizado para solução injetável 1 mg (frasco-ampola com seringa de diluente)

      • SBD:

        • 1 mg IM ou SC

      • JBDS:

        • 1 mg IM, dose única

      • Administração: injetar todo o diluente no frasco-ampola; sem retirar a agulha, agitar suavemente até dissolução completa e solução límpida; aspirar toda a solução; usar imediatamente após a reconstituição; não administrar por infusão IV; deitar de lado o paciente inconsciente

    • Considerações

      • Contraindicado com qualquer um: feocromocitoma; hipersensibilidade ao glucagon ou aos excipientes [14]

      • Insulinoma: usar com cautela [14]

      • Pouco ou nenhum efeito com glicogênio hepático esgotado: jejum prolongado, desnutrição, hipoglicemia crônica, hipoglicemia por álcool, hepatopatia crônica [5][14]; nesses casos, glicose IV é a opção preferida [5]

      • Menos eficaz na hipoglicemia por sulfonilureia e na hipoglicemia repetida [5]

      • Efeito em geral em 10 minutos [14], podendo levar até 15 minutos [5]; sem resposta em 10 minutos, glicose IV [14]

      • Não repetir: a resposta a uma segunda dose é rara; manter a tentativa de acesso venoso [5]

      • Interações [14]:

        • Betabloqueador: aumento transitório da frequência cardíaca e da pressão arterial, que pode exigir tratamento na doença arterial coronariana

        • Varfarina: aumento do efeito anticoagulante

        • Indometacina: perda do efeito hiperglicemiante ou até hipoglicemia paradoxal

      • IM: cautela em uso de anticoagulante, pelo risco de sangramento [5]

      • Pode causar náuseas [5] e vômitos [6]

      • Após a resposta: carboidrato VO [14]; 40 g de carboidrato de ação prolongada [5]

• Paciente em jejum [5]:

  • Tratar com glicose IV, como acima

  • Insulina IV em escala variável: ajustar conforme o esquema prescrito e reiniciar, em geral, com glicemia acima de 72 mg/dL

  • Após a recuperação: glicose 10% IV a 100 mL/h até sair do jejum ou ser reavaliado pela equipe médica. Conferir em Após a correção

• Encaminhamento pré-hospitalar: contato com a Regulação Médica para definição do destino [3]

Paciente em nutrição enteral ou parenteral

• Fatores de risco nesse cenário [5]:

  • Sonda obstruída ou deslocada; mudança, suspensão ou intolerância à dieta; vômitos

  • Suspensão da nutrição parenteral ou da glicose IV

  • Antidiabético em horário inadequado em relação à dieta

  • Redução ou suspensão de corticoide

  • Piora da função renal; disfunção hepática grave

• Tratamento pela sonda [5]:

  • 15 a 20 g de carboidrato de ação rápida, seguidos de lavagem da sonda com 40 a 50 mL de água

  • Opções: 150 a 200 mL de suco de laranja; reiniciar a dieta de forma a ofertar rapidamente 15 a 20 g de carboidrato

  • Gel de glicose 40%: não usar em sonda nasogástrica de calibre fino

  • Reavaliar em 10 a 15 minutos; repetir até 3 vezes no total

  • Sem resposta após 30 a 45 minutos ou 3 ciclos: glicose IV. Conferir em Paciente sem via oral segura

• Nutrição parenteral [5]:

  • Nunca administrar o tratamento pela linha da nutrição parenteral: usar via oral ou IV, conforme o caso

  • Após a correção, encaminhar à equipe de nutrição e/ou de diabetes

• Glicemia corrigida [5]:

  • Reiniciar a dieta; se em dieta em bolus, oferecer bolus adicional com 20 g de carboidrato

  • Glicose 10% IV a 100 mL/h, com volume conforme a situação clínica. Conferir em Após a correção

Após a correção

• Carboidrato de ação prolongada, assim que recuperado e com glicemia acima de 72 mg/dL [5]:

  • 20 g; 40 g se recebeu glucagon

  • Opções: 2 biscoitos, 1 fatia de pão, 200 a 300 mL de leite (não vegetal) ou a refeição, se for o horário

  • Usuário de bomba de insulina que faz autogestão pode não precisar, ajustando a bomba

• A resposta à glicose VO é transitória, em geral menor que 2 horas na hipoglicemia por insulina: oferecer lanche ou refeição logo após a correção [6]

• Insulina [5]:

  • Não omitir a próxima dose: ela raramente é a dose que estava ativa no momento do episódio

  • Revisar e considerar reduzir a dose de insulina ou de sulfonilureia que estava ativa no momento do episódio

  • Insulina IV prévia: glicemia a cada 15 minutos até acima de 72 mg/dL; reiniciar após revisão da dose; considerar glicose 10% IV a 100 mL/h concomitante

  • Em caso de dúvida, discutir com a equipe de diabetes; pode ser seguro omitir o bolus prandial se o paciente recusou a refeição e recebeu a insulina basal

• Hipoglicemia prolongada [5][6]:

  • Sulfonilureia ou insulina de ação longa: risco de nova hipoglicemia por até 24 a 36 horas após a última dose, sobretudo com disfunção renal [5]

  • Pode ser necessária infusão contínua de glicose [5]

  • Superdosagem de sulfonilureia: pode exigir internação para tratamento e observação prolongados [6]

• Glicose de manutenção, paciente em jejum ou em nutrição enteral [5][12]

  • Glicose 10% sol. inj. 100 mg/mL (frasco 250 mL e 500 mL)

    • 100 mL/h IV até sair do jejum ou ser reavaliado pela equipe médica

    • Administração: exclusivamente IV, em veia calibrosa ou acesso central; com infusão periférica por mais de 24 horas, trocar o local de punção; usar bomba de infusão

  • Considerações

    • Insuficiência renal e/ou cardíaca: usar o menor volume possível [5]

• Monitorização [5]:

  • Glicemia capilar regular por no mínimo 24 a 48 horas; orientar a continuar em casa, se houver alta

• Reavaliação do tratamento:

  • Um ou mais episódios de nível 2 ou 3: reavaliar o tratamento, com desintensificação ou troca de fármacos quando apropriado [4]; no DM2, conferir o protocolo Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

  • Hipoglicemia grave, salvo causa facilmente corrigível: revisão completa do esquema e das metas glicêmicas [6]

  • Identificar os fatores de risco e a causa do episódio [5]

• Registro e comunicação [5]:

  • Registrar o episódio no prontuário

  • Educação sobre hipoglicemia ou encaminhamento à equipe de diabetes

  • Mudança relevante do tratamento na alta: comunicar à atenção primária

Risco de encefalopatia de Wernicke

• Abstinência e intoxicação alcoólica: conferir o protocolo Intoxicação e Abstinência alcoólica

• Quem tem risco:

  • SAMU 192: etilista, hepatopata ou desnutrido [3]

  • EFNS: qualquer condição que possa levar à deficiência de tiamina, como câncer, cirurgia gastrointestinal, hiperêmese gravídica, jejum ou inanição, doença gastrointestinal, AIDS, desnutrição, diálise, nutrição parenteral e vômitos [8]

• Diagnóstico clínico, no etilista: dois de quatro [8]:

  • Deficiência dietética

  • Sinais oculares: oftalmoplegia, nistagmo, paralisia do olhar

  • Disfunção cerebelar: ataxia, instabilidade

  • Alteração do estado mental ou comprometimento leve da memória

  • Os mesmos critérios são razoáveis no não etilista [8]

• A tríade clássica (sinais oculares, disfunção cerebelar e confusão) está presente em poucos casos [8]

• Tiamina e glicose:

  • SAMU 192: tiamina 100 mg IM antes da glicose [3]; a bula também orienta tiamina antes da glicose [13]

  • EFNS: tiamina antes de qualquer carboidrato [8]

  • Revisão de Schabelman e Kuo: não atrasar a glicose no paciente hipoglicêmico; tiamina logo após ou junto com a normalização da glicemia [9]

• Suspeita de encefalopatia de Wernicke: colher sangue para dosagem de tiamina imediatamente antes da administração [8]

• Esquemas:

  • Tiamina [3][8][13]

    • Tiamina (Acesyl®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

      • Prevenção, paciente de risco com hipoglicemia:

        • SAMU 192:

          • 100 mg IM antes da glicose

        • EFNS:

          • 200 mg por via parenteral antes de iniciar carboidrato

      • Tratamento da encefalopatia de Wernicke suspeita ou manifesta, EFNS:

        • 200 mg IV 3 vezes ao dia, até não haver mais melhora dos sinais e sintomas

      • Administração:

        • IM: lentamente

        • IV: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 30 minutos, nunca em menos de 10 minutos

    • Considerações

      • Via IV preferível à IM no tratamento [8]

      • Segurança muito boa por qualquer via; não atrasar a tiamina por falta de estrutura de ressuscitação [8]

      • Contraindicada na hipersensibilidade à tiamina; choque anafilático é possível após administração parenteral, sobretudo IV [13]

      • Tiamina VO é ineficaz para tratar a encefalopatia de Wernicke [8]

      • Iniciar dieta normal logo após a tiamina [8]

      • Dose, via e duração com nível de recomendação C na EFNS [8]

💊 Como prescrever?

Glicose hipertônica [1][3]:

• Glicose 50% sol. inj. 500 mg/mL (ampola 20 mL)

  • SBD, paciente hospitalizado:

    • 10 a 30 g IV em bolus lento, calculados por (100 menos a glicemia capilar) x 0,2

    • Alternativa: 10 g no nível 1; 20 a 30 g nos níveis 2 e 3

    • Cada 10 mL de glicose 50% contém 5 g

  • SAMU 192:

    • 30 a 50 mL IV ou IO; repetir se os sintomas persistirem

  • Endocrine Society:

    • 25 g IV como dose inicial

  • Administração: em adultos, pode ser feita pura em veia periférica; não administrar por via IM ou SC

• Glicose 25% sol. inj. 250 mg/mL (ampola 10 mL)

  • SBD, paciente hospitalizado:

    • 10 a 30 g IV em bolus lento, calculados por (100 menos a glicemia capilar) x 0,2

    • Alternativa: 10 g no nível 1; 20 a 30 g nos níveis 2 e 3

    • Cada 10 mL de glicose 25% contém 2,5 g

  • Administração: via IV; não administrar por via IM ou SC

Glicose 10% [5][12]:

• Glicose 10% sol. inj. 100 mg/mL (frasco 250 mL e 500 mL)

  • JBDS, paciente hospitalizado:

    • 200 mL IV em 15 minutos (800 mL/h)

    • Reavaliar em 10 minutos; se glicemia < 72 mg/dL, repetir

  • Administração: exclusivamente IV, em veia calibrosa, com bomba de infusão se disponível, sem atrasar a infusão se não houver bomba; com frasco de volume maior que o prescrito, programar o volume para não infundir o frasco inteiro

Glicose de manutenção, paciente em jejum ou em nutrição enteral [5][12]:

• Glicose 10% sol. inj. 100 mg/mL (frasco 250 mL e 500 mL)

  • 100 mL/h IV até sair do jejum ou ser reavaliado pela equipe médica

  • Administração: exclusivamente IV, em veia calibrosa ou acesso central; com infusão periférica por mais de 24 horas, trocar o local de punção; usar bomba de infusão

Glucagon [1][5]:

• Glucagon ⚠ (GlucaGen HypoKit®) pó liofilizado para solução injetável 1 mg (frasco-ampola com seringa de diluente)

  • SBD:

    • 1 mg IM ou SC

  • JBDS:

    • 1 mg IM, dose única

  • Administração: injetar todo o diluente no frasco-ampola; sem retirar a agulha, agitar suavemente até dissolução completa e solução límpida; aspirar toda a solução; usar imediatamente após a reconstituição; não administrar por infusão IV; deitar de lado o paciente inconsciente

Tiamina, antes da glicose no paciente de risco [3][13]:

• Tiamina (Acesyl®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 100 mg IM antes da glicose

  • Administração: IM, lentamente

Tiamina, esquemas da encefalopatia de Wernicke [3][8]:

• Tiamina (Acesyl®) sol. inj. 100 mg/mL (ampola 1 mL)

  • Prevenção, paciente de risco com hipoglicemia:

    • SAMU 192:

      • 100 mg IM antes da glicose

    • EFNS:

      • 200 mg por via parenteral antes de iniciar carboidrato

  • Tratamento da encefalopatia de Wernicke suspeita ou manifesta, EFNS:

    • 200 mg IV 3 vezes ao dia, até não haver mais melhora dos sinais e sintomas

  • Administração:

    • IM: lentamente

    • IV: diluir em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 30 minutos, nunca em menos de 10 minutos

Glucagon na investigação da hipoglicemia sem diabetes [6][14]:

• Glucagon ⚠ (GlucaGen HypoKit®) pó liofilizado para solução injetável 1 mg (frasco-ampola com seringa de diluente)

  • 1 mg IV ao fim do episódio ou do teste; medir a glicemia em 10, 20 e 30 minutos

  • Administração: injetar todo o diluente no frasco-ampola; sem retirar a agulha, agitar suavemente até dissolução completa e solução límpida; aspirar toda a solução; usar imediatamente após a reconstituição; injeção IV, não infusão

Hipoglicemia em pessoa sem diabetes

• Tríade de Whipple, necessária para avaliar e tratar como distúrbio hipoglicêmico [6]: todos:

  • Sintomas e/ou sinais compatíveis com hipoglicemia

  • Glicemia plasmática baixa

  • Resolução dos sintomas ou sinais com a elevação da glicemia

• Medida da glicemia [6][7]:

  • Glicemia plasmática por método laboratorial; não usar glicosímetro nem sensor para o diagnóstico

  • Glicemia claramente normal (acima de 70 mg/dL) durante um episódio sintomático indica que os sintomas não se devem a hipoglicemia [6]

  • Glicemia baixa sem sintomas: considerar pseudo-hipoglicemia por glicólise na amostra (tubo sem inibidor de glicólise, separação tardia, eritrocitose, leucocitose ou trombocitose) [6]

  • Sintomas costumam surgir com glicemia em torno de 55 mg/dL [6]

• Primeiro passo: história, exame físico e exames disponíveis, buscando fármacos, doença grave, deficiência hormonal e tumor não ilhota [6]

Fonte: [6]

• Fármacos além de antidiabéticos e álcool associados a hipoglicemia [6]:

  • Evidência moderada: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, quinina, indometacina, glucagon (durante endoscopia)

  • Evidência baixa: cloroquinoxalina sulfonamida, artesunato, artemisinina, arteméter, IGF-I, lítio, propoxifeno

  • Evidência muito baixa, com mais de 25 casos: IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina, betabloqueadores, levofloxacino, mifepristona, disopiramida, sulfametoxazol-trimetoprima, heparina, 6-mercaptopurina

  • Conduta: suspender o fármaco e tratamento de suporte [7]

• Álcool: inibe a gliconeogênese; manejo de suporte, conforme a gravidade e a duração [7]; conferir o protocolo Intoxicação e Abstinência alcoólica

• Investigação: conferir em Investigação laboratorial na pessoa sem diabetes

• Tratamento dirigido à causa [6]:

  • Fármaco: suspender ou reduzir a dose

  • Doença grave: tratar a doença de base

  • Insuficiência adrenal: repor cortisol

  • Tumor não ilhota: redução cirúrgica, radioterápica ou quimioterápica da massa; glicocorticoide, GH ou octreotida podem aliviar a hipoglicemia

  • Insulinoma benigno: ressecção cirúrgica, curativa

  • Insulinoma irressecável ou distúrbio de célula β sem tumor: diazóxido e/ou octreotida; pancreatectomia parcial pode ser necessária

  • Hipoglicemia pancreatogênica não insulinoma ou após bypass gástrico: refeições frequentes, inibidor da α-glicosidase, diazóxido ou octreotida; pancreatectomia parcial com frequência melhora

  • Medicamentos do tratamento etiológico: conduzidos pelo especialista; dose não declarada na fonte [6]

Investigação laboratorial na pessoa sem diabetes

• Paciente aparentemente saudável [6]:

  • Durante episódio espontâneo, antes de corrigir: glicemia plasmática, insulina, peptídeo C, pró-insulina, β-hidroxibutirato e pesquisa de hipoglicemiantes orais

  • Em seguida, corrigir com glucagon 1 mg IV e medir a resposta da glicemia

  • Anticorpo anti-insulina: não precisa ser colhido durante a hipoglicemia

  • Sem episódio espontâneo: reproduzir as circunstâncias do sintoma

    • Suspeita de hipoglicemia de jejum: jejum supervisionado de até 72 horas

    • Suspeita de hipoglicemia pós-prandial: teste de refeição mista, ao longo de 5 horas

    • Nunca usar teste oral de tolerância à glicose para investigar hipoglicemia pós-prandial

  • Hiperinsulinismo endógeno documentado, pesquisa de hipoglicemiante oral negativa e sem anticorpo anti-insulina: localizar insulinoma (TC, RM, ultrassonografia transabdominal e endoscópica; se necessário, estímulo arterial seletivo com cálcio)

• Glucagon na investigação [6][14]

  • Glucagon ⚠ (GlucaGen HypoKit®) pó liofilizado para solução injetável 1 mg (frasco-ampola com seringa de diluente)

    • 1 mg IV ao fim do episódio ou do teste; medir a glicemia em 10, 20 e 30 minutos

    • Administração: injetar todo o diluente no frasco-ampola; sem retirar a agulha, agitar suavemente até dissolução completa e solução límpida; aspirar toda a solução; usar imediatamente após a reconstituição; injeção IV, não infusão

  • Considerações

    • Uso IV fora da bula: a bula traz as vias SC e IM [14]

    • Contraindicado no feocromocitoma; cautela no insulinoma [14]

Fonte: [6]

• Leitura da tabela [6]:

  • Hiperinsulinismo endógeno: glicemia < 55 mg/dL com insulina ≥ 3 µU/mL, peptídeo C ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L) e pró-insulina ≥ 5 pmol/L

  • β-hidroxibutirato ≤ 2,7 mmol/L e aumento da glicemia ≥ 25 mg/dL após glucagon IV: hipoglicemia mediada por insulina ou por IGF

  • Os critérios pressupõem ausência de doença intercorrente, inclusive insuficiência renal

• Jejum supervisionado [6][7]:

  • Data do início: último alimento; suspender medicações não essenciais; permitir bebidas sem calorias; manter o paciente ativo quando acordado [6]

  • Colher glicemia, insulina, peptídeo C, pró-insulina e β-hidroxibutirato a cada 6 horas até glicemia < 60 mg/dL; a partir daí, a cada 1 a 2 horas [6]

  • Encerrar com glicemia < 45 mg/dL e sintomas e/ou sinais de hipoglicemia, ou após 72 horas sem sintomas [6]

  • Tríade de Whipple já documentada em ocasião anterior, encerrar sem sintomas:

    • Endocrine Society: glicemia < 55 mg/dL [6]

    • Endotext: glicemia < 55 mg/dL em homens e < 35 mg/dL em mulheres [7]

  • Decidir pelo valor de laboratório, e não do glicosímetro [6]

  • Se for preciso tratar antes por sintomas graves, colher todas as amostras antes do carboidrato [6]

  • Ao final: colher as amostras e a pesquisa de hipoglicemiantes orais; aplicar glucagon 1 mg IV e medir a glicemia em 10, 20 e 30 minutos [6]

• Teste de refeição mista [6]:

  • Após jejum noturno, com refeição semelhante à que desencadeia os sintomas (ou fórmula comercial)

  • Colher glicemia, insulina, peptídeo C e pró-insulina antes e a cada 30 minutos até 300 minutos

  • Analisar insulina, peptídeo C e pró-insulina só nas amostras com glicemia < 60 mg/dL

  • Tríade de Whipple demonstrada: colher pesquisa de hipoglicemiante oral e anticorpo anti-insulina

Prevenção e seguimento

• Glucagon para casa [4]:

  • Prescrever a todos em uso de insulina ou com alto risco de hipoglicemia

  • Preparações que não exigem reconstituição são preferidas

  • Familiares, cuidadores e colegas devem saber onde fica e como aplicar, e nunca aplicar insulina em quem está em hipoglicemia

• Educação estruturada para prevenção e tratamento da hipoglicemia a todos em uso de insulina ou com risco [4]:

  • Situações desencadeantes: jejum, refeição atrasada, atividade física, doença

  • Automonitorização, não dirigir em hipoglicemia, passo a passo do tratamento e uso do glucagon

• Em cada consulta, pessoa em risco [4]:

  • Revisar a história de hipoglicemia: frequência, gravidade, desencadeantes, sintomas e tratamento

  • Considerar o risco de hipoglicemia na escolha dos fármacos e das metas glicêmicas

• Rastrear hipoglicemia sem percepção ao menos uma vez por ano [4]

• Hipoglicemia sem percepção e episódios recorrentes: evitar rigorosamente a hipoglicemia por 2 a 3 semanas [6], com relaxamento temporário das metas glicêmicas [4]

• Monitorização contínua de glicose: recomendada para quem tem alto risco de hipoglicemia [4]

• Avaliar a função cognitiva regularmente; com declínio, aumentar a vigilância para hipoglicemia [4]

• Kits de primeiros socorros devem conter glicose oral [4]

• No hospital:

  • Prescrição de resgate "se necessário" (glicose IV e/ou glucagon IM) para todo paciente em uso de insulina ou sulfonilureia [5]

  • Glicemia capilar antes das refeições e ao deitar na dieta oral, a cada 4 a 6 horas na dieta contínua e às 3 horas da manhã se houver risco de hipoglicemia na madrugada [1]

  • Secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) não são recomendados durante a internação [1]

  • Monitorização contínua de glicose pode ser considerada no paciente não crítico; confirmar com glicemia capilar leituras < 85 mg/dL ou sintomas de hipoglicemia [1]

  • Carboidrato de ação rápida e prolongada acessível na unidade, de preferência em caixa de hipoglicemia de localização conhecida pela equipe [5]

Referências

[1] MARINO, Emerson Cestari; MOMESSO, Denise; TOYOSHIMA, Marcos Tadashi Kakitani; et al. Manejo da hiperglicemia hospitalar em pacientes não-críticos. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2026. Última revisão em 26/08/2026. DOI: 10.29327/5660187.2025-9. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/manejo-da-hiperglicemia-hospitalar-em-pacientes-nao-criticos/. Acesso em: 17 out. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Linhas de Cuidado: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) no adulto. Unidade de Atenção Primária: DM2 aguda, hipoglicemia. Disponível em: https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/diabetes-mellitus-tipo-2-(DM2)-no-adulto/unidade-de-atencao-primaria/dm2-aguda/hipoglicemia/. Acesso em: 17 out. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolos de Intervenção para o SAMU 192: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência. Suporte Avançado de Vida. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/samu-192/publicacoes. Acesso em: 17 out. 2026.

[4] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE FOR DIABETES. 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes 2026. Diabetes Care, v. 49, supl. 1, p. S132-S149, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.2337/dc26-S006.

[5] GRAVELING, Alex; WALDEN, Esther; FLANAGAN, Daniel. The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus (JBDS 01). Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care, revisão de janeiro de 2023. Disponível em: https://abcd.care/joint-british-diabetes-societies-jbds-inpatient-care-group. Acesso em: 17 out. 2026.

[6] CRYER, Philip E.; AXELROD, Lloyd; GROSSMAN, Ashley B.; et al. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 94, n. 3, p. 709-728, 2009. Disponível em: https://doi.org/10.1210/jc.2008-1410.

[7] RAYAS, Maria S.; SALEHI, Marzieh. Non-Diabetic Hypoglycemia. In: Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, atualizado em 26 jan. 2024. Disponível em: https://www.endotext.org/wp-content/uploads/pdfs/non-diabetic-hypoglycemia.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.

[8] GALVIN, R.; BRÅTHEN, G.; IVASHYNKA, A.; et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. European Journal of Neurology, v. 17, p. 1408-1418, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x.

[9] SCHABELMAN, Esteban; KUO, Dick. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. The Journal of Emergency Medicine, v. 42, n. 4, p. 488-494, 2012. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2011.05.076.

[10] WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10), versão 2019: E16.2 Hypoglycaemia, unspecified. Disponível em: https://icd.who.int/browse10/2019/en. Acesso em: 17 out. 2026.

[11] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/. Acesso em: 17 out. 2026.

[12] FRESENIUS KABI. Glicose 5% e 10% solução injetável: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 30/06/2025. Disponível em: https://www.fresenius-kabi.com/br. Acesso em: 17 out. 2026.

[13] VASCONCELOS INDÚSTRIA FARMACÊUTICA (VMG FARMACÊUTICA). Acesyl (cloridrato de tiamina) 100 mg/mL solução injetável: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 27/12/2024. Fornecida pelo usuário. Disponível em: https://www.vmgfarmaceutica.com.br/produtos/acesyl/. Acesso em: 18 out. 2026.

[14] NOVO NORDISK. GlucaGen HypoKit (glucagon): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 15/04/2026. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 18 out. 2026.