Diabetes Gestacional (DMG)

• Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)
• Toxoplasmose gestacional
• Eclâmpsia e Pré-eclâmpsia
• Trabalho de Parto

Introdução

• O diabetes mellitus corresponde a um conjunto de condições caracterizadas por hiperglicemia decorrente de deficiência na secreção de insulina, resistência à sua ação ou ambos.

• Durante a gestação podem ocorrer três cenários distintos:

  • Diabetes mellitus pré-existente (tipo 1 ou tipo 2 já diagnosticado antes da gestação);

  • Diabetes diagnosticado durante a gestação (overt diabetes);

  • Diabetes mellitus gestacional (DMG).

• O diabetes mellitus gestacional (DMG) corresponde à intolerância aos carboidratos identificada pela primeira vez durante a gestação, com níveis glicêmicos que não atingem critérios diagnósticos de diabetes mellitus fora da gestação.

• Observações clínicas importantes:

  • Em parte das pacientes, a hiperglicemia persiste após o parto, exigindo investigação posterior.

  • Aproximadamente 1% das mulheres em idade reprodutiva apresentam diabetes prévio.

  • Cerca de 5–10% das gestações evoluem com DMG, com tendência de aumento associada ao crescimento da prevalência de obesidade e síndrome metabólica na população.

Fluxograma

Rastreamento e Diagnóstico

Definição:

• A diabetes mellitus gestacional (DMG) é caracterizada pela presença de hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação, porém com níveis de glicemia que não alcançam os critérios para o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2).

Quando rastrear?

• Glicemia de jejum (8h) para todas as gestantes até a 20ª semana de gestação.

• Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g entre 24ª-28ª semanas de gestação.

Diagnóstico de diabetes gestacional:

• Antes da 20ª semana, glicemia de jejum ≥ 92 e ≤ 125 mg/dL, OU

• Após 24ª semana, TOTG com um dos critérios:

  • Jejum: 92 a 125 mg/dL.

  • 1h: ≥ 180 mg/dL.

  • 2h: 153 a 199 mg/dL.

Diagnóstico de diabetes diagnosticada na gestação (“overt diabetes”):

• Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, OU

• Hemoglobina glicada ≥ 6,5%, OU

• TOTG com um dos critérios:

  • Jejum: ≥ 126 mg/dL.

  • 2h: ≥ 200 mg/dL.

Fatores de Risco

Os principais fatores de risco são:

• Idade materna avançada

• Sobrepeso e obesidade

• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau

• Ganho excessivo de peso na gravidez atual

• Crescimento fetal excessivo

• Polidrâmnio

• Hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual

• Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição

• Malformações

• Morte fetal ou neonatal

• Macrossomia

• DMG prévio

• Hemoglobina glicada ≥ 5,7% no primeiro trimestre

• Presença de condições associadas à resistência à insulina:

  • Acantosis nigricans

  • Obesidade central

  • Hipertrigliceridemia

  • Hipertensão arterial sistêmica

  • Síndrome de ovários policísticos (SOAP)

Complicações Associadas

A hiperglicemia durante a gestação está associada a aumento de risco de complicações maternas e fetais.

• Complicações maternas

  • Hipertensão gestacional

  • Pré-eclâmpsia

  • Polidrâmnio

  • Infecções urinárias recorrentes

  • Maior taxa de cesarianas

  • Maior risco futuro de diabetes tipo 2

• Complicações fetais e neonatais

  • Macrossomia fetal

  • Distócia de ombro

  • Hipoglicemia neonatal

  • Policitemia neonatal

  • Hipocalcemia neonatal

  • Restrição de crescimento intrauterino

  • Óbito fetal intrauterino tardio

  • Polidrâmnio

Em casos de diabetes preexistente mal controlado no início da gestação, pode ocorrer aumento do risco de malformações congênitas, especialmente:

• cardíacas

• renais

• síndrome de regressão caudal.

Manejo Geral

Manejo inicial:

• Terapia não farmacológica com terapia nutricional e mudanças no estilo de vida.

Quando iniciar o tratamento medicamentoso?

• Deve ser iniciado quando 2 ou mais medidas de glicemia capilar, avaliadas após 7 a 14 dias de terapia não farmacológica, estiverem acima da meta.

• Também pode ser iniciado se 30% a 50% das medidas estiverem alteradas em um período máximo de uma semana.

Medicamento de primeira escolha?

• A insulina é a terapia farmacológica de primeira escolha para controle glicêmico na mulher com DMG.

E a metformina?

• O uso da metformina pode ser indicado nos casos em que não houve controle glicêmico adequado com medidas não farmacológicas, na inviabilidade do uso de insulina.

• Deve ser considerada a associação de metformina com insulina em paciente que necessitem de altas doses de insulina (> 2 U/kg/dia) sem controle glicêmico adequado ou com ganho excessivo de peso materno ou fetal.

• Por outro lado, a metformina não deve ser iniciada, ou deve ser suspensa, nos casos em que se observe ao ultrassom baixo peso ou restrição de crescimento fetal.

E outros antidiabéticos orais?

• O uso de sulfonilureias é contraindicado devido ao aumento de risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal.

• O uso de outras classes de medicamentos antidiabéticos durante a gestação não foi estudado e não há relatos de efeitos teratogênicos associados com esses fármacos.

Automonitoramento da Glicemia

O automonitoramento diário da glicemia capilar deve ser iniciado logo após o diagnóstico do DMG, e deve ser mantido até o parto. 

Gestantes em tratamento não farmacológico devem realizar perfil de 4 pontos:

• Em jejum

• 1 hora após café

• 1 hora após almoço

• 1 hora após jantar

Gestantes em tratamento farmacológico devem realizar perfil de 6 pontos:

• Em jejum

• 1 hora após café

• Antes do almoço

• 1 hora após almoço

• Antes do jantar

• 1 hora após jantar

Observações:

• Embora a medida da glicemia 1 hora pós-alimentar detecte mais adequadamente o horário do pico pós-prandial, a medida da glicemia 2 horas após a alimentação é uma alternativa útil à medida de 1 hora, principalmente no monitoramento de gestantes em uso de insulina humana regular.

• Também deve ser realizada, esporadicamente, a medição entre 2h e 4h da manhã.

• Em casos de viabilidade financeira e técnica limitadas, pode-se optar pelo monitoramento apenas 3 vezes por semana.

Metas

É recomendado que gestantes com DM ou DMG tenham como alvo-glicêmico, valores de:

• Glicemias pré-prandiais entre 65-95 mg/dL

• 1h pós-prandial < 140 mg/dL

• 2h pós-prandial < 120 mg/dL.

• Glicemias de jejum de 70-99 mg/dL

• Glicemias ao deitar, e entre 2-4h da madrugada, entre 80-120 mg/dL.

Não Farmacológico

Dieta:

• Preferência por alimentos in natura ou minimamente processados.

• Suspender ingestão de açúcar, doces em geral e alimentos ultraprocessados.

• Usar adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, sacarina,sucralose,stevia).

• Prescrição inicial: 30kcal/Kg de peso atual, com aumento para 35 kcal/Kg no 3º trimestre (se obesidade, 12-24 kcal/Kg, desde que mantida cetonúria negativa).

• Composição: 40%de carboidrato (preferir carboidratos complexos), 40%de proteínas, 20% gorduras.

• Ganho de peso durante a gestação, semelhante à população geral.

Atividade física:

• Atividade física deve ser mantida ou iniciada, desde que não existam contra-indicações.

• Exercício moderado, 30 a 40 minutos, 4-5 vezes por semana.

• A gestante deve ser capaz de realizar o exercício e conversar ao mesmo tempo em que se sente moderadamente cansada durante a sua execução.

• Manter-se hidratada durante a sua realização e se alimentar antes do seu início, especialmente as usuárias de insulina.

• Exercícios considerados seguros durante a gestação:

  • Caminhada, natação/ hidroginástica, ciclismo indoor, musculação/exercícios de força, corrida, esportes com raquetes, yoga / pilates, aeróbica de baixo impacto e exercícios ergométricos de membros superiores.

Insulinoterapia

Como iniciar?

• Dose total inicial: 0,5 U/kg/dia, com ajustes individualizados baseados no automonitoramento diário da glicemia capilar a cada 1 a 2 semanas.

• Utilizar insulinas humanas NPH e/ou Regular, e análogos de insulina aprovados para uso na gestação.

• A distribuição das doses da insulina deve ser baseada no perfil obtido no monitoramento diário da glicose.

Distribuição de doses:

• Comumente é utilizado um regime de múltiplas injeções usando insulinas de ação prolongada ou de ação intermediária em combinação com insulina de ação prandial.

• No entanto, quando os valores elevados da glicose ocorrem apenas no período pós-prandial de uma determinada refeição, está indicado uso de insulina prandial especificamente nessa refeição.

• Quando há valores elevados de glicose apenas em jejum, o uso noturno de insulina de ação intermediária (NPH) é o mais adequado.

• Nesses casos, as doses iniciais podem ser entre 0,1 e 0,2 U/kg/dia.
  

Ajustes de doses:

• Devem ser realizados em intervalos curtos, baseados nos valores obtidos na automonitorização da glicose, não devendo ultrapassar duas semanas até a obtenção do controle glicêmico.

• A partir da 30ª semana da gestação, o seguimento clínico deve ser feito, no mínimo, a cada duas semanas. 

• É esperado que seja necessário um aumento progressivo da dose de insulina, entre a 28ª e 32ª semana de idade gestacional.

Insulinização

• A dose total inicial de insulina é de 0,5 U/kg/dia, podendo ser reduzida para 0,1 e 0,2 U/kg/dia em casos mais leves.

• Quando os valores elevados da glicose ocorrem apenas no período pós-prandial de uma determinada refeição, está indicado uso de insulina prandial especificamente nessa refeição:

  • Insulina Regular

    • Aplicar 4 a 10 UI SC, 30 min antes da refeição.

    • Aplicar 2 UI p/cada 50 mg/dL da glicemia acima da meta desejada (metas descritas acima).

• Quando há valores elevados de glicose apenas em jejum, o uso noturno de insulina de ação intermediária (NPH) é o mais adequado:

  • Insulina NPH

    • 70kg: Aplicar 10 UI SC antes de dormir.

• Quando há valores elevados de glicose na maior parte do dia, deve se considerar um regime de doses múltiplas:

  • Insulina NPH - 0,5 U/kg/dia (2/4 manhã + 1/4 almoço + 1/4 noite)

    • 70kg: Aplicar 17 UI SC ao acordar, 8 UI após almoço e 8 UI antes de dormir.

  • Insulina Regular - 4 a 10 UI por refeição

    • Aplicar 4 a 10 UI SC, 30 min antes do café, almoço e janta.

• Ajustes:

  • Ajustar 2 a 4 UI, a cada 3 dias (é possível considerar ajustes mais agressivos em pacientes resistentes insulínicos e obesos).

Metformina

Quando indicar?

• Como alternativa à insulina:

• Falta de adesão à insulinoterapia

• Não acessibilidade à insulina

• Dificuldade na auto administração da insulina

• Estresse em níveis exacerbados decorrentes do uso de insulina

• Restrição alimentar excessiva da gestante para evitar o uso da insulina

• Em associação à insulina:

• Doses elevadas de insulina (> 2 U/kg/dia) sem controle glicêmico adequado

• Ganho de peso materno excessivo

• Ganho de peso fetal excessivo

• Fetos abaixo do percentil 50

• Presença de crescimento intrauterino restrito

• Doença renal com TFG < 30 ml/min

• Condições que aumentem o risco de acidose lática (insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática grave, infecção grave, intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo).

• Dose: 500 a 2.500 mg/dia.

• Frequência: 2 a 3 vezes ao dia.

• Dose: 500 a 2.500 mg/dia.

• Frequência: 1 a 3 vezes ao dia.

• Por causa da livre passagem de metformina para o sangue fetal, considera-se que este fármaco não deve ser iniciado, ou deve ser suspenso, nos casos em que se observe ao ultrassom baixo peso ou restrição de crescimento fetal.

Seguimento

• Exames laboratoriais adicionais:

• Rastreamento de bacteriúria assintomática bimestral;

• Ultrassonografias obstétricas a cada 4 semanas a partir do final do 2º trimestre;

• Ecocardiograma fetal se overt diabetes com HbA1c > 6,5%;

• Avaliação de lesão em órgãos-alvo maternos se DM prévio há mais de 5 anos.

• Vitalidade fetal:

• Mobilograma no 3º trimestre: procurar pronto socorro se redução da movimentação fetal habitual.

• Cardiotocografia anteparto semanal:

• Se terapia farmacológica: a partir de 34 semanas.

• Se terapia não farmacológica: a partir de 38 semanas.

Uso de Corticoide

• Se houver necessidade de uso de corticoide, por qualquer motivo, optar por realização em ambiente de internação hospitalar, com controle glicêmico.

• Aumentar a dose da insulina e intensificar o monitoramento da glicose por até 72 horas após a última dose do corticoide.

Interrupção da Gestação

• Via de parto: indicação obstétrica.

• Meta para resolução da gestação:

  • 40 semanas se tratamento não farmacológico adequado.

  • 39 semanas de tratamento farmacológico adequado.

  • 37 semanas / individualizar se controle inadequado ou polidrâmnio.

Cuidados Periparto

• Cesárea Eletiva: 

  • Programar preferencialmente pela manhã.

  • Na véspera: manter a dose habitual de insulina, suspender metformina.

  • Jejum de 2h líquidos sem resíduo, 8h sólidos.

  • NPH da manhã: ⅓ da dose.

  • Suspender insulina regular habitual.

• Se jejum:

  • Infusão de SG 5% IV 20 gotas/min.

  • Glicemia capilar de 2/2 horas, alvo: 70-150 mg/dL.

  • Corrigir hipoglicemias e hiperglicemias.

• Indução do parto / condução do trabalho de parto:

  • Administrar NPH da manhã: ⅓ da dose.

  • Insulina Regular: manter enquanto paciente estiver se alimentando.

  • Manter dieta leve para diabetes. Evitar jejum prolongado.

Cuidados Pós-parto

• Dieta geral.

• Avaliar e considerar a suspensão de tratamentos iniciados durante a gestação.

• Nas puérperas que receberam insulina durante a gestação: controle de dextro com 4 aferições por 24h (jejum e 2h pós prandial) para rastrear hiperglicemia > 200mg/dL.

  • Se presente, confirmar com coleta de glicemia sérica.

• Na alta: reforçar medidas de mudanças do estilo de vida como profilaxia de complicações maternas de longo prazo.

• Reavaliar e reclassificar com curva glicêmica 75g (jejum e 2h) 6-8 semanas após o parto.

Referências

[1] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Care in Diabetes – 2025. Diabetes Care, v. 48, 2025.

[2] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de medicina de família e comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[3] MOON, J. H.; JANG, H. C. Gestational diabetes mellitus: diagnostic approaches and maternal-offspring complications. Diabetes & Metabolism Journal, v. 46, n. 1, 2022.

[4] MONTENEGRO, C. A. B.; BRAGA, A.; REZENDE FILHO, J. Rezende obstetrícia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

[5] VOUNZOULAKI, E. et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ, v. 369, 2020.

[6] Zajdenverg L, Dualib P, Façanha C, Goldbert A, Negrato C, Forti A, Bertoluci M. Tratamento farmacológico do diabetes na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2023). DOI: 10.29327/557753.2022-13, ISBN: 978-85-5722-906-8.