🎯 Fluxograma de manejo

Quadro clínico

• Celulite periorbitária (pré-septal):

  • Edema e eritema palpebral unilateral [1][3]

  • Dor ou sensibilidade local à palpação [1][3]

  • Motilidade ocular, acuidade visual e posição do globo preservadas [3][4]

  • Febre pode estar presente [4]

• Celulite orbitária (pós-septal):

  • Edema e eritema palpebral, associados a um ou mais achados "orbitários" [3][4]:

    • Dor à movimentação ocular

    • Limitação da motilidade ocular (oftalmoplegia)

    • Proptose

    • Diplopia

    • Quemose (edema conjuntival)

    • Queda de acuidade visual

  • Febre e leucocitose com predomínio de neutrófilos são comuns [2]

• ⚠️ Sinais de alarme que sugerem celulite orbitária ou complicação [1]:

  • Dor ou restrição à movimentação ocular

  • Queda de acuidade visual

  • Defeito pupilar aferente relativo

  • Diplopia

  • Proptose

  • Cefaleia intensa ou outros sinais de acometimento intracraniano

• A classificação de Chandler organiza a progressão da doença sinusal para o espaço orbitário em cinco graus: [4][5]

  • Celulite pré-septal (grau I)

  • Celulite orbitária (grau II)

  • Abscesso subperiosteal (grau III)

  • Abscesso orbitário (grau IV)

  • Trombose do seio cavernoso (grau V)

Avaliação diagnóstica

Exames laboratoriais:

• Criança com celulite periorbitária não complicada e bom estado geral não necessita de exames complementares [4].

• Hemograma completo e PCR devem ser considerados quando há incerteza diagnóstica quanto à extensão da doença (pré-septal versus orbitária) ou quando o exame físico é limitado, como em lactentes [4].

• Hemocultura é recomendada nos quadros mais graves, para orientar a terapia definitiva [1][4]. Swab conjuntival não é recomendado, pela alta taxa de contaminação [4].

Indicações de tomografia computadorizada (órbitas e seios da face, com contraste) [2][4]:

• Proptose

• Limitação da motilidade ocular

• Dor à movimentação ocular

• Diplopia

• Perda visual

• Edema que se estende além da margem palpebral

• Contagem absoluta de neutrófilos acima de 10.000 células/µL

• PCR acima de 120 mg/L ou leucometria acima de 20.000/µL

• Sinais ou sintomas de acometimento do sistema nervoso central

• Impossibilidade de exame completo (por exemplo, em crianças menores de 1 ano)

• Ausência de melhora dentro de 24 a 48 horas de antibioticoterapia

Observações:

• Na ausência desses fatores de risco, é razoável postergar a tomografia por 24 a 36 horas para observar a resposta à antibioticoterapia, principalmente quando há suporte de otorrinolaringologia e oftalmologia disponível prontamente [4].

• A ressonância magnética é superior à tomografia no acompanhamento da progressão de partes moles, mas tem uso reservado pela menor disponibilidade [2].

• Punção lombar é contraindicada na celulite orbitária, pelo risco de hipertensão intracraniana secundária a possível extensão intracraniana [1].

Diagnóstico diferencial:

• Edema bilateral e indolor em criança com bom estado geral é mais compatível com reação alérgica do que com celulite [1].

• Considerar também: [4]

  • Irritação química

  • Trauma

  • Hordéolo/calázio

  • Dacriocistite

  • Conjuntivite

  • Dermatite de contato

  • Em quadros atípicos ou refratários:

    • Doença inflamatória orbitária idiopática

    • Massas intraoculares (retinoblastoma, linfoma, rabdomiossarcoma, histiocitose de células de Langerhans)

    • Oftalmopatia tireoidiana e doença de Kawasaki

• Em apresentação neonatal, considerar gonorreia e infecção por Chlamydia [1].

Classificação de gravidade

Esquema de tratamento

• Celulite orbitária e celulite periorbitária grave: [1]

  • Internação

  • Avaliação urgente por otorrinolaringologia e oftalmologia

  • Jejum até definição cirúrgica

  • TC de órbitas e seios da face (± crânio)

  • Antibioticoterapia intravenosa

  • Ver tópico “Celulite orbitária ou periorbitária grave”

• Celulite periorbitária moderada: [1]

  • Internação

  • Antibioticoterapia intravenosa com transição para via oral conforme melhora

  • Reclassificar como grave se não houver melhora ou houver piora em 24 a 48 horas

  • Ver tópico “Celulite periorbitária moderada”

• Celulite periorbitária leve: [1]

  • Manejo ambulatorial

  • Antibioticoterapia oral

  • Reavaliação frequente

  • Ver tópico “Celulite periorbitária leve”

• Cobertura para MRSA: [1][3][4]

  • É acrescentada quando há suspeita de MRSA, guiada pelo padrão de suscetibilidade local

  • Opções: Vancomicina, clindamicina ou sulfametoxazol-trimetoprima

• Cobertura para anaeróbios: [4]

  • É acrescentada em sinusite crônica ou quando há suspeita de anaeróbios orais, sobretudo em adolescentes

  • Opções: Metronidazol

• Tratamento da sinusite subjacente deve ser conduzido em conjunto com otorrinolaringologia [1].

  • Consulte os protocolos:

    • Rinossinusite Crônica no Adulto

    • Rinossinusite Aguda no Adulto

    • Rinossinusite Crônica em Pediatria

    • Rinossinusite Aguda em Pediatria

Celulite periorbitária leve

Indicação: celulite periorbitária que não preenche critérios de gravidade moderada ou grave [1].

• Cefalexina (Keflex®) comp. 500 mg

  • 20 mg/kg (máx. 750 mg) VO a cada 8 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cefuroxima (Zinnat®) comp. rev. 250 mg ou 500 mg; pó para suspensão oral 125 mg/5 mL ou 250 mg/5 mL

  • 3 meses a 2 anos: 10 mg/kg (máx. 125 mg) VO a cada 12 horas

  • 2 a 12 anos: 15 mg/kg (máx. 250 mg) VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, após alimentação, para aumentar a absorção

• Duração:

  • 7 a 10 dias [1]

• Considerações:

  • Quadro pós-trauma cutâneo (picada de inseto, ferida) favorece cobertura de S. aureus e S. pyogenes com cefalexina; quadro associado a sinusite favorece cobertura de estreptococos com cefuroxima [4].

  • Reavaliar se não houver melhora em 24 a 48 horas; reclassificar como celulite periorbitária grave se houver piora [1].

Celulite periorbitária moderada

Indicação: celulite periorbitária moderada, conforme critérios de gravidade [1].

• Cefazolina (Kefazol®) pó para solução injetável 1 g

  • 50 mg/kg (máx. 2 g) IV a cada 8 horas

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável 1 g

  • 50 mg/kg (máx. 2 g) IV 1 vez ao dia (opção para hospitalização domiciliar)

  • Administração: diluir e infundir por via IV lenta, em 2 a 4 minutos, ou em infusão de pelo menos 30 minutos; se IM, injeção profunda, no máximo 1 g por sítio de aplicação

• Se suspeita de MRSA:

  • Clindamicina (Dalacin C®) sol. inj. 150 mg/mL (ampola 4 mL); cáps. 300 mg

    • 15 mg/kg (máx. 600 mg) IV a cada 8 horas OU via oral

    • Administração IV: diluir previamente à infusão; se IM, aplicar em grande massa muscular, sem exceder 600 mg por aplicação

    • Administração VO: tomar com um copo cheio de água, para reduzir o risco de ulceração esofágica

• OU, na transição para via oral com suspeita de MRSA:

  • Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim®) susp. oral pediátrica 200+40 mg/5 mL; comp. 400+80 mg; comp. 800+160 mg

    • 4 mg/kg (componente trimetoprima) + 20 mg/kg (componente sulfametoxazol) VO a cada 12 horas (máx. 320 mg + 1.600 mg por dose)

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Duração:

  • 7 a 10 dias, com transição para o esquema oral da celulite periorbitária leve conforme melhora [1]

• Considerações:

  • Transicionar para antibiótico oral, conforme esquema da celulite periorbitária leve, uma vez iniciada a melhora clínica [1].

  • Reclassificar como celulite periorbitária grave se não houver melhora ou houver piora em 24 a 48 horas [1].

Celulite orbitária ou periorbitária grave

Indicação: celulite orbitária (qualquer grau) e celulite periorbitária grave. Recebem internação e o mesmo esquema antimicrobiano de base [1][2].

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável 1 g

  • Crianças: 100 mg/kg (máx. 4 g) IV 1 vez ao dia; alternativamente, 50 mg/kg IV a cada 12 ou 24 horas (dose mais alta se houver suspeita de extensão intracraniana), máx. 4 g/dia

  • Adultos: 2 g IV 1 vez ao dia; 2 g IV a cada 12 horas se houver suspeita de extensão intracraniana

  • Administração: diluir e infundir por via IV lenta, em 2 a 4 minutos, ou em infusão de pelo menos 30 minutos; se IM, injeção profunda, no máximo 1 g por sítio de aplicação

• OU Cefotaxima (Claforan®) pó para solução injetável 1 g

  • Crianças: 50 a 200 mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses (cada 6-8h) (máx. 12 g/dia)

  • Adultos: 2 g IV a cada 4 horas

  • Administração: reconstituir com água para injetáveis; diluir em SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 20 a 60 minutos, conforme o volume de diluição

• Se suspeita de MRSA, associar:

  • Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg

    • Crianças: 40 a 60 mg/kg/dia IV, dividida em 3 a 4 doses (máx. 4 g/dia)

    • Adultos: 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas (máx. 2 g por dose)

    • Administração: diluir a no máximo 5 mg/mL (10 mg/mL se houver restrição hídrica); infundir em no mínimo 60 minutos, a velocidade máxima de 10 mg/minuto

• Se sinusite crônica ou suspeita de anaeróbios orais, associar:

  • Metronidazol (Flagyl®) sol. inj. 5 mg/mL (bolsa 100 mL = 500 mg); comp. rev. 250 mg e 400 mg

    • Crianças: 30 mg/kg/dia IV ou VO, dividido a cada 6 horas

    • Adultos: 500 mg IV ou VO a cada 8 horas

    • Administração: solução pronta para infusão, sem necessidade de diluição adicional; infundir em 30 a 60 minutos

• Transição para via oral:

  • Amoxicilina + Clavulanato de potássio (Clavulin®) comp. rev. 875 mg + 125 mg; pó para suspensão oral 400 mg + 57 mg/5 mL

    • 22,5 mg/kg (máx. 875 mg, dose com base no componente amoxicilina) VO a cada 12 horas

    • Administração: via oral, no início da refeição, para reduzir desconforto gastrintestinal

• Alergia a penicilina e/ou cefalosporina: [2]

  • Associar vancomicina a um dos seguintes:

    • Ciprofloxacino (Cipro®) comp. rev. 500 mg; sol. inj. 2 mg/mL (bolsa 100 mL ou 200 mL)

      • Adultos: 400 mg IV a cada 12 horas ou 500 a 750 mg VO a cada 12 horas

      • Crianças: 20 a 30 mg/kg/dia IV ou VO, dividido a cada 12 horas (máx. 800 mg/dia IV ou 1,5 g/dia VO)

      • Administração: sem orientações específicas

    • Levofloxacino (Levaquin®) comp. rev. 500 mg; sol. inj. 5 mg/mL (bolsa 100 mL)

      • Adultos: 500 a 750 mg IV ou VO 1 vez ao dia

      • Crianças de 6 meses a 5 anos: 10 mg/kg a cada 12 horas; a partir de 5 anos: 10 mg/kg 1 vez ao dia (máx. 500 mg/dia)

      • Administração: forma injetável apenas por infusão IV, nunca IM, intraperitoneal ou subcutânea

• Duração:

  • Varia conforme a fonte consultada:

    • RCH: 10 a 14 dias [1]

    • CPS: celulite orbitária não complicada, 10 a 14 dias; com abscesso subperiosteal ou orbitário, sem extensão intracraniana, 2 a 3 semanas [4]

    • StatPearls: pelo menos 2 a 3 semanas; pelo menos 4 semanas em sinusite etmoidal grave com destruição óssea [2]

• Considerações:

  • Punção lombar é contraindicada, pelo risco de hipertensão intracraniana secundária a possível extensão intracraniana [1].

  • Manter jejum até definição da necessidade cirúrgica; solicitar hemograma e hemocultura [1].

  • Avaliação urgente por otorrinolaringologia e oftalmologia; neurocirurgia se houver extensão intracraniana [1][4].

  • Cirurgia é indicada em extensão intracraniana, ausência de resposta ao antibiótico, piora da acuidade visual ou das pupilas, ou abscesso maior que 10 mm; abscessos menores podem ser acompanhados clinicamente e com imagem seriada, salvo comprometimento visual [2].

💊 Como prescrever?

Celulite periorbitária leve [1]

• Cefalexina (Keflex®) comp. 500 mg

  • 20 mg/kg (máx. 750 mg) VO a cada 8 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cefuroxima (Zinnat®) comp. rev. 250 mg ou 500 mg; pó para suspensão oral 125 mg/5 mL ou 250 mg/5 mL

  • 3 meses a 2 anos: 10 mg/kg (máx. 125 mg) VO a cada 12 horas

  • 2 a 12 anos: 15 mg/kg (máx. 250 mg) VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, após alimentação, para aumentar a absorção

Celulite periorbitária moderada [1]

• Cefazolina (Kefazol®) pó para solução injetável 1 g

  • 50 mg/kg (máx. 2 g) IV a cada 8 horas

  • Administração: via IV, sem orientações específicas

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável 1 g

  • 50 mg/kg (máx. 2 g) IV 1 vez ao dia (opção para hospitalização domiciliar)

  • Administração: diluir e infundir por via IV lenta, em 2 a 4 minutos, ou em infusão de pelo menos 30 minutos; se IM, injeção profunda, no máximo 1 g por sítio de aplicação

• Se suspeita de MRSA: Clindamicina (Dalacin C®) sol. inj. 150 mg/mL (ampola 4 mL); cáps. 300 mg

  • 15 mg/kg (máx. 600 mg) IV a cada 8 horas OU via oral

  • Administração IV: diluir previamente à infusão; se IM, aplicar em grande massa muscular, sem exceder 600 mg por aplicação

  • Administração VO: tomar com um copo cheio de água, para reduzir o risco de ulceração esofágica

• OU, na transição para via oral com suspeita de MRSA:

  • Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim®) susp. oral pediátrica 200+40 mg/5 mL; comp. 400+80 mg; comp. 800+160 mg

    • 4 mg/kg (componente trimetoprima) + 20 mg/kg (componente sulfametoxazol) VO a cada 12 horas (máx. 320 mg + 1.600 mg por dose)

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

Celulite orbitária e celulite periorbitária grave [1][2]

• Ceftriaxona (Rocefin®) pó para solução injetável 1 g

  • Crianças: 100 mg/kg (máx. 4 g) IV 1 vez ao dia; alternativamente, 50 mg/kg IV a cada 12 ou 24 horas (dose mais alta se houver suspeita de extensão intracraniana), máx. 4 g/dia

  • Adultos: 2 g IV 1 vez ao dia; 2 g IV a cada 12 horas se houver suspeita de extensão intracraniana

  • Administração: diluir e infundir por via IV lenta, em 2 a 4 minutos, ou em infusão de pelo menos 30 minutos; se IM, injeção profunda, no máximo 1 g por sítio de aplicação

• OU Cefotaxima (Claforan®) pó para solução injetável 1 g

  • Crianças: 50 a 200 mg/kg/dia, dividido em 3 a 4 doses (cada 6-8h) (máx. 12 g/dia)

  • Adultos: 2 g IV a cada 4 horas

  • Administração: reconstituir com água para injetáveis; diluir em SF 0,9% ou SG 5% e infundir em 20 a 60 minutos, conforme o volume de diluição

• Se suspeita de MRSA, associar:

  • Vancomicina (Vancocina®) pó para solução injetável 500 mg

    • Crianças: 40 a 60 mg/kg/dia IV, dividida em 3 a 4 doses (máx. 4 g/dia)

    • Adultos: 15 a 20 mg/kg IV a cada 8 a 12 horas (máx. 2 g por dose)

    • Administração: diluir a no máximo 5 mg/mL (10 mg/mL se houver restrição hídrica); infundir em no mínimo 60 minutos, a velocidade máxima de 10 mg/minuto

• Se sinusite crônica ou suspeita de anaeróbios orais, associar:

  • Metronidazol (Flagyl®) sol. inj. 5 mg/mL (bolsa 100 mL = 500 mg); comp. rev. 250 mg e 400 mg

    • Crianças: 30 mg/kg/dia IV ou VO, dividido a cada 6 horas

    • Adultos: 500 mg IV ou VO a cada 8 horas

    • Administração: solução pronta para infusão, sem necessidade de diluição adicional; infundir em 30 a 60 minutos

• Transição para via oral:

  • Amoxicilina + Clavulanato de potássio (Clavulin®) comp. rev. 875 mg + 125 mg; pó para suspensão oral 400 mg + 57 mg/5 mL

    • 22,5 mg/kg (máx. 875 mg, dose com base no componente amoxicilina) VO a cada 12 horas

    • Administração: via oral, no início da refeição, para reduzir desconforto gastrintestinal

• Alergia a penicilina e/ou cefalosporina:

  • Associar vancomicina a um dos seguintes [2]

    • Ciprofloxacino (Cipro®) comp. rev. 500 mg; sol. inj. 2 mg/mL (bolsa 100 mL ou 200 mL)

      • Adultos: 400 mg IV a cada 12 horas ou 500 a 750 mg VO a cada 12 horas

      • Crianças: 20 a 30 mg/kg/dia IV ou VO, dividido a cada 12 horas (máx. 800 mg/dia IV ou 1,5 g/dia VO)

      • Administração: sem orientações específicas

    • Levofloxacino (Levaquin®) comp. rev. 500 mg; sol. inj. 5 mg/mL (bolsa 100 mL)

      • Adultos: 500 a 750 mg IV ou VO 1 vez ao dia

      • Crianças de 6 meses a 5 anos: 10 mg/kg a cada 12 horas; a partir de 5 anos: 10 mg/kg 1 vez ao dia (máx. 500 mg/dia)

      • Administração: forma injetável apenas por infusão IV, nunca IM, intraperitoneal ou subcutânea

Corticosteroides adjuvantes

• Não há recomendação formal para o uso de corticosteroide sistêmico adjuvante na celulite periorbitária ou orbitária.

• Revisão sistemática identificou apenas um ensaio clínico randomizado, com 21 participantes, comparando prednisolona oral associada a antibiótico versus antibiótico isolado em celulite orbitária;

  • A certeza da evidência foi classificada como muito baixa para todos os desfechos avaliados (tempo de internação, duração de antibioticoterapia intravenosa, necessidade de cirurgia, dor, preservação da acuidade visual e queratopatia por exposição) [5].

• Estudo de associação em coorte de crianças hospitalizadas também não sustenta uso rotineiro [4].

• A decisão de usar corticosteroide, quando considerada, deve ser individualizada e discutida com especialistas na área [4].

Critérios de internação, transferência e alta

• Considerar avaliação por equipe pediátrica local quando:

  • Houver suspeita de celulite orbitária; houver celulite periorbitária moderada a grave; não houver melhora ou houver piora após 24 a 48 horas de terapia [1].

• Considerar transferência quando:

  • Houver celulite periorbitária grave ou celulite orbitária; houver suspeita de acometimento intracraniano com alteração do nível de consciência, crise convulsiva ou sinais neurológicos focais; a criança necessitar de cuidado além da capacidade do serviço local [1].

• Considerar alta na celulite periorbitária leve quando:

  • O curso de antibiótico oral estiver prescrito e o retorno estiver assegurado [1].

• Considerar alta na celulite periorbitária moderada quando:

  • Houver completado 24 a 48 horas de antibiótico IV com melhora, houver tolerância à via oral e o retorno estiver assegurado [1].

Referências

[1] ROYAL CHILDREN'S HOSPITAL MELBOURNE. Clinical Practice Guidelines: Periorbital and orbital cellulitis. Melbourne, atualizado em dezembro de 2021. Disponível em: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Periorbital_and_orbital_cellulitis/. Acesso em: 17 set. 2026.

[2] DANISHYAR, Amina; SERGENT, Shane R. Orbital Cellulitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Atualizado em 8 ago. 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507901/. Acesso em: 17 set. 2026.

[3] ZEPPIERI, Marco; BOURGET, Daniele. Periorbital Cellulitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Atualizado em 6 fev. 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470408/. Acesso em: 17 set. 2026.

[4] GILL, Peter J.; BUBA, Melanie; KRUEGER, Carsten; WOLTER, Nikolaus; REGINALD, Yohann Arunun. Preseptal and orbital cellulitis in otherwise healthy children and youth. Canadian Paediatric Society, publicado em 3 mar. 2026. Disponível em: https://cps.ca/en/documents/position/preseptal-orbital-cellulitis. Acesso em: 17 set. 2026.

[5] KORNELSEN, Emily; MAHANT, Sanjay; PARKIN, Patricia; REN, Lily Yuxi; REGINALD, Yohann A.; SHAH, Samir S.; GILL, Peter J. Corticosteroids for periorbital and orbital cellulitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021, Issue 4. Art. No.: CD013535. DOI: 10.1002/14651858.CD013535.pub2.