Anatomia e desenvolvimento sinusal

• O desenvolvimento dos seios paranasais é progressivo e influencia diretamente a apresentação clínica e a abordagem terapêutica na criança. [1]

• Ao nascimento: apenas os seios maxilares e etmoidais estão presentes [1]

• Desenvolvimento ao longo da infância: [1]

  • Seio etmoidal: totalmente desenvolvido aos 14 anos

  • Seio maxilar: atinge plenitude com a erupção dentária

  • Seio frontal: inicia desenvolvimento aos 2 anos; pneumatização a partir de célula etmoidal migrada para o osso frontal, por volta dos 6 anos

• Comunicação: todos os seios paranasais se comunicam com a cavidade nasal por meio de seus óstios de drenagem [1]

• Implicação clínica: as pequenas dimensões das cavidades em desenvolvimento e o encurtamento da distância entre as superfícies mucosas e os óstios de drenagem facilitam o desenvolvimento de rinossinusite na criança [1]

Fatores Predisponentes

• A rinossinusite crônica é condição multifatorial. Os fatores predisponentes variam conforme a faixa etária, e sua importância relativa se modifica com o crescimento. [1]

• Fatores sistêmicos: [1][2]

  • Imaturidade imunológica (especialmente em lactentes e crianças pequenas)

  • Deficiência de imunoglobulinas, transitória ou permanente

  • Doenças genéticas: fibrose cística

  • Imunodeficiências (p. ex., HIV)

  • Doenças autoimunes

  • Refluxo gastresofágico (associação sugerida; relação causal não estabelecida) [1][3]

• Fatores locais: [1][2]

  • Alterações mucociliares: síndrome do cílio imóvel

  • Variações anatômicas sinonasais: desvio de septo nasal, hipertrofia de conchas nasais

  • Hipertrofia de adenoides e/ou amígdalas

  • Pólipos nasais (subgrupo distinto; risco aumentado de fibrose cística) [3]

  • Neoplasias benignas e malignas

• Fatores ambientais e infecciosos: [1][2]

  • Infecções virais recorrentes das vias aéreas superiores (IVAS)

  • Frequência a creches e escolas (facilita transmissão infecciosa)

  • Poluição ambiental e irritantes

  • Tabagismo passivo [3]

  • Biofilmes bacterianos [2]

  • Infecção bacteriana e fúngica [2]

• Rinite alérgica: fator contribuinte importante, especialmente em crianças mais velhas [3]

  • Estudo com 4.044 pacientes pediátricos com PCRS identificou rinite alérgica como comorbidade mais frequente (26,9%) [3]

• Adenoidite: fator contribuinte importante, especialmente em crianças menores; a capacidade dos adenoides de atuar como reservatório bacteriano é independente do seu tamanho [3]

Fisiopatologia

• A fisiopatologia da rinossinusite crônica ainda não é completamente compreendida, e os mecanismos podem diferir entre adultos e crianças. [1][2]

• Na infância, a rinossinusite é quase sempre sequela de uma IVAS. As infecções virais provocam edema da mucosa respiratória, obstruindo a ventilação sinusal e dificultando a drenagem das secreções, ao mesmo tempo em que alteram o sistema de defesa mucoso, favorecendo a instalação de infecção bacteriana secundária. [1]

• A fisiopatologia da rinossinusite crônica frequentemente envolve uma ruptura do sistema mucociliar intrínseco dos seios paranasais, levando ao estagnamento de secreções.

• As causas de obstrução são basicamente duas:

  • Obstrução mecânica no complexo osteomeatal ou edema mucoso, frequentemente por rinite. O estagnamento do muco cria ambiente favorável ao crescimento de patógenos. [2]

• Independentemente da presença de pólipos, a rinossinusite crônica é caracterizada por inflamação, vasodilatação, proliferação e alterações na atividade glandular; a ativação de terminações nervosas desencadeia inflamação neurogênica e remodelamento mucoso morfologicamente identificável. [2]

• Fatores adicionais que podem contribuir para o processo inflamatório na rinossinusite crônica incluem:

  • Alergia, imunodeficiência, biofilmes, osteíte, variações anatômicas e fisiológicas, superantígenos bacterianos e infecção fúngica. [2]

• Em quadros recorrentes e crônicos que não respondem adequadamente ao tratamento, devem ser investigadas: deficiência de imunoglobulinas, alterações mucociliares (síndrome do cílio imóvel), fibrose cística e processos alérgicos. [1]

Quadro clínico

• O diagnóstico clínico baseia-se nas evidências clínicas e na duração dos sintomas. A distinção entre as formas aguda e crônica é essencial para orientar a conduta. [1]

• Rinossinusite aguda bacteriana: sugestiva quando há: [1]

  • quadro gripal persistente por mais de 7 a 10 dias (além do tempo habitual de resolução de uma IVAS); ou

  • quadro grave desde o início: febre alta, rinorreia purulenta abundante, eventualmente com sinais meníngeos

• Rinossinusite crônica (PCRS): sintomas pouco característicos persistindo por mais de 12 semanas, com dois ou mais dos critérios abaixo, associados a achados objetivos à endoscopia e/ou TC: [1][3]

  • obstrução nasal

  • rinorreia purulenta

  • pressão/dor facial

  • tosse (diurna e/ou noturna)

  • halitose, irritabilidade, secreção posterior, cefaleia

• Sintomas mais sutis que podem ocorrer na forma crônica: [2]

  • gotejamento pós-nasal, tosse crônica improdutiva, mal-estar, anorexia, alterações visuais, redução da acuidade olfatória

• Consideração importante: algumas crianças apresentam crises recidivantes de rinossinusite aguda com resolução total entre os episódios; quando as crises são muito frequentes, torna-se difícil diferenciar rinossinusite crônica de recorrente [1]

Diagnóstico

• A avaliação clínica detalhada inclui anamnese, exame físico completo de cabeça e pescoço e investigação de comorbidades. [1][2]

• Exame físico: [2]

  • Palpação dos seios para pesquisa de dor ou edema

  • Rinoscopia anterior

  • Exame ocular (movimentos extraoculares, visão, conjuntiva, lacrimejamento, enoftalmia/exoftalmia)

  • Exame otológico (pesquisa de otite serosa)

  • Exame oral e orofaríngeo (drenagem posterior, integridade do palato, massas)

  • Exame pulmonar (doença das vias aéreas)

• Investigação adicional nos casos resistentes, recidivantes e crônicos: [1]

  • alergia

  • imunodeficiências

  • fibrose cística

  • refluxo gastresofágico

• Endoscopia Nasal

  • A endoscopia nasal (flexível ou rígida) é adequada e útil na avaliação da criança com PCRS. [3]

  • Fornece visão anterior, média e posterior da mucosa nasal, septo e cornetos [2]

  • Permite acesso ao complexo osteomeatal [2]

  • Possibilita identificação de:

    • drenagem purulenta pelo meato médio

    • edema mucoso

    • pólipos nasais

    • hipertrofia/adenoidite [3]

  • Permite coleta de cultura de secreções purulentas [2]

  • Nem sempre é viável na criança não cooperativa [3]

• Diagnóstico por Imagem

  • Imagens radiológicas (p. ex., radiografia lateral) não são recomendadas para avaliação dos adenoides em crianças com PCRS, pois fornecem informação limitada sobre o tamanho dos adenoides, que não necessariamente se correlaciona com a capacidade de atuar como reservatório bacteriano; além disso, envolvem irradiação do crânio e encéfalo. [3]

  • Radiografia simples dos seios da face: [1]

    • Incidências: Caldwell (frontais e etmoidais), Waters (maxilares), Hirtz (etmoidais e esfenoidais), perfil (esfenoidais, frontais e etmoidais)

    • Indicada no diagnóstico de rinossinusite aguda não complicada

    • Vantagens: baixo custo, ampla disponibilidade, não requer sedação

    • Limitações em crianças: tamanho reduzido dos seios em menores de 3 anos; baixa sensibilidade para sinusite etmoidal; discrepância com achados endoscópicos e de TC em 35% a 75% dos casos

    • Boa concordância entre nível hidroaéreo e presença de secreção purulenta intrasinusal

    • Velamento total do seio representa infecção em 65% dos casos

    • Espessamento leve de mucosa sinusal isolado não representa infecção na grande maioria das crianças

    • Radiografia de controle não é recomendada quando a evolução clínica é satisfatória (resolução radiológica pode ocorrer semanas após resolução clínica)

  • Tomografia computadorizada (TC) dos seios da face: [1][2]

    • Padrão-ouro para avaliação da rinossinusite crônica [2]

    • Realizada nas incidências axial e coronal, com cortes de 1,5 a 4 mm; requer sedação em crianças [1]

    • Avalia: opacificação sinusal, espessamento mucoso, complexo osteomeatal, pólipos, mucoceles, variações anatômicas, órbitas, lâminas cribiformes e canal óptico [2]

    • Indicações em crianças: [1]

      • rinossinusite aguda sem resposta ao tratamento com antibióticos

      • avaliação pré-operatória

      • suspeita de complicações orbitárias ou intracranianas

    • TC indicada antes da cirurgia endoscópica sinusal (FESS) para avaliação da anatomia, extensão e gravidade da doença [3]

    • Deve ser realizada preferencialmente fora da crise para melhor detalhamento; achados devem ser interpretados em conjunto com a clínica [1]

  • Ressonância magnética (RM): [1][2]

    • Não utiliza radiação ionizante; melhor contraste de tecidos moles [1]

    • Indicada nas suspeitas de: sinusite fúngica, neoplasia dos seios, complicações orbitárias ou intracranianas [1][2]

    • Complementar à TC; requer cooperação prolongada, o que é particularmente difícil em crianças [1]

• Avaliação Laboratorial e Culturas

  • Exames laboratoriais: [2]

    • Rotina laboratorial tem valor limitado na ausência de comorbidades

    • Podem ser solicitados quando houver suspeita de condição subjacente:

      • Teste de alergia (RAST ou teste cutâneo)

      • Imunoglobulinas séricas e subclasses de IgG

      • IgE total (suspeita de sinusite fúngica alérgica)

      • Teste para HIV

  • Culturas: [2]

    • Swab nasal: pouco ou nenhum valor diagnóstico

    • Cultura direcionada por endoscopia do meato médio: sensibilidade de 80,9% e especificidade de 90,5%

    • Terapia antibiótica direcionada por cultura pode melhorar os resultados nos pacientes com PCRS que não responderam à terapia empírica [3]

  • Biópsia: indicada para avaliação de disfunção ciliar, exclusão de papiloma invertido ou tumor maligno [2]

Microbiologia

• Os agentes etiológicos variam conforme o estágio da doença. A classificação temporal adota as seguintes categorias: rinossinusite aguda (duração inferior a 4 semanas), subaguda (4 a 12 semanas) e crônica (duração igual ou superior a 12 semanas / ≥84 dias). [1][3]

• Rinossinusite aguda (duração < 4 semanas): [1]

  • Patógenos mais prevalentes:

    • Streptococcus pneumoniae (principal)

    • Haemophilus influenzae

    • Moraxella catarrhalis

  • Com menor frequência: Streptococcus grupo A e C, S. viridans, Peptostreptococcus

  • Vírus respiratórios identificados em cerca de 10% dos casos: adenovírus, parainfluenza, influenza e rinovírus

• Rinossinusite crônica: [1]

  • Flora mista, aeróbica e anaeróbica

  • Em culturas de etmoide de crianças submetidas à cirurgia sinusal: 23% Streptococcus alfa-hemolítico, 19% Staphylococcus aureus, 30% crescimento de múltiplos organismos

  • Antibioticoterapia prévia frequente nesse grupo dificulta a interpretação da real patogenicidade dos organismos isolados

• Fibrose cística: Pseudomonas aeruginosa é o microrganismo mais prevalente nos aspirados de seios paranasais [1]

  • Consideração adicional: S. aureus pode colonizar pacientes com PCRS com pólipos nasais [2]

Tratamento

• O tratamento deve ser direcionado à melhora da drenagem sinusal, ao aumento da depuração mucociliar, à erradicação da inflamação e da infecção, e à melhora do acesso das terapias tópicas à mucosa inflamada. [2]

• Antibioticoterapia

  • Os antibióticos devem ser preferencialmente eficazes contra S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. [1]

    • Duração: [1][3]

      • Rinossinusite aguda: 10 a 14 dias [1]

      • Rinossinusite crônica: 3 a 4 semanas apresentam melhor índice de cura do que cursos mais curtos [1]

      • 20 dias consecutivos de antibioticoterapia podem produzir resposta clínica superior a 10 dias em pacientes com PCRS [3]

• Escolha do antibiótico: [1][2]

  • Primeira escolha: Amoxicilina (efetiva e segura na maioria dos casos)

  • Indicações de antibióticos de maior espectro:

    • Ausência de resposta à amoxicilina

    • Apresentação mais grave

    • Casos recidivantes

    • Regiões com alta prevalência de germes produtores de beta-lactamase

• Resistência: atenção ao surgimento de cepas de S. pneumoniae resistentes à penicilina, frequentemente com resistência cruzada a cefalosporinas, sulfonamidas e eritromicina [1]

• Observação: a terapia antibiótica tópica não demonstra benefício consistente no tratamento da PCRS [2][3]

Antibioticoterapia

As principais alternativas de antibióticos incluem: [1]

• Amoxicilina (Amoxil®, Novocilin®) susp. oral 250 mg/5 mL ou caps. 500 mg

  • Dose padrão: 40–45 mg/kg/dia divididos em 2 a 3 doses (dose máx.: 500 mg/dose; 1.500 mg/dia).

  • Dose alta (regiões com maior prevalência de resistência pneumocócica): 80–90 mg/kg/dia divididos em 2 doses (dose máx.: 875–1.000 mg/dose; 2.000 mg/dia).

• Amoxicilina + Clavulanato (Clavulin®, Augmentin®) susp. oral 400+57 mg/5mL ou 250/62,5 mg

  • Dose padrão: 40–45 mg/kg/dia (da amoxicilina).

    • Dividir em 2 doses na formulação 400/57 mg;

    • Dividir em 3 doses na formulação 250/62,5 mg.

  • Dose alta (cobertura de pneumococo resistente ou regiões com alta prevalência de beta-lactamase): 80–90 mg/kg/dia em 2 doses.

    • Dose máx.: 875–1.000 mg/dose de amoxicilina.

• Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim®) susp. oral 200 mg + 40 mg/5 mL; comp. 400 mg + 80 mg

  • 40 mg/kg/dia do sulfametoxazol (equivalente a 8 mg/kg/dia de trimetoprima), divididos em 2 doses (dose máx.: 800 mg de sulfametoxazol por dose).

• Cefaclor (Ceclor®) cáps. 250 mg ou 500 mg; susp. oral 125 mg/5 mL

  • 20–40 mg/kg/dia divididos em 3 doses (dose máx.: 500 mg/dose; 1.000 mg/dia).

• Cefuroxima Axetila (Zinnat®) comp. 125 mg ou 250 mg; susp. oral 125 mg/5 mL

  • 30 mg/kg/dia divididos em 2 doses (dose máx.: 250–500 mg/dose; 1.000 mg/dia).

• Cefprozila (Cefzil®) susp. oral 125 mg/5 mL ou 250 mg/5 mL

  • 30 mg/kg/dia divididos em 2 doses (dose máx.: 500 mg/dose; 1.000 mg/dia).

• Cefpodoxima Proxetila (Orelox®) susp. oral 40 mg/5 mL ou comp. 100 mg

  • 10 mg/kg/dia divididos em 2 doses (dose máx.: 200 mg/dose; 400 mg/dia).

• Cefixima (Cefspan®) susp. oral 100 mg/5 mL ou caps. 400 mg

  • 8 mg/kg/dia em dose única diária.

• Claritromicina (Klaricid®) susp. oral 125 mg/5 mL ou 250 mg/5 mL; comp. 500 mg

  • 8 mg/kg/dia divididos em 2 doses (dose máx.: 500 mg/dose; 1.000 mg/dia).

• Azitromicina (Zithromax®, Azitromin®) susp. oral 200 mg/5 mL; comp. 500 mg

  • Esquema de 3 dias: 10 mg/kg/dia em dose única diária por 3 dias (dose máx.: 500 mg/dia).

  • Esquema de 5 dias: 10 mg/kg no D1, seguido de 5 mg/kg/dia do D2 ao D5 (dose máx.: 500 mg/dia).

Terapia adjuvante

• Corticosteroides tópicos nasais: terapia adjuvante benéfica na PCRS; suprimem a inflamação mucosa [2][3]

  • Indicados diariamente como adjuvantes ao tratamento [3]

  • Geralmente reservados para pacientes com alergia de base quando utilizados por via oral [1]

  • Evidência mais robusta em adultos; literatura pediátrica apoia o uso tópico isolado ou em combinação com antibióticos [3]

• Irrigação nasal com solução salina: terapia adjuvante benéfica na PCRS [3]

  • Indicada diariamente [3]

  • Atua principalmente na depuração de secreções, patógenos e debris

  • Estudo demonstrou melhora significativa na qualidade de vida e nos escores de TC Lund-Mackay após 6 semanas de irrigação nasal diária [3]

• Descongestionantes tópicos ou sistêmicos: [1][2]

  • Habitualmente utilizados nos primeiros dias para alívio dos sintomas obstrutivos

• Anti-histamínicos: [1][2]

  • Não apresentam papel na PCRS, a menos que haja componente alérgico

  • Quando indicados, geralmente reservados para pacientes com alergia de base

• Tratamento empírico do refluxo gastresofágico: não é uma terapia adjuvante benéfica para a PCRS; não há relação causal estabelecida entre DRGE e PCRS [3]

• Fluidificantes/mucolíticos e umidificação: podem ser utilizados como suporte sintomático [2]

Tratamento cirúrgico

• O tratamento cirúrgico na criança é empregado com cautela e de forma conservadora, diferentemente do adulto, pois o desenvolvimento da rinossinusite crônica na infância está mais relacionado às alterações inflamatórias da mucosa respiratória como um todo do que a processos localizados no complexo osteomeatal. [1]

• Adenoidectomia

  • A adenoidectomia é o procedimento cirúrgico de primeira linha recomendado na rinossinusite crônica. [3]

  • Mecanismo de ação independente da hipertrofia adenoideana: os adenoides atuam como reservatório bacteriano para a rinossinusite crônica independentemente de seu tamanho [3]

  • Meta-análise de 8 estudos (média de idade 5,8 anos) demonstrou melhora significativa dos sintomas de rinossinusite em pacientes que falharam ao tratamento clínico, com taxa de sucesso subjetivo de 69,3% (IC95%: 56,8%–81,7%) [3]

  • Indicações por faixa etária: [3]

    • Até 6 anos: procedimento cirúrgico de primeira linha (forte consenso)

    • 6 a 12 anos: procedimento cirúrgico de primeira linha (consenso)

    • 13 anos ou mais: sem consenso estabelecido na literatura

  • Considerações práticas: [1][3]

    • A adenoidectomia pode ser associada à punção e lavagem da cavidade sinusal pelo meato inferior, com coleta de material para cultura [1]

    • Hipertrofia importante de conchas nasais concomitante: cauterização submucosa ou ressecção parcial deve ser considerada [1]

    • Adenoidectomia pode ter efeito benéfico independente da FESS [3]

    • Amigdalectomia isolada (sem adenoidectomia) é tratamento ineficaz para a PCRS (forte consenso) [3]

• Cirurgia Endoscópica Sinusal (FESS)

  • A FESS é procedimento eficaz para a PCRS, indicado após falha do tratamento clínico, da adenoidectomia ou de ambos. [3]

  • Taxas de sucesso em pediatria: 82% a 100%, com taxa global de complicações de apenas 1,4% [3]

  • Melhora sintomas sinusais e qualidade de vida em crianças com PCRS (grau de recomendação B) [3]

  • TC dos seios da face é obrigatória antes da FESS para avaliação da estrutura, desenvolvimento e extensão da doença [3]

  • A FESS guiada por imagem é útil nos casos de revisão e em pacientes com polipose nasal extensa que distorce os marcos anatômicos [3]

  • Crescimento facial: não há evidência convincente de que a FESS cause comprometimento clinicamente significativo do crescimento facial em crianças com PCRS [3]

  • Desbridamento pós-operatório: não é componente essencial para o sucesso do tratamento em crianças (difere do adulto, em quem o desbridamento é recomendado) [3]

• Indicações absolutas para cirurgia sinusal em crianças: [1]

  • Polipose nasal maciça

  • Pólipo antro-coanal

  • Complicações orbitárias e intracranianas

  • Sinusite associada à dacriocistorrinite recidivante ou resistente ao tratamento clínico

  • Sinusite fúngica

• Indicações relativas: [1]

  • Rinossinusite crônica resistente ao tratamento das doenças concomitantes e ao tratamento clínico adequado

  • Doenças concomitantes importantes: doenças mucociliares, fibrose cística, asma grave, imunodeficiências, alergia, hipertrofia de adenoides

• Procedimentos: [1][2]

  • Preferencialmente com uso de endoscópios/microscópios cirúrgicos

  • Restringe-se na maioria das vezes à etmoidectomia anterior com ressecção parcial do processo unciforme, com ou sem antrostomia maxilar

  • Sinusectomias amplas e radicais raramente indicadas em crianças

• Sinuplastia com Balão

  • A sinuplastia com balão é uma opção terapêutica minimamente invasiva emergente na PCRS. [3]

  • Aprovada pelo FDA em 2005 [2]

  • Estudo prospectivo não randomizado com 30 pacientes pediátricos com PCRS que falharam ao tratamento clínico: 80% apresentaram melhora sintomática [3]

  • Estudo de seguimento: taxa de sucesso de 81% em crianças com PCRS após falha da adenoidectomia [3]

  • Não há estudos comparativos diretos entre sinuplastia com balão e FESS em crianças: a efetividade comparativa entre os dois procedimentos não pode ser determinada com as evidências disponíveis [3]

Rinossinusite e Asma

• Rinossinusite e Asma

  • A participação das infecções bacterianas como desencadeante e/ou agravante da asma é controversa, porém há evidências relevantes da relação entre ambas as condições. [1]

  • A inflamação nasossinusal pode provocar piora da doença das vias aéreas; o tratamento da sinusite em pacientes asmáticos acarreta melhora, embora a natureza exata dessa relação permaneça em discussão [1]

  • Sinusite em adultos é fator associado à asma intratável; quando associada à polipose nasal, o risco é 16 vezes maior [1]

• Mecanismos propostos para a relação rinossinusite-asma: [1]

  • Aspiração de secreções infectadas dos seios aos pulmões durante o sono

  • Aumento do estímulo vagal pela infecção sinusal, produzindo broncoespasmo direto

  • Broncoespasmo por respiração de ar seco via oral

  • Produção de toxinas bacterianas com bloqueio beta-adrenérgico parcial

  • Produção de citocinas e mediadores broncoconstritores pelo seio infectado

  • Graus mais intensos de hiperreatividade brônquica (HRB) inespecífica à metacolina foram observados em asmáticos com infecção dos seios paranasais em comparação a asmáticos sem sinusite e a indivíduos normais [1]

  • Normalização da radiografia após tratamento da sinusite acompanhou-se de redução da HRB e controle de sintomas em crianças com asma, rinite e sinusite associadas [1]

  • A mucosa de revestimento dos seios paranasais em sinusite crônica apresenta número aumentado de eosinófilos e níveis elevados de GM-CSF, IL-3 e IL-5, sugerindo que a sinusite pode induzir asma por estimulação da produção e ativação eosinofílica [1]

Complicações

• A investigação precoce das formas complexas de rinossinusite é essencial para a prevenção de sequelas graves. [2]

• Não infecciosas: [2]

  • Fadiga e redução da concentração

  • Absenteísmo e redução da produtividade

  • Obstrução nasal

  • Distúrbios do sono

  • Exacerbação da asma

  • Anosmia e digeusia

• Infecciosas: [2]

  • Infecção crônica por múltiplos patógenos resistentes ao tratamento clínico

  • Osteomielite

  • Sinusite fúngica

  • Mucocele

  • Disseminação locorregional: laringite, faringite, bronquite, pneumonia

• Orbitárias: [1][2]

  • Celulite periorbitária e orbitária

  • Abscesso orbitário

  • Dacriocistite

  • Perda visual

  • Oftalmoplegia

• Intracranianas: [2]

  • Fístula liquórica

  • Meningite

  • Mastoidite

  • Empiema subdural

  • Abscesso cerebral

  • Trombose do seio cavernoso

Referências

[1] PIGNATARY, Shirley S. N.; WECKX, Luc Louis Maurice; SOLÉ, Dirceu. Rinossinusite na criança. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 74, supl. 1, p. S31-S36, 1998. Disponível em: https://www.jped.com.br. Acesso em: 23 jun. 2026.

[2] KWON, Edward; SUTTON, Andrew E.; O'ROURKE, Maria C. Chronic Sinusitis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441934/. Acesso em: 23 jun. 2026.

[3] BRIETZKE, Scott E. et al. Clinical Consensus Statement: Pediatric Chronic Rhinosinusitis. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v. 151, n. 4, p. 542-553, 2014. Disponível em: https://doi.org/10.1177/0194599814549302. Acesso em: 23 jun. 2026.