Fatores predisponentes

• Fatores predisponentes mais comuns:

  • infecção viral das vias respiratórias superiores

  • rinite alérgica

• Fatores predisponentes menos comuns:

  • Obstrução anatômica (ex: deformidades do septo nasal; anomalias craniofaciais; hipertrofia adenoidal; cistos do antro maxilar; ou corpos estranhos nasais, massas ou pólipos).

  • Irritantes mucosos (ex: ar seco, fumaça de tabaco, água clorada).

Microbiologia

Os principais agentes etiológicos da sinusite bacteriana aguda são:

• H. influenzae (não tipável)

• S. pneumoniae

• M. catarrhalis

Já nos casos complicados são comuns as infecções polimicrobianas, com predomínio de:

• Streptococcus sp.

• Anaeróbios

• Staphylococcus sp.

Cerca de 11% a 45% dos pneumococos têm resistência total ou intermediária à penicilina, enquanto aproximadamente 30 a 50% de H. influenzae e quase 100% de M. catarrhalis são produtores de beta-lactamase e, portanto, resistentes à amoxicilina.

Características clinicas

As manifestações clínicas da rinossinusite bacteriana aguda em crianças são semelhantes às da infecção viral das vias aéreas superiores. O curso clínico, especialmente a persistência e gravidade dos sintomas, ajuda a diferenciar entre uma infecção viral simples de uma rinossisunite bacteriana.

Sintomas:

• tosse

• sintomas nasais

• febre

• outros achados: cefaleia, sensibilidade sinusal

Curso clínico:

• Infecção respiratória superior não complicada

  • O curso da maioria das infecções respiratórias virais simples é de 7 a 10 dias. O paciente pode continuar apresentando sintomas no 10º dia, mas quase sempre os sintomas respiratórios começam a melhorar após atingirem o pico de gravidade entre os dias três e seis.

  • A maioria dos pacientes com infecções virais não complicadas apresenta febre. Quando ocorre febre, tende a ocorrer no início da doença, com outros sintomas constitucionais (por exemplo, cefaleia, mialgia). A febre e os sintomas constitucionais normalmente desaparecem nas primeiras 24 a 48 horas, quando os sintomas respiratórios se tornam mais evidentes.

  • O corrimento nasal geralmente começa como claro e aquoso, mas a qualidade pode mudar durante a doença. Normalmente, o corrimento nasal fica mais espesso e mucoide, podendo se tornar purulenta (espessa, colorida e opaca) por vários dias, após os quais as mudanças se invertem – o corrimento purulento fica mais mucoide e depois limpo ou simplesmente seca.

• Rinossinusite bacteriana aguda

  • Quando a infecção viral é complicada pela rinossinusite bacteriana, há três apresentações clínicas potenciais (descrito abaixo).

  • Sintomas persistentes – A apresentação clínica mais comum é o início dos sintomas persistentes. As características clínicas são sintomas nasais (secreção nasal anterior ou posterior, obstrução e/ou congestão), tosse, ou ambos, que persistem por mais de 10 dias, mas menos de 30 dias e não melhoram. A falta de melhora é extremamente importante. Alguns indivíduos com infecção viral simples apresentam sintomas respiratórios residuais ao fim de 10 dias. Para serem considerados um sinal de rinossinusite bacteriana, esses sintomas respiratórios devem persistir sem melhora. A secreção nasal em pacientes com sintomas persistentes pode ser de qualquer qualidade: espessa ou fina, serosa, mucoide ou purulenta.

  • Sintomas graves – A rinossinusite bacteriana pode se manifestar com sintomas graves no início. Em crianças, essa apresentação é definida por uma combinação de temperatura ≥39°C, corrimento nasal purulento concomitante por pelo menos três a quatro dias consecutivos e aparência ruim. Febre alta persistente por pelo menos três a quatro dias distingue essa apresentação de uma infecção viral simples (na qual a febre geralmente é baixa e permanece por menos de 48 horas.

  • Piora dos sintomas – A rinossinusite bacteriana também pode apresentar sintomas agravados (ou seja, uma doença bifásica ou "doença dupla"). Nessa apresentação, a doença inicial é semelhante a uma infecção viral simples da qual o paciente parece estar se recuperando. No entanto, no sexto ou sétimo dia, o paciente piora de forma aguda e substancial, com aumento dos sintomas respiratórios (agravamento de corrimento nasal ou congestão nasal ou tosse diurna), novo aparecimento de cefaleia ou febre intensa, ou recorrência da febre se ela estivesse presente no início da doença.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, e é dado pela complicação de um episódio de IVAS com algum dos cenários a seguir:

• Sintomas persistentes: Persistência por mais que 10 dias, sem melhora, de sintomas nasais (independentemente do aspecto da secreção) e/ou tosse diurna (que pode ser agravada à noite).

• Sintomas graves no início do quadro: Início concomitante de febre ≥39ºC e secreção nasal purulenta, que perduram por, pelo menos, 3 a 4 dias consecutivos.

• Piora dos sintomas: Piora aguda e substancial dos sintomas respiratórios ou início de febre ou cefaleia após período inicial de melhora clínica. Ocorre geralmente entre o 6º e 7º dia de doença.

Exames de imagem:

• Exames de imagem não devem ser solicitados para o diagnóstico, já que não distinguem a sinusite bacteriana aguda de outras causas de inflamação dos seios paranasais, como IVAS de etiologia viral ou processos alérgicos.

• Por outro lado, na suspeita de complicações orbitárias ou intracranianas deve ser solicitada tomografia computadorizada (TC) de seios da face, crânio e órbitas, com contraste endovenoso.

Antibioticoterapia empírica

Considerações:

• ⏳ O início da antibioticoterapia deve ser imediato nos seguintes casos:

  • Sintomas preocupantes no início do quadro ou piora sintomática

  • Uso de antibióticos nas últimas 4 semanas

  • Outra infecção bacteriana concomitante

  • Doenças de base (asma, fibrose cística, imunodeficiência), cirurgia prévia de seios da face ou anormalidades anatômicas do trato respiratório superior

  • Nos diagnósticos por sintomas persistentes que não se enquadrem nos critérios acima, pode ser considerada a conduta expectante por três dias, com posterior antibioticoterapia caso não haja melhora do quadro ou em casos de piora clínica.

• ⚠️ Fatores de risco para resistência bacteriana à amoxicilina:

  • Crianças < 2 anos

  • Creche

  • Uso de antibiótico nas últimas 4 semanas

  • Internação nos últimos 5 dias

  • Vacinação incompleta contra pneumococo

• Dada a resistência do pneumococo e H. influenzae à azitromicina e ao sulfametoxazol+trimetoprim, tais antibióticos não devem ser utilizados para o tratamento da sinusite bacteriana aguda.

Maiores de 2 anos, sem fatores de risco para resistência bacteriana, com quadro leve/moderado, não complicado:

• Amoxicilina sol. oral 250 mg/5ml ou 400 mg/5ml

  • 80-90mg/kg/dia, por 10 dias. Máximo de 2g/dose

  • Intervalo:

    • De 8/8h, se usar apresentação 250 mg/5ml

    • De 12/12h, se usar apresentação 400 mg/5ml

• Amoxicilina + clavulanato sol. oral 400mg + 57 mg/5ml

  • 45mg/Kg/dia de amoxicilina, por 10 dias. Máximo de 2g/dose

  • Intervalo de 12/12h

Menores de 2 anos, crianças com fatores de risco para resistência bacteriana ou com quadro moderado/grave:

• Amoxicilina + clavulanato sol. oral 400mg + 57 mg/5ml

  • 80-90mg/Kg/dia, por 10 dias. Máximo de 2g/dose.

  • Intervalo de 12/12h

Pacientes com alergia a penicilinas:

• História de reação alérgica leve, tardia (>72h):

  • Cefuroxima (Zinnat) 250mg/5ml ou 125mg/5ml:

    • 30mg/Kg/dia, por 10 dias

    • Intervalo de 12/12h

• História de reação alérgica imediata (anafilaxia, broncoespasmo) ou reação tardia grave (Sd. Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica):

  • Levofloxacino comp. 250 mg, 500 mg ou 750 mg

    • 10-20mg/Kg/dia, por 10 dias

    • Intervalo de 24/24h

Falha na antibioticoterapia empírica inicial

Manejo conforme cenário inicial:

• Se tratamento inicial com amoxicilina (qualquer dose) ou com amoxicilina + clavulanato 45mg/Kg/dia:

  • Amoxicilina + clavulanato sol. oral 400mg + 57 mg/5ml

    • 80-90mg/Kg/dia, por 10 dias. Máximo de 2g/dose.

    • Intervalo de 12/12h

  • Ceftriaxona pó inj. 250mg, 500mg ou 1g

    • 50mg/Kg/dia EV ou IM (máximo de 4g/dia) por 1 a 3 dias

    • Seguido de amoxicilina + clavulanato por mais 7 dias, conforme descrito acima

• Se tratamento inicial com amoxicilina + clavulanato 80-90mg/Kg/dia:

  • Levofloxacino comp. 250 mg, 500 mg ou 750 mg

    • 10-20mg/Kg/dia, por 10 dias

    • Intervalo de 24/24h

• Se falha na segunda terapia: Internação hospitalar

  • Sem alergia a penicilinas:

    • Ceftriaxona 50mg/Kg/dia EV, 12/12h (máximo 4g/dia), mínimo 10 dias, manter por 7 dias após a resolução dos sintomas

  • Contraindicação a penicilinas:

    • 1º opção - Levofloxacino: 20mg/Kg/dia EV, a cada 12 ou 24h (máximo 500mg/dia), mínimo 10 dias, manter por 7 dias após a resolução dos sintomas

    • 2º opção- Meropenem: 60mg/Kg/dia, 8/8h (máximo 3g/dia), mínimo 10 dias, manter por 7 dias após a resolução dos sintomas.

Tratamento intra-hospitalar

🏥 Indicações de internação:

• Toxemia

• Suspeita ou confirmação de complicações ( com possível exceção de pacientes >1 ano com celulite pré-septal, abertura ocular >50% e sem sinais de toxemia, que podem ser tratados ambulatorialmente, caso assegurada reavaliação em 24 horas)

• Falha de tratamento ambulatorial com amoxicilina + clavulanato em dose alta, cefalosporina de 3ª geração ou levofloxacino.

Antibioticoterapía na ausência de complicações:

• Ceftriaxona 50mg/Kg/dia EV, 12/12h (máximo 4g/dia),

• Ampicilina + sulbactam 200-400mg/Kg/dia EV, 6/6h (máximo de 8g de ampicilina/dia)

• Levofloxacino 20mg/Kg/dia EV, a cada 12 ou 24h (máximo 500mg/dia)

• O tempo do tratamento vai depender da evolução clinica do paciente

Falha de tratamento endovenoso inicial:

• Adicionar Vancomicina 60mg/Kg/dia EV, 6/6h (máximo 4g/dia) e/ou Metronidazol 30mg/Kg/dia EV, 6/6h (máximo 4g/dia)

Complicações

• Celulite pré-septal:

  • Complicação mais comum, caracterizada por edema e eritema palpebral

• Celulite pós-septal e abscesso orbitário:

  • Podem incluir dor à movimentação ocular, edema conjuntival, proptose, oftalmoplegia, diplopia e perda visual.

• Complicações intracranianas (trombose de seio cavernoso, meningite, osteomielite do osso frontal, abscesso epidural, subdural ou cerebral):

  • Podem cursar com cefaleia e vômitos persistentes e/ou que requeiram internação, alteração de nível de consciência, fotofobia, convulsões, déficit neurológico focal e sinais de irritação meníngea.

Referências

[1] Guia do Episódio de Cuidado. Rinossinusite Bacteriana Aguda em Pediatria. Albert Einstein. 12/06/2024.

[2] Wald ER, Applegate KE, Bordley C, e outros. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262. 

[3] Wald ER, DeMuri GP. Recomendações de antibióticos para otite média aguda e sinusite bacteriana aguda: dilema não é mais. Pediatr Infect Dis J. 2018; 37(12):1255. 

[4] Peters AT, Spector S, Hsu J, Hamilos DL, e outros. Diagnosis and management of rhinosinusitis: a practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;113(4):347.