Hematúria: Abordagem Diagnóstica

CID-10: R31 — Hematúria

Introdução

  • Hematúria é um achado frequente na população geral e importante causa de procura por clínicos, pediatras e nefrologistas. A forma microscópica costuma ser identificada como achado incidental em exames de urina, representando um desafio clínico pela ampla variedade de possibilidades diagnósticas, que vão desde ocorrências benignas após esforço físico até condições graves como neoplasias do trato urinário. [2]

  • Definição: [2]

    • Conceito prático: Hematúria é sinal clínico, não diagnóstico.

    • Hematúria microscópica: duas ou mais hemácias por campo de grande aumento no sedimento urinário; pode ser classificada como persistente ou transitória.

    • Hematúria macroscópica: coloração avermelhada ou marrom da urina, com mais de 10⁶ hemácias/mL.

    • Cerca de 2/3 dos indivíduos com hematúria em um único exame não a apresentarão novamente, sendo as causas mais comuns de resolução espontânea: menstruação, febre, infecção, lesão do trato urinário e exercício físico.

  • Prevalência: [2]

    • Crianças: hematúria macroscópica em 0,13%; microscópica estimada em dez vezes mais frequente (1% a 2%), com apenas 0,5% persistindo após exames repetidos.

    • Adultos: hematúria microscópica persistente em 4% a 13%; em maiores de 50 anos, mesmo o achado transitório não deve ser desprezado pelo risco de neoplasia incipiente.

    • Em estudo com idosos assintomáticos em São Paulo, hematúria foi observada em 28% dos homens e 27% das mulheres.

  • Diagnóstico: [2]

    • Padrão ouro: sedimento urinário obtido por centrifugação a 3.000 rpm por 5 minutos; duas ou mais hemácias por campo confirmam o diagnóstico.

    • Fita reagente: útil para triagem em larga escala; sensibilidade de 100% e especificidade acima de 95%. Todo resultado positivo deve ser confirmado pelo sedimento urinário.

    • Falso negativo: raro; pode ocorrer em usuários de vitamina C. Falso positivo: 1% a 35%, mais frequente em urina alcalina, contaminação perineal ou presença de espermatozoides.

  • O objetivo inicial é:

    • confirmar a presença de hemácias;

    • excluir pseudo-hematúria;

    • identificar emergências;

    • distinguir origem glomerular vs urológica;

    • estratificar risco de malignidade.

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Definições e Conceitos Fundamentais

  • Hematúria macroscópica

    • Sangue na urina visível a olho nu.

  • Hematúria microscópica

    • ≥ 3 hemácias/campo em microscopia urinária.

  • Pseudo-hematúria

    • Beterraba

    • Rifampicina

    • Fenazopiridina

    • Mioglobinúria

    • Hemoglobinúria

    • Contaminação menstrual

  • Hematúria glomerular

    • Características:

      • Proteinúria associada

      • Cilindros hemáticos

      • Hemácias dismórficas

      • HAS

      • Edema

      • IRA

  • Hematúria não glomerular

    • Características:

      • Coágulos

      • Hemácias isomórficas

      • Sintomas urinários

      • Dor lombar/cólica

      • Sangramento terminal/inicial

Confirmação Diagnóstica

Teste de fita urinária (dipstick)

  • Alta sensibilidade

  • Baixa especificidade

  • Detecta heme, não hemácias.

  • Limitações:

    • Mioglobina

    • Hemoglobina livre

    • Contaminação

Sedimento urinário

  • Confirmar:

    • Quantidade de hemácias

    • Morfologia eritrocitária

    • Cilindros

    • Proteinúria

  • Quando repetir exame

    • Exercício vigoroso recente

    • Menstruação

    • ITU

    • Trauma recente

    • Instrumentação urinária

Avaliação Inicial e Estratificação Clínica

Identificação de sinais de alarme

  • Instabilidade hemodinâmica

  • Retenção por coágulos

  • IRA

  • Sepse

  • Dor intensa

  • Anemia significativa

Caracterização da hematúria

  • Macro vs micro

  • Dolorosa vs indolor

  • Persistente vs transitória

  • Inicial, terminal ou total

História clínica dirigida

  • Fatores urológicos

    • Tabagismo

    • Exposição ocupacional

    • Radioterapia

    • Litíase

    • ITU recorrente

  • Fatores nefrológicos

    • HAS

    • Diabetes

    • Doença autoimune

    • Edema

    • História familiar renal

  • Medicamentos

    • Anticoagulantes

    • Antiagregantes

    • Ciclofosfamida

    • Ponto importante: Anticoagulação NÃO exclui investigação etiológica.

Exame Físico

  • Pressão arterial (PA)

  • Edema

  • Sinais de vasculite

  • Dor em flancos

  • Massa abdominal

  • Próstata

  • Lesões cutâneas

  • Sinais sistêmicos

Exames Complementares Iniciais

Laboratoriais

  • EAS

  • Sedimento urinário

  • Relação albumina/creatinina

  • Proteinúria

  • Creatinina/eTFG

  • Hemograma

  • Urocultura

Exames adicionais conforme suspeita

  • CPK

  • Complemento

  • FAN

  • ANCA

  • Sorologias

Diferenciação: Origem Glomerular vs Urológica

Diferenciação: Origem Glomerular vs Urológica: a tabela compara achados clínicos e laboratoriais que permitem diferenciar hematúria de origem glomerular (renal) daquela de origem urológica (trato urinário), organizada em três colunas — Achado, Origem Glomerular e Origem Urológica — com seis linhas de parâmetros. Em relação à proteinúria, a origem glomerular apresenta achado frequente, geralmente igual ou superior a 500 mg/dia, enquanto na origem urológica é ausente ou discreta, abaixo de 150 mg/dia. Os cilindros hemáticos são frequentes na origem glomerular, sendo considerados quase patognomônicos, e ausentes na origem urológica, pois não são formados no trato urinário. Quanto aos coágulos, são raros na origem glomerular — quando presentes, de pequeno tamanho — e frequentes na origem urológica, podendo ser volumosos. As hemácias dismórficas estão presentes em mais de 20% das hemácias na origem glomerular, sendo ausentes na origem urológica, onde as hemácias se apresentam isomórficas. Edema e hipertensão arterial sistêmica (HAS) são frequentes na origem glomerular por retenção hidrossalina, e incomuns na urológica, raramente presentes. Por fim, a dor urinária é incomum na origem glomerular — geralmente indolor — e frequente na origem urológica, manifestando-se como disúria, ardor, cólica ou dor lombar. Ao final, uma dica clínica destaca que a presença simultânea de proteinúria significativa, cilindros hemáticos e hemácias dismórficas fortemente sugere origem glomerular. Fonte: Adaptado de AUA/SUFU (2025) e KDIGO (2021).

Estratificação de Risco para Neoplasia Urológica

  • Basear principalmente em:

    • idade;

    • tabagismo;

    • hematúria macroscópica;

    • persistência;

    • intensidade da hematúria;

    • fatores ocupacionais;

    • sintomas irritativos.

  • A AUA 2025 reforça abordagem baseada em risco.

Diagnóstico da Hematúria Microscópica

Estratificação de risco para malignidade na hematúria microscópica:

  • 🟢 Baixo risco

    • Todos os seguintes:

      • Mulheres < 60 anos

      • Homens < 40 anos

      • 3–10 hemácias/campo no EAS

      • Não fumante ou < 10 maços-ano

      • Ausência de outros fatores de risco para câncer urotelial

    • Conduta

      • Repetir EAS em até 6 meses.

      • Se persistir, reclassificar o risco.

  • 🟠 Risco intermediário

    • Presença de qualquer um:

      • Homens 40–59 anos

      • Mulheres ≥ 60 anos

      • 11–25 hemácias/campo

      • Tabagismo de 10–30 maços-ano

      • Hematúria persistente após reavaliação

      • Fatores de risco adicionais para neoplasia urotelial

    • Conduta

      • Cistoscopia.

      • Ultrassonografia renal e vesical.

  • 🔴 Alto risco

    • Presença de qualquer um:

      • Homens ≥ 60 anos

      • 25 hemácias/campo

      • Tabagismo > 30 maços-ano

      • História de hematúria macroscópica

      • Múltiplos fatores de risco para câncer urotelial

    • Conduta

      • Cistoscopia.

      • Urotomografia (TC com protocolo para trato urinário superior).

⚠️ Fatores de risco adicionais para câncer urotelial

  • Tabagismo atual ou prévio.

  • Exposição ocupacional a aminas aromáticas (indústria química, tintas, borracha, couro).

  • Radioterapia pélvica prévia.

  • Uso de ciclofosfamida.

  • Síndrome de Lynch.

  • História familiar de câncer urotelial.

  • Irritação vesical crônica.

  • Cateter vesical de longa permanência.

Diagnóstico da Hematúria Macroscópica

  • Regra prática:

    • Hematúria macroscópica indolor em adulto → considerar neoplasia até exclusão diagnóstica.

  • Investigar:

    • Cistoscopia

    • Imagem de trato urinário superior

    • Avaliação urológica prioritária

Exames de Imagem

  • Ultrassonografia

    • Melhor utilidade:

      • APS

      • Litíase

      • Hidronefrose

      • Massa renal

    • Limitações:

      • Baixa sensibilidade para carcinoma urotelial.

  • TC sem contraste

    • Principal exame para:

      • Litíase urinária

  • Urotomografia

    • Melhor método para:

      • Neoplasia urotelial

      • Alto risco oncológico

  • Ressonância magnética

    • Reservar:

      • Contraindicação à TC contrastada

  • Cistoscopia

    • Indicações principais

      • Hematúria macroscópica

      • Alto risco oncológico

      • Hematúria persistente sem causa definida

Critérios de Encaminhamento

Encaminhamento para urologia

  • Hematúria macroscópica

  • Alto risco oncológico

  • Persistência sem causa definida

  • Alteração estrutural

Encaminhamento para nefrologia

  • Proteinúria significativa

  • Cilindros hemáticos

  • IRA

  • HAS associada

  • Suspeita glomerular

🚨 Encaminhamento urgente

  • Retenção por coágulos

  • Instabilidade

  • IRA obstrutiva

  • Sepse

Situações Especiais

  • Hematúria associada à ITU:

    • Tratar infecção

    • Repetir EAS após resolução

  • Persistência:

    • Prosseguir investigação

  • Paciente anticoagulado:

    • Investigar normalmente

  • Hematúria induzida por exercício:

    • Repetir exame após repouso

  • Crianças:

    • Maior prevalência de causas glomerulares

Suspeita de Nefrolitíase

  • Manejo inicial se suspeita de nefrolitíase / ureterolitíase:

    • Solicitar imagem.

    • Analgesia.

    • Avaliar sinais de complicação:

      • febre;

      • anúria;

      • IRA;

      • obstrução bilateral.

  • Ir para Cólica Renal e Ureterolitíase

Armadilhas Diagnósticas e Erros Comuns

  • Não confirmar hematúria microscópica em microscopia.

  • Atribuir hematúria apenas ao anticoagulante.

  • Não repetir exame após ITU.

  • Ignorar proteinúria associada.

  • Subinvestigar hematúria macroscópica indolor.

  • Solicitar sorologias extensas sem suspeita clínica.

Referências

[1] AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA); SOCIETY OF URODYNAMICS, FEMALE PELVIC MEDICINE & UROGENITAL RECONSTRUCTION (SUFU). Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. 2025. Disponível em: https://www.auanet.org. Acesso em: 23 maio 2026.

[2] ABREU, Patrícia Ferreira; REQUIÃO-MOURA, Lúcio R.; SESSO, Ricardo. Avaliação diagnóstica de hematúria. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 29, n. 3, set. 2007.

[3] DUNCAN, Bruce B.; SCHMIDT, Maria Inês; GIUGLIANI, Elsa R. J.; et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.

[4] GUIDELINE CENTRAL. AUA Microhematuria Guideline Summary. 2025. Disponível em: https://www.guidelinecentral.com. Acesso em: 23 maio 2026.

[5] GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; DIAS, Lêda Chaves. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

Autoria e Curadoria

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