Dermatite Atópica (Adultos e Crianças)

Apresentações Clínicas

• Infantil:

  •  Observam-se lesões vésicosecretantes, crostosas, localizadas preferencialmente nas regiões malares, podendo se estender para toda a face, couro cabeludo, superfícies extensoras dos membros superiores ou inferiores, ou mesmo generalizar-se. O prurido pode variar de moderado a intenso. 

• Pré-puberal:

  • Caracteriza-se pelo acometimento de dobras cutâneas (pregas cubitais, poplíteas, pescoço, punhos, tornozelos e inguinais), com lesões eritematosas, podendo haver espessamento da pele (liquenificação). 

• Adulto:

  • Apresentado como crônico nas mãos ou dermatite envolvendo o pescoço, cabeça, tronco superior, ombros e couro cabeludo. Semelhante ao pré-puberal, com acometimento também das áreas periorbitárias e periorbiculares.

Diagnósticos Diferenciais

Os principais diagnósticos diferenciais da dermatite atópica incluem:

• Dermatite Seborreica

  • Acomete áreas ricas em glândulas sebáceas: couro cabeludo, face (sulco nasogeniano, sobrancelhas, região retroauricular) e tronco central

  • Lesões eritematosas com escamas amareladas e gordurosas, diferentes da xerose e liquenificação típicas da DA

  • Prurido leve ou ausente

  • Em lactentes, o "crosta láctea" pode coexistir com DA, mas tende a ser mais circunscrita, pouco pruriginosa e autolimitada

• Dermatite das Fraldas

  • Eritema confluente restrito à área de contato com a fralda: nádegas, genitália, parte superior das coxas

  • Caracteristicamente poupa as dobras (ao contrário da candidíase sobreposta, que as acomete)

  • A distribuição anatômica e o contexto clínico distinguem facilmente da DA, que raramente se inicia ou se restringe a essa região

• Dermatite de Contato (Alérgica ou Irritante)

  • Lesões eczematosas limitadas à área de exposição ao agente causador; configuração geométrica, em bordas, ou seguindo o contorno de acessórios (relógio, brinco, fivela)

  • O prurido pode ser intenso, mas a distribuição é o principal diferencial

  • A patch test (teste de contato) confirma a sensibilização

  • Na DA, o eczema segue distribuição por faixa etária e há histórico atópico; na dermatite de contato, a relação com o alérgeno ou irritante é o elemento central

• Eczema Numular

  • Placas eczematosas em formato de moeda (nummular = moeda), bem delimitadas, frequentemente crostosas e exsudativas

  • Distribuição predominante em membros inferiores e dorso das mãos

  • Acomete adultos e idosos com maior frequência; prurido intenso

  • Difere da DA pela morfologia característica em disco e pela ausência usual de histórico atópico pessoal ou familiar

  • Pode ocorrer em pacientes com DA; nesse caso, a distinção clínica perde relevância terapêutica

• Linfoma Cutâneo de Células T (Micose Fungoide)

  • Principal diagnóstico imitador da DA em adultos

  • Lesões iniciais: placas eritematosas, descamativas, levemente infiltradas, com prurido variável, facilmente confundidas com eczema crônico

  • Deve ser suspeitado quando:

    • Início tardio (adulto)

    • Lesões persistentes sem resposta ao tratamento convencional

    • Placas com atrofia cutânea

    • Distribuição em áreas não expostas ao sol (glúteos, tronco)

    • Presença de poiquilodermia

  • A biópsia com imuno-histoquímica é essencial para o diagnóstico

• Dermatite Herpetiforme

  • Erupção vesiculo-papular intensamente pruriginosa, distribuída simetricamente em cotovelos, joelhos, região glútea e ombros

  • Associada à doença celíaca e à sensibilidade ao glúten

  • Diagnóstico confirmado por imunofluorescência direta da pele perilesional (depósitos granulares de IgA na derme papilar) e sorologia anti-transglutaminase

  • Responde à dieta isenta de glúten e à dapsona, não a corticoides tópicos

• Impetigo

  • Infecção bacteriana superficial (S. aureus ou Streptococcus pyogenes) que pode surgir como complicação da DA ou mimetizá-la

  • Lesões características: crostas melicéricas (cor de mel) sobre base eritematosa, vesículas e pústulas superficiais

  • Na DA, a colonização por S. aureus é universal e pode precipitar exacerbações sem impetigo franco

  • Como diagnóstico diferencial, é mais relevante em crianças pequenas, quando a DA ainda não tem padrão estabelecido

• Líquen Simples Crônico

  • Placa espessa, liquenificada, com acentuação das linhas da pele, resultante de coceira crônica repetitiva

  • Pode ser uma manifestação de DA de longa evolução

  • Como diagnóstico diferencial independente, ocorre em adultos sem histórico atópico, tipicamente em nuca, tornozelos, punhos e genitália, com ciclo prurido-coceira-prurido bem estabelecido

  • A ausência de histórico atópico e a localização ajudam na distinção

• Molusco Contagioso

  • Pápulas umbilicadas, peroladas, de 2–5 mm, causadas pelo Molluscipoxvirus

  • Em crianças atópicas, pode desencadear um eczema ao redor das lesões (eczema molluscatum), simulando exacerbação da DA

  • O diagnóstico é clínico pela morfologia característica das pápulas

  • A coexistência com DA é comum; nesse caso, o tratamento do molusco costuma resolver o eczema perilesional

• Psoríase

  • Placas eritematosas bem delimitadas, com escamas prateadas e espessas, preferencialmente em cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região sacral

  • Fenômeno de Auspitz (sangramento punctiforme ao retirar a escama) e sinal de Köbner são característicos

  • Prurido variável

  • A DA tem bordas mal definidas, escamas finas ou ausentes e distribuição por flexuras

  • Em lactentes, a psoríase em fraldas pode ser difícil de distinguir clinicamente; a biópsia resolve casos duvidosos

• Escabiose

  • Infestação pelo ácaro Sarcoptes scabiei, com prurido noturno intenso

  • Lesões características em espaços interdigitais, punhos, região periumbilical, genitália masculina e aréolas

  • Presença de túneis acarinos (linhas sinuosas) e padrão epidêmico (outros membros da família afetados) são diferenciais importantes

  • Em lactentes, pode afetar palmas e plantas, localização incomum na DA

  • Dermoscopia e raspado cutâneo confirmam o diagnóstico

• Tinea Corporis

  • Placa anular eritematosa, com borda ativa descamativa e clareamento central, causada por dermatófitos

  • O padrão em anel e a progressão centrífuga são característicos

  • Exame micológico direto (KOH) e cultura fúngica confirmam o diagnóstico

  • Importante: o uso inadequado de corticoides tópicos pode mascarar a morfologia da tinea, gerando a tinea incógnita, placa eritematosa inespecífica que simula eczema

• Urticária

  • Placas eritematosas edematosas (wheals), evanescentes (menos de 24h em cada local), migratórias e intensamente pruriginosas, sem descamação ou liquenificação

  • A característica transitória e migratória das lesões distingue claramente da DA, cujas lesões são persistentes

  • Angioedema pode acompanhar

  • Urticária e DA podem coexistir no mesmo paciente atópico, mas representam mecanismos distintos

• Exantema Viral

  • Erupções cutâneas associadas a infecções virais (roséola, sarampo, rubéola, enterovírus): maculopapulares, difusas, autolimitadas

  • Geralmente acompanhadas de febre e sintomas sistêmicos

  • Sem prurido significativo nem distribuição por flexuras

  • O contexto clínico (síndrome febril, epidemiologia, status vacinal) é suficiente para diferenciar na maioria dos casos

• Micoses Superficiais

  • Tinea versicolor (Malassezia furfur):

    • Máculas hipo ou hiperpigmentadas, com fina descamação, predominantemente em tronco

    • Sem prurido ou com prurido leve

  • Candidíase cutânea:

    • Acomete dobras (intertrigo), com eritema brilhante e lesões satélites pustulosas nas bordas

  • Exame micológico (KOH ou cultura) confirma ambos os diagnósticos

  • Em pacientes atópicos, a colonização por Malassezia pode ser gatilho para exacerbações da DA, especialmente em lesões de cabeça e pescoço

Manejo Geral

Medidas Gerais

• Hidratação cutânea com hidratantes:

  • Aplicar imediatamente após o banho (momento ideal para boa hidratação), de duas a três vezes ao dia.

  • Preferir hidratantes emolientes que não contenham aditivos, fragrâncias ou perfumes.

  • Cremes mais espessos, com baixo teor de água, ou pomadas com zero teor de água são preferíveis.

• Evitar fatores desencadeantes:

  • Evitar uso de óleos: Óleo de amendoim; Óleo de coco; Óleo de amêndoa; Óleo de uva, entre outras.

  • Controle de agentes irritantes.

  • Controle dos agentes infecciosos.

  • Controle dos aeroalérgenos.

  • Controle dos alérgenos alimentares.

• Banhos:

  • Podem ser curtos (5 a 10 minutos) e com temperatura da água entre 27 a 30°C (água morna), preferencialmente com sabonetes com pH fisiológico (levemente ácido).

  • A aplicação de emolientes após a secagem da pele é recomendada para manter um bom estado de hidratação.

  • Sabonetes com formulações antissépticas devem ser evitados.

Controle da Inflamação

• Esquema de tratamento:

  • Corticoide tópico E/OU Inibidor da calcineurina.

  • Uma opção de cada classe

• Corticoides tópicos:

  • 1) Potência mínima / baixa:

    • Acetato de hidrocortisona creme ou pomada 10 mg/g  

      • Aplicar uma camada fina do creme, 2 a 3 vezes por dia, por 4 semanas 

    • Dexametasona creme a 1 mg /g 

      • Aplicar 1 a 3 aplicações diárias do creme por períodos inferiores a 30 dias; na fase de manutenção, aplicar o creme 2 vezes/semana., deve-se reavaliar o paciente e ajustar as doses entre uma a duas semanas para discutir o gerenciamento a longo prazo 

  • 2) Potência média:

    • Furoato de Mometasona 0,01% creme 10 mg/g 

      • Aplicar 1 vez ao dia por 7 dias.

  • 3) Alta potência:

    • Considerações:

      • Devem ser usados com parcimônia, em áreas pequenas, por tempo limitado (7 dias) em lesões liquenificadas (crônicas),e não devem ser usados na face.

    • Propionato de Clobetasol 0,025% creme 

      • Aplicar duas vezes ao dia por 7 dias.

      • Contraindicado para menores de 1 ano.

  • 4) Muito alta potência:

    • Considerações:

      • Devem ser usados com parcimônia, em áreas pequenas, por tempo limitado (7 dias) em lesões liquenificadas (crônicas), e não devem ser usados na face e genitália.

    • Propionato de Clobetasol 0,05% creme 

      • Aplicar duas vezes ao dia por 7 dias.

• Inibidores da calcineurina:

  • Considerações:

    • Inibidores da calcineurina utilizado como poupador de corticoide na fase aguda ou crônica da dermatite atópica. 

    • Uso em casos recalcitrantes ou com efeitos colaterais ao corticoide tópico ou em áreas sensíveis (face, dobras cutâneas, região anogenital).

  • Escolha uma das opções:

    • Tacrolimo pomada 0,03% ou 0,1%

      • Indicação: Para pacientes com idade ≥ 2 anos 0,03%; maiores de 16 anos concentração de 0,1%.  

      • Aplicar na área afetada duas vezes ao dia por 3 semanas,

    • Pimecrolimo creme 1% 

      • Indicação: Para pacientes com idade > 3 meses.  

      • Aplicar na área afetada duas vezes ao dia por 4 semanas.

Controle do Prurido

• Anti-histamínicos de segunda geração:

  • Loratadina comp. 10mg

    • Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

    • Obs: para adultos, gestantes e lactantes

  • Loratadina xp. 1mg/1mL

    • ≥ 30 kg: Tomar 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

    • < 30 kg: Tomar 5 mL uma vez ao dia (max 5 mg/dia)

    • Obs: para maiores de 2 anos

  • Desloratadina xp. 0,5mg/1mL ou comp. 5 mg

    • Tomar 1 cp via oral uma vez ao dia.

    • ≥ 12 anos: 10 mL uma vez ao dia (máx 5 mg/dia)

    • 6-11 anos: 5 mL uma vez ao dia 

    • 1-5 anos: 2,5 mL uma vez ao dia.

    • 6-11 meses: 2 mL uma vez ao dia.

    • Obs: para maiores de 6 meses

  • Desloratadina sol. oral: 1,25 mg/mL

    • ≥ 12 anos: 80 gotas uma vez ao dia (máx 5 mg/dia)

    • 6-11 anos: 40 gotasL uma vez ao dia 

    • 1-5 anos: 20 gotas uma vez ao dia.

    • 6-11 meses: 16 gotas uma vez ao dia.

    • Obs: para maiores de 6 meses

  • Fexofenadina comp. 60mg ou 120mg ou 180 mg

    • Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 180 mg/dia), ou

    • Tomar 1 cp (de 60 mg) a cada 12 h

    • Obs: para maiores de 12 anos (categoria B de risco na gravidez)

  • Fexofenadina susp oral 6 mg/mL

    • 6 meses a 2 anos (ou < 10,5 kg): dar 2,5 mL a cada 12 h (max 30 mg/dia)

    • 2 a 11 anos (ou > 10,5 kg): dar 5 mL a cada 12 h (max 60 mg/dia)

    • Obs: para crianças de 6 meses a 11 anos

  • Cetirizina comp. 10 mg

    • Tomar 1 cp uma vez ao dia (max 10 mg 12/12h)

    • Obs: para maiores de 12 anos, gestantes e lactantes.

  • Cetirizina susp oral 1 mg/mL

    • > 12 anos: tomar 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg a cada 12h)

    • 6 a 12 anos: dar 5 a 10 mL uma vez ao dia (max 10 mg/dia)

    • 2 a 5 anos: dar 5 mL uma vez ao dia (max 5 mg/dia)

    • 1 a 2 anos: dar 2,5 mL uma vez ao dia (max 2,5 mL a cada 12h)

    • 6 meses a 1 ano: dar 2,5 mL uma vez ao dia (max 2,5 mg/dia)

  • Levocetirizine comp. 5 mg

    • Tomar 1 cp à noite (max 5 mg a cada 12h)

    • Obs: para maiores de 12 anos

  • Levocetirizine gotas 5 mg/ mL/ 20 gotas

    • > 6 anos: tomar 20 gotas à noite (max 20 gotas /dia)

    • 2 a 6 anos: dar 10 gotas à noitHie (max 10 gotas/dia)

    • Obs: para maiores de 2 anos

• Anti-histamínicos de primeira geração:

  • Consideração:

    • Considerando efeito sedativo, são indicados se presença de prurido significativo que prejudique o sono (evitar em idosos).

  • Dexclorfeniramina comp. 2 mg

    • Tomar 1 cp antes ao deitar (max 2mg a cada 6h)

    • Obs: para adultos

  • Dexclorfeniramina sol. oral 0,4mg/mL

    • > 12 anos: 5 mL, 3-4 vezes ao dia (max 30 mL/dia)

    • 6-12 anos: 2,5 mL, 3 vezes ao dia (max 15 mL/dia)

    • 2-6 anos: 1,25 mL, 3 vezes ao dia (max 7,5 mL/dia)

    • Obs: para maiores de 2 anos

  • Dexclorfeniramina sol. gotas 2,8 mg/mL

    • Dose de 1 gota para cada 2 kg VO de 8/8 horas

    • 6-12 anos: 10 gotas , 3 vezes ao dia (max 60 gotas/dia)

    • 2-6 anos: 5 gotas, 3 vezes ao dia (max 30 gotas/dia)

    • Obs: para maiores de 2 anos

  • Hidroxizina comp. 10 ou 25 mg

    • Adultos: tomar 1 cp, a cada 8-8 h (max 100 mg/dia) (evitar em idosos).

    • Crianças: 0,7 mg/kg ( dose máxima  < 40 kg: 2 mg/kg/dia; > 40 kg: 100 mg/dia).

    • Obs: para maiores de 6 meses.

  • Hidroxizina sol.oral 2 mg/mL

    • Dose de 0,7 mg/kg VO de 8/8 horas;

    • Crianças: 0,7 mg/kg ( dose máxima  < 40 kg: 2 mg/kg/dia; > 40 kg: 100 mg/dia).

    • Obs: para maiores de 6 meses.

Corticoide Sistêmico

• Indicação:

  • Deve-se evitar glicocorticoides sistêmicos para o manejo de crises agudas em pacientes com DA, devido aos seus muitos efeitos adversos.

  • No entanto, um curto ciclo (no máximo 10 dias) pode ser usado ocasionalmente para adultos ou adolescentes com exacerbação aguda que necessitam de alívio rápido dos sintomas.

• Prednisona comp. 5 mg ou 20 mg

  • Dose de 0,5-1,0 mg/kg/dia VO uma vez ao dia por 7 dias.

Imunomodulador Sistêmico

• Indicação:

  • Casos moderado a grave, refratários ao uso de tópicos e medidas básicas e naqueles em que houve alteração da qualidade de vida importante.

  • Encaminhar para avaliação do especialista, para considerar imunossupressão sistêmica.
    

• Esquema de tratamento:

  • Este esquema deve ser prescrito somente por profissionais especialistas, e não deve ser iniciado na atenção primária.

  • Monoterapia com uma das opções: Ciclosporina OU Metotrexato OU Azatioprina.

Casos Refratários

• Indicação:

  • Dermatite atópica não controlada com tópicos e tratamentos sistêmicos. 

  • Encaminhar para avaliação do especialista, para considerar imunossupressão sistêmica.

• Esquema:

  • Este esquema deve ser prescrito somente por profissionais especialistas, e não deve ser iniciado na atenção primária.

  • Monoterapia com uma das opções:

    • Dupilumabe

    • Abrocitinibe

    • Upadacitinibe

    • Baricitinibe

  • Fototerapia (após retirada dos imunossupressores):

    • A fototerapia, que utiliza raios ultravioleta, especialmente a faixa B de banda estreita, é um tratamento eficaz para o eczema. Ela ajuda a reduzir a inflamação e a coceira, embora possa não ser amplamente acessível.

Identificação e Manejo da Infecção

• Considerações:

  • Pacientes com dermatite atópica apresentam maior risco de infecções cutâneas bacterianas.

  • Deve-se identificar a pele clinicamente infectada.

• Crosta localizada – Pústulas e crostas localizadas sugerem uma infecção bacteriana localizada (geralmente causada por S. aureus), que geralmente pode ser controlada com:

  • Banhos de água sanitária diluída e pomada de mupirocina 2% 2 a 3 vezes por dia por 5-7 dias.

  • Como preparar: banho de de água sanitária diluída 0,005% são preparados adicionando 0,5 xícara (aproximadamente 120 mL) de água sanitária a 6% em uma banheira cheia (40 galões ou 150 L) de água morna. Alternativamente, 1 colher de chá escassa de água sanitária pode ser adicionada a 1 galão (aproximadamente 4 L) de água morna. Recomendado uma vez ao dia, com duração de 5 a 10 minutos, por 5-7 dias.

• Crostas extensas cor de mel, sujeição, pústulas e piora da dermatite – Sangramento extenso, pústulas e crostas cor de mel sugerem uma infecção bacteriana mais extensa. Para esses pacientes, sugerimos terapia antibiótica oral com cefalexina ou penicilina resistente à penicilina por cinco a sete dias

  • Tratamento preferencial:

    • Cefalexina (apresentação 250 mg/5 ml): 25 a 50 mg/kg/dia (0,125- 0,25 ml/kg/dose) 4 vezes ao dia por 5 a 10 dias. Dose máxima: 500 mg/dose

  • Alternativa para a hipersensibilidade à penicilina e cefalosporinas:

    • Claritromicina (apresentação 250 mg/5 ml): 15 mg/kg/dia (0,15 ml/kg/dose) 2 vezes ao dia por 5 a 7 dias. Dose máxima: 250 mg/dose.

  • Suspeita de S. aureus resistente:

    • Trimetoprim-sulfametoxazol (apresentação 200 mg + 40 mg/5ml): 8 a 12 mg/kg/dia de trimetoprima (0,1-0,3ml/kg/dose) 2 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Dose máxima: 20mg/kg/dia (trimetoprima).

    • Clindamicina (apresentação 75 mg/5 ml): 30 mg/kg/dia (0,7 ml/kg/dose) 3 vezes ao dia por 5-10 dias. Dose máxima: 450 mg/dose.

• Vesículas, pústulas ou pápulas – Vesículas, pústulas ou pápulas podem indicar infecção viral.

  • Tratamento:

    • Aciclovir (apresentação 200 mg/5 ml): 20 mg/kg/dose (0,5 ml/kg/dose) 5 vezes ao dia (máximo de 800 mg por dose) por 7 a 14 dias.

• Raspagem circular ou oval – Manchas ou placas circulares ou ovais podem ser consistentes com infecção fúngica.

  • Tratamento:

    • Cetoconazol creme 2%: aplicar na lesão uma vez ao dia por 7 a 10 dias

    • Ciclopirox creme 0,77%: aplicar na lesão duas vezes ao dia por 7 a 10 dias

• Pacientes colonizados por S. aureus - Suspeita em paciente com infecções recorrentes. Indicando a descolonização

  • Tratamento:

    • Descolonização nasal: pomada de mupirocina 2% aplicada nas narinas duas vezes ao dia por 5 a 10 dias, e

    • Descolonização do corpo: clorexidina (solução 2% ou 4%) lavagens diárias ou uso de um pano impregnado descartável por 5 a 14 dias

Referências

[1] Guia prático de atualização em dermatite atópica - Parte II: abordagem terapêutica. Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg Imunol. 2017.

[2] Dermatologia na Atenção Básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde.- 1ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

[3] Dermatologia na Atenção Básica de Saúde - Guia Prático. Secretaria de Saúde de Campinas. Setembro, 2008.

[4] Sociedade Brasileira de Dermatologia. Dermatite atopica ( não achei o ano) https://www.sbd.org.br/doencas/dermatite-atopica/

[5] Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Dermatite Atópica. e 20 de dezembro de 2023.

[6] Weidinger S, Novak N. Dermatite atópica. Lancet 2016; 387:1109.

[7] Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, entre outros. Diretrizes de cuidado para o manejo da dermatite atópica: seção 2. Manejo e tratamento da dermatite atópica com terapias tópicas. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116.