🎯 Fluxograma de manejo

Causas e fatores de risco

• Quimioterapia [1][2]:

  • Frequência por classe [1]:

    • Antimicrotúbulo (paclitaxel): 80%

    • Inibidores de topoisomerase (doxorrubicina): 60% a 100%

    • Alquilantes (ciclofosfamida): mais de 60%

    • Antimetabólitos (5-fluoruracila): 10% a 20%

  • Agentes mais associados: ciclofosfamida, nitrosoureias e doxorrubicina [2]

  • Quimioterapia em alta dose no transplante de células hematopoéticas: alopecia rápida e extensa [1]

  • Terapia endócrina (tamoxifeno e inibidores da aromatase), terapias biológicas-alvo e conjugados anticorpo-fármaco: alopecia parcial ou leve [1]

  • Inibidores de checkpoint imunológico: alopecia, vitiligo e poliose [1]

• Outros fármacos [1][2]:

  • Isoniazida, colchicina, ciclosporina [1]

  • Levodopa [1][2]

  • Tamoxifeno, alopurinol, bromocriptina [2]

  • Metotrexato: reações idiossincrásicas [1]

  • Albendazol: relatos ocasionais [1]

• Metais pesados e toxinas [1][2]:

  • Tálio, mercúrio, boro, cobre e cádmio [1]; bismuto [1][2]; arsênio e ouro [2]

• Radiação [1]:

  • Exposição a mais de 30 Gy de raios X profundos: destruição permanente do folículo

  • Embolização endovascular de aneurisma cerebral: alopecia não cicatricial na área tratada

• Doenças inflamatórias e autoimunes [1][2]:

  • Alopecia areata e sífilis [1]

  • Pênfigo vulgar [1][2]

  • Micose fungoide [2]

• Outras situações [1]:

  • Cirurgias do couro cabeludo (redução de área cicatricial, exérese de nevo, enxerto)

  • Hipotensão e hipóxia graves com oxigenação por membrana extracorpórea

  • Desnutrição proteico-calórica grave (kwashiorkor)

• Fatores que aumentam a alopecia na quimioterapia [1]:

  • Metabolismo de fármaco reduzido, como na disfunção hepática

  • Irradiação prévia do couro cabeludo

  • Idade avançada

  • Alopecia androgenética

  • Alopecia prévia por quimioterapia

  • Doença do enxerto contra o hospedeiro após transplante de células hematopoéticas

Quadro clínico

• Achado-chave: fratura afilada da haste do fio [1]

• Início [1][2]:

  • Queda em geral nas primeiras 2 semanas após a quimioterapia [1]

  • Dias a semanas após a exposição ao quimioterápico, mais evidente após 1 a 2 meses [2]

  • Na maioria dos esquemas, alopecia completa ao fim do segundo ciclo [1]

  • Quimioterapia semanal: queda mais lenta e às vezes parcial [1]

• Distribuição [1]:

  • Queda difusa, principalmente na coroa e na região frontal [1]

  • Pode atingir sobrancelhas, cílios, axilas, púbis e membros, inclusive após a última dose de quimioterapia; esses pelos se recuperam mais rápido que os do couro cabeludo [1]

• Couro cabeludo [1]:

  • Sem eritema, descamação ou pigmentação

  • Presença desses sinais: sugere alopecia cicatricial

• Sobreposição com eflúvio telógeno: possível durante a quimioterapia, que é também um estressor importante [1]

• Outras alterações do cabelo, que não são eflúvio anágeno [1]:

  • Metotrexato e terapias biológicas-alvo: escurecimento de sobrancelhas, cílios e cabelo em faixas alternadas (sinal da bandeira)

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico [1]:

  • História e exame físico em geral bastam, sem biópsia

  • História, teste de tração e tricoscopia diferenciam as principais causas de queda (conferir em Diagnóstico diferencial)

• Anamnese [1][2]:

  • Exposição nas semanas anteriores: quimioterapia, outro fármaco implicado, metal pesado, radiação, desnutrição grave (conferir em Causas e fatores de risco)

  • Revisão de sistemas para excluir deficiências nutricionais, doenças metabólicas ou endócrinas e infecções [1]

• Teste de tração [1][2]:

  • Técnica: segurar cerca de 40 a 60 fios na base com polegar, indicador e médio e tracionar suavemente, afastando do couro cabeludo [2]

  • Positivo: saem mais de 10% dos fios (4 a 6); indica queda ativa e sugere eflúvio telógeno, eflúvio anágeno ou alopecia areata [2]

  • Resultado negativo não exclui essas condições [2]

  • Fase avançada do eflúvio anágeno: o teste mostra apenas os fios telógenos poupados [1]

• Exames para excluir outras causas, conforme a clínica [1]:

  • Ferropenia

  • Tireoidopatia

  • Lúpus eritematoso sistêmico

  • Infecções, incluindo sífilis: conferir o protocolo Sífilis no Adulto

• Exames do fio e do couro cabeludo [1]:

  • Exame do fio arrancado:

    • Fio anágeno: totalmente pigmentado, com bainhas radiculares interna e externa

    • Fio telógeno: raiz em clava, sem bainhas, com despigmentação proximal da haste

  • Tricoscopia:

    • Afilamento proximal da haste (pelo em ponto de exclamação) e constrições de Pohl-Pinkus nas doses sucessivas de quimioterapia

    • Recrescimento: múltiplos fios em rabo de porco

  • Biópsia, quando necessária:

    • Ajuda a excluir eflúvio telógeno

    • Eflúvio anágeno: relação anágeno/telógeno normal, com menos de 15% dos folículos em telógeno

    • Mais de 15% dos folículos em telógeno: favorece eflúvio telógeno

Diagnóstico diferencial

• Eflúvio telógeno (ver tabela): conferir o protocolo Eflúvio Telógeno [1][2]

• Tricotilomania: conferir o protocolo específico "Tricotilomania" [1]

• Alopecia androgenética: conferir os protocolos específicos "Alopecia androgenética masculina" e "Alopecia androgenética feminina" [1]

• Alopecia areata: também causa teste de tração positivo; conferir o protocolo específico "Alopecia areata" [2]

• Alopecias cicatriciais: eritema, descamação ou pigmentação no couro cabeludo; conferir o protocolo específico "Alopecias cicatriciais primárias" [1]

• Síndrome do anágeno frouxo: fios anágenos que saem com facilidade e sem dor à tração, de causa hereditária [1]

Fonte: [1][2]

Prognóstico e recrescimento

• Causa não quimioterápica: a suspensão ou a evitação do fármaco causal reverte o eflúvio anágeno [1]

• Prazo de recrescimento após suspender o agente:

  • StatPearls (2024):

    • Recrescimento visível em 3 a 6 meses [1]

  • AAFP (2017):

    • Recrescimento em 1 a 3 meses [2]

• Recuperação completa: pode levar meses ou anos; em poucos pacientes o afinamento persiste [1]

• Cabelo novo: cerca de 65% notam mudança de cor ou de textura (grisalho, cacheado ou liso), que tende a diminuir com o tempo [1]

• Alopecia permanente: rara [2]; associada sobretudo ao docetaxel, em relação com a dose por infusão e a duração da exposição [1]

• Agentes de menor toxicidade: menos queda, mas recrescimento mais lento; agentes de maior toxicidade: queda intensa, com recrescimento potencialmente mais rápido [1]

Orientação ao paciente

• Antes da quimioterapia que pode causar alopecia [1]:

  • Informar sobre o efeito adverso e sobre alternativas de esquema quimioterápico [1]

  • Estimular prótese capilar ou lenço antes da queda, com benefício estético e de proteção contra o frio [1]

  • Docetaxel em dose de 75 mg/m² ou maior por infusão, no câncer de mama [1]:

    • Informar o risco de alopecia permanente ou prolongada

    • O resfriamento do couro cabeludo pode preveni-la, com dados limitados

• Expectativa [1]:

  • A queda é inevitável com o agente causal, mas a maioria recupera o cabelo após o fim da quimioterapia [1]

• Impacto emocional [1][2]:

  • O sofrimento pode levar a escolher tratamento inferior ou a recusar ou adiar o tratamento oncológico: oferecer apoio [1]

  • Cerca de 50% das mulheres com câncer consideram a queda o aspecto mais traumático da quimioterapia, e quase 10% recusariam o tratamento por medo da queda [2]

Prevenção durante a quimioterapia

• Nenhum tratamento totalmente eficaz para prevenir ou interromper a queda [1]; nenhuma intervenção farmacológica eficaz [2]

• Hipotermia do couro cabeludo [1][2][3]:

  • Interesse do paciente: encaminhar à equipe que conduz a quimioterapia (conferir em Quando encaminhar)

  • StatPearls (2024):

    • Cenário de uso: tumores sólidos com quimioterapia em bolus ou infusão curta e chance moderada a alta de alopecia completa; apoio mais forte no câncer de mama [1]

    • Dispositivos automatizados liberados pelo FDA para todos os tipos de tumor sólido [1]

    • Contraindicações, qualquer um [1]:

      • Criança

      • Adulto com tumor sólido em infusão contínua por 24 horas ou em radioterapia cerebral

      • Leucemia ou certos tipos de linfoma

      • Transplante de medula óssea ou de células-tronco com doses mieloablativas de quimioterapia e radioterapia

      • Doença por crioaglutininas, crioglobulinemia ou distrofia pós-traumática pelo frio

    • Técnica: resfriar o couro cabeludo abaixo de 24 °C durante a infusão [1]

    • Agentes descritos: daunorrubicina, doxorrubicina, paclitaxel, vincristina, vimblastina, mecloretamina, actinomicina D e epirrubicina [1]

    • Efeitos adversos: sensação de frio, cefaleia, náusea, pele seca e claustrofobia [1]

    • Toucas manuais: risco de lesão térmica, mitigada por touca interna de proteção ou faixa na borda do cabelo [1]

  • AAFP (2017):

    • Desencorajar, porque pode reduzir a chegada do quimioterápico ao couro cabeludo e levar a metástases cutâneas no couro cabeludo [2]

    • Única intervenção que reduziu de forma significativa o risco de eflúvio anágeno por quimioterapia [2]

  • Rugo et al. (2017):

    • Câncer de mama em quimioterapia: análise sugere que o resfriamento não aumenta a incidência de metástase no couro cabeludo, que é baixa com ou sem resfriamento (análise retrospectiva) [3]

• Torniquete do couro cabeludo durante a quimioterapia [1]:

  • Descrito em estudos como forma de reduzir o fluxo sanguíneo do couro cabeludo, sem recomendação de uso na fonte [1]

  • Contraindicado se houver possibilidade de metástase no couro cabeludo ou no cérebro [1]

• Não usar para prevenção [1]:

  • Minoxidil: reservado ao tratamento [1]

  • Finasterida: dados insuficientes; os riscos parecem superar os benefícios [1]

  • Calcitriol tópico: dados inadequados; há preocupação de proteger as células tumorais do efeito da quimioterapia [1]

Quando encaminhar

• Ao dermatologista, qualquer um:

  • Sem recrescimento visível no prazo esperado após suspender o agente:

    • StatPearls (2024):

      • 3 a 6 meses [1]

    • AAFP (2017):

      • 1 a 3 meses [2]

  • Recuperação tardia após a quimioterapia ou alopecia persistente após o tratamento oncológico, que são indicação das terapias do especialista [1] (conferir em Tratamento pelo especialista)

  • Hipotricose de cílios ou sobrancelhas após a quimioterapia, quando o paciente deseja tratamento [1]

  • Eritema, descamação ou pigmentação no couro cabeludo, que sugerem alopecia cicatricial [1]; conferir o protocolo específico "Alopecias cicatriciais primárias"

  • Dúvida diagnóstica com outra causa de queda após história, teste de tração e tricoscopia [1] (conferir em Diagnóstico diferencial)

• À equipe que conduz a quimioterapia, qualquer um:

  • Sofrimento com a queda que leve a considerar recusar, adiar ou trocar o tratamento oncológico [1]

  • Interesse em hipotermia do couro cabeludo, que depende das contraindicações e do esquema quimioterápico [1] (conferir em Prevenção durante a quimioterapia)

  • Docetaxel em dose de 75 mg/m² ou maior no câncer de mama, pelo risco de alopecia permanente ou prolongada [1]

Tratamento pelo especialista

• Prescrição pelo especialista; indicação: alopecia com recuperação tardia após a quimioterapia, alopecia persistente após o tratamento oncológico, ou alopecia associada à terapia endócrina [1]

• Opções [1]:

  • Minoxidil:

    • Via oral preferida à tópica na maioria dos pacientes com alopecia por quimioterapia ou alopecia importante por terapia endócrina, com ou sem terapia-alvo [1]

    • Tópico: opção aceitável na perda menos intensa por terapia endócrina [1]

    • Pode ajudar no período de recrescimento [2]

    • Dose não declarada nas fontes

  • Bimatoprosta tópica: hipotricose de cílios ou sobrancelhas por quimioterapia; segurança durante a quimioterapia não avaliada [1]

  • Espironolactona [1]:

    • Pode ser considerada na alopecia persistente após o tratamento oncológico

    • Cautela: preocupação com aumento do estrogênio e possível aumento de câncer de mama, associação não demonstrada de forma consistente em quem não tem história da doença

    • Dados limitados de eficácia e segurança

  • Fotobiomodulação após a quimioterapia: evidência limitada de acelerar o recrescimento no câncer de mama [1]

• Não usar: finasterida, pelo risco de elevar o estrogênio sérico e de ginecomastia no homem [1]

Referências

[1] SALEH, Dahlia; NASSEREDDIN, Ali; SALEH, Haitham M.; COOK, Christopher. Anagen Effluvium. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Última atualização em 30 abr. 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482293/. Acesso em: 23 out. 2026.

[2] PHILLIPS, T. Grant; SLOMIANY, W. Paul; ALLISON, Robert. Hair Loss: Common Causes and Treatment. American Family Physician, v. 96, n. 6, p. 371-378, 2017. Disponível em: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0915/p371.html. Acesso em: 23 out. 2026.

[3] RUGO, Hope S.; MELIN, Susan A.; VOIGT, Jeff. Scalp cooling with adjuvant/neoadjuvant chemotherapy for breast cancer and the risk of scalp metastases: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Research and Treatment, v. 163, p. 199-205, 2017. DOI: 10.1007/s10549-017-4185-9. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s10549-017-4185-9.