🎯 Fluxograma de manejo

Quadro clínico

• Queixas [2]:

  • Risca do cabelo mais evidente ao dividir os fios ao meio (sinal da risca)

  • Rabo de cavalo mais fino

  • Couro cabeludo cada vez mais visível com a evolução

• Padrões clínicos [2][3]:

  • Rarefação difusa da região biparietal superior e do vértice, com preservação da linha de implantação anterior [2]

    • Escalas de Ludwig (três graus) e de Sinclair (quatro níveis de intensidade a partir do couro cabeludo normal) [2]

  • Padrão de Olsen ("árvore de Natal"): rarefação bitemporal superior e do vértice com acentuação frontal, em triângulo de base na linha de implantação anterior [2]

  • Recesso bitemporal, no padrão de Hamilton-Norwood: raro na mulher [2]

  • Algumas mulheres têm rarefação também na região lateral do couro cabeludo [3]

• Em geral, sem sintomas sistêmicos nem achados além do couro cabeludo [2]

• Fatores de risco [1][2]:

  • Hiperandrogenismo [1]

  • Uso de fármacos androgênicos, como esteroides para desempenho esportivo ou anastrozol [1]

  • História familiar de alopecia androgenética [1]

    • Relatada por 40% a 54% das pacientes, sobretudo com início antes de 40 anos [2]

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico na maioria dos casos [2]

• Teste de tração [2][3]:

  • Técnica: segurar cerca de 40 a 60 fios na base, entre polegar, indicador e dedo médio, e tracionar suavemente, afastando do couro cabeludo [3]

  • Positivo: mais de 10% dos fios (4 a 6) se desprendem [3]

  • Interpretação [2]:

    • Alopecia androgenética feminina: positivo só nas áreas afetadas

    • Positivo de forma difusa: eflúvio telógeno ou alopecia areata difusa

    • Fios telógenos menores que 3 cm: fortemente sugestivos de alopecia androgenética feminina

  • Limitações:

    • Teste negativo não exclui eflúvio telógeno, eflúvio anágeno ou alopecia areata [3]

    • Lavagem recente do cabelo altera o resultado [2]

• Tricoscopia [2]:

  • Achado principal: variação da espessura dos fios, com aumento de fios miniaturizados, sobretudo na região frontoparietal [2]

  • Isoladamente, mais de 10% de fios finos é fortemente sugestivo [2]

  • Fios emergindo isolados ou em grupos de 2 por óstio, em vez de grupos de 2 a 4 [2]

  • Sinal peripilar (halo acastanhado em torno do folículo) nas fases iniciais; pontos amarelos nos casos avançados [2]

  • Critérios diagnósticos [2]:

    • Maiores:

      • Mais de 4 pontos amarelos em 4 áreas da região frontal (aumento de 70x)

      • Espessura média dos fios menor na região frontal que na occipital (avaliação de pelo menos 50 fios de cada área)

      • Mais de 10% de fios finos (< 0,03 mm) na região frontal

    • Menores, razão entre a região frontal e a occipital:

      • Fios isolados por unidade folicular > 2:1

      • Fios finos > 1,5:1

      • Folículos hiperpigmentados > 3:1

    • Diagnóstico, qualquer um: 2 critérios maiores; 1 critério maior e 2 menores (especificidade de 98%)

• Biópsia, indicada pelo especialista [2]:

  • Qualquer um: caso muito inicial; apresentação atípica; suspeita de coexistência com outra alopecia [2]

  • Técnica: biópsia em dois pontos, com punch de 4 mm [2]

Investigação laboratorial

• Achado esperado: a alopecia androgenética feminina não tem alteração laboratorial característica [2]

• Sinais de hiperandrogenismo, sinal de alerta; avaliar clinicamente [2]:

  • Qualquer um:

    • Alteração do ciclo menstrual

    • Infertilidade

    • Hipertrofia clitoriana

    • Alteração da libido

    • Hirsutismo

    • Acne

    • Pele oleosa

    • Alteração do timbre da voz

  • Presentes:

    • Exames: conferir "Exames na investigação inicial", abaixo

    • Antiandrogênico pelo especialista, com contracepção altamente eficaz na pré-menopausa (conferir em "Quando encaminhar" e em "Tratamento pelo especialista") [1]

• Exames na investigação inicial: recomendações divergentes entre as fontes [2][3]:

  • Ramos e Miot (2015):

    • Triagem: índice de androgênio livre (IAL) e prolactina [2]

    • IAL: testosterona total (nmol/L) / SHBG (nmol/L) x 100; IAL ≥ 5 indica SOP [2]

    • Coleta só após pausa de pelo menos 2 meses do contraceptivo hormonal [2]

    • TSH: a disfunção tireoidiana pode contribuir para o eflúvio associado [2]

    • Avaliação endocrinológica complementar conforme o resultado e o contexto clínico [2]

  • AAFP (2017):

    • Sem exames de rotina para queda de cabelo; exames quando a anamnese ou o exame físico sugerirem comorbidade [3]

    • Suspeita de doença sistêmica: hemograma e TSH [3]

• Ferritina, ferro e vitamina D [1][2]:

  • Dosagem:

    • Ferritina: sem indicação de dosagem de rotina; decisão individual [2]

  • Suplementação:

    • Ferro: sem indicação de suplementação na ausência de anemia [2]

    • Ferritina e vitamina D: suplementação sem benefício demonstrado na alopecia androgenética feminina [1]

Diagnóstico diferencial

• Alopecia cicatricial com rarefação difusa [3][4]:

  • Pode surgir só como redução difusa da densidade, com eritema e descamação perifoliculares discretos, confundida com eflúvio difuso ou com alopecia androgenética associada a dermatite seborreica [4]

  • Suspeitar se qualquer um: áreas persistentes sem cabelo com óstios obliterados; ausência de recrescimento; fios isolados remanescentes [4]

  • Óstios foliculares ausentes: encaminhar ao dermatologista [3]; conferir o protocolo específico "Alopecias cicatriciais primárias"

• Alopecias difusas não cicatriciais que dificultam o diagnóstico das formas iniciais [2]:

  • Eflúvio telógeno crônico [2]:

    • Teste de tração positivo de forma difusa

    • Conferir o protocolo Eflúvio Telógeno

  • Alopecia areata difusa [2]:

    • Teste de tração positivo de forma difusa

    • Conferir o protocolo específico "Alopecia areata"

  • Alopecia areata incógnita [2]

  • Alopecia sifilítica [2]: conferir o protocolo Sífilis no Adulto

  • Alopecia senil [2]

  • Síndrome do anágeno frouxo [2]

• Sobreposição de diagnósticos [1][2]:

  • Eflúvio telógeno e alopecia androgenética feminina coexistem com frequência; o eflúvio pode revelar a alopecia androgenética inicial [2]

  • Alterações nutricionais associadas ao eflúvio telógeno interferem na resposta ao tratamento [1]

• Condições que imitam a alopecia androgenética [3]:

  • Doença tireoidiana, anemia ferropriva e desnutrição [3]

Esquema de tratamento

• Primeira linha [1]:

  • Minoxidil tópico, a única medicação com alto nível de evidência na alopecia androgenética feminina (conferir em "Minoxidil tópico") [1]

  • Resposta esperada:

    • Casos leves respondem melhor que os extensos [1]

    • De 30% a 60% das pacientes não melhoram com o minoxidil tópico [1]

  • Reavaliar a resposta após 4 a 6 meses (conferir em "Seguimento") [1]

• Encaminhar ao especialista (conferir em "Quando encaminhar" e em "Tratamento pelo especialista"):

  • Falha ou má adesão ao minoxidil tópico: minoxidil oral [1]

  • Sinais de hiperandrogenismo: antiandrogênico, com contracepção altamente eficaz na pré-menopausa [1]

• Em qualquer tratamento:

  • Complementos: camuflagem e próteses (conferir em "Outras medidas") [1]

  • Gestação: nenhum fármaco usado na alopecia androgenética feminina tem segurança adequada (conferir em "Gestação e contracepção") [1]

• Não usar [1]:

  • Flutamida: hepatotoxicidade aguda grave [1]

  • Finasterida 1 mg/dia na pós-menopausa: ineficaz [1]

Minoxidil tópico

• Esquemas, primeira linha [1][3][5][6]:

  • Minoxidil sol. capilar 50 mg/mL (5%) (frasco 25 mL ou 50 mL)

    • 1 aplicação ao dia no couro cabeludo

    • Volume por aplicação: não declarado na fonte; seguir a rotulagem do produto

    • Uso contínuo, por tempo indeterminado

    • Administração:

      • Via tópica, no couro cabeludo; aplicar só com o cabelo e o couro cabeludo totalmente secos

      • Esperar pelo menos 4 horas após a aplicação para lavar os cabelos

      • Lavar bem as mãos após a aplicação

  • Considerações:

    • Antes de prescrever:

      • Uso fora da bula: a solução a 5% não é aprovada pela Anvisa para uso em mulheres [1]; as bulas trazem uso exclusivo masculino e contraindicação em mulheres [5][6]

      • Gestação: sem segurança adequada [1]

      • Produto manipulado: especificar minoxidil base na prescrição [1]

    • Escolha da concentração:

      • No Brasil, o minoxidil é comercializado apenas em solução a 5%; a solução a 5% uma vez ao dia é preferida à solução a 2% duas vezes ao dia [1]

      • AAFP 2017:

        • Solução a 2% recomendada para a mulher [3]

    • Orientar a paciente:

      • Aumento transitório da queda nas primeiras semanas em cerca de 18% das pacientes: avisar antes de iniciar, para evitar o abandono [1]

      • Primeiros resultados após 4 a 6 meses [1]

    • Efeitos adversos:

      • Hipertricose facial e reações locais (prurido, ardor, eritema, pápulas ou pústulas) [1]

      • Dermatite de contato, geralmente pelo propilenoglicol: trocar por minoxidil tópico sem propilenoglicol [1]

Seguimento

• Reavaliar a resposta ao minoxidil tópico após 4 a 6 meses [1]

• Fotos clínicas e dermatoscópicas padronizadas, para avaliar a resposta e manter a adesão [1]

• Manter o tratamento por tempo indeterminado [1]

• Eflúvio telógeno concomitante: investigar as causas, o que pode melhorar a resposta terapêutica [2]

Quando encaminhar

• Ao dermatologista, qualquer um:

  • Suspeita de alopecia cicatricial (óstios foliculares ausentes) [3][4]

  • Caso muito inicial, apresentação atípica ou suspeita de coexistência com outra alopecia, para biópsia [2]

  • Falha ou má adesão ao minoxidil tópico após 4 a 6 meses: candidata a minoxidil oral (conferir em "Tratamento pelo especialista")

  • Sinais de hiperandrogenismo: candidata a antiandrogênico (conferir em "Tratamento pelo especialista")

  • Indicação de inibidor da 5α-redutase ou de procedimento (conferir em "Tratamento pelo especialista")

• Avaliação endocrinológica:

  • Conforme o resultado do IAL e da prolactina e o contexto clínico [2]

Gestação e contracepção

• Gestação: nenhum fármaco usado na alopecia androgenética feminina tem segurança adequada, especialmente antiandrogênicos e inibidores da 5α-redutase [1]

• Pré-menopausa em uso de antiandrogênico: contracepção altamente eficaz [1]

• Idade fértil em uso de inibidor da 5α-redutase: contracepção altamente eficaz, pelo potencial teratogênico [1]

• Camuflagem: pode ser usada na gestação [1]

Tratamento pelo especialista

• Minoxidil oral [1]:

  • Indicação: aumentar a eficácia e a adesão em relação ao tópico [1]

  • Dose baixa, sem esquema definido na fonte; sem dados acima de 2 mg/dia [1]

  • Efeitos adversos: hipertricose (o mais frequente), cefaleia, edema de membros inferiores, tontura, insônia e palpitações [1]

  • Aumento transitório da queda no início do tratamento em 44% das pacientes [1]

  • Hipotensão infrequente em normotensas [1]

• Antiandrogênicos, sobretudo com sinais de hiperandrogenismo [1]:

  • Em todos:

    • Contracepção altamente eficaz obrigatória na pré-menopausa [1]

  • Não usar:

    • Flutamida [1]

  • Espironolactona [1]:

    • Faixa de 25 a 200 mg/dia

    • Efeitos adversos: fadiga, mastalgia, irregularidade menstrual e hipotensão

  • Ciproterona [1]:

    • Mais eficaz na presença de sinais de hiperandrogenismo (acne, irregularidade menstrual, obesidade)

    • Efeitos adversos: irregularidade menstrual, alteração da libido, mastalgia e ganho de peso

    • Meningioma:

      • Não usar em quem tem ou teve meningioma [7][8]

      • Doses a partir de 10 mg/dia: reservar para falha de outras opções, inclusive de doses menores; após a resposta, reduzir até a menor dose eficaz [8]

      • Relatado com uso prolongado (anos) de 25 mg/dia ou mais [7]

      • Vigiar sintomas: alteração visual, perda auditiva ou zumbido, perda do olfato, cefaleia, perda de memória, convulsão ou fraqueza nos membros [8]

      • Diagnóstico de meningioma: suspender a ciproterona de forma definitiva [8]

    • Contraindicações, qualquer um [7]:

      • Gestação ou amamentação

      • Doença hepática, síndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor, tumor hepático atual ou prévio

      • Icterícia ou prurido persistente, ou herpes, em gestação anterior

      • Tromboembolismo atual ou prévio

      • Depressão crônica grave ou doença debilitante

      • Diabetes grave com alterações vasculares ou anemia falciforme

    • Antes de iniciar: exame clínico geral e ginecológico completo, com mamas e citologia cervical, e exclusão de gestação [7]

    • Função hepática [7]:

      • Monitorar antes e durante o tratamento

      • Controles de bilirrubinas e transaminases aos 8, 15, 30 e 90 dias de tratamento

    • Não é anticoncepcional; não usar antes do término da puberdade [7]

  • Bicalutamida [1]:

    • Exames antes do início e com 4, 12 e 24 semanas: hemograma, transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubinas, tempo de protrombina, creatinina, ureia, sódio, potássio e perfil lipídico

  • Contraceptivo oral com progestagênio antiandrogênico (ciproterona, drospirenona ou clormadinona) [1]:

    • Respeitar as contraindicações do contraceptivo, como obesidade, risco de trombofilia, câncer de mama, doença hepática e enxaqueca

• Inibidores da 5α-redutase (finasterida e dutasterida) [1]:

  • Uso fora da bula na mulher: no Brasil, a bula traz apenas a alopecia androgenética masculina [1]

  • Idade fértil: potencial teratogênico (feminização do feto masculino) [1]; contracepção altamente eficaz obrigatória durante o uso

  • Finasterida 1 mg/dia: ineficaz na pós-menopausa [1]

  • Alto risco de câncer de mama: cautela [1]

• Procedimentos [1]:

  • Mesoterapia: adjuvante, realizada por médico [1]

  • Microagulhamento e fotobiomodulação: adjuvantes [1]

  • Plasma rico em plaquetas: uso dermatológico vetado pelo Conselho Federal de Medicina [1]

  • Transplante capilar: indicação excepcional, com tratamento clínico mantido; excluir antes alopecia areata, eflúvio telógeno crônico e alopecia cicatricial ativa [1]

  • Tricomicropigmentação: casos avançados ou com resposta insatisfatória ao tratamento clínico [1]

💊 Como prescrever?

Minoxidil tópico [1][5]:

• Minoxidil sol. capilar 50 mg/mL (5%) (frasco 25 mL ou 50 mL)

  • 1 aplicação ao dia no couro cabeludo

  • Volume por aplicação: não declarado na fonte; seguir a rotulagem do produto

  • Uso contínuo, por tempo indeterminado

  • Administração:

    • Via tópica, no couro cabeludo; aplicar só com o cabelo e o couro cabeludo totalmente secos

    • Esperar pelo menos 4 horas após a aplicação para lavar os cabelos

    • Lavar bem as mãos após a aplicação

Outras medidas

• Camuflagem [1]:

  • Sprays, pós e fibras: complementares ao tratamento clínico; podem ser usados por gestantes e crianças [1]

  • Próteses capilares: complementares, sobretudo nos casos avançados [1]

• Sem benefício demonstrado [1]:

  • Alfaestradiol tópico 0,025%: sem evidência robusta [1]

  • Nutracêuticos e suplementos: sem benefício consistente; biotina e zinco sem benefício em pacientes saudáveis [1]

  • Análogos de prostaglandina: uso limitado pela falta de evidência e pelo custo [1]

Referências

[1] RAMOS, Paulo Müller; MELO, Daniel Fernandes; RADWANSKI, Henrique; et al. Female-pattern hair loss: therapeutic update. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 98, n. 4, p. 506-519, 2023. DOI: 10.1016/j.abd.2022.09.006. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.abd.2022.09.006. Acesso em: 23 out. 2026.

[2] RAMOS, Paulo Müller; MIOT, Hélio Amante. Female Pattern Hair Loss: a clinical and pathophysiological review. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 90, n. 4, p. 529-543, 2015. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20153370. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4560543/. Acesso em: 23 out. 2026.

[3] PHILLIPS, T. Grant; SLOMIANY, W. Paul; ALLISON, Robert. Hair Loss: Common Causes and Treatment. American Family Physician, v. 96, n. 6, p. 371-378, 2017. Disponível em: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0915/p371.html. Acesso em: 23 out. 2026.

[4] KANTI, Varvara; RÖWERT-HUBER, Joachim; VOGT, Annika; BLUME-PEYTAVI, Ulrike. Cicatricial alopecia. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, v. 16, n. 4, p. 435-461, 2018. DOI: 10.1111/ddg.13498. Disponível em: https://doi.org/10.1111/ddg.13498. Acesso em: 23 out. 2026.

[5] ACHÉ LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS. Pant Sec 5% (minoxidil): solução capilar 50 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 23/12/2024. Disponível em: https://www.ache.com.br/wp-content/uploads/PANT-SEC-VPS-SITE-3.pdf. Acesso em: 23 out. 2026.

[6] EUROFARMA. Pilox (minoxidil): solução spray capilar 5%. Bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 18/12/2025. Disponível em: https://momentafarma.com.br/produtos/bulas/healthcare/pt/bula-pilox.pdf. Acesso em: 23 out. 2026.

[7] LABORATÓRIO QUÍMICO FARMACÊUTICO BERGAMO. Acetato de ciproterona (medicamento genérico): comprimidos 50 mg. Bula para o paciente. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 10/01/2018; bula aprovada em 18/04/2018. Arquivo fornecido pelo usuário.

[8] EUROPEAN MEDICINES AGENCY (EMA). Cyproterone-containing medicinal products: referral. Restrictions in use of cyproterone due to meningioma risk. EMA/147755/2020. Publicado em 27/03/2020; atualizado em 20/05/2020. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/cyproterone-containing-medicinal-products. Acesso em: 24 out. 2026.