Epidemiologia

• A incidência varia conforme a etiologia.

• Crianças:

  • principal causa: glomerulonefrite pós-infecciosa.

• Adultos:

  • nefropatia por IgA;

  • nefrite lúpica;

  • vasculites associadas ao ANCA;

  • glomerulonefrite membranoproliferativa.

• A forma rapidamente progressiva apresenta elevada morbidade e risco de perda irreversível da função renal.

Fisiopatologia

A inflamação glomerular pode ser desencadeada por imunocomplexos, ativação do complemento, autoanticorpos ou lesão imunomediada da membrana basal glomerular, resultando em:

• redução da TFG;

• hematúria glomerular;

• proteinúria;

• retenção de sódio e água;

• edema e hipertensão arterial.

Etiologias

Glomerulopatias primárias

• Nefropatia por IgA.

• Glomerulonefrite pós-infecciosa.

• Glomerulonefrite membranoproliferativa.

• Doença por anticorpo anti-membrana basal glomerular.

Glomerulopatias secundárias

• Lúpus eritematoso sistêmico.

• Vasculites associadas ao ANCA.

• Vasculite por IgA.

• Endocardite infecciosa.

• Hepatites B e C.

• HIV.

• Crioglobulinemia.

Fatores de risco

Variam conforme a etiologia, destacando-se:

• infecção estreptocócica recente;

• doenças autoimunes;

• hepatites virais;

• HIV;

• neoplasias hematológicas;

• história familiar de glomerulopatias;

• exposição a medicamentos ou agentes infecciosos.

Quadro clínico

Manifestações clássicas

• Hematúria microscópica ou macroscópica (urina cor de "chá" ou "coca-cola").

• Proteinúria (<3,5 g/24 h).

• Edema (periorbitário e/ou membros inferiores).

• Hipertensão arterial.

• Oligúria.

• Insuficiência renal aguda de intensidade variável.

Sintomas associados

• Mal-estar.

• Astenia.

• Cefaleia.

• Náuseas.

• Dispneia por congestão pulmonar.

• Dor lombar ocasional.

Achados sugestivos de doença sistêmica

• Artrite.

• Púrpura palpável.

• Lesões cutâneas.

• Úlceras orais.

• Sinusite crônica.

• Hemorragia alveolar.

Apresentações clínicas

Síndrome nefrítica aguda

• Caracteriza-se por:

  • hematúria;

  • edema;

  • hipertensão;

  • redução discreta ou moderada da função renal.

Síndrome nefrítica rapidamente progressiva

• Caracteriza-se por:

  • perda rápida da função renal (dias a semanas);

  • hematúria glomerular;

  • cilindros hemáticos;

  • proteinúria variável;

  • necessidade frequente de biópsia renal e imunossupressão precoce.

Quando suspeitar?

• Suspeitar em pacientes com:

  • hematúria associada à proteinúria;

  • edema;

  • hipertensão arterial de início recente;

  • oligúria;

  • aumento da creatinina;

  • hematúria após infecção de vias aéreas superiores ou de pele;

  • manifestações sugestivas de doença autoimune.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico-laboratorial e deve ser complementado pela investigação etiológica.

Critérios clínicos

• Hematúria glomerular.

• Proteinúria (geralmente <3,5 g/24 h).

• Edema.

• Hipertensão arterial.

• Redução da TFG.

• Oligúria.

Exames iniciais

Avaliação da função renal

• Creatinina.

• Ureia.

• Eletrólitos (Na+, K+, HCO3-).

• TFGe.

Urina / EAS

• Pesquisar:

  • hematúria;

  • proteinúria;

  • cilindros hemáticos;

  • cilindros granulosos;

  • leucocitúria.

  • Hemácias dismórficas e cilindros hemáticos sugerem fortemente origem glomerular.

Quantificação da proteinúria

• Relação proteína/creatinina urinária (preferencial).

• Proteinúria de 24 horas.

Outros exames

• Hemograma.

• PCR.

• VHS.

Investigação etiológica

• Individualizar conforme idade e suspeita clínica.

• Complemento

  • Solicitar:

    • C3.

    • C4.

• C3 reduzido

  • Glomerulonefrite pós-infecciosa.

  • Glomerulonefrite membranoproliferativa.

  • Nefrite lúpica.

• Complemento normal

  • Nefropatia por IgA.

  • Vasculites ANCA.

  • Doença anti-MBG.

• Sorologias

  • Quando indicadas:

    • Hepatite B.

    • Hepatite C.

    • HIV.

    • Sífilis.

• Pesquisa de infecção estreptocócica

  • ASLO.

  • Anti-DNase B.

• Autoanticorpos

  • Solicitar conforme suspeita clínica:

    • FAN.

    • Anti-DNA dupla hélice.

    • ANCA.

    • Anti-membrana basal glomerular.

    • Crioglobulinas.

Exames de imagem

Ultrassonografia renal

• Exame inicial para avaliação de:

  • tamanho renal;

  • espessura cortical;

  • obstrução urinária;

  • alterações estruturais.

• Rins reduzidos sugerem doença renal crônica.

Radiografia ou TC de tórax

• Indicadas quando houver:

  • hemorragia alveolar;

  • congestão pulmonar;

  • suspeita de vasculite.

Biópsia renal

• É o exame padrão-ouro para definição etiológica.

• Indicações

  • Síndrome nefrítica rapidamente progressiva.

  • Etiologia indefinida.

  • Proteinúria persistente significativa.

  • Piora progressiva da função renal.

  • Suspeita de nefrite lúpica.

  • Suspeita de vasculite.

  • Hematúria glomerular persistente associada à redução da função renal.

• Contraindicações relativas

  • Coagulopatia.

  • Hipertensão arterial não controlada.

  • Rim único (avaliação individualizada).

  • Infecção ativa no local da punção.

Diagnósticos diferenciais

Glomerulares

• Síndrome nefrótica.

• Nefropatia por IgA.

• Glomerulonefrite pós-infecciosa.

• Nefrite lúpica.

• Vasculites ANCA.

• Doença anti-MBG.

Não glomerulares

• Litíase urinária.

• Infecção urinária.

• Neoplasias urológicas.

• Hiperplasia prostática.

• Trauma urinário.

• Necrose tubular aguda.

• Nefrite intersticial aguda.

• Doença renal obstrutiva.

• Microangiopatias trombóticas.

Critérios de gravidade

Considerar maior gravidade na presença de:

• aumento rápido da creatinina;

• oligúria ou anúria;

• hipercalemia;

• acidose metabólica;

• hipertensão grave;

• edema agudo de pulmão;

• hemorragia alveolar;

• síndrome nefrítica rapidamente progressiva.

Fluxo diagnóstico inicial

Hematúria + proteinúria + edema/hipertensão ± redução da função renal

↓

Solicitar:

• EAS.

• Relação proteína/creatinina ou proteinúria de 24 h.

• Creatinina, ureia e eletrólitos.

• Hemograma.

• C3 e C4.

↓

Confirmada a síndrome nefrítica:

• investigar etiologia (sorologias e autoanticorpos);

• realizar ultrassonografia renal;

• avaliar indicação de biópsia renal.

↓

Encaminhamento urgente ao nefrologista se houver:

• síndrome nefrítica rapidamente progressiva;

• oligúria importante;

• síndrome pulmão-rim;

• hipertensão grave;

• hipercalemia;

• edema agudo de pulmão;

• necessidade de biópsia renal ou imunossupressão.

Tratamento

O tratamento deve ser direcionado à etiologia da glomerulopatia, associado ao controle da sobrecarga volêmica, hipertensão, distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência renal.

• Critérios de internação

  • Internar pacientes com:

    • Insuficiência renal aguda moderada ou grave.

    • Oligúria ou anúria.

    • Hipercalemia.

    • Acidose metabólica importante.

    • Hipertensão grave ou emergência hipertensiva.

    • Edema agudo de pulmão.

    • Sobrecarga volêmica importante.

    • Suspeita de síndrome nefrítica rapidamente progressiva.

    • Necessidade de biópsia renal urgente.

    • Necessidade de pulsoterapia, plasmaférese ou imunossupressão intravenosa.

• Manejo inicial e monitorização

  • Medidas gerais

    • Restrição de sódio (~2 g/dia ou 5 g de sal/dia).

    • Restrição hídrica conforme diurese e estado volêmico.

    • Suspender medicamentos nefrotóxicos.

    • Ajustar doses dos medicamentos à TFG.

    • Evitar contraste iodado sempre que possível.

  • Monitorização

    • Realizar diariamente:

      • Pressão arterial.

      • Peso.

      • Diurese.

      • Balanço hídrico.

      • Creatinina.

      • Eletrólitos.

Controle da hipertensão e do edema

• A correção da sobrecarga volêmica é a primeira medida.

• Furosemida (Lasix®) comp. 40 mg

  • VO: 20–80 mg/dia, ajustando conforme resposta clínica.

• Furosemida (Lasix®) sol. inj. 10 mg/mL

  • 20–40 mg IV.

  • Repetir ou titular conforme diurese e função renal.

  • Monitorar:

    • creatinina;

    • potássio;

    • pressão arterial;

    • débito urinário.

• Se persistir hipertensão:

  • Anlodipino (Norvasc®) comp. 5 mg ou 10 mg

    • Iniciar 5 mg VO 1x/dia.

    • Dose máxima: 10 mg/dia.

Emergência hipertensiva

• Nitroprussiato de sódio sol. inj. 50 mg

  • Iniciar 0,3 mcg/kg/min IV em infusão contínua.

  • Titular conforme resposta.

  • Uso exclusivo em ambiente monitorizado.

• Ir para Crise Hipertensiva

Manejo da insuficiência renal aguda

• Ir para Lesão Renal Aguda

• Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.

• Evitar nefrotóxicos.

• Ajustar medicamentos conforme TFG.

• Avaliar necessidade de terapia renal substitutiva.

Hipercalemia

• Ir para Hipercalemia

• Seguir protocolo específico quando houver:

  • Potássio ≥6,0 mEq/L.

  • Alterações eletrocardiográficas.

  • Fraqueza muscular.

Tratamento específico conforme etiologia

• Glomerulonefrite pós-estreptocócica

  • Tratamento predominantemente de suporte.

  • Se houver infecção estreptocócica ativa:

    • Penicilina benzatina (Benzetacil®) sol. injetável 1.200.000 U

      • Adultos

        • 1.200.000 UI IM, dose única.

      • Crianças

        • <27 kg: 600.000 UI IM, dose única.

        • ≥27 kg: 1.200.000 UI IM, dose única.

    • Alergia à penicilina:

      • Azitromicina (Zitromax®) comp. 500 mg

        • Adultos: 500 mg VO 1x/dia por 5 dias.

• Nefrite lúpica

  • O tratamento depende da classe histológica.

  • Pode incluir:

    • corticosteroides;

    • micofenolato de mofetila;

    • ciclofosfamida;

    • rituximabe;

    • belimumabe.

• Vasculites ANCA

  • Indução de remissão com:

    • corticosteroides;

    • rituximabe;

    • ciclofosfamida.

  • Em casos selecionados, considerar plasmaférese.

• Doença antimembrana basal glomerular

  • Tratamento de urgência com:

    • plasmaférese;

    • corticosteroides;

    • ciclofosfamida.

Corticoterapia

• Não iniciar empiricamente em toda síndrome nefrítica.

• Está indicada apenas quando houver confirmação ou forte suspeita de glomerulonefrite imunomediada.

  • Metilprednisolona (Solu-Medrol®) pó inj. 500 mg ou 1 g

    • Pulsoterapia: 500–1.000 mg IV/dia por 3 dias.

• Após pulsoterapia:

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg ou 20 mg

    • Dose conforme a etiologia da glomerulopatia, com redução gradual.

Indicações de diálise

• Iniciar terapia renal substitutiva na presença de:

  • Hipercalemia refratária.

  • Acidose metabólica refratária.

  • Edema agudo de pulmão refratário.

  • Uremia sintomática.

  • Sobrecarga volêmica refratária.

  • Oligúria ou anúria persistente com complicações.

Fluxograma de manejo

Síndrome nefrítica confirmada

↓

Avaliar gravidade

• IRA?

• Hipercalemia?

• HAS grave?

• Edema agudo de pulmão?

↓

SIM → Internação + Avaliação Nefrologia

↓

Tratamento de suporte

• Restrição hidrossalina.

• Controle volêmico.

• Controle pressórico.

• Correção hidroeletrolítica.

↓

Investigação etiológica

• Sorologias.

• Autoanticorpos.

• Complemento.

• Biópsia renal quando indicada.

↓

Tratamento específico da glomerulopatia

↓

Seguimento nefrológico

Acompanhamento

Monitorar:

• pressão arterial;

• peso;

• diurese;

• creatinina;

• potássio;

• EAS;

• proteinúria;

• complemento e marcadores imunológicos, quando indicados.

Após resolução do episódio:

• seguimento com nefrologista;

• controle rigoroso da pressão arterial;

• monitorização da função renal e da proteinúria;

• rastreamento para doença renal crônica.

Critérios de encaminhamento

Encaminhamento urgente

• Síndrome nefrítica rapidamente progressiva.

• Creatinina em rápida elevação.

• Oligúria ou anúria.

• Hipercalemia.

• Acidose metabólica.

• Edema agudo de pulmão.

• Hemorragia alveolar.

• Suspeita de vasculite sistêmica.

• Suspeita de doença anti-MBG.

• Necessidade de biópsia renal.

Encaminhamento ambulatorial

• Hematúria glomerular persistente.

• Proteinúria persistente.

• Hipertensão de difícil controle.

• Redução persistente da TFG.

• Complemento persistentemente reduzido.

• Recorrência da síndrome nefrítica.

Prognóstico

• Depende da etiologia, gravidade inicial e precocidade do tratamento.

• A glomerulonefrite pós-estreptocócica apresenta excelente prognóstico na maioria das crianças.

• Adultos apresentam maior risco de doença renal crônica.

• Vasculites e doença anti-MBG possuem pior prognóstico quando o tratamento é tardio.

• Creatinina elevada, oligúria e glomerulonefrite rapidamente progressiva estão associadas a pior evolução.

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Renal Crônica. Brasília: Ministério da Saúde.

[2] SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. Recomendações e consensos sobre glomerulopatias. Disponível em: https://www.sbn.org.br.

[3] Jornal Brasileiro de Nefrologia. Diretrizes e consensos sobre glomerulopatias e doenças glomerulares. Disponível em: https://www.bjnephrology.org.