Epidemiologia

• A prevalência real é desconhecida.

• Estudos com mulheres sintomáticas sugerem prevalência aproximada de 5%, mas essa estimativa apresenta baixa confiabilidade devido a:

  • pequeno número de estudos;

  • ausência de critérios padronizados;

  • diferenças nos métodos de microscopia;

  • risco de classificação incorreta de microbiota vaginal normal.

• O padrão citolítico parece ser observado com maior frequência:

  • em mulheres em idade reprodutiva;

  • em mulheres com menos de 40 anos;

  • durante a gravidez.

• Não está estabelecido se esses achados representam doença verdadeira ou apenas uma variação da microbiota vaginal.

Fisiopatologia

• A hipótese fisiopatológica envolve:

  • proliferação acentuada de lactobacilos;

  • aumento da produção local de ácido lático;

  • manutenção de pH vaginal intensamente ácido;

  • lise das células epiteliais intermediárias;

  • liberação de núcleos desnudos e detritos citoplasmáticos.

• A presença de muitos lactobacilos isoladamente não estabelece o diagnóstico.

• É necessário demonstrar:

  • citólise epitelial;

  • ausência de inflamação significativa;

  • ausência de outra etiologia que explique os sintomas.

Quadro clínico

Sintomas mais frequentes

• Corrimento vaginal excessivo, geralmente:

  • branco;

  • homogêneo ou floculado;

  • sem odor fétido característico.

• Prurido vulvovaginal.

• Ardor ou queimação.

• Disúria externa.

• Dor vulvovaginal.

• Dispareunia.

Exame ginecológico

• Pode ser normal ou demonstrar:

  • eritema vulvar ou vaginal;

  • edema;

  • erosões superficiais;

  • corrimento branco aderido ou acumulado no fundo vaginal.

Padrão cíclico

• Os sintomas podem:

  • piorar após a ovulação;

  • intensificar-se no período pré-menstrual;

  • melhorar com o início da menstruação.

• Esse comportamento pode estar relacionado à elevação temporária do pH provocada pelo sangue menstrual. Contudo, o padrão cíclico isoladamente não confirma o diagnóstico.

Quando suspeitar

• Considerar vaginose citolítica diante de:

  • sintomas recorrentes semelhantes à candidíase;

  • ausência de resposta a antifúngicos;

  • exames repetidamente negativos para Candida spp.;

  • pH vaginal normal-baixo;

  • teste das aminas negativo;

  • microscopia com lactobacilos abundantes e citólise;

  • ausência de leucocitose vaginal significativa.

• Não realizar diagnóstico apenas com base nos sintomas ou na falha terapêutica aos antifúngicos.

Anamnese

• Investigar:

  • início, duração e recorrência dos sintomas;

  • relação com o ciclo menstrual;

  • presença de odor vaginal;

  • características do corrimento;

  • prurido, ardor, disúria e dispareunia;

  • tratamentos prévios para candidíase ou vaginose bacteriana;

  • uso recente de:

    • antifúngicos;

    • antibióticos;

    • probióticos vaginais ou orais;

    • duchas ou produtos intravaginais;

  • atividade sexual e risco para infecções sexualmente transmissíveis;

  • possibilidade de gestação;

  • diabetes mellitus ou imunossupressão;

  • dermatoses vulvares;

  • uso de produtos irritantes:

    • sabonetes íntimos;

    • desodorantes;

    • lenços umedecidos;

    • lubrificantes;

    • espermicidas.

Fluxograma diagnóstico

Diagnóstico

O diagnóstico deve associar:

1. sintomas vulvovaginais compatíveis;

2. pH vaginal baixo ou normal-baixo;

3. microscopia demonstrando padrão citolítico;

4. exclusão de diagnósticos diferenciais.

Obs: o diagnóstico exclusivamente clínico não é recomendado.

Avaliação inicial

• Exame da vulva, vagina e colo uterino.

• Mensuração do pH vaginal.

• Teste das aminas.

• Microscopia do conteúdo vaginal.

• Investigação para Candida spp..

• Testes para infecções sexualmente transmissíveis conforme história clínica e epidemiológica.

Coleta e mensuração do pH vaginal

• Coletar secreção diretamente da parede vaginal lateral.

• Evitar contato da fita com:

  • muco cervical;

  • sangue;

  • sêmen;

  • medicamentos ou cremes intravaginais.

• Esses elementos podem elevar artificialmente o pH.

• Achado esperado

  • pH habitualmente baixo, frequentemente próximo de 3,6.

  • Um pH elevado torna a vaginose citolítica improvável e deve direcionar a investigação para:

    • vaginose bacteriana;

    • tricomoníase;

    • vaginite aeróbica;

    • vaginite inflamatória descamativa;

    • síndrome geniturinária da menopausa;

    • cervicite.

  • O teste das aminas — Whiff — deve ser negativo.

Critérios diagnósticos

Considerações:

• A ISSVD propõe que todos os critérios microscópicos estejam presentes.

• O padrão pode ser identificado por:

  • exame microscópico a fresco;

  • coloração de Gram;

  • citologia de Papanicolau.

• A microscopia a fresco é preferível no contexto clínico, pois permite avaliar simultaneamente:

  • lactobacilos;

  • células epiteliais;

  • citólise;

  • leucócitos;

  • leveduras;

  • hifas;

  • tricomonas;

  • microbiota de fundo.

Critérios e achado esperados:

• Lactobacilos

  • Lactobacilos pleomórficos abundantes

• Outras bactérias

  • Escassez ou ausência

• Células epiteliais

  • Fragmentação celular

  • Núcleos desnudos

  • Detritos citoplasmáticos

• Inflamação

  • Ausente ou mínima

• pH vaginal

  • Baixo, habitualmente próximo de 3,6

• Teste das aminas

  • Negativo

• Investigação de Candida spp.

  • Negativa ou demonstrando eventual coinfecção

Achados microscópicos

• Compatíveis com vaginose citolítica

  • Lactobacilos muito numerosos.

  • Lactobacilos de dimensões variáveis.

  • Células epiteliais fragmentadas.

  • Núcleos desnudos.

  • Detritos citoplasmáticos.

  • Poucos ou nenhum leucócito.

  • Ausência de:

    • hifas;

    • pseudo-hifas;

    • blastoconídios;

    • clue cells;

    • tricomonas;

    • microbiota cocóide inflamatória.

• Interpretação importante

  • Um padrão citolítico em paciente assintomática não requer tratamento.

  • Citólise discreta pode ocorrer como variação fisiológica.

  • O diagnóstico exige correlação com sintomas e exclusão de outras causas.

Investigação de Candida spp.

• A candidíase é o principal diagnóstico diferencial.

• Deve-se realizar:

  • microscopia com solução salina e hidróxido de potássio;

  • cultura para Candida spp. quando:

    • a microscopia for negativa, mas houver suspeita clínica;

    • os sintomas forem recorrentes;

    • houver falha aos tratamentos prévios;

    • houver suspeita de espécie não albicans.

• A ISSVD considera essencial investigar Candida spp., pois:

  • candidíase e vaginose citolítica podem coexistir;

  • a candidíase não albicans pode produzir principalmente ardor e poucos achados microscópicos;

  • o uso de bicarbonato sem exclusão de candidíase pode atrasar o tratamento adequado.

Diagnósticos diferenciais

Tratamento

Princípios gerais

• Tratar apenas pacientes:

  • sintomáticas;

  • com achados microscópicos compatíveis;

  • após exclusão dos principais diagnósticos diferenciais.

• Não tratar achado citolítico incidental em paciente assintomática.

• O objetivo é reduzir temporariamente a acidez vaginal e controlar os sintomas.

• A qualidade da evidência é baixa:

  • não há ensaios clínicos robustos;

  • as recomendações são baseadas principalmente em séries de casos, estudos observacionais e experiência de especialistas.

• O tratamento pode controlar os sintomas, mas não necessariamente elimina de forma permanente o padrão microscópico.

Medidas iniciais

• Suspender tratamentos empíricos desnecessários, especialmente:

  • antifúngicos;

  • antibióticos;

  • probióticos vaginais.

• Evitar:

  • sabonetes íntimos;

  • desodorantes vulvares;

  • duchas comerciais;

  • produtos perfumados;

  • lenços umedecidos;

  • medicamentos vaginais sem indicação.

• Higiene externa:

  • utilizar água e pequena quantidade de sabonete suave;

  • não introduzir sabonete no canal vaginal.

• Considerar suspender temporariamente tampões intravaginais até a resolução dos sintomas.

Primeira linha

• Banho de assento com bicarbonato de sódio

  • Bicarbonato de sódio pó

    • Preparar solução na concentração de 30–40 g/L.

    • Diluir 30–40 g de bicarbonato de sódio em 1 litro de água morna.

    • Utilizar em banho de assento uma vez ao dia, durante 14 dias.

    • Não ingerir a solução.

    • Interromper e reavaliar em caso de piora do ardor, irritação ou dor.

  • A ISSVD inclui tanto banho de assento quanto irrigação vaginal. Entretanto, na prática da Atenção Primária, o banho de assento é a opção mais prudente, por reduzir o risco de trauma, preparo inadequado, contaminação e uso excessivo decorrentes da irrigação vaginal.

• Irrigação vaginal com bicarbonato

  • Bicarbonato de sódio pó

    • Preparar solução na concentração de 30–40 g/L.

    • Aplicar por via intravaginal uma vez ao dia, por até 14 dias.

  • Observação: considerar apenas após confirmação diagnóstica e orientação médica individualizada. Não orientar como ducha vaginal habitual ou medida de higiene.

Reavaliação

• Reavaliar após aproximadamente duas semanas.

• Resposta adequada

  • melhora ou resolução de:

    • prurido;

    • ardor;

    • disúria externa;

    • dispareunia;

    • corrimento excessivo.

• Ausência de resposta

  • Reconsiderar:

    • diagnóstico incorreto;

    • candidíase não albicans;

    • infecção mista;

    • dermatite de contato;

    • vulvodínia;

    • vaginite aeróbica;

    • vaginite inflamatória descamativa;

    • cervicite;

    • dermatoses vulvares.

  • Não prolongar indefinidamente o uso de bicarbonato sem reavaliação clínica e laboratorial.

• Sintomas recorrentes

  • Orientar registro dos sintomas em calendário:

    • fase do ciclo menstrual;

    • intensidade dos sintomas;

    • exposições locais;

    • tratamentos utilizados.

  • A ISSVD relata que algumas pacientes necessitam de uso intermitente prolongado para controle sintomático, mas:

    • não há esquema profilático validado;

    • não há dados adequados sobre segurança do uso intravaginal prolongado;

    • a persistência ou recorrência exige confirmação diagnóstica.

  • Casos recorrentes devem ser preferencialmente acompanhados por ginecologista ou serviço especializado em doenças vulvovaginais.

Tratamentos alternativos

A ISSVD cita clindamicina vaginal e amoxicilina oral como alternativas após falha do bicarbonato. Contudo, os próprios autores classificam os dados como escassos e o benefício como possivelmente transitório. O uso empírico de antibióticos para uma condição não comprovadamente infecciosa pode provocar:

• candidíase secundária;

• alteração adicional da microbiota vaginal;

• efeitos adversos;

• seleção de resistência bacteriana.

Por esse motivo, não devem ser utilizados rotineiramente na APS para vaginose citolítica. Reservar eventual consideração para especialista, após revisão do diagnóstico.

Alternativa descrita pela ISSVD (clindamicina OU amoxicilina):

• Clindamicina creme vaginal 2%

  • Aplicar 1 aplicador cheio (aproximadamente 5 g) por via intravaginal, uma vez ao dia, por 5 dias.

  • Evidência muito limitada.

  • Considerar apenas em caso selecionado e após confirmação diagnóstica especializada.

• Amoxicilina comp. 500 mg

  • Tomar 01 cp por via oral, de 8/8h, durante 7 dias.

  • Evidência muito limitada.

  • Não utilizar rotineiramente para vaginose citolítica.

• Esses regimes constam das recomendações internacionais, mas não devem ser interpretados como esquemas com eficácia clínica bem estabelecida.

Coinfecção por Candida spp.

• Quando houver sintomas e investigação positiva para Candida spp.:

  • tratar inicialmente a candidíase;

  • reavaliar após conclusão do tratamento;

  • confirmar erradicação ou controle da infecção caso os sintomas persistam;

  • somente então considerar tratamento do padrão citolítico residual.

• Não associar automaticamente antifúngico e bicarbonato.

• A terapia antifúngica deve seguir a espécie isolada, a gravidade e a classificação da candidíase.

Gestação

• O padrão citolítico pode ser encontrado com maior frequência durante a gravidez e frequentemente é assintomático.

• A ISSVD não recomenda tratamento rotineiro da vaginose citolítica durante a gestação.

• Em gestante sintomática:

  • excluir prioritariamente candidíase, vaginose bacteriana, tricomoníase, cervicite e outras causas obstétricas de corrimento;

  • evitar irrigação vaginal;

  • evitar antibióticos direcionados à vaginose citolítica;

  • caso uma intervenção seja excepcionalmente necessária, a ISSVD admite apenas banho de assento, sob supervisão clínica.

• Não existem dados robustos de segurança ou eficácia para tratamento específico durante:

  • gestação;

  • puerpério;

  • amamentação.

O que não fazer

• Não diagnosticar apenas pela presença de muitos lactobacilos.

• Não tratar paciente assintomática.

• Não prescrever antifúngicos repetidos sem confirmação de candidíase.

• Não utilizar teste terapêutico com bicarbonato como substituto da microscopia.

• Não considerar pH baixo isoladamente diagnóstico.

• Não utilizar probióticos para “repor a flora”, pois já existe predomínio de lactobacilos.

• Não prescrever antibióticos de forma rotineira.

• Não orientar duchas vaginais contínuas como medida de higiene.

• Não atribuir sintomas persistentes à vaginose citolítica sem excluir dermatoses, vulvodínia e outras vaginites.

Critérios de encaminhamento

Encaminhar para ginecologia ou serviço especializado quando houver:

• impossibilidade de realizar microscopia ou investigação adequada;

• dúvida diagnóstica persistente;

• ausência de resposta após duas semanas de manejo inicial;

• recorrências frequentes;

• necessidade repetida de bicarbonato;

• cultura positiva para espécie de Candida não albicans;

• suspeita de vaginite inflamatória descamativa ou vaginite aeróbica;

• dor vulvar persistente ou suspeita de vulvodínia;

• lesões vulvares:

  • erosões persistentes;

  • úlceras;

  • fissuras;

  • alterações pigmentares;

  • placas;

• sangramento vaginal ou pós-coital sem causa definida;

• sintomas associados a:

  • febre;

  • dor pélvica;

  • dor abdominal;

  • secreção cervical purulenta;

• gestação com sintomas persistentes;

• imunossupressão;

• suspeita de neoplasia ou dermatose vulvar crônica.

Resumo

Suspeitar → Sintomas semelhantes à candidíase, recorrentes, com pH baixo e antifúngicos ineficazes.

Confirmar → Microscopia com lactobacilos abundantes, citólise e ausência de inflamação.

Excluir → Candida spp., vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite aeróbica, DIV e dermatoses.

Assintomática → Não tratar.

Primeira linha → Bicarbonato de sódio 30–40 g/L em banho de assento, 1 vez/dia por 14 dias.

Coinfecção por Candida → Tratar inicialmente a candidíase.

Falha terapêutica → Rever diagnóstico e encaminhar; não repetir empiricamente antifúngicos ou antibióticos.

Gestação → Não tratar rotineiramente; evitar irrigação e antibióticos.

Evidência → Baixa; entidade controversa e sem padrão-ouro diagnóstico.

Referências

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