Hemoptise no Adulto

CID 10: R04.2 - Hemoptise

Introdução

Hemoptise é definida como a expectoração de sangue ou escarro sanguinolento originado na árvore traqueobrônquica ou no parênquima pulmonar. [1][2][4]
O volume expectorado pode variar desde raias de sangue vivo no escarro até a eliminação de grandes volumes, com risco imediato à vida.
Do ponto de vista epidemiológico, a hemoptise maciça historicamente correspondeu a uma emergência médica associada a taxas de mortalidade entre 50 e 85% antes da era da embolização arterial brônquica, com séries mais graves relatando valores próximos a 100%.
- Com o desenvolvimento de técnicas de embolização e o manejo multidisciplinar moderno, a mortalidade em centros especializados reduziu de forma expressiva. [1][3]
- Em países desenvolvidos, onde o controle da tuberculose é efetivo, o câncer de pulmão e as doenças inflamatórias crônicas pulmonares constituem as causas mais frequentes. [3]
- Em países em desenvolvimento, a tuberculose mantém papel etiológico de destaque. [3]
A origem vascular do sangramento é predominantemente brônquica (sistêmica, alta pressão), responsável por aproximadamente 90% dos casos. [1][5]
O sangramento do sistema arterial pulmonar (baixa pressão) é responsável por menos de 5 a 10% dos casos e ocorre tipicamente por necrose vascular, como na pneumonia necrosante, no câncer de pulmão e na aspergilose intracavitária.
A hemoptise pode ser, em certos contextos, o primeiro sinal de alerta para o diagnóstico precoce de um pequeno câncer de pulmão. [3]
A abordagem diagnóstica adequada e sistematizada é fundamental para reduzir a mortalidade e orientar o tratamento definitivo.

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Fluxogramas de Investigação

Investigação Diagnóstica da Hemoptise no Adulto: o fluxograma organiza o raciocínio clínico completo da hemoptise no adulto, desde a suspeita inicial até a conduta definitiva. O ponto de partida é a suspeita de hemoptise com confirmação obrigatória da origem subglótica, seguida do diagnóstico diferencial entre hemoptise, pseudo-hemoptise e hematêmese, com exame de orofaringe e fossas nasais obrigatório. O terceiro passo consiste em classificar a gravidade em três categorias: escarro hemoptoico, hemoptise franca e hemoptise ameaçadora da vida, cada uma conduzindo a uma coluna de manejo específico.

Na coluna do escarro hemoptoico, avalia-se a presença de fatores de risco para malignidade — sexo masculino, idade igual ou superior a 50 anos, tabagismo acima de 40 maços-ano —, com menos de 2 fatores indicando observação e seguimento, e 2 ou mais fatores indicando radiografia de tórax com TCAR ou TCMD; em caso de hemoptise recorrente, realiza-se TC antes da broncoscopia. Na coluna da hemoptise franca, a avaliação inicial inclui radiografia de tórax (PA + perfil) e exames complementares; se o RX for normal, reavalia-se os fatores de risco para malignidade, com menos de 2 fatores levando a observação e seguimento e 2 ou mais indicando TC + Broncoscopia complementares; se o RX for patológico, indica-se TC de tórax com contraste IV. Na coluna da hemoptise ameaçadora da vida, a conduta imediata é internação em UTI com medidas gerais urgentes, acesso venoso, oxigenioterapia e monitorização; se hemodinamicamente estável, realiza-se Angio-TCMD do pescoço até as artérias renais; se instável, indica-se broncoscopia imediata.

As três colunas convergem para uma seção de investigação diagnóstica comum a todos os perfis de gravidade. Solicita-se o conjunto de exames complementares iniciais: hemograma, coagulação, gasometria e bioquímica, além de ANA, ANCA, anti-MBG, sedimento urinário e escarro. Em seguida, realiza-se radiografia de tórax PA e perfil como primeiro exame de imagem em todos os casos. Se o resultado for normal, avalia-se os fatores de risco para malignidade (sexo masculino, idade igual ou superior a 50 anos, tabagismo acima de 40 maços-ano, com ressalva de que RX normal não exclui malignidade): com menos de 2 fatores, o desfecho é observação e seguimento (caminho terminal); com 2 ou mais fatores, indica-se TC + Broncoscopia complementares, com seta explícita prosseguindo para o bloco de tomografia. Se o resultado for patológico, indica-se TC de tórax com contraste TCMD com contraste IV (recomendação forte, grau 1A), também com seta prosseguindo para o bloco de tomografia. As duas vias — via Normal com 2 ou mais fatores de risco e via Patológico — convergem para o bloco central de tomografia computadorizada de tórax, que detalha as modalidades disponíveis: TCAR sem contraste para suspeita de bronquiectasias; TCMD com contraste IV para casos com fatores de risco ou RX patológico; Angio-TCMD para hemoptise ameaçadora e candidatos a embolização; e localiza o sítio de sangramento em 70 a 88% dos casos. Se a TC for diagnóstica, identifica-se a causa e trata-se a etiologia específica. Se não for diagnóstica, indica-se broncoscopia flexível como complemento à tomografia.

A broncoscopia flexível localiza o sangramento em 73 a 93% dos casos, com realização ideal durante o episódio hemorrágico ou em até 48 horas; permite coleta de citologia, biópsia e lavado broncoalveolar; e em hemoptise ameaçadora indica-se a modalidade rígida combinada (grau 1C). Se diagnóstica, trata-se a etiologia. Se negativa, o diagnóstico é hemoptise criptogênica (TC e broncoscopia negativos), conduzindo a seguimento clínico com TC de controle em semanas ou meses, sendo o risco de malignidade inferior a 1% quando ambos os exames são negativos.

Um box de referência posicionado no mesmo nível do seguimento clínico, com fundo claro diferenciado dos demais boxes do fluxo, intitulado "Fatores de risco para malignidade", especifica o contexto de aplicação em casos de hemoptise com RX normal conforme critérios ACR/CBR, listando: 1. Sexo masculino; 2. Idade superior a 40 anos; 3. Tabagismo superior a 40 maços-ano; com alerta de que a presença de 2 ou mais critérios torna a investigação obrigatória.

O rodapé apresenta as abreviaturas: Anti-MBG = anticorpos antimembrana basal glomerular; ANCA = anticorpo anticitoplasma de neutrófilo; ANA = anticorpos antinucleares; PA = posteroanterior; RX = radiografia de tórax; TCAR = tomografia de alta resolução; TCMD = tomografia multidetector; UTI = unidade de terapia intensiva. Referências: Cordovilla et al. Arch Bronconeumol 2016;52:368–377 · Corey. Clinical Methods, 3ª ed., 1990 · Aidé. J Bras Pneumol 2010;36:278–280 · ACR/CBR. Critérios de Adequação — Hemoptise (Poe et al. Chest 1988;93:70–75) · Gomes NH. Manual de Pneumologia, SBCT, 2002.

Classificação

A hemoptise não possui uma classificação uniforme na literatura. Não há consenso sobre um volume único que defina hemoptise maciça; os limiares citados variam entre 100 e 600 mL em 24 horas conforme o autor e a série estudada. [1][3]

As principais categorias são: [1][3][5]

Escarro hemoptoico: raias ou traços de sangue no escarro, sem expectoração predominantemente sanguínea
Hemoptise franca (não maciça): expectoração predominantemente de sangue
Hemoptise maciça: sem definição consensual; os principais limiares utilizados na literatura são:
- 100 mL/24h: adotado por parte dos autores [1]
- 300 mL/24h: limiar utilizado como referência em alguns critérios de adequação diagnóstica [4]
- 600 mL/24h: limiar adotado por outras séries [3]
Hemoptise ameaçadora da vida: definição preferencial por algumas diretrizes, independente do volume; considera o risco determinado pelo volume total, velocidade do sangramento e reserva cardiopulmonar do paciente [1]
- Fatores de risco para caracterização: volume superior a 100 mL, presença de obstrução de via aérea, insuficiência respiratória ou instabilidade hemodinâmica [1]

Nota clínica: O principal perigo da hemoptise maciça é a asfixia por inundação da via aérea, e não o choque hemorrágico. A morte pode ocorrer mesmo com cessação temporária do sangramento, pois a recidiva é imprevisível. [3][5]

Etiologia

As causas de hemoptise são múltiplas e envolvem doenças das vias aéreas, do parênquima pulmonar e dos vasos pulmonares.

Doenças das vias aéreas: [1]
- Bronquiectasias e bronquite crônica (causas mais frequentes globalmente)
- Carcinoma broncogênico, tumor carcinoide, metástases endobrônquicas
- Fístulas entre a árvore traqueobrônquica e vasos sanguíneos (aneurisma de aorta torácica)
- Corpos estranhos, trauma
- Doença de Dieulafoy do brônquio (artéria brônquica anômala contígua à mucosa brônquica)
Doenças do parênquima pulmonar: [1][5]
- Infecções: pneumonia, tuberculose, abscesso pulmonar, infecções fúngicas (aspergiloma)
- Doenças inflamatórias ou imunológicas (hemorragia alveolar difusa): síndrome de Goodpasture, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangiite (Wegener), poliarterite microscópica
- Distúrbios de coagulação: trombocitopenia, anticoagulação, disfunção plaquetária, hemofilia, doença de Von Willebrand, CIVD
- Iatrogênica: biópsia transbrônquica, punção aspirativa por agulha fina, cateter de Swan-Ganz
- Outras: inalação de cocaína, hemoptise catamenial (endometriose), antiangiogênicos (bevacizumabe), pneumoconiose, linfangioleiomiomatose
Doenças vasculares pulmonares: [1][5]
- Embolia pulmonar e infarto pulmonar
- Malformações arteriovenosas, aneurismas e pseudoaneurismas
- Estenose mitral, insuficiência cardíaca esquerda (aumento da pressão capilar pulmonar)
- Vasculites (granulomatose de Wegener, doença de Behçet)
Hemoptise criptogênica:
- Em torno de 20% dos casos, não se estabelece diagnóstico etiológico após broncoscopia e TC de tórax; esse percentual varia conforme a tecnologia de TC utilizada e a população estudada, sendo potencialmente menor com equipamentos multidetectores modernos. [1]
- Em fumantes com hemoptise leve e exames negativos, a bronquite tabágica é a causa presumida mais frequente; nesses casos, a ausência de diagnóstico estrutural não implica necessariamente maior proporção de casos criptogênicos, mas reflete a inflamação da mucosa pelo tabagismo como fator causal sem correlato morfológico detectável pelos métodos disponíveis [1]
- Relacionada também a bronquiectasias ocultas, tuberculose inativa, malformações vasculares e distúrbios de coagulação [1]
- A bronquite é a causa mais frequente de hemoptise leve em ambulatório; nas hemoptises maciças, as etiologias mais comuns são bronquiectasias, tuberculose e diátese hemorrágica [3]
Hemoptise em crianças:
- Aspiração de corpo estranho e anomalias vasculares são causas proeminentes [5]

Interpretou requisição de descrição médica em formato específicoFrequência nas Hemoptises Maciças: a tabela apresenta as principais etiologias responsáveis por hemoptises maciças e suas respectivas frequências de ocorrência. A tuberculose é a causa mais prevalente, respondendo por 20 a 50% dos casos. As bronquiectasias ocupam a segunda posição, com frequência entre 10 e 30%. O aspergiloma representa 10% dos casos. O carcinoma broncogênico corresponde a 5 a 10% das ocorrências. A fibrose cística está presente em 5% dos casos. O grupo denominado miscelânea, que agrupa outras etiologias diversas, representa mais de 5% dos casos.
Fonte: GOMES, Nilton H. Hemoptise: Alternativas Terapêuticas. In: Manual de Pneumologia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT). Brasília, 2002.

Nota: Os percentuais acima refletem séries internacionais mistas. No contexto brasileiro, onde a tuberculose é endêmica, sua frequência como causa de hemoptise maciça tende a ser proporcionalmente maior. [3]

Fisiopatologia Vascular

O pulmão é suprido por dois sistemas vasculares com características distintas: [1][2]

Artérias brônquicas (circulação sistêmica): alta pressão, baixo fluxo; responsáveis pela irrigação dos brônquios e pleura visceral; origem da maioria das hemoptises
- Os vasos que causam sangramento são geralmente neoformados, secundários a doenças inflamatórias (bronquiectasias, abscesso, tuberculose) [1]
- A parede desses vasos contém fibra muscular lisa que contrai a estímulos físicos e farmacológicos, o que torna a embolização arterial eficaz [1]
Artérias pulmonares (circulação pulmonar): baixa pressão, alto fluxo; responsáveis pelas trocas gasosas
- Causa de sangramento em pelo menos 10% dos casos [1]
- O mecanismo é ulceração da parede vascular por destruição do parênquima (câncer, pneumonia necrosante, micetoma) [1][5]
- Esses vasos têm paredes delgadas, não contraem ativamente e respondem menos aos estímulos físicos e farmacológicos; por isso, o sangramento é frequentemente contido por coágulo temporário, porém a recidiva pode ser grave [1]
Artérias sistêmicas não brônquicas: também podem ser fonte de sangramento, especialmente em pacientes com aderências pleurais [1][5]

Avaliação Clínica

Confirmação e Diagnóstico Diferencial

O primeiro passo é confirmar que o sangramento é de origem subglótica (hemoptise verdadeira), diferenciando-o de pseudo-hemoptise e hematêmese. [1][2]
Pseudo-hemoptise: sangramento de vias aéreas superiores (epistaxe, gengivas) que pode ser confundido com hemoptise, especialmente sangramento noturno percebido pela manhã [1]
- Obrigatório: exame da cavidade oral e fossas nasais [1]
- Se necessário, confirmar com rinolaringoscopia, gastroscopia e/ou broncoscopia [1]

Diagnóstico Diferencial entre Hemoptise e Hematêmese: a tabela compara as principais características clínicas que permitem diferenciar hemoptise de hematêmese. Quanto à história clínica, a hemoptise está associada a doença cardiorrespiratória, enquanto a hematêmese relaciona-se a doença gastrintestinal. Em relação aos sintomas associados, a hemoptise cursa com tosse, dispneia e dor torácica, ao passo que a hematêmese acompanha-se de náuseas, vômitos e melena. O aspecto do sangue difere significativamente: na hemoptise ele é vermelho vivo e espumoso, enquanto na hematêmese apresenta coloração marrom ou preta, com aspecto de "borra de café". O pH do sangue eliminado é alcalino na hemoptise e ácido na hematêmese. Quanto aos outros componentes presentes, a hemoptise pode conter secreção respiratória, e a hematêmese, resíduos alimentares. A anemia é rara na hemoptise, exceto nos casos de hemoptise maciça, sendo frequente na hematêmese. O método de confirmação diagnóstica é a broncoscopia para a hemoptise e a endoscopia digestiva alta para a hematêmese.

Fonte: CORDOVILLA, Rosa et al. Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Archivos de Bronconeumología, v. 52, n. 7, p. 368–377, 2016; COREY, Ralph. Hemoptysis. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3. ed. Boston: Butterworths, 1990. Cap. 39.

Anamnese:

A história clínica pode orientar tanto a causa quanto a gravidade. Elementos essenciais a investigar: [1][2]
Caracterização do sangramento:
- Volume e velocidade do sangramento (quantificar com precisão: colher de chá, xícara); pacientes e médicos tendem a superestimar [2]
- Aspecto do escarro: sangue vivo (carcinoma, tuberculose, embolia), escarro purulento sanguinolento (bronquite, bronquiectasias, pneumonia), escarro espumoso róseo (ICC), escarro fétido sanguinolento (abscesso pulmonar) [2]
- Primeiro episódio ou recorrente; extensão de avaliações anteriores [2]
Sintomas associados:
- Tosse crônica com expectoração (bronquite, bronquiectasias)
- Dispneia, dor torácica pleurítica, sibilância
- Febre, perda de peso, fadiga (tuberculose, câncer)
- Hematúria (síndrome de Goodpasture, vasculite)
- Sintomas de membros inferiores (TEP)
Antecedentes e exposições:
- Tabagismo (carga em maços/ano), asbestos, produtos químicos orgânicos
- Exposição a tuberculose, viagens, parasitas
- Uso de anticoagulantes, antiplaquetários, AINEs, antiangiogênicos
- Imunossupressão, doenças autoimunes, sistêmicas ou hematológicas
- Trauma torácico, manipulação recente de via aérea
Idade do paciente: [2]
- Fibrose cística: crianças e adultos jovens
- Estenose mitral, adenoma brônquico, hipertensão pulmonar primária: meia-idade
- Síndrome de Goodpasture: distribuição bimodal, com pico em adultos jovens (20–30 anos, predominantemente homens) e segundo pico em idosos (60–70 anos); não se restringe à meia-idade [2]
- Carcinoma broncogênico: geralmente acima de 50 anos
História familiar:
- Distúrbios de coagulação, TVED, hemoptise, aneurismas cerebrais, epistaxe ou hemorragia digestiva (sugestivo de telangiectasia hemorrágica hereditária) [1]

Exame Físico

O exame físico raramente estabelece a causa do sangramento, mas pode orientar a localização e a gravidade. [5] Elementos relevantes:
Sinais vitais: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, saturação de oxigênio
Ausculta: sibilos, roncos, crepitações, assimetria do murmúrio vesicular
Exame de orofaringe e fossas nasais
Sinais de doença sistêmica: telangiectasias (síndrome de Osler-Weber-Rendu), sopros cardíacos (estenose mitral), sinais de TVP

Exames Complementares Iniciais

Devem ser solicitados em todos os pacientes hospitalizados com hemoptise clinicamente significativa: [1]

Hemograma completo: anemia, leucocitose
Coagulação: trombocitopenia, distúrbios de coagulação, D-dímero
Gasometria arterial: hipoxemia, hipercapnia (avaliar impacto na oxigenação e ventilação)
Bioquímica: função hepática, função renal, marcadores tumorais, proBNP
Sorologias e autoanticorpos: ANA, ENA, ANCA, anticorpos antimembrana basal glomerular (suspeita de síndrome de Goodpasture ou vasculite)
Urina: sedimento, proteinúria
Escarro: citologia, microbiologia (Gram, Ziehl-Neelsen, culturas usuais e Löwenstein-Jensen)
ECG: especialmente se suspeita de cardiopatia ou tromboembolismo pulmonar
Ecocardiograma transtorácico: detecção de endocardite, estenose mitral, cardiopatias congênitas, sinais de hipertensão pulmonar ou shunts por malformações arteriovenosas [1]
Espirometria: contraindicada durante hemoptise ativa; indicada após controle do sangramento para avaliar função pulmonar em candidatos a cirurgia [1]
Mantoux: em pacientes com suspeita de tuberculose [1]
Hemocultura ou sorologias: se suspeita de doença infecciosa [1]

Investigação por Imagem

Radiografia de Tórax (PA e perfil)

Primeiro exame de imagem a ser realizado em todos os pacientes com hemoptise. [1][4]
- Pode identificar a causa e localizar o sítio de sangramento em muitos casos [5]
- Fornece informações limitadas; pode ser normal mesmo em bronquiectasias e neoplasias, duas das causas mais comuns [1]
- Radiografia normal não exclui malignidade ou outra patologia subjacente [1][4]
- Achados que sugerem patologia: consolidações, massas, opacidades apicais (tuberculose), imagens cavitárias, desvios mediastinais
Atenção: opacidades por aspiração de sangue podem confundir a avaliação; radiografias seriadas ajudam a diferenciar aspiração de doença subjacente. Mudanças posicionais de opacidades basais bilaterais frequentemente refletem consequência gravitacional de coágulos. [5]

Tomografia Computadorizada de Tórax

A TC multidetector (TCMD) deve ser realizada em todos os pacientes com: [1]
- Hemoptise franca
- Escarro hemoptoico com suspeita de bronquiectasias ou fatores de risco para carcinoma broncogênico (acima de 40 anos com carga tabágica superior a 30 maços/ano)
- Radiografia de tórax com achados patológicos
Tipos de TC conforme a situação clínica: [1]
- TCAR volumétrica sem contraste: indicada no escarro hemoptoico com suspeita de bronquiectasias
- TCMD com contraste intravenoso: indicada no escarro hemoptoico com fatores de risco (tabagista, DPOC) ou radiografia patológica (recomendação forte, 1A) [1]
- Angio-TCMD (do pescoço até as artérias renais): indicada em hemoptise ameaçadora com sangramento ativo, candidatos a embolização (recomendação fraca, 2C) [1]
Capacidades diagnósticas da TC: [1][5]
- Identificação da causa do sangramento (tumor, bronquiectasias, aspergiloma) em reconstruções axiais de alta resolução
- Áreas de sangramento ativo evidenciadas como opacidades em vidro fosco, consolidações e coágulos nos lúmens brônquicos, com ou sem atelectasia distal
- TC e broncoscopia juntas alcançam rendimento diagnóstico de 93% dos casos [3]
Critérios para classificação de artérias brônquicas como patológicas na angio-TCMD: [1]
- Diâmetro maior ou igual a 2 mm, tortuosas, com trajeto identificável desde a origem até o hilo pulmonar
- A angio-TCMD detecta 100% das artérias brônquicas patológicas observadas na arteriografia convencional [1]
Artérias sistêmicas não brônquicas patológicas: [1]
- Diâmetro maior ou igual a 2 mm e tortuosas; visualização em gordura extrapleural associada a espessamento pleural maior ou igual a 3 mm e alterações no parênquima pulmonar subjacente
- Detectadas em 62 a 97% dos casos em relação à arteriografia convencional; a ampla variabilidade reflete diferenças metodológicas entre séries, incluindo critérios de definição de patologia e geração do equipamento de TC utilizado, sem indicar instabilidade do método em si [1]
Limitações da TC: [1]
- Pacientes instáveis com sangramento ativo
- Pacientes com anormalidades radiológicas bilaterais (dificuldade de localizar sítio de sangramento)
- Pacientes candidatos a tratamento endobrônquico imediato

TC vs. broncoscopia — pontos de decisão: [1][4]

TC detecta bronquiectasias, massas e lesões adicionais não identificadas na broncoscopia
Broncoscopia identifica lesões mucosas iniciais (metaplasia escamosa, bronquite) não detectadas pela TC
Os exames são complementares; a escolha inicial depende da situação clínica
Recomendação para hemoptise com radiografia normal:
- Quando há suspeita forte de carcinoma central: a broncoscopia pode ser utilizada inicialmente, pela capacidade de identificar lesões endobrônquicas e coletar material para análise [4]
- Para lesões periféricas ou quando a broncoscopia convencional tem baixo rendimento esperado: a TC é preferencial como primeiro exame adicional [1]
- Quando há suspeita de malignidade com broncoscopia e radiografia negativas: a TC é recomendada [4]
- Quando a suspeita de malignidade é baixa com radiografia negativa: a TC é sugerida [4]

Arteriografia Brônquica

Atualmente indicada apenas como procedimento precedendo a embolização de artérias patológicas identificadas na angio-TCMD [1]
Em pacientes hemodinamicamente instáveis que requerem tratamento urgente, pode ser realizada diretamente sem angio-TCMD prévia [1]
Achados angiográficos que indicam artéria como fonte de sangramento: artérias tortuosas e dilatadas, hipervascularização peribrônquica ou neovascularização, shunts de artérias sistêmicas para artérias ou veias pulmonares, extravasamento de contraste e aneurisma de artéria brônquica [1]

Broncoscopia Diagnóstica

A broncoscopia flexível desempenha papel fundamental no diagnóstico da hemoptise, desde o escarro hemoptoico até a hemoptise franca. [1]

Objetivos: [1]
- Confirmação da hemoptise
- Localização do sítio de sangramento
- Diagnóstico da causa do sangramento
Rendimento diagnóstico:
- Localiza a origem do sangramento em 73 a 93% dos casos [1]
- Maior rendimento quando realizada durante sangramento ativo ou nas primeiras 24 a 48 horas após a cessação (recomendação forte, 1C) [1]
Coleta de amostras: [1]
- Citologia e microbiologia do aspirado brônquico
- Lavado broncoalveolar (se suspeita de hemorragia alveolar)
- Biópsias e/ou escovado brônquico (se suspeita de malignidade)
Indicações e timing da broncoscopia: [1]
- Hemoptise franca de causa desconhecida: broncoscopia obrigatória, especialmente em pacientes com fatores de risco para malignidade
- Hemoptise ameaçadora com instabilidade hemodinâmica: broncoscopia imediata como procedimento inicial de escolha (recomendação forte, 1C)
- A broncoscopia rígida combinada com a flexível é o procedimento mais seguro na hemoptise ameaçadora (recomendação forte, 1C) [1]
Limitações: [1]
- Broncoscopia rígida: exige sala cirúrgica e anestesia geral; não visualiza vias aéreas distais; não é utilizada como procedimento inicial de diagnóstico na hemoptise ameaçadora
- Achados frequentemente inespecíficos (hipertrofia capilar, espessamento da mucosa, estenose brônquica): não permitem diagnóstico etiológico definitivo
Quando realizar TC antes da broncoscopia: [1][4]
- Escarro hemoptoico recorrente: TC (TCAR ou TCMD) deve ser realizada antes da broncoscopia
- Justificativas: bronquiectasias e pequenos tumores podem ser perdidos na broncoscopia; TC pode ser diagnóstica e dispensar o exame endoscópico; TC auxilia na escolha da técnica endoscópica mais adequada (broncoscopia flexível convencional vs. ultrassonografia endobrônquica)

Situações Especiais

Hemoptise com Radiografia de Tórax Normal

Radiografia normal não exclui malignidade ou outra patologia subjacente [1][4]
A incidência de malignidade pode atingir 10% em pacientes acima de 40 anos com história tabágica, mesmo em hemoptise leve [1]
Broncoscopia detecta lesão endobrônquica em 5% dos pacientes com hemoptise leve e radiografia normal [1]
TCAR detecta bronquiectasias em até 70% dos casos de hemoptise grave com radiografia normal [1]

Conduta conforme o tipo de hemoptise: [1][4]

Escarro hemoptoico sem fatores de risco para câncer: observação; exames adicionais apenas se hemoptise recorrer ou volume aumentar
- Fatores de risco para malignidade no contexto de hemoptise com radiografia normal (critérios ACR): sexo masculino, idade maior ou igual a 50 anos, tabagismo superior a 40 maços/ano [4]
- Esses critérios são específicos para a investigação de hemoptise com radiografia normal e diferem dos critérios de rastreamento de câncer de pulmão (USPSTF/INCA: 20 maços/ano, com outros parâmetros); não devem ser confundidos [4]
- Se menos de 2 fatores de risco e radiografia normal: acompanhamento por observação [4]
Escarro hemoptoico recorrente:
- TC de tórax (TCAR ou TCMD) como primeiro exame adicional [1]
Hemoptise franca de causa desconhecida: broncoscopia obrigatória, especialmente em pacientes com fatores de risco para malignidade; TC prévia pode ser recomendada dependendo da estabilidade do paciente [1]
- Se TC normal, broncoscopia pode identificar causa em até 16 a 37% dos casos [1]
- Combinação de TC e broncoscopia negativas tem probabilidade muito baixa de malignidade (1%) em 6 meses de seguimento [1]
Hemoptise em Pacientes com Câncer de Pulmão
- Ocorre em 7 a 10% dos pacientes com câncer de pulmão; mais comum em lesões centrais [1]
- Hemoptise ameaçadora nesse contexto tem prognóstico muito pior: mortalidade entre 59 e 100% [1]
- Cirurgia geralmente não é alternativa (doença avançada); a embolização brônquica deve ser considerada [1]

Referências

[1] CORDOVILLA, Rosa et al. Diagnosis and Treatment of Hemoptysis. Archivos de Bronconeumología, v. 52, n. 7, p. 368–377, 2016. (SEPAR Guidelines). Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.arbr.2016.05.015. Acesso em: 29 mai. 2026.

[2] COREY, Ralph. Hemoptysis. In: WALKER, H.K.; HALL, W.D.; HURST, J.W. (eds.). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3. ed. Boston: Butterworths, 1990. Cap. 39. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK360/. Acesso em: 29 mai. 2026.

[3] AIDÉ, Miguel Abidon. Hemoptise. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 36, n. 3, p. 278–280, 2010. Editorial. Disponível em: https://www.jornaldepneumologia.com.br. Acesso em: 29 mai. 2026.

[4] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY (ACR). Critérios de Adequação do ACR — Hemoptise. Tradução e adaptação: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Disponível em: https://www.cbr.org.br. Acesso em: 29 mai. 2026.

[5] GOMES, Nilton H. Hemoptise: Alternativas Terapêuticas. In: Manual de Pneumologia, Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT). Brasília, 2002. p. 119–123. Disponível em: https://www.sbct.org.br. Acesso em: 29 mai. 2026.

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