Gastrite no Adulto

CID-10: K29.7

Introdução

Definição

  • Gastrite: inflamação da mucosa gástrica confirmada histologicamente.

  • Gastropatia: lesão da mucosa gástrica com mínima ou nenhuma inflamação, sendo também um diagnóstico histopatológico.

Diferença prática:

  • Gastrite

    • Geralmente associada a processos infecciosos ou autoimunes.

    • Pode também ocorrer por medicamentos ou reações de hipersensibilidade.

  • Gastropatia

    • Decorre principalmente de agentes irritativos químicos ou mecânicos.

    • Exemplos:

      • AINEs

      • álcool

      • refluxo biliar

      • estresse fisiológico

      • congestão vascular

      • isquemia

Na prática clínica, muitos pacientes com sintomas dispépticos recebem o diagnóstico sindrômico de dispepsia, sendo a gastrite confirmada apenas por biópsia endoscópica.

Epidemiologia

  • Mais de 50% da população mundial apresenta infecção por Helicobacter pylori.

  • A infecção ocorre geralmente na infância.

  • A maioria permanece assintomática.

  • H. pylori é o principal agente etiológico da gastrite crônica.

Importância clínica:

  • Associada ao desenvolvimento de:

    • Doença ulcerosa péptica

    • Linfoma MALT gástrico

    • Adenocarcinoma gástrico.

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Etiologia e Fenótipos

Etiologias:

  • Gastrite associada ao Helicobacter pylori

  • Gastrite atrófica autoimune

  • Gastropatia química ou medicamentosa

  • Menos frequentes:

    • Gastrite infecciosa não relacionada ao H. pylori

    • Gastrite granulomatosa

    • Gastrite eosinofílica

    • Gastrite linfocítica

    • Gastrite por radiação

    • Gastrite flegmonosa ou enfisematosa

Fenótipos clínico-patológicos:

  • Pangastrite leve

    • Alteração mínima da secreção ácida.

    • Geralmente assintomática.

  • Gastrite com predomínio antral

    • Hipergastrinemia.

    • Produção ácida aumentada.

    • Maior risco de úlcera duodenal.

  • Gastrite multifocal atrófica

    • Envolvimento do antro e corpo.

    • Atrofia e hipocloridria.

    • Maior risco de adenocarcinoma gástrico.

Gastrite Associada ao H. pylori

  • No Brasil, os fatores de risco para adquirir a infecção por H. pylori são condições de vida inadequadas, status sanitário e socioeconômico baixos. Não há evidência bem estabelecida sobre a dinâmica da prevalência da infecção por H. pylori no Brasil. [4]

  • Helicobacter pylori:

    • Bactéria Gram-negativa espiralada microaerófila, adaptada ao ambiente ácido gástrico.

    • Coloniza o estômago por meio de:

      • produção de urease

      • mobilidade flagelar

      • adesão à mucosa.

Gastrite Atrófica Autoimune

Características:

  • Acomete corpo e fundo gástrico

  • Poupa o antro

  • Leva a:

    • Acloridria

    • Hipergastrinemia

    • Deficiência de vitamina B12.

Associada a:

  • Anticorpo anticélula parietal

  • Anticorpo antifator intrínseco

Complicações:

  • Anemia perniciosa

  • Possível aumento de risco de tumores carcinoides gástricos

  • Possível aumento de risco de adenocarcinoma gástrico.

Gastropatia Química ou Medicamentosa

Principais agentes associados:

  • AINEs

  • AAS

  • álcool

  • bisfosfonatos

  • ferro oral

  • tetraciclinas

  • micofenolato

  • anticoagulantes

  • corticoides

  • inibidores de recaptação de serotonina

  • clopidogrel

  • colchicina

  • olmesartana

  • quimioterápicos e imunoterapias

Outras causas:

  • Refluxo biliar

  • Cocaína

Outras Etiologias Menos Frequentes

As etiologias menos frequentes incluem:

  • Gastrite infecciosa não relacionada ao H. pylori

    • CMV (imunossuprimidos)

    • herpes simples

    • Mycobacterium avium-intracellulare

    • sífilis secundária.

  • Gastrite granulomatosa

    • Associada a:

      • doença de Crohn

      • sarcoidose

      • tuberculose

      • infecções fúngicas.

  • Gastrite eosinofílica

    • associada a:

      • parasitoses

      • alergias alimentares

      • doenças do tecido conjuntivo

    • frequentemente cursa com eosinofilia periférica.

  • Gastrite linfocítica

    • associada a:

      • doença celíaca

      • infecção por H. pylori

      • HIV

      • linfoma.

  • Gastrite por radiação

    • geralmente após radioterapia abdominal (2–9 meses).

  • Gastrite flegmonosa ou enfisematosa

    • infecções bacterianas graves raras.

Quadro Clínico

Sintomas mais comuns

  • A maioria dos pacientes é assintomática.

  • Quando há sintomas presentes, normalmente são:

    • dor ou desconforto epigástrico

    • náuseas

    • vômitos

    • plenitude pós-prandial

    • saciedade precoce

    • empachamento

    • eructações

    • anorexia.

Manifestações específicas

  • Gastrite por H. pylori

    • sintomas dispépticos.

  • Gastrite atrófica autoimune

    • Pode causar anemia megaloblástica por deficiência de B12.

    • Sintomas possíveis:

      • fraqueza

      • tontura

      • palpitações

      • glossite

      • parestesias

      • ataxia

      • alterações cognitivas.

  • Gastrite eosinofílica

    • dor abdominal

    • náuseas

    • vômitos

    • sintomas desencadeados por alimentos.

Exame Físico

  • O exame físico normalmente apresenta-se normal.

  • Alguns achados possíveis incluem sinais de anemia perniciosa, como:

    • Palidez

    • Icterícia leve

    • Taquicardia

    • Sopro sistólico funcional.

Diagnóstico e Exames

Endoscopia digestiva alta

  • A confirmação diagnóstica depende de histopatologia da mucosa gástrica.

  • Durante a EDA recomenda-se:

    • pelo menos 5 biópsias:

      • 2 do antro

      • 2 do corpo

      • 1 da incisura angular.

  • A EDA permite avaliar:

    • inflamação

    • atrofia

    • metaplasia intestinal

    • presença de H. pylori.

Testes para Helicobacter pylori

  • Não invasivos

    • teste respiratório da ureia

    • antígeno fecal

    • sorologia (menos utilizada).

  • Invasivos

    • teste rápido da urease

    • histologia

    • cultura (raramente utilizada).

Escore endoscópico de Kyoto

  • Sistema utilizado para estimar risco de infecção por H. pylori e câncer gástrico.

  • Avalia o seguinte:

    • atrofia

    • metaplasia intestinal

    • nodularidade

    • eritema difuso

    • aumento de pregueamento gástrico.

  • Interpretação:

    • 0 pontos: normal

    • ≥ 2 pontos: alta probabilidade de infecção por H. pylori

    • ≥ 4 pontos: maior risco de neoplasia gástrica.

A classificação de Kyoto para gastrite sistematiza a avaliação de achados endoscópicos fundamentais para a estratificação do risco de infecção por Helicobacter pylori e o potencial de carcinogênese gástrica, atribuindo pontuações que variam de 0 a 2 para cinco parâmetros principais. A atrofia glandular é graduada conforme a classificação de Kimura-Takemoto, sendo pontuada como 0 em casos de ausência ou padrão C1, 1 ponto para padrões intermediários C2 ou C3, e 2 pontos para padrões de extensão aberta O1 a O3. A metaplasia intestinal é avaliada pela sua topografia, recebendo 0 pontos se ausente, 1 ponto se restrita ao antro e 2 pontos se houver acometimento de corpo e antro. As dobras gástricas ampliadas e a nodularidade (aspecto de "couro de galinha") são classificadas de forma binária, recebendo 1 ponto quando presentes e 0 na ausência. Por fim, a vermelhidão difusa da mucosa é correlacionada à visibilidade do arranjo regular de vênulas coletoras (RAC), sendo ausente (0 pontos), leve com RAC preservado (1 ponto) ou grave com perda do padrão vascular característico (2 pontos), totalizando um escore que orienta o manejo clínico e a vigilância endoscópica do paciente.

Manejo na Atenção Primária

  • Pacientes com dispepsia sem sinais de alarme e < 60 anos podem ser conduzidos inicialmente sem endoscopia.

  • Em cenários sem acesso fácil aos testes para H. pylori, pode-se conduzir como dispepsia não investigada.

Tratamento

O tratamento deve ser direcionado à causa subjacente.

Tratamento sintomático (dispepsia)

  • Ir para o tema Dispepsia.

  • Omeprazol comp. 20mg ou 40mg

    • Tomar 20mg VO 1x/dia, 30 minutos antes do café da manhã por 4–8 semanas (máx. 40mg/dia).

  • Alternativas:

    • Pantoprazol comp. 20mg ou 40mg

      • Tomar 40mg VO 1x/dia antes do café da manhã por 4–8 semanas.

    • Esomeprazol comp. 20mg ou 40mg

      • Tomar 20–40mg VO 1x/dia por 4–8 semanas.

Tratamento da gastrite associada a AINE

  • Condutas:

    • Suspender AINE quando possível.

      • Se AINE precisar ser mantido: Associar IBP de forma contínua.

    • Iniciar IBP por 4–8 semanas.

      • Omeprazol comp. 20mg

        • Tomar 1 cp VO 1x/dia por 4–8 semanas (ou contínuo se AINE precisar ser mantido).

Tratamento da infecção por Helicobacter pylori

  • Ir para o tema completo: Erradicação do Helicobacter pylori.

  • 1) Pacientes sem alergia às penicilinas:

    • 1.1) Opções de esquemas de primeira linha para não alérgicos a penicilinas:

      • Terapia tripla padrão: [4]

        • Esquema: Amoxicilina + Claritromicina + Inibidor de Bomba de Prótons (IBP), por 14 dias.

          • Amoxicilina comp. 500mg

            • Tomar 2 cp (1g) VO de 12/12h por 14 dias.

          • Claritromicina comp. 500mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

          • Omeprazol comp. 20mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

    • 1.2) Em casos de falha da terapia tripla:

      • As estratégias recomendadas são a terapia tripla com levofloxacino OU a terapia quádrupla com bismuto. [4]

      • Terapia tripla com levofloxacino: [4]

        • Esquema: Amoxicilina + Levofloxacino + IBP, por 14 dias.

          • Amoxicilina comp. 500mg

            • Tomar 2 cp (1g) VO de 12/12h por 14 dias.

          • Levofloxacino comp. 500mg

            • Tomar 1 cp de 24/24 horas por 14 dias.

          • Omeprazol comp. 20mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

      • Terapia quádrupla com bismuto: [4]

        • Esquema: Subcitrato de bismuto coloidal + (Tetraciclina OU Doxiciclina) + Metronidazol + IBP, por 14 dias.

          • Subcitrato de bismuto coloidal comp. 120mg

            • Tomar 2 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

          • Tetraciclina comp. 500mg

            • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 14 dias.

            • Alternativa à Doxiciclina (não prescrever juntas).

          • Doxiciclina comp. 100mg

            • Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

            • Alternativa à Tetraciclina (não prescrever juntas).

          • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

            • Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8 horas por 14 dias.

          • Omeprazol comp. 20mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

  • 2) Pacientes com alergia à penicilina:

    • 2.1) Opções de esquemas de primeira linha para alérgicos às penicilinas:

      • Terapia tripla padrão substituindo pelo levofloxacino: [4]

        • Esquema: Claritromicina + Levofloxacino + IBP, por 14 dias.

          • Claritromicina comp. 500mg 

            • Tomar 1 cp de 12/12 horas por 14 dias.

          • Levofloxacino comp. 500mg

            • Tomar 1 cp de 24/24 horas por 14 dias.

          • Omeprazol comp. 20mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

      • Terapia quádrupla com bismuto: [4]

        • Esquema: Subcitrato de bismuto coloidal + (Tetraciclina OU Doxiciclina) + Metronidazol + IBP, por 14 dias.

          • Subcitrato de bismuto coloidal comp. 120mg

            • Tomar 2 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

          • Tetraciclina comp. 500mg

            • Tomar 1 cp de 6/6 horas, por 14 dias.

            • Alternativa à Doxiciclina (não prescrever juntas).

          • Doxiciclina comp. 100mg

            • Tomar 1 cp de 12/12 horas, por 14 dias.

            • Alternativa à Tetraciclina (não prescrever juntas).

          • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

            • Tomar 1 cp (de 400mg) de 8/8 horas por 14 dias.

    • 2.2) Opções de esquemas de segunda linha para alérgicos à penicilinas:

      • Terapia tripla padrão substituindo pelo metronidazol: [9]

        • Importante: A combinação de inibidor da bomba de prótons (IBP), claritromicina e metronidazol não atinge uma alta taxa de erradicação e deve ser usada como terapia de segunda linha.

        • Esquema: Claritromicina + Metronidazol + IBP, por 14 dias.

          • Claritromicina comp. 500mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

          • Metronidazol comp. 250mg ou 400mg

            • Tomar 400–500mg VO de 12/12h por 14 dias.

          • Omeprazol comp. 20mg

            • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 14 dias.

Seguimento Pós Tratamento

Confirmação de erradicação da H. pylori

  • Deve ser realizada ≥ 4 semanas após o término do tratamento, preferencialmente com:

    • Teste respiratório da ureia ou

    • Pesquisa de antígeno fecal

    • Alternativa: endoscopia digestiva alta

  • Observação:

    • Teste da urease não deve ser utilizado para controle de cura.

Acompanhamento:

  • Pacientes com gastrite atrófica podem necessitar seguimento baseado na classificação OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment), que avalia:

    • Grau de atrofia no antro e corpo gástrico.

  • Pacientes com:

    • OLGA III ou IV

      • Maior risco de câncer gástrico

      • Recomendada endoscopia de vigilância a cada 2 anos.

Complicações:

  • Doença ulcerosa péptica

  • Hemorragia digestiva alta

  • Anemia perniciosa

  • Metaplasia intestinal

  • Linfoma MALT

  • Adenocarcinoma gástrico

Referências

[1] ANNIBALE, B.; ESPOSITO, G.; LAHNER, E. A current clinical overview of atrophic gastritis. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, v. 14, n. 2, p. 93–102, 2020.

[2] CHEY, W. D. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori infection. American Journal of Gastroenterology, v. 119, n. 9, p. 1730–1753, 2024.

[3] CHEN, Y. C. et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection and incidence of gastric cancer between 1980 and 2022. Gastroenterology, v. 166, p. 605–619, 2024.

[4] COELHO, L. G. V. et al. IV Brazilian consensus conference on Helicobacter pylori infection. Arquivos de Gastroenterologia, v. 55, n. 2, p. 97–121, 2018.

[5] MIWA, H. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia 2021. Journal of Gastroenterology, v. 57, n. 2, p. 47–61, 2022.

[6] RUGGE, M. et al. Gastritis: the clinicopathological spectrum. Digestive and Liver Disease, v. 53, n. 10, p. 1237–1246, 2021.

[7] SHAH, S. C. et al. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of atrophic gastritis. Gastroenterology, v. 161, n. 4, p. 1325–1332, 2021.

[8] Toyoshima O, Nishizawa T. Kyoto classification of gastritis: Advances and future perspectives in endoscopic diagnosis of gastritis. World J Gastroenterol. 2022 Nov 21;28(43):6078-6089. doi: 10.3748/wjg.v28.i43.6078. PMID: 36483157; PMCID: PMC9724483.

[9] Liu L, Nahata MC. Treatment of Helicobacter pylori Infection in Patients with Penicillin Allergy. Antibiotics (Basel). 2023 Apr 10;12(4):737. doi: 10.3390/antibiotics12040737. PMID: 37107099; PMCID: PMC10135207.

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