Crupe Viral na Criança

Quadro Clínico e Diagnóstico

• Quadro clínico:

  • Rinorreia clara, faringite, tosse leve e febre baixa.

  • Após 12 a 48 horas iniciam-se os sintomas de obstrução de vias aéreas superiores, com tosse 'metálica', estridor inspiratório e rouquidão. 

  • Os sinais de inflamação com progressão dos sinais de insuficiência respiratória (estridor, taquipneia e desconforto respiratório) e aumento da temperatura corpórea. 

  • Os sintomas geralmente se resolvem em 3 a 7 dias, a tosse pode persistir até uma semana.

• Diagnóstico:

  • O diagnóstico é clínico

    • Presença dos seguintes sintomas: 

      • Tosse estridulosa, acompanhada ou não de rouquidão

      • Estridor inspiratório

      • Dispneia, salivação

      • Guinchos inspiratórios

  • Indicações de exames:

    • Considerar para investigação de outra etiologia para os sintomas de crupe, como aspiração de corpo estranho: Raio x de pescoço e broncoscopia.

  • Diagnóstico diferencial:

    • Traqueite bacteriana (ir para Traqueíte Bacteriana na Criança (Crupe Bacteriano))

    • Abscesos retrofaríngeos, parafaríngeos, peritrosilares

    • Epiglotite

    • Aspiração ou ingestão de corpo estranho

    • Reação alérgica aguda (ir para Anafilaxia no adulto)

• Escore de risco:

  • Leve: tosse estridulosa, sem estridor inspiratório em repouso, sem ou leve tiragem intercostal/ supraesternal.

  • Moderada: estridor em repouso, pouca ou nenhuma agitação.

  • Grave: estridor expiratório, agitação e confusão mental.

  • Ameaça à vida: estridores pouco audíveis, letargia, rebaixamento do nível de consciência e cianose.

Manejo Inicial

• Avaliar a aparência geral e estratificação do escore de risco.

  • Escore de risco:

    • Leve: tosse estridulosa, sem estridor inspiratório em repouso, sem ou leve tiragem intercostal/ supraesternal.

    • Moderada: estridor em repouso, pouca ou nenhuma agitação.

    • Grave: estridor expiratório, agitação e confusão mental.

    • Ameaça à vida: estridores pouco audíveis, letargia, rebaixamento do nível de consciência e cianose.

• MOV: sinais vitais, oximetria de pulso, estabilidade das vias aéreas e estado mental.

• Colher história sobre o início, a duração e a progressão dos sintomas: 

  • Início súbito dos sintomas

  • Sintomas de progressão rápida (ou seja, sintomas de obstrução das vias aéreas superiores após menos de 12 horas de doença) 

  • Episódios anteriores de Crupe

  • Anormalidade subjacente das vias aéreas superiores, condições médicas que predispõem à insuficiência respiratória (p. ex., distúrbios neuromusculares)

Crupe Leve

• Características:

  • Crupe Leve: tosse estridulosa, sem estridor inspiratório em repouso, sem ou leve tiragem intercostal/ supraesternal.

• Esquema de tratamento:

  • Dexametasona VO, IM ou IV (dose única) e alta para casa se todos os critério de altas estiverem presentes (tópico abaixo).

  • Se ausência de melhora ou piora do quadro, manejar como crupe moderada ou grave (tópicos abaixos).

  • Ferramentas úteis: Dose emergência pediatria

• Corticoterapia (uma das opções):

  • Dexametasona inj. 2 mg/mL e 4 mg/mL

    • Dose 0,3 mg/kg, IM ou IV, dose única (máx. 10 mg/dia).

  • Dexametasona xp.0,1 mg/mL

    • Dose 0,3 mg/kg = 3 mL/kg/dia VO, dose única.

  • Dexametasona comp. 4 mg

    • Dose 0,3 mg/kg, diluir em água ou líquidos adocicados, VO (máx 10.mg/dia).

Crupe Moderado

• Características:

  • Crupe Moderado: estridor em repouso, pouca ou nenhuma agitação.

• Esquema de tratamento:

  • Corticoterapia VO, IM, IV ou inalatório (dose única)

  • Inalação com epinefrina

  • Oxigênio (se sat < 92%) com cateter nasal ou máscara

  • Observação por 3-4 horas e decisão entre alta para casa ou admissão hospitalar.

  • Se ausência de melhora ou piora do quadro manejar como Crupe grave (tópicos abaixos).

  • Ferramentas úteis: Dose emergência pediatria

• Corticoterapia (uma das opções):

  • Dexametasona inj. 2 mg/mL e 4 mg/mL

    • Dose 0,6 mg/kg, IM ou IV, dose única (máx. 10 mg/dia).

  • Dexametasona xp.0,1 mg/mL

    • Dose 0,6 mg/kg = 6 mL/kg/dia VO, dose única.

  • Dexametasona comp. 4 mg

    • Dose 0,6 mg/kg, diluir em água ou líquidos adocicados, VO (máx 10 mg/dia)

  • Budesonida inalatório suspensão 0,25 mg/ml

    • Dose: 2 mg ou 8 ml via nebulização, dose única.

    • Aspirar 8 ml do medicamento, misturar com 5 ml SF 0,9%, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

• Inalação com epinefrina:

  • Epinefrina sol. inj. 1mg/mL

    • Dose de 0,5 mL/kg/dose (máximo 5 mL) na concentração de 1 mg/mL, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

• Leito de observação:

  • Manter o paciente em observação por 3-4 horas.

  • Após, decidir entre alta para casa ou admissão hospitalar.

  • Oxigenioterapia com cateter nasal ou máscara se sat <92%

  • A hospitalização geralmente não é necessária, mas pode ser justificada em casos de sintomas persistentes ou agravados após o tratamento com glicocorticoides e epinefrina nebulizada.

Crupe Grave

• Características:

  • Crupe Grave: estridor expiratório, agitação e confusão mental.

• Esquema de tratamento:

  • Dexametasona IM ou IV (via oral não é mais uma opção)

  • Inalação com Epinefrina.

  • Admissão na unidade de terapia intensiva

  • Oxigênio (se sat. < 92%) com cateter nasal, máscara ou intubação (conforme tolerância e monitorização)

  • Se a ausência de melhora ou piora do quadro manejar como Crupe que ameaça à vida (descrito em tópico abaixo)

• Corticoterapia (uma das opções):

  • Dexametasona inj. 10 mg/2,5mL

    • Dose 0,6 mg/kg, IM ou IV, dose única.( Máx. 10 mg/dia).

  • Hidrocortisona pó inj. 100mg

    • Diluir 1 amp + 5 mL AD

    • Aplicar 0,13 a 0,25 mL/kg/dose (max 5 mL/dose) IV bolus

    • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

  • Hidrocortisona pó inj. 500mg

    • Diluir 1 amp + 5 mL AD

    • Aplicar 0,03 a 0,05 mL/kg (max 1 mL/dose) IV bolus

    • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

    • Obs: 8 mg/kg de hidrocortisona é equivalente é 2 mg/kg de prednisona

• Inalação com Epinefrina:

  • Epinefrina sol. inj. 1mg/mL   

    • Dose de 0,5 mL/kg/dose (máximo 5 mL) na concentração de 1 mg/mL, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

    • Realizar inalação sem diluição.

• Leito de observação:

  • Manter o paciente em observação por 3-4 horas.

  • Após, decidir entre alta para casa ou admissão hospitalar.

  • Oxigenioterapia com cateter nasal ou máscara se sat <92%

  • A internação hospitalar geralmente é necessária, a menos que ocorra melhora significativa após o tratamento com glicocorticoide e epinefrina nebulizada.

Crupe Ameaça à Vida

• Características:

  • Crupe Ameaça à vida: estridores pouco audíveis, letargia, rebaixamento do nível de consciência e cianose.

• Esquema de tratamento:

  • Dexametasona OU Hidrocortisona IM ou IV

  • Inalação com Epinefrina

  • Internação em UTI

  • Oxigênio (se sat < 92%) com cateter nasal, máscara ou intubação (conforme tolerância e monitorização)

  • Contraindicado VNI nessa condição

• Corticoterapia (uma das opções):

  • Dexametasona inj. 10 mg/2,5mL

    • Dose 0,6 mg/kg, IM ou IV, dose única.( Máx. 10 mg/dia).

  • Hidrocortisona pó inj. 100mg

    • Diluir 1 amp + 5 mL AD

    • Aplicar 0,13 a 0,25 mL/kg/dose (max 5 mL/dose) IV bolus

    • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

  • Hidrocortisona pó inj. 500mg

    • Diluir 1 amp + 5 mL AD

    • Aplicar 0,03 a 0,05 mL/kg (max 1 mL/dose) IV bolus

    • Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose (max 100 mg/dose)

    • Obs: 8 mg/kg de hidrocortisona é equivalente é 2 mg/kg de prednisona

• Inalação com Epinefrina:

  • Epinefrina sol. inj. 1mg/mL   

    • Dose de 0,5 mL/kg/dose (máximo 5 mL) na concentração de 1 mg/mL, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

    • Realizar inalação sem diluição.

• Internação em UTI:

  • Internação em UTI + Suporte Respiratório

    • Oxigênio (se sat < 92%) com cateter nasal, máscara ou intubação (conforme tolerância e monitorização)

    • Contraindicado VNI nessa condição

Critérios de Internação

• Considerar internação hospitalar se:

  • Laringite moderada com pequena resposta ou que não respondeu às medidas iniciais.

  • Laringite grave com melhora parcial após medidas iniciais.

  • Laringite grave com melhora parcial após 4 horas de observação no pronto socorro. 

• Considerar internação em UTI se:

  • Laringite grave sem resposta às medidas iniciais.

  • Laringite grave que retornou ao estado anterior após conduta inicial e/ ou 2 horas de observação no pronto socorro

  • Desconforto respiratório grave: uso de musculatura acessória, rebaixamento do nível de consciência e hipoxemia.

Critérios de Alta

• Considerar alta para casa apenas se todos os seguintes critérios estiverem presentes:

  • Ausência de desconforto respiratório e hipoxemia

  • Sem estridor em repouso

  • Cor normal

  • Nível normal de consciência 

  • Capacidade demonstrada de tolerar líquidos por via oral

  • Os cuidadores compreendem as indicações para o retorno aos cuidados e poderão retornar se necessário

Referências

[1] Departamento de Emergências. Sociedade Brasileira de Pediatria. Crupe viral e bacteriana, 2017.

[2] Ferrari, M. E. M., Nogueira, R. A., Pacheco, N. M., de Oliveira, J. M. M., Leal, V. V. S. B., Jaegge, N. A. R., Guerra, D. R. da S. B., Barcelos, M. G. R., Boniolo, R. F., Boniolo, V. F., de Albuquerque, E. L. da S., da Silva , T. C., Silveira , M., Ferreira , A. C. M., & Mosquini, J. da C. E. (2024). Atualizações sobre laringotraqueobronquite na infância: uma revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, 6(9), 3400–3415.

[3] Moreira, G. I., Santos, M. P., Carneiro, L. M., & Assunção, J. V. X. (2024). CRUPE VIRAL EM PEDIATRIA: ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO. Revista Ibero-Americana De Humanidades, Ciências E Educação, 10(9), 3612–3620.

[4] Dupin, L. L., Vieira, L. V., Alvim, L. R., & Salgado, A. L. C. (2024). SÍNDROME DE CROUPE: O MANEJO NA EMERGÊNCIA. Revista Ibero-Americana De Humanidades, Ciências E Educação, 10(8), 4097–4101.

[5] Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, entre outros. Duração dos sintomas de infecções do trato respiratório em crianças: revisão sistemática. BMJ 2013; 347:f7027.