Traqueíte Bacteriana na Criança (Crupe Bacteriano)

Quadro Clínico e Diagnóstico

• Quadro clínico:

  • A manifestação clínica é semelhante ao crupe viral e epiglotite.

  • Mas evoluem rapidamente para um quadro mais grave, com:

    • Tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e insuficiência respiratória. 

    • Associado a febre alta, odinofagia e disfagia, baba, sonolência e cianose.

    • O desconforto respiratório pode progredir para obstrução total da via aérea. 

    • Sem resposta a epinefrina inalatória e corticosteroides.

• Diagnóstico:

  • O diagnóstico é clínico, baseado na evolução dos sintomas e ausência de resposta a terapias padrão para crupe viral.

  • Diagnóstico definitivo é feito pela laringoscopia direta: visualização de exsudato purulento sem sinais de epiglotite, malcheiroso bloqueando a luz da traqueia, de fácil remoção e sem hemorragia.

  • Os exames complementares incluem:

    • Radiografia de pescoço: pode revelar espessamento da parede traqueal ('sinal da vela derretida'), estreitamento traqueal subglótico (sinal campanário).

    • Hemograma e PCR: sinais como leucocitose e PCR elevado podem estar presentes.

    • Cultura de aspirado traqueal para identificação do agente etiológico.

    • Raio x pulmão: atelectasia, infiltração pulmonar, hiperinsuflação, edema pulmonar.

Manejo Inicial

• Pilares do tratamento:

  • Na suspeita do quadro de crupe bacteriano, deve-se internar paciente em UTI.

  • Estabilização hemodinâmica e respiratória, monitoramento constante.

  • Avaliação contínua das vias aéreas para avaliar a necessidade de IOT.

  • Antibioticoterapia agressiva.

• Oxigênio suplementar e avaliação contínua das vias aéreas: 

  • Oxigênio suplementar para manter SatO2 acima de 92%.

  • Se insuficiência respiratória iminente: Intubação orotraqueal imediato.

    • É recomendado realizar intubação em centro cirúrgico com endoscopia, IOT por 3 a 7 dias. A realização frequente de sucção da secreção para evitar obstrução do tubo.

    • A extubação é realizada após melhoria dos sinais sistêmicos, os requisitos são mínimos e detecção do fluxo de ar ao redor do tubo endotraqueal com o manguito desinflado.

  • Se alta suspeita clínica sem insuficiência respiratória:

    • Broncofibroscopia e desbridamento de exsudatos traqueais por broncofibroscopia rígida.

• Antibioticoterapia empírica:

  • Descrito em tópico abaixo.

  • Deve ser iniciada o mais breve possível.

• Teste terapêutico com broncodilatador inalatório (Epinefrina e Salbutamol).

  • Considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral).

• Teste terapêutico com glicocorticoide:

  • Considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral). 

  • Também é usado na extubação.

• Fluidoterapia:

  • Estabilização hemodinâmica: 20 mL/kg de solução salina isotônica IV.

  • Soroterapia de manutenção.

• Controle da febre:

  • Dipirona sol. injetável 1g/2mL ou 500mg/1mL

    • <= 8 kg: 0,1 a 0,2 mL IM, a cada 6h se necessário.

    • 9-15 kg: 0,2 a 0,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • 16-23 kg: 0,3 a 0,8 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • 24-30 kg: 0,4 a 1,0 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • 31-45 kg: 0,5 a 1,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • 46-53 kg: 0,8 a 1,5 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • >= 54 kg: 2 mL IV ou IM, a cada 6h se necessário.

    • Observação:

      • Para menores de 3 meses utilizar paracetamol 1 gota/kg VO.

• Garantir o conforto do paciente:

  • Evitar agitação ou ansiedade devido piorarem o grau de desconforto respiratório e obstrução.

Antibioticoterapia

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Opção 1: 

• Esquema:

  • Vancomicina + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Ampicilina-sulbactam), por 7 a 10 dias

• Vancomicina pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose: 30 mg/kg/dia, dividido a cada 8-12h (máx 2g/dose)

  • Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

  • Diluir para concentração de 5mg/mL com SF 0,9% e infundir EV em 1-2 horas

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose: 150 a 200 mg/kg por dia em 4 doses divididas (dose máxima de 2 g)

  • Reconstituição EV: 4mL de AD

  • Reconstituição IM: 4mL de AD ou Lidocaína 0,5-1%

  • Diluir para concentração de 20mg/mL com AD, SG 5%, SF 0,9% ou RL e infundir EV em 30 min

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

  • Intravenoso:

    • Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

    • Dose: 50 mg/kg por dose a cada 12 a 24 horas (dose máxima diária: 2 g)

    • Reconstituição EV: 10mL de AD

    • Diluir para concentração de 20mg/mL com SG 5%, SG 10% ou SF 0,9% e infundir EV em 30 min

  • Intramuscular:

    • Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

    • Dose: 50 mg/kg por dose a cada 12 a 24 horas (dose máxima diária: 2 g)

    • Administrar em áreas de grande massa muscular

    • Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

• Ampicilina- Sulbactam pó inj. 1,5g (1g Ampicilina + 0,5 Sulbactam)

  • Dose: 150 a 200 mg/kg (de componente ampicilina) por dia em 4 doses divididas (dose máxima diária: 8 g)

  • Reconstituição EV: 3mL de AD para 1,5g e 6mL de AD para 3g em 10mL AD

  • Reconstituição IM: Pode ser utilizada lidocaína 2%

  • Diluir para concentração de 20 mg/ml, com SF 0,9% ou SG 5% e infundir IV em 30 min

Opção 2:

• Esquema:

  • Monoterapia com Ceftarolina por 7 a 10 dias

• Ceftarolina pó inj. 600mg

  • Dose de 10 mg/kg por infusão EV durante 120 minutos de 8/8 horas;

  • Reconstituir 600 mg em 20 mL de água para injeção estéril;

  • Diluição: Diluir a dose desejada em SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato obtendo uma solução com concentração final de no máximo 12 mg/mL.

Opção 3: 

• Esquema:

  • Linezolida + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU ampicilina - sulbactam) por 7 a 10 dias.

• Linezolida inj. 600mg/300mL

  • <12 anos: 10mg/kg por dose a cada 8 horas. Dose máxima 600mg.

  • > 12 anos: 600mg por dose a cada 12 horas. Aplicar 1 bolsa, IV em 30 a 120 min, a cada 12h

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose: 150 a 200 mg/kg por dia em 4 doses divididas (dose máxima de 2 g)

  • Reconstituição EV: 4mL de AD

  • Reconstituição IM: 4mL de AD ou Lidocaína 0,5-1%

  • Diluir para concentração de 20mg/mL com AD, SG 5%, SF 0,9% ou RL e infundir EV em 30 min

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

  • Intravenoso:

    • Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

    • Dose: 50 mg/kg por dose a cada 12 a 24 horas (dose máxima diária: 2 g)

    • Reconstituição EV: 10mL de AD

    • Diluir para concentração de 20mg/mL com SG 5%, SG 10% ou SF 0,9% e infundir EV em 30 min

  • Intramuscular:

    • Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

    • Dose: 50-100 mg/kg/dia

    • Administrar em áreas de grande massa muscular

    • Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

• Ampicilina- Sulbactam pó inj. 1,5g (1g Ampicilina + 0,5 Sulbactam)

  • Dose: 150 a 200 mg/kg (de componente ampicilina) por dia em 4 doses divididas (dose máxima diária: 8 g)

  • Reconstituição EV: 3mL de AD para 1,5g e 6mL de AD para 3g em 10mL AD

  • Reconstituição IM: Pode ser utilizada lidocaína 2%

  • Diluir para concentração de 20 mg/ml, com SF 0,9% ou SG 5% e infundir IV em 30 min

Opção 4: 

• Esquema:

  • Clindamicina  + (Ceftriaxona OU Cefotaxima OU Ampicilina - sulbactam) por 7 a 10 dias.

• Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

  • Pode ser substituída pela vancomicina para infecções não graves/não ameaçadoras à vida em ambientes onde a prevalência de resistência à clindamicina entre os isolados de Staphylococcus aureus é baixa

  • Dose 40 mg/kg por dia em 3 doses divididas. Dose máxima diária 2,7 g.

  • Reconstituição: Medicamento pronto para uso

  • Diluir para concentração de 18 mg/ml, com SF 0,9% , SG 5%, SG 10% ou RL e infundir IV em 1 hora

  • Aplicação IM: Administrar em áreas de grande massa muscular, sem diluição. Não exceder 600mg por aplicação

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose: 150 a 200 mg/kg por dia em 4 doses divididas (dose máxima de 2 g)

  • Reconstituição EV: 4mL de AD

  • Reconstituição IM: 4mL de AD ou Lidocaína 0,5-1%

  • Diluir para concentração de 20mg/mL com AD, SG 5%, SF 0,9% ou RL e infundir EV em 30 min

• Ceftriaxona pó inj. 1g 

  • Intravenoso:

    • Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

    • Dose: 50 mg/kg por dose a cada 12 a 24 horas (dose máxima diária: 2 g)

    • Reconstituição EV: 10mL de AD

    • Diluir para concentração de 20mg/mL com SG 5%, SG 10% ou SF 0,9% e infundir EV em 30 min

  • Intramuscular:

    • Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

    • Dose: 50-100 mg/kg/dia

    • Administrar em áreas de grande massa muscular

    • Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

• Ampicilina- Sulbactam pó inj. 1,5g (1g Ampicilina + 0,5 Sulbactam)

  • Dose: 150 a 200 mg/kg (de componente ampicilina) por dia em 4 doses divididas (dose máxima diária: 8 g)

  • Reconstituição EV: 3mL de AD para 1,5g e 6mL de AD para 3g em 10mL AD

  • Reconstituição IM: Pode ser utilizada lidocaína 2%

  • Diluir para concentração de 20 mg/ml, com SF 0,9% ou SG 5% e infundir IV em 30 min

Pacientes com alergia a beta-lactâmicos (penicilina ou cefalosporina):

• Esquema:

  • Levofloxacino ou Ciprofloxacina podem substituir Cefalosporina e Ampicilina do regime.

• Levofloxacino  inj. 500mg/100mL ou 750mg/150mL

  • 6 meses a 5 anos: 10mg/kg por dose a cada 12 horas. Dose máxima diária 500mg.

  • > 5 anos:  10mg/kg por dose uma vez ao dia. Dose diária máxima 500mg.

  • Reconstituição: Medicamento pronto para uso

  • Diluir para concentração de 20 mg/ml, com SF 0,9%, SG 5%, SG 10% ou RL e infundir IV em 60-90 min

• Ciprofloxacino inj. 200mg/100ml ou 400mg/200ml

  • Dose: 20 a 30mg/kg por dia em 2 doses divididas. Dose diária máxima 800mg.

  • Reconstituição: Medicamento pronto para uso

  • Diluir para concentração de 20 mg/ml, com SF 0,9%, SG 5%, SG 10% ou RL e infundir IV em 60 min

Terapia Adjuvantes

Tentativa de terapia broncodilatadora inalatória com Epinefrina:

• Epinefrina nebulizada se estridor (realizar um teste):

  • L-epinefrina: 

    • Dose de 0,5 mL/kg/dose (máximo 5 mL) na concentração de 1 mg/mL, administrada em via nebulizador ao longo de 15 minutos.

Tentativa de terapia broncodilatadora inalatória com Salbutamol:

• Salbutamol se estridor:

  • Salbutamol 100mcg/puff

    • 1 puff para cada 2-3 kg (máx 10 puffs), a cada 20 minutos na 1ª hora. Manutenção a cada 4 a 6 horas.

    • Dose: 1,25 a 5 mg, a cada 20 min na 1ª hora.

  • Salbutamol 1mg/1mL 

    • Nebulização com 0,15 mL/kg (max 10 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora.

    • Dose: 0,15 mg/kg/dose.

  • Salbutamol 2mg/1mL 

    • Nebulização com 0,07 mL/kg (max 5 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora.

    • Dose: 0,15 mg/kg/dose.

  • Salbutamol 5mg/1mL

    • Nebulização 0,03 mL/kg (max 2 mL) + 3 a 4 ml SF0,9%, a cada 20 min na 1ª hora.

    • Dose: 0,15 mg/kg/dose.

Solução salina hipertônica nebulizada:

• A solução salina hipertônica nebulizada (3%) não é uma parte rotineira dos cuidados respiratórios para crianças com traqueíte bacteriana, considerando a ausência de evidência científica que suporte o seu uso.

• No entanto, o uso pode ser considerado quando a drenagem inadequada de secreções prejudica a troca gasosa e/ou a expansão pulmonar em certos pacientes que se encontram intubados. Nesses casos, a aplicação de solução salina hipertônica pode exercer um papel auxiliar na remoção dessas secreções das vias aéreas.

• Solução de salina hipertônica a 3% para nebuliazção

  • Preparação: 0,5 ml de NaCl 20% + 2,8 ml de AD, e nebulizar com fluxo de oxigênio a 6 L/min.

  • Se houver resposta à terapia com salina hipertônica nebulizada, considerar manter a nebulização com NaCl 3% de 4/4 horas.

Corticoides

Considerar teste terapêutico com glicocorticoide, considerando possíveis comorbidades associadas que poderiam responder ao tratamento (p. ex. asma, crupe viral). Também é usado na extubação.

• Primeira linha:

  • Dexametasona sol. injetável 2 mg/mL e 4 mg/mL

    • 0,5 mg/kg/dose, dose única IV ou IM.

    • Dose máxima: 10 mg.

  • Dexametasona sol. oral 0,1 mg/mL

    • Dar 6 mL/kg/dose (0,6 mg/kg) VO, dose única. 

    • Dose máxima: 12 mg.

• Alternativa:

  • Hidrocortisona pó inj. 100mg e 500mg

    • 13 mg/kg/dose, dose única IV ou IM (dose equivalente à dexametasona).

    • Dose máxima: 266 mg (dose equivalente à dexametasona).

    • Observação:

      • 0,5 mg/kg de dexametasona é equivalente a 13 mg/kg de hidrocortisona.

      • 10 mg/kg de dexametasona é equivalente a 266 mg/kg de hidrocortisona.

Referências

[1] Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Emergências. Crupe viral e bacteriana. 2017.

[2] Casazza G,Graham ME, Nelson D, et al. Traqueíte bacteriana pediátrica- A entidade variável: série de casos com revisão da literatura. Otolarynol Head Neck Surg 2019; 160:546.

[3] Ferrari, M. E. M., Nogueira, R. A., Pacheco, N. M., de Oliveira, J. M. M., Leal, V. V. S. B., Jaegge, N. A. R., Guerra, D. R. da S. B., Barcelos, M. G. R., Boniolo, R. F., Boniolo, V. F., de Albuquerque, E. L. da S., da Silva , T. C., Silveira , M., Ferreira , A. C. M., & Mosquini, J. da C. E. (2024). Atualizações sobre laringotraqueobronquite na infância: uma revisão bibliográfica. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, 6(9), 3400–3415.

[4] Salamone FN, Bobbitt DB, Myer CM, entre outros. Traqueíte bacteriana reexaminada: existe uma manifestação menos grave? Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:871.