Fluxogramas de Manejo

Nota: a dose de ipratrópio citada no fluxograma de manejo da exacerbação em adultos do GINA 2026 é, de fato, 0,25 mg (1mL - 20 gotas), no entanto, outra fontes, bem como as bulas do profissional de saúde citam a dose de 0,5 mg (2 mL - 40 gotas) como recomendada. [1][2][3][4]

Fatores de Risco para Morte Relacionada à Asma

Pacientes com um ou mais dos fatores abaixo devem ter esse risco registrado no prontuário e ser orientados a buscar atendimento urgente precocemente no curso de qualquer exacerbação: [1]

• Histórico de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação mecânica

• Internação ou múltiplas visitas a serviços de urgência por asma no último ano; mortes por asma também ocorrem em pacientes sem histórico prévio de urgências

• Uso atual ou recente de corticosteroide oral (marcador da gravidade dos eventos)

• Não uso de corticosteroide inalatório

• Baixa adesão à terapia com CI e/ou ausência de plano de ação escrito

• Uso excessivo de SABA, com risco extremamente alto quando o consumo médio supera um frasco de salbutamol por mês, ou com uso de SABA nebulizado

• Histórico de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais

• Alergia alimentar ou histórico de anafilaxia em paciente com asma

• Percepção deficiente da limitação ao fluxo aéreo ou do broncoespasmo

• Hiperresponsividade grave das vias aéreas

• Comorbidades: pneumonia, diabetes e arritmias, independentemente associadas a maior risco de morte após internação por exacerbação

Diagnóstico e Estratificação da Gravidade

Diagnóstico

• O diagnóstico é fundamentado na identificação de mudanças nos sintomas e na função pulmonar em relação ao estado habitual do paciente. [1]

• A queda no fluxo expiratório pode ser quantificada pelo pico de fluxo expiratório (PFE) ou pelo VEF1, comparados com os valores prévios do paciente ou com os preditos. [1]

• Na fase aguda, as medidas objetivas de função pulmonar são indicadores mais confiáveis da gravidade do que os sintomas isolados; a frequência dos sintomas pode, no entanto, ser indicador mais sensível do início da exacerbação do que o PFE. [1]

• Uma minoria dos pacientes percebe mal a limitação ao fluxo aéreo e pode apresentar queda significativa da função pulmonar sem mudança nos sintomas; isso é mais frequente em pacientes com histórico de asma quase fatal e no sexo masculino; a monitorização regular do PFE pode ser considerada nesse grupo. [1]

• Considerar coqueluche em apresentações atípicas com tosse como sintoma predominante. [1]

Estratificação da Gravidade

• 🟢 Apresentação leve (todos os critérios abaixo presentes): [1]

  • Fala em frases completas, consegue deitar, não agitado

  • FR normal ou levemente aumentada

  • Uso de musculatura acessória ausente ou leve; sibilância expiratória ausente ou leve

  • Entrada de ar normal

  • SpO₂ em ar ambiente ≥ 94%

  • PFE > 70% do previsto ou do melhor pessoal

  • Crianças: PRAM ou PAS 1–3

• 🟡 Apresentação moderada (considerar quando presentes): [1]

  • Fala em frases curtas, prefere sentar a deitar, não agitado

  • FR aumentada, porém ≤ 30/min

  • Uso de musculatura acessória; sibilância expiratória; diminuição da entrada de ar

  • SpO₂ em ar ambiente ≥ 92%

  • PFE 50–70% do previsto ou do melhor pessoal

  • Crianças: PRAM ou PAS 4–7

• 🟠 Apresentação grave (qualquer critério abaixo): [1]

  • Incapaz de falar, beber ou deitar

  • SpO₂ em ar ambiente < 92%

  • FR > 30/min; tórax silencioso ou com murmúrio vesicular muito diminuído

  • PFE < 50% do previsto ou do melhor pessoal

  • Crianças: PRAM 8–12

• 🔴 Risco de vida imediato: sonolência, confusão mental ou cianose (crianças: PRAM 11–12) [1]

Avaliação Inicial no Pronto-Socorro

Manejo no Pronto-Socorro

• Exacerbações graves são emergências médicas com risco de vida; o manejo é mais seguro em ambiente de urgência. [1]

• Se houver anafilaxia associada à asma: administrar adrenalina (epinefrina) IM ou intranasal primeiro; depois iniciar imediatamente a terapia broncodilatadora. [1]

Avaliação

• Avaliar se os sintomas são devidos à asma ou se há causa alternativa ou adicional: pneumotórax, obstrução laríngea induzível, pneumonia, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pulmonar, cetoacidose diabética. [1]

• Anamnese (concomitante ao início do tratamento): [1]

  • Tempo de início e causa conhecida da exacerbação atual

  • Gravidade dos sintomas: limitação ao exercício, distúrbio do sono

  • Sintomas sugestivos de anafilaxia

  • Fatores de risco para morte relacionada à asma

  • Todos os medicamentos em uso: doses, dispositivos, adesão, mudanças recentes, frequência e tipo de uso do alívio

  • Tratamento já realizado para o episódio atual e resposta

• Exame físico: [1]

  • Sinais vitais: nível de consciência, temperatura, FC, PA, SpO₂, FR

  • Sinais de gravidade: FR, capacidade de completar frases, uso de musculatura acessória

  • Fatores complicadores: anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino

  • Sinais sugestivos de diagnósticos alternativos

  • Crianças abaixo de 18 anos: considerar escore clínico validado (PRAM)

• Avaliações objetivas: [1]

  • Função pulmonar: fortemente recomendada; registrar PFE ou VEF1 antes do tratamento se possível, sem retardar a terapia; monitorar a 1 hora e em intervalos até resposta clara ou platô. Em crianças com asma aguda, a espirometria pode não ser possível.

  • SpO₂: monitoração contínua por oximetria. Em crianças, SpO₂ normalmente ≥ 95% em ar ambiente ao nível do mar; SpO₂ < 92% prediz necessidade de hospitalização (Evidência C); SpO₂ < 90% exige terapia agressiva. Em condições de hipoxemia, a oximetria pode superestimar a saturação em pessoas com pele escura.

  • Gasometria arterial: não indicada rotineiramente; considerar quando PFE ou VEF1 < 50% do predito, sem resposta ao tratamento inicial ou com piora progressiva. Durante a exacerbação, PaCO₂ costuma estar abaixo de 40 mmHg; aumento sugere fadiga respiratória. PaO₂ < 60 mmHg com PaCO₂ normal ou elevada (especialmente > 45 mmHg) indica insuficiência respiratória.

  • Radiografia de tórax: não recomendada rotineiramente. Em adultos: considerar se houver suspeita de processo cardiopulmonar alternativo (especialmente em idosos) ou sem resposta ao tratamento. Em crianças: considerar apenas com sinais sugestivos de pneumotórax, doença parenquimatosa ou corpo estranho.

Tratamento no Pronto-Socorro

Oxigenioterapia Controlada

• Considerações: [1]

  • Em adultos com exacerbações graves, oxigenoterapia controlada de baixo fluxo guiada por oximetria (alvo 93–95%) está associada a melhores desfechos fisiológicos em comparação à administração de oxigênio a 100% (Evidência B).

  • Não suspender o oxigênio na ausência de oxímetro; monitorar deterioração, sonolência e fadiga pelo risco de hipercapnia e insuficiência respiratória.

  • Saturação não deve ultrapassar 96% em adultos durante suplementação.

  • Após estabilização: reduzir gradualmente guiado por oximetria.

• Oxigênio suplementar por cateter nasal ou máscara [1]

  • Indicado quando SpO₂ < 92% (em crianças, quando acordadas).

  • Alvo de saturação: 92–95%.

Agonistas Beta-2 de Curta Ação Inalatórios (SABA)

• Considerações: [1]

  • Administração por pMDI com espaçador ou DPI é equivalente à nebulização (Evidência A); a nebulização pode disseminar aerossóis e contribuir para a transmissão de infecções respiratórias.

  • Beta-2-agonista IV não tem suporte para uso rotineiro na maioria dos pacientes com exacerbação grave (Evidência A).

  • Toxicidade com altas doses: taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocalemia, arritmias, acidose lática e hiperventilação; esses sinais não devem ser atribuídos à piora da asma.

  • Técnica: 1 jato por vez com espaçador; agitar o inalador antes de cada jato; se respiração insuficiente para inalação única, usar respiração tidal com espaçador.

• Salbutamol (Aerolin®, Ventolin®) aerossol 100 mcg/jato; sol. para nebulização 5 mg/mL [1]

  • Apresentação leve: 4 jatos por pMDI com espaçador.

  • Apresentação moderada: 4–6 jatos por pMDI com espaçador, ou 2,5 mg por nebulização; repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min.

  • Apresentação grave: 6–10 jatos por pMDI com espaçador, ou 5 mg por nebulização; repetir a cada 20–30 min, até 3 vezes.

• Alternativa: Fenoterol aerossol 100 mcg/jato; sol. para nebulização 5 mg/mL

  • Apresentação leve: 4 jatos por pMDI com espaçador.

  • Apresentação moderada: 4–6 jatos por pMDI com espaçador, ou 2,5 mg por nebulização; repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min.

  • Apresentação grave: 6–10 jatos por pMDI com espaçador, ou 5 mg por nebulização; repetir a cada 20–30 min, até 3 vezes.

  • Nota: Essa medicação não é citada no GINA 2026.

• Alternativa: Terbutalina sol. inj. 0,5mg/1mL

  • Considerações:

    • Não é citada diretamente no capítulo 9 do GINA 2026 (Capítulo: “Management of worsening asthma and exacerbations in adults, adolescents and children 6–11 years”).

    • Normalmente é reservada para cenários onde a terapia com Salbutamol não é possível.

  • Intravenoso:

    • Diluir 5 mg (10 ampolas) + 1.000 mL de SG5% (concentração: 5 mcg/mL).

    • Dose inicial em IV bolus de 2 mcg/kg durante 5 minutos.

    • Seguida de infusão contínua 5 mcg/kg/h.

  • Subcutâneo:

    • Adultos: 0,5 mL a 1 mL por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia.

    • Crianças: ¼ a ½ da dose do adulto, por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia

    • Obs: a dose de 0,5 mg não deverá ser excedida em um período de 4 horas.

Anticolinérgico Inalatório de Curta Ação

• Considerações: [1]

  • Em exacerbações moderadas a graves, a associação ao SABA no PS reduz hospitalizações (Evidência A adultos; Evidência B adolescentes e crianças) e promove maior melhora do PFE e VEF1.

  • Em crianças já internadas por asma aguda, não se observou benefício adicional ao SABA.

  • Não há benefício após as primeiras 1–2 horas de tratamento.

• Brometo de ipratrópio (Atrovent®) aerossol 20 mcg/jato; sol. para nebulização 0,25 mg/mL [1]

  • Apresentação moderada a grave:

    • 4 jatos por pMDI com espaçador, repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min, OU

    • 0,25 a 0,5 mg (1 a 2 mL - 20 a 40 gotas) por nebulização, repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min.

  • Nota: a dose de ipratrópio citada no fluxograma de manejo da exacerbação em adultos do GINA 2026 é, de fato, 0,25 mg (1mL - 20 gotas), no entanto, outra fontes, bem como as bulas do profissional de saúde citam a dose de 0,5 mg (2 mL - 40 gotas) como recomendada. [1][2][3][4]

ICS-Formoterol como Alternativa ao SABA em Altas Doses

• Considerações: [1]

  • Eficácia e segurança semelhantes ao SABA em adultos, adolescentes e crianças com asma aguda grave, com base em ECR e metanálise.

  • No ECR de referência (FEV1 médio 42–45% do predito): 2 inalações de budesonida/formoterol 320/9 mcg dose inalada (400/12 mcg dose medida) por Turbuhaler (DPI), repetidas 1 vez após 5 min; todos os pacientes receberam CO concomitante; FC foi maior no grupo SABA.

  • Estudos adicionais são necessários; formoterol isolado não é mais utilizado para esse fim.

• Budesonida/formoterol (Symbicort® Turbuhaler®) DPI 400/12 mcg/dose (dose medida) [1]

  • Adultos e adolescentes no PS: 2 inalações de budesonida/formoterol 400/12 mcg (dose medida; 320/9 mcg dose inalada) por Turbuhaler (DPI); repetir 1 vez após 5 min.

  • Administrar concomitantemente ao corticoide oral.

Corticosteroide Sistêmico

• Considerações: [1]

  • Indicado em todos, exceto nas exacerbações mais leves; administrar idealmente na primeira hora após a apresentação (Evidência A).

  • Via oral é tão eficaz quanto a IV; preferida por ser mais rápida, menos invasiva e menos custosa (Evidência A); em crianças, preferir formulação líquida.

  • Via IV: quando o paciente não consegue deglutir, está vomitando ou requer ventilação não invasiva ou intubação; evidência não demonstra benefício da via IM sobre a oral.

  • Os corticoides orais (CO) requerem pelo menos 4 horas para produzir melhora clínica.

  • Indicações especialmente importantes no PS:

    • SABA inicial sem melhora sustentada dos sintomas

    • Exacerbação desenvolvida durante uso de CO

    • Histórico de exacerbações prévias com necessidade de CO

  • Efeitos adversos a curto prazo em adultos: distúrbio do sono, aumento do apetite, refluxo, alterações de humor, sepse e tromboembolismo.

  • Em adultos, 4–5 ciclos ao longo da vida associam-se a aumento dose-dependente de risco de diabetes, catarata, insuficiência cardíaca e osteoporose.

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg, 20 mg

  • Adultos: 50 mg/dia em dose única matinal (ou 1 mg/kg/dia, máx. 50 mg), por 5–7 dias.

  • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3–5 dias.

  • Redução gradual não necessária se duração inferior a 2 semanas.

• Prednisolona (Prelone®) comp. 5 mg; sol. oral 3 mg/mL

  • Adultos: 50 mg/dia em dose única matinal (ou 1 mg/kg/dia, máx. 50 mg), por 5–7 dias.

  • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia), por 3–5 dias.

  • Redução gradual não necessária se duração inferior a 2 semanas.

• Dexametasona (Decadron®) comp. 0,5 mg, 4 mg; sol. oral 0,1 mg/mL (somente crianças)

  • 0,3–0,6 mg/kg VO (máx. 12 mg), 1x/dia, por 1–2 dias no total.

  • Melhor adesão e menor risco de vômitos em comparação à prednisolona.

  • Não prolongar além de 2 dias; se falha de resolução ou recidiva, substituir por prednisona/prednisolona.

• Hidrocortisona (Solu-Cortef®) sol. inj. 100 mg, 500 mg

  • 200 mg/dia IV em doses fracionadas.

Corticosteroide Inalatório (CI) no Pronto-Socorro

• Considerações: [1]

  • CI em altas doses na primeira hora após a apresentação reduz necessidade de internação em pacientes sem corticosteroide sistêmico (Evidência A).

  • Em crianças: CI com ou sem CO concomitante nas primeiras horas pode reduzir risco de internação e necessidade de CO (Evidência B).

  • O agente, a dose e a duração exatos do CI no contexto do PS não foram padronizados pelo GINA 2026; o uso em "altas doses" é suportado pela evidência, sem especificação de regime.

  • Referência de dose alta por agente (doses medidas): budesonida > 800 mcg/dia; dipropionato de beclometasona partícula padrão > 1.000 mcg/dia; propionato de fluticasona > 500 mcg/dia (adultos e adolescentes). [1]

  • Pacientes internados por exacerbação devem manter ou iniciar CI de manutenção.

  • Na alta: regime preferido para adultos e adolescentes é MART com ICS-formoterol (Evidência B).

• Budesonida (Pulmicort® Respules) sol. para nebulização 0,25 mg/2 mL (500 mcg/ampola); 0,5 mg/2 mL (1.000 mcg/ampola)

  • Alta dose na 1ª hora (> 800 mcg/dia em adultos; > 400 mcg/dia em crianças).

Sulfato de Magnésio IV

• Considerações: [1]

  • Não recomendado para uso rotineiro.

  • Sulfato de magnésio nebulizado não demonstra benefício significativo em adultos, adolescentes ou crianças (Evidência B).

• Indicações (Evidência A):

  • Adultos e crianças sem resposta ao tratamento inicial com hipoxemia persistente

  • Crianças com VEF1 que não atinge 60% do predito após 1 hora de tratamento

  • Adultos com VEF1 < 25–30% do predito na apresentação

• Sulfato de magnésio sol. inj. 10% (100 mg/mL) ou 50% (500 mg/mL) [1]

  • 2 g IV em infusão única ao longo de 20 minutos.

Revisão da Resposta

• Reavaliar frequentemente estado clínico e SpO₂; titular o tratamento conforme a resposta. [1]

• Medir função pulmonar; pacientes que deterioram apesar de broncodilatação e corticosteroide intensivos devem ser reavaliados para transferência à UTI. [1]

Avaliação Inicial na Atenção Primária

A avaliação inicial na Atenção Primária inclui:

• Realizar anamnese e exame físico concomitantemente ao início do tratamento; registrar os achados no prontuário. [1]

• Anamnese: [1]

  • Tempo de início e causa conhecida da exacerbação atual

  • Gravidade dos sintomas: limitação ao exercício, distúrbio do sono

  • Sintomas sugestivos de anafilaxia

  • Fatores de risco para morte relacionada à asma

  • Todos os medicamentos em uso: inaladores, doses, dispositivos, adesão, mudanças recentes de dose e frequência de uso do alívio

  • Tratamento já realizado para o episódio atual e resposta obtida

• Exame físico: [1]

  • Sinais vitais: nível de consciência, FC, cianose, temperatura, PA, FR, SpO₂

  • Sinais de gravidade: FR, capacidade de completar frases, entrada de ar, uso de musculatura acessória, sibilância, SpO₂, PFE ou VEF1

  • Crianças abaixo de 18 anos: utilizar escore clínico validado (PRAM ou PAS)

  • Fatores complicadores: anafilaxia, pneumonia, pneumotórax

  • Sinais sugestivos de diagnósticos alternativos: insuficiência cardíaca, obstrução laríngea induzível, corpo estranho inalado, tromboembolismo pulmonar

• Medidas objetivas: [1]

  • Oximetria de pulso: SpO₂ < 92% indica apresentação grave; em condições de hipoxemia, a oximetria pode superestimar a saturação em pessoas com pele escura; ajustar alvos em altitudes elevadas.

  • PFE: em pacientes com mais de 5 anos.

• Se houver anafilaxia associada à asma: administrar adrenalina primeiro; depois iniciar imediatamente a terapia broncodilatadora. [1]

Tratamento na Atenção Primária

Abordagem geral por gravidade: [1]

• Leve: SABA 4 jatos por pMDI com espaçador; associar ICS-formoterol se prescrito como alívio; avaliar resposta em 30–60 min.

• Moderada: SABA + ipratrópio (até 3 ciclos, a cada 20–30 min) + corticosteroide oral + oxigênio se SpO₂ < 92%.

• Grave: providenciar transferência imediata ao serviço de urgência; iniciar SABA + ipratrópio + oxigênio + corticosteroide sistêmico durante o transporte.

Agonistas Beta-2 de Curta Ação Inalatórios (SABA)

• Considerações: [1]

  • Salbutamol inalatório é o broncodilatador de escolha no manejo agudo.

  • Administração por pMDI com espaçador é equivalente à nebulização; em crianças, resulta em menos efeitos adversos e menor tempo de permanência no PS.

  • Toxicidade com altas doses: taquicardia, palpitações, ansiedade, hipocalemia, arritmias, acidose lática e hiperventilação; esses sinais não devem ser atribuídos à piora da asma, evitando escalada desnecessária de doses.

  • Técnica: 1 jato por vez com espaçador; agitar o inalador antes de cada jato; se respiração insuficiente para inalação única, usar respiração tidal com espaçador.

• Salbutamol (Aerolin®, Ventolin®) aerossol 100 mcg/jato; sol. para nebulização 5 mg/mL [1]

  • Apresentação leve: 4 jatos por pMDI com espaçador; repetir 1 vez após 30–60 min se necessário.

  • Apresentação moderada: 4–6 jatos por pMDI com espaçador, ou 2,5 mg por nebulização; repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min.

  • Apresentação grave (durante transferência): 6–10 jatos por pMDI com espaçador, ou 5 mg por nebulização; repetir a cada 20–30 min, até 3 vezes.

• Alternativa: Fenoterol aerossol 100 mcg/jato; sol. para nebulização 5 mg/mL

  • Apresentação leve: 4 jatos por pMDI com espaçador.

  • Apresentação moderada: 4–6 jatos por pMDI com espaçador, ou 2,5 mg por nebulização; repetir até 3 vezes com intervalos de 20–30 min.

  • Apresentação grave: 6–10 jatos por pMDI com espaçador, ou 5 mg por nebulização; repetir a cada 20–30 min, até 3 vezes.

  • Nota: Essa medicação não é citada no GINA 2026.

Anticolinérgico Inalatório de Curta Ação

• Considerações: [1]

  • Em exacerbações moderadas a graves, a associação ao SABA reduz hospitalizações e promove maior melhora do PFE e VEF1 em comparação ao SABA isolado.

  • Administrar concomitantemente ao salbutamol em cada dose, por até 3 vezes.

  • Não há benefício após as primeiras 1–2 horas de tratamento.

• Brometo de ipratrópio (Atrovent®) aerossol 20 mcg/jato; sol. para nebulização 0,25 mg/mL [1]

  • Apresentação moderada a grave: 4 jatos por pMDI com espaçador a cada administração de salbutamol, por até 3 doses; ou 0,25 mg (1 mL) por nebulização da mesma forma.

ICS-Formoterol como Broncodilatador Anti-inflamatório de Alívio

• Considerações: [1]

  • O ICS-formoterol (GINA Track 1) como alívio reduz o risco de exacerbações graves e a necessidade de corticosteroide oral em comparação ao SABA isolado.

  • Doses adicionais podem ser tomadas alguns minutos depois se necessário; doses repetidas ao retorno dos sintomas, mesmo dentro de 4 horas.

  • Pacientes em uso de ICS-formoterol devem manter esse regime durante e após a exacerbação.

• Budesonida/formoterol (Symbicort® Turbuhaler®) DPI 100/6 mcg, 200/6 mcg/dose (dose medida); (Vannair®) aerossol pMDI 80/4,5 mcg, 160/4,5 mcg/dose (dose inalada) [1]

  • Adultos e adolescentes (AIR-only ou MART): 1 inalação de budesonida/formoterol 200/6 mcg (dose medida; equivalente a 160/4,5 mcg dose inalada) sempre que necessário; para formulações com formoterol 3 mcg/inalação em dose medida, tomar 2 inalações.

    • Buscar atendimento médico se o total (manutenção + alívio) superar 12 inalações em 24 horas.

  • Crianças 6–11 anos (MART): 1 inalação de budesonida/formoterol 100/6 mcg (dose medida; equivalente a 80/4,5 mcg dose inalada) sempre que necessário.

    • Buscar atendimento médico se o total superar 8 inalações em 24 horas.

Corticosteroide Inalatório de Manutenção

• Considerações: [1]

  • Pacientes em uso de CI com SABA como alívio (GINA Track 2) devem aumentar a dose de manutenção de CI ou CI-LABA pelas próximas 2–4 semanas.

  • Pacientes sem terapia controladora prévia devem iniciar CI; tratamento exclusivo com SABA não é mais recomendado.

  • Iniciação preferencial no Passo 4, idealmente com MART.

  • A dose baixa de CI provê a maior parte do benefício clínico para a maioria dos pacientes; a dose alta é necessária para poucos pacientes e seu uso prolongado está associado a maior risco de efeitos adversos locais e sistêmicos. [1]

  • Em adultos com deterioração aguda, CI em alta dose por 7–14 dias (equivalente a 500–1.600 mcg/dia de dipropionato de beclometasona HFA partícula padrão) demonstrou benefício equivalente ao ciclo curto de CO (Evidência A). [1]

  • As doses abaixo são doses medidas (metered dose); não representam equivalência entre agentes. [1]

• Budesonida (Pulmicort® Turbuhaler®) DPI 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg/dose

  • Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): dose baixa 200–400 mcg/dia; dose média > 400–800 mcg/dia; dose alta > 800 mcg/dia.

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 100–200 mcg/dia; dose média > 200–400 mcg/dia; dose alta > 400 mcg/dia.

• Budesonida (Pulmicort® Respules) sol. para nebulização 0,25 mg/2 mL (500 mcg/ampola); 0,5 mg/2 mL (1.000 mcg/ampola)

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 250–500 mcg/dia; dose média > 500–1.000 mcg/dia; dose alta > 1.000 mcg/dia.

• Propionato de fluticasona (Flixotide®) aerossol pMDI HFA 50 mcg, 125 mcg, 250 mcg/jato

  • Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): dose baixa 100–250 mcg/dia; dose média > 250–500 mcg/dia; dose alta > 500 mcg/dia.

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 50–100 mcg/dia; dose média > 100–200 mcg/dia; dose alta > 200 mcg/dia.

• Dipropionato de beclometasona (Clenil® Modulite®) aerossol pMDI partícula padrão HFA 50 mcg, 100 mcg, 250 mcg/jato

  • Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): dose baixa 200–500 mcg/dia; dose média > 500–1.000 mcg/dia; dose alta > 1.000 mcg/dia.

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 100–200 mcg/dia; dose média > 200–400 mcg/dia; dose alta > 400 mcg/dia.

• Furoato de fluticasona (Arnuity® Ellipta) DPI 100 mcg, 200 mcg/dose — administração 1x/dia

  • Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): dose baixa 100 mcg/dia; dose alta 200 mcg/dia.

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 50 mcg/dia.

  • Verificar disponibilidade comercial no Brasil antes de prescrever.

• Ciclesonida (Alvesco®) aerossol pMDI partícula extrafina HFA 80 mcg, 160 mcg/jato

  • Adultos e adolescentes (≥ 12 anos): dose baixa 80–160 mcg/dia; dose média > 160–320 mcg/dia; dose alta > 320 mcg/dia.

  • Crianças 6–11 anos: dose baixa 80 mcg/dia; dose média > 80–160 mcg/dia; dose alta > 160 mcg/dia.

  • Nota: aprovação regulatória em crianças pode variar conforme o país ou região; verificar situação vigente no Brasil antes de prescrever. [1]

Corticosteroide Oral

• Considerações: [1]

  • Indicar nas exacerbações moderadas a graves ou quando a resposta à terapia inalatória for insuficiente.

  • O paciente deve entrar em contato com o médico preferencialmente antes de iniciar.

  • Administração matinal preferida para minimizar insônia.

  • Redução gradual não necessária quando a duração for inferior a 2 semanas.

  • Orientar sobre efeitos adversos a curto prazo: distúrbio do sono, aumento do apetite, refluxo, alterações de humor.

  • Mesmo cursos esporádicos de CO associam-se a efeitos adversos dose-dependentes; otimizar a terapia inalatória para reduzir a necessidade de CO.

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg, 20 mg

  • Adultos e adolescentes: 40–50 mg/dia por 5–7 dias.

  • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) por 3–5 dias.

• Prednisolona (Prelone®) comp. 5 mg; sol. oral 3 mg/mL

  • Adultos e adolescentes: 40–50 mg/dia por 5–7 dias.

  • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) por 3–5 dias.

• Dexametasona (Decadron®) comp. 0,5 mg, 4 mg; sol. oral 0,1 mg/mL

  • Somente crianças: 0,3–0,6 mg/kg VO (máx. 12 mg), 1x/dia, por 1–2 dias no total.

  • Não prolongar além de 2 dias; se falha de resolução ou recidiva, substituir por prednisona/prednisolona.

Revisão da Resposta (1 hora ou antes)

• Reavaliar: SpO₂, FR, uso de musculatura acessória, entrada de ar, PFE. Em crianças: reavaliar PRAM. [1]

• Se necessário, administrar broncodilatador adicional e reavaliar.

• Transferir imediatamente ao serviço de urgência em caso de: [1]

  • Sinais de exacerbação grave ou risco de vida

  • Ausência de resposta ao tratamento

  • Piora progressiva

• Critérios para alta da atenção primária: [1]

  • Melhora dos sintomas satisfazendo os critérios de apresentação "leve" por pelo menos 1–2 horas após a última dose de salbutamol

  • SpO₂ ≥ 92% em ar ambiente

  • PFE melhorando e > 70% do previsto ou do melhor pessoal

  • Recursos domiciliares adequados para seguimento

Seguimento Pós-Exacerbação na Atenção Primária

• Agendar retorno em 1–2 semanas, preferencialmente antes de suspender o CO oral, se prescrito. [1]

• Na consulta de seguimento: [1]

  • Avaliar resolução da exacerbação; se não resolvida, considerar encaminhamento ao PS.

  • Reforçar continuidade do CI de manutenção, preferencialmente GINA Track 1 com ICS-formoterol; se já em uso de CI, manter doses aumentadas por 2–4 semanas sem suspender.

  • Revisar ou fornecer plano de ação escrito.

  • Avaliar fatores desencadeantes e de risco, incluindo vacinações pertinentes.

  • Verificar técnica inalatória e adesão.

  • Agendar próxima consulta.

  • Pacientes com mais de 1–2 exacerbações por ano apesar do Passo 4–5 (ou Passo 4 em crianças 6–11 anos), ou com múltiplas visitas ao PS, devem ser encaminhados a centro especializado.

Tratamentos Não Recomendados ou Contraindicados

• Hélio-oxigênio: sem papel na prática rotineira (Evidência B); pode ser considerado em exacerbações graves sem resposta ao tratamento padrão, avaliando disponibilidade, custo e questões técnicas. [1]

• Ventilação não invasiva (VNI): evidência fraca; não tentar em pacientes agitados; não sedar para VNI; monitorar de perto se utilizada (Evidência D). [1]

• Antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT) orais ou IV: evidência limitada para uso em asma aguda; papel clínico e segurança requerem mais estudos. [1]

• Aminofilina e teofilina IV (xantinas): não recomendadas pela fraca eficácia e perfil de segurança desfavorável; risco de efeitos adversos graves, especialmente em pacientes já em uso de teofilina de liberação prolongada; em adultos com exacerbação grave, a aminofilina não melhora desfechos em comparação ao SABA isolado. [1]

• Antibióticos: não recomendados rotineiramente; indicar apenas na presença de forte evidência de infecção pulmonar (febre com escarro purulento ou evidência radiológica de pneumonia). [1]

• Sedativos: contraindicados pelo efeito depressor respiratório de ansiolíticos e hipnóticos; associação com mortes evitáveis por asma descrita na literatura. [1]

Critérios de Internação Hospitalar

• Indicações para internação: [1]

  • SpO₂ < 92% em ar ambiente

  • Necessidade contínua de SABA a cada 1–2 horas

  • Dispneia persistente 4–6 horas após início dos corticosteroides sistêmicos

  • Qualquer sinal de alerta para risco de morte ou fatores que dificultam adesão e seguimento ambulatorial próximo

• Outros fatores associados a maior probabilidade de internação: [1]

  • Sexo feminino, idade avançada e desvantagem socioeconômica

  • Uso de mais de 8 acionamentos de beta-2-agonista nas últimas 24 horas

  • Gravidade da exacerbação: necessidade de ressuscitação ou intervenção médica rápida na chegada, FR > 22/min, SpO₂ < 95%, PFE final < 50% do predito

  • Histórico de exacerbações graves (intubação, internações prévias por asma)

  • Visitas não programadas ao PS com necessidade de CO

  • Ausência de resposta ao broncodilatador inicial

  • Circunstâncias sociais do paciente

Plano de Ação por Escrito

• Todo paciente com asma, e pais/cuidadores de crianças com asma, deve receber educação guiada para o autogerenciamento, incluindo: [1]

  • Monitorização dos sintomas e/ou da função pulmonar

  • Plano de ação escrito (impresso, digital ou pictórico, adequado ao letramento do paciente)

  • Revisão periódica por profissional de saúde

• O plano deve ser adaptado ao tipo de inalador de alívio utilizado: ICS-formoterol, ICS-SABA ou SABA. [1]

  • Para pacientes em uso de ICS-formoterol como alívio (GINA Track 1): [1]

    • Passos 1–2 (somente alívio): tomar 1 inalação de ICS-formoterol sempre que necessário; buscar atendimento se necessitar de mais de 12 inalações em 24 horas.

    • Passos 3–5 (MART): manter a dose habitual de manutenção; tomar 1 inalação adicional de ICS-formoterol sempre que necessário para alívio; buscar atendimento se o total (manutenção + alívio) superar 12 inalações em 24 horas.

    • Crianças: buscar atendimento se o total superar 8 inalações em 24 horas.

  • Para pacientes em uso de ICS-SABA como alívio (GINA Track 2): [1]

    • Tomar 2 inalações de ICS-SABA conforme necessário; buscar atendimento se necessitar de mais de 6 doses (mais de 12 inalações) em 24 horas.

  • Para pacientes em uso de SABA como alívio (GINA Track 2): [1]

    • Tomar 2 inalações de SABA a cada 4–6 horas conforme necessário; buscar atendimento se necessitar de mais de 12 inalações em 24 horas.

    • Considerar quadruplicar a dose de manutenção de CI por 1–2 semanas diante de piora.

• Corticosteroide oral via plano de ação — quando indicar: [1]

  • Sintomas sem resposta ao aumento da terapia inalatória por 2–3 dias

  • Deterioração clínica rápida ou PFE/VEF1 < 60% do melhor pessoal ou predito

  • Piora da asma em paciente com histórico de exacerbações graves súbitas

  • Orientar o paciente a entrar em contato com o médico preferencialmente antes de iniciar o CO

  • Doses habituais de corticosteroide oral no plano de ação:

    • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg, 20 mg / Prednisolona (Prelone®) comp. 5 mg; sol. oral 3 mg/mL [1]

      • Adultos e adolescentes: 40–50 mg/dia por 5–7 dias.

      • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) por 3–5 dias.

      • Redução gradual não necessária se duração inferior a 2 semanas. Preferir administração matinal para minimizar insônia.

    • Dexametasona (Decadron®) comp. 0,5 mg, 4 mg; sol. oral 0,1 mg/mL — somente crianças [1]

      • 0,3–0,6 mg/kg VO (máx. 12 mg), 1x/dia, por 1–2 dias no total.

      • Não prolongar além de 2 dias; se falha de resolução ou recidiva, substituir por prednisona/prednisolona.

• Pacientes com histórico de deterioração rápida devem ir imediatamente a um serviço de urgência ou procurar seu médico assim que a asma começar a piorar. [1]

Alta e Seguimento Pós-Exacerbação

💊 Medicamentos na Alta

• Considerações:

  • Iniciar ou manter CI de manutenção antes da alta se ainda não prescrito. [1]

  • Pacientes que já usavam ICS-formoterol como alívio antes da exacerbação devem retornar ao mesmo regime na alta. [1]

  • Revisar e corrigir técnica inalatória antes da alta; garantir fornecimento de medicamentos até o seguimento. [1]

• Adultos e adolescentes:

  • Regime preferido é MART com ICS-formoterol no Passo 4; se prescrito CI ou CI-LABA com SABA, aumentar a dose de CI por 2–4 semanas. [1]

  • Ir para Asma no Adulto e Adolescente: Ambulatorial

• Alívio:

  • Orientar uso conforme necessidade; uso regular de SABA por até 1–2 semanas pode piorar a asma ou mascarar deterioração; não há benefício do ipratrópio após as primeiras 1–2 horas de tratamento. [1]

• Corticosteroide oral na alta: [1]

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg, 20 mg

    • Adultos: 40–50 mg/dia por 5–7 dias.

    • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) por 3–5 dias;

    • Revisar a evolução antes de suspender.

  • Prednisolona (Prelone®) comp. 5 mg; sol. oral 3 mg/mL

    • Adultos: 40–50 mg/dia por 5–7 dias.

    • Crianças 6–11 anos: 1–2 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia) por 3–5 dias;

    • Revisar a evolução antes de suspender.

  • Dexametasona (Decadron®) comp. 0,5 mg, 4 mg; sol. oral 0,1 mg/mL — crianças (alternativa)

    • 0,3–0,6 mg/kg VO (máx. 12 mg), 1x/dia, por 1–2 dias;

    • Substituir por prednisona/prednisolona em caso de recidiva.

Seguimento após Alta do Pronto-Socorro ou Internação

• Agendar retorno em 2–7 dias (2–5 dias para crianças), presencialmente se possível. [1]

• Na consulta de seguimento: [1]

  • Avaliar resolução da exacerbação; se não resolvida, considerar novo encaminhamento ao PS.

  • Confirmar continuidade do CI de manutenção; considerar migrar para GINA Track 1 com ICS-formoterol se ainda não prescrito; manter doses aumentadas de CI por 2–4 semanas.

  • Revisar ou fornecer plano de ação escrito.

  • Verificar técnica inalatória e adesão.

  • Revisar fatores de risco modificáveis, incluindo tabagismo quando relevante.

  • Revisar com o paciente: causa da exacerbação, objetivos e usos corretos dos medicamentos, ações a tomar frente a sintomas em piora ou queda do PFE.

  • Programas de intervenção abrangentes pós-PS, incluindo otimização do tratamento, técnica inalatória e educação para o automonitoramento, são custo-efetivos e melhoram desfechos da asma (Evidência B).

  • Agendar próxima consulta em 2–3 meses.

Fatores de Risco e Desencadeantes que Contribuíram para a Exacerbação

• Identificar os fatores contribuintes e implementar estratégias para reduzir os riscos modificáveis: [1]

  • Exposição a irritantes ou alérgenos

  • Infecções respiratórias virais

  • Tratamento inadequado com CI a longo prazo, incluindo problemas de adesão

  • Ausência de plano de ação escrito

• Estratégias de higiene (higiene das mãos, máscaras e distanciamento) auxiliam na prevenção de infecções virais. [1]

Encaminhamento ao Especialista

• Considerar encaminhamento para centro especializado quando: [1]

  • Mais de 1–2 exacerbações por ano apesar do Passo 4–5 (ou Passo 4 em crianças 6–11 anos), ou múltiplas visitas ao PS

  • Internação por asma

  • Múltiplas apresentações em serviço de urgência apesar de médico assistente na atenção primária

  • Uma ou mais exacerbações com necessidade de CO ou atendimento urgente no último ano

  • Necessidade de UTI

• O seguimento por especialista está associado a menor número de visitas subsequentes ao PS ou internações e melhor controle da asma. [1]

Uso Criterioso do Corticosteroide Oral (CO)

• O CO é potencialmente “salva-vidas” nas exacerbações graves, porém cursos esporádicos associam-se a efeitos adversos com pronunciado efeito dose-resposta: [1]

  • Efeitos adversos a curto prazo em adultos: distúrbio do sono, aumento do apetite, refluxo, alterações de humor, sepse, pneumonia, tromboembolismo.

  • Em adultos, 4–5 ciclos ao longo da vida associam-se a aumento dose-dependente de risco de diabetes, catarata, insuficiência cardíaca e osteoporose.

• Estratégias para reduzir a necessidade de CO: [1]

  • Otimizar a terapia com CI, especialmente AIR/MART com ICS-formoterol

  • Tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades

  • Garantir educação, treinamento de técnica inalatória, adesão e plano de ação escrito

  • Encaminhar para avaliação especializada quando necessário

  • Usar CO apenas quando claramente indicado, na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário

Referências

[1] GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026. Capítulo 9: Management of worsening asthma and exacerbations in adults, adolescents and children 6–11 years. p. 170–191. Box 4-2: Low, medium and high daily metered doses of inhaled corticosteroids (alone or with LABA). p. 77. Disponível em: https://ginasthma.org. Acesso em: 28 mai. 2026.

[2] Patel P, Saab H, Aboeed A. Ipratropium. [Updated 2024 Feb 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544261/

[3] Bula do Profissional de Saúde. ATROVENT® (brometo de ipratrópio). Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda, aprovada em 07/01/2025.

[4] Aaron SD. The use of ipratropium bromide for the management of acute asthma exacerbation in adults and children: a systematic review. J Asthma. 2001 Oct;38(7):521-30. doi: 10.1081/jas-100107116. PMID: 11714074.