🎯 Fluxograma de manejo

Sinais de alarme e encaminhamento

• Encaminhamento ao oftalmologista [1]:

  • Todo caso: iniciar o antiviral e encaminhar prontamente; no imunocompetente, tratamento ambulatorial com seguimento oftalmológico próximo

  • Com urgência, se qualquer um: olho vermelho; baixa visual; dor ocular ou fotofobia

  • Sinal de Hutchinson (lesões na ponta ou na lateral do nariz): maior risco de acometimento ocular; a ausência não o exclui

• Outras avaliações:

  • Neurologia: paralisia de nervo craniano (III, IV ou VI), suspeita de acometimento do sistema nervoso central ou neuralgia pós-herpética grave ou refratária [1]

  • Dor não controlada com analgesia oral: avaliação especializada [2]

• Internação pode ser necessária, se qualquer um [1]:

  • Imunossupressão

  • Acometimento ocular grave, como necrose de retina ou neurite óptica

  • Complicação neurológica: encefalite, meningite, vasculopatia

• Orientar retorno imediato se qualquer um [1]:

  • Queda súbita da visão

  • Dor ou vermelhidão ocular intensa

  • Flashes, moscas volantes ou falhas no campo visual

Diagnóstico

• Clínico: exame laboratorial raramente é necessário [1][3]

• Pródromo, 2 a 5 dias antes da erupção [1]:

  • Mal-estar, cansaço, febre baixa e cefaleia

  • Dor em queimação, formigamento ou pontada na fronte, couro cabeludo, pálpebra superior e lateral do nariz

• Erupção [1]:

  • Vesículas em base eritematosa que evoluem para pústulas e crostas, na fronte, pele periorbitária, pálpebra superior e nariz

  • Unilateral, respeita a linha média

  • Imunossuprimido: pode ser disseminada e bilateral

• Sintomas oculares [1]:

  • Olho vermelho, visão turva, fotofobia, lacrimejamento, sensação de corpo estranho

  • Formas graves: baixa visual, diplopia, dor ocular

• Exames [1]:

  • Hemograma e função renal e hepática antes do antiviral, sobretudo no idoso e no imunossuprimido, sem atrasar o início do antiviral

  • Considerar teste de HIV se zóster disseminado, doença grave ou fatores de risco

• Diagnóstico diferencial [1][2]:

  • Herpes simples: não segue o dermátomo e recorre

  • Celulite: sem vesículas e sem limite de dermátomo

  • Dermatite de contato: sem dor e sem padrão de dermátomo

  • Impetigo: crostas cor de mel, sem padrão de dermátomo, mais comum na criança

  • Confundir o início do zóster com celulite, dermatite ou herpes simples atrasa o antiviral e piora o prognóstico

Conduta

• Antiviral oral, no primeiro atendimento, em qualquer idade [1]: aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir; conferir em "Antiviral oral"

• Imunossuprimido [1][11]:

  • Aciclovir intravenoso; a internação pode ser necessária [1]

  • Imunossuprimido que precisa de internação ou complicação neurológica grave: aciclovir intravenoso; conferir em "Antiviral intravenoso" [11]

• Quando iniciar:

  • Ministério da Saúde e StatPearls [1][3]:

    • Idealmente até 72 horas do início da erupção

  • NHS Scotland [2]:

    • Após 72 horas, considerar até 1 semana do início da erupção, sobretudo com alto risco de doença grave ou complicações

• Medidas de suporte [1][2]:

  • Compressa fria

  • Lágrima artificial, para alívio dos sintomas oculares; conferir em "Lágrima artificial"

  • Repouso e hidratação

  • Manter as lesões limpas e não coçar

• Antibiótico tópico [1]: costuma ser usado para prevenir infecção bacteriana secundária, por exemplo pomada oftálmica de eritromicina; conferir em "Antibiótico tópico"

• Corticoide sistêmico:

  • Ministério da Saúde [3]:

    • Associado ao antiviral, para controle da dor aguda, em quem não tenha hipertensão, diabetes ou úlcera péptica

  • StatPearls [1]:

    • Uso controverso; não rotineiro, salvo inflamação grave ou acometimento orbitário

  • Cohen, NEJM 2013 [11]:

    • Uso controverso; nunca sem antiviral associado

    • Prednisona 60 mg/dia por 7 dias, depois 30 mg/dia por 7 dias, depois 15 mg/dia por 7 dias

    • Evitar na hipertensão, diabetes, úlcera péptica ou osteoporose; cautela no idoso

• Dor:

  • Aguda [1][3]: analgésico conforme a intensidade; anti-inflamatório não esteroide ou paracetamol; na dor moderada, paracetamol com codeína; opioide se grave

  • Neuralgia pós-herpética [1][3]: antidepressivo tricíclico (amitriptilina, nortriptilina), gabapentina, pregabalina ou carbamazepina; lidocaína ou capsaicina tópicas

  • Doses: conferir o protocolo Manejo da Dor no Adulto

• Transmissão [1][2]:

  • Manter as lesões cobertas e lavar as mãos com frequência

  • Evitar contato com gestantes, idosos, imunossuprimidos e crianças que não tiveram varicela

  • Zóster disseminado: precaução aérea

• Não fazer:

  • Não usar corticoide tópico sem orientação do oftalmologista [1]

  • Não usar corticoide tópico ou sistêmico sem antiviral associado [1]

  • Não usar antiviral tópico na pele [3]

• Após o episódio: vacina recombinante contra herpes-zóster a partir dos 50 anos, ou a partir dos 18 anos no imunossuprimido [1]

• Zóster em outras localizações: conferir o protocolo Herpes Zoster em adultos

Antiviral oral

• Indicação: todo herpes zóster oftálmico, no primeiro atendimento [1][2]

• Esquemas [1][2][3][4][5][8][9]:

  • Aciclovir comp. 200 mg (Zovirax®) ou 400 mg (genérico)

    • 800 mg (4 comprimidos de 200 mg ou 2 de 400 mg), 5 vezes ao dia, a cada 4 horas aproximadamente, omitindo a dose noturna

    • Duração:

      • Bula e NHS Scotland: 7 dias

      • Ministério da Saúde e StatPearls: 7 a 10 dias

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Valaciclovir (Valtrex®) comp. rev. 500 mg

    • 1 g (2 comprimidos) de 8/8 horas, por 7 dias

    • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar

  • Fanciclovir (Penvir®) comp. rev. 125 mg ou 500 mg

    • Ministério da Saúde:

      • 250 a 500 mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias

    • StatPearls:

      • 500 mg, 3 vezes ao dia, por pelo menos 7 dias

    • Bula:

      • 500 mg de 8/8 horas, por 7 dias

    • Administração: via oral, com ou sem alimento

  • Considerações:

    • Hipersensibilidade a aciclovir ou a valaciclovir contraindica os dois [4][5]

    • Manter hidratação adequada, sobretudo no idoso e na insuficiência renal [2][4][5]

    • Aciclovir na insuficiência renal [4]:

      • Clearance de creatinina de 10 a 25 mL/min: 800 mg a cada 8 horas aproximadamente

      • Clearance abaixo de 10 mL/min: 800 mg a cada 12 horas aproximadamente

    • Valaciclovir na insuficiência renal [8]:

      • Clearance de creatinina de 30 a 49 mL/min: 1 g de 12/12 horas

      • Clearance de 10 a 29 mL/min: 1 g a cada 24 horas

      • Clearance abaixo de 10 mL/min: 500 mg a cada 24 horas

      • Hemodiálise: administrar a dose após a sessão

    • Valaciclovir no idoso e na insuficiência renal: maior risco de efeitos adversos neurológicos [5]

    • Fanciclovir: contraindicado na hipersensibilidade ao fanciclovir ou ao penciclovir; uso não recomendado abaixo de 18 anos [9]

    • Fanciclovir na insuficiência renal [9]:

      • Clearance de creatinina de 40 a 59 mL/min: 500 mg de 12/12 horas

      • Clearance de 20 a 39 mL/min: 500 mg a cada 24 horas

      • Clearance abaixo de 20 mL/min: 250 mg a cada 24 horas

      • Hemodiálise: 500 mg após cada sessão

    • Gestante: aciclovir e valaciclovir, categoria B; usar se o benefício justificar o risco [4][5]; fanciclovir, só se o benefício compensar o risco, também na lactação [9]

Antiviral intravenoso

• Indicação: imunossuprimido que precisa de internação, ou complicação neurológica grave [1][11]

• Esquema [11][13]:

  • Aciclovir (Zovirax®) pó liofilizado para sol. inj. 250 mg (frasco-ampola)

    • Adulto: 10 mg/kg IV de 8/8 horas, por 7 a 10 dias

    • Criança de 3 meses a 12 anos: 500 mg/m² IV de 8/8 horas; duração usual de 5 dias, ajustada pela resposta

    • Administração:

      • Reconstituir cada frasco-ampola com 10 mL de água para injeção ou SF 0,9% (25 mg/mL)

      • Diluir até no máximo 5 mg/mL e infundir por via IV em 1 hora; nunca em bolo

      • Adulto: bolsa de 100 mL para doses de 250 a 500 mg; segunda bolsa para doses de 500 a 1.000 mg

      • Criança: 4 mL da solução reconstituída (100 mg) para cada 20 mL de fluido de infusão

      • Usar em até 12 horas, entre 15 e 25 °C, sem refrigerar; descartar se turvar ou cristalizar

  • Considerações:

    • Manter hidratação adequada [13]

    • Obeso: calcular a dose pelo peso ideal [13]

    • Insuficiência renal: mesma dose, com intervalo de 12 horas no clearance de 25 a 50 mL/min e de 24 horas no clearance de 10 a 25 mL/min; abaixo de 10 mL/min, metade da dose a cada 24 horas, após a diálise na hemodiálise [13]

    • Hipersensibilidade a aciclovir ou a valaciclovir contraindica os dois [4][5]

Antibiótico tópico

• Indicação: prevenção de infecção bacteriana secundária [1]

• Esquema [1][10]:

  • Eritromicina pomada oft. 5 mg/g (bisnaga 3,5 g)

    • Aplicar na área acometida 1 ou mais vezes ao dia, conforme a gravidade

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta da bisnaga no olho; manter bem fechada

  • Considerações:

    • Contraindicada na hipersensibilidade à eritromicina [10]

Lágrima artificial

• Indicação: alívio dos sintomas oculares [1][2]

• Esquema [1][7]:

  • Carmelose Sódica (colírio) (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

    • 1 a 2 gotas no olho afetado, quando necessário

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

💊 Como prescrever?

Aciclovir [3][4]:

• Aciclovir comp. 200 mg (Zovirax®) ou 400 mg (genérico)

  • 800 mg (4 comprimidos de 200 mg ou 2 de 400 mg), 5 vezes ao dia, a cada 4 horas aproximadamente, omitindo a dose noturna

  • Duração:

    • Bula e NHS Scotland: 7 dias

    • Ministério da Saúde e StatPearls: 7 a 10 dias

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

Valaciclovir [3][5]:

• Valaciclovir (Valtrex®) comp. rev. 500 mg

  • 1 g (2 comprimidos) de 8/8 horas, por 7 dias

  • Administração: via oral, com ou sem alimento; não partir, abrir nem mastigar

Fanciclovir [3][9]:

• Fanciclovir (Penvir®) comp. rev. 125 mg ou 500 mg

  • Ministério da Saúde:

    • 250 a 500 mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias

  • StatPearls:

    • 500 mg, 3 vezes ao dia, por pelo menos 7 dias

  • Bula:

    • 500 mg de 8/8 horas, por 7 dias

  • Administração: via oral, com ou sem alimento

Aciclovir intravenoso [11][13]:

• Aciclovir (Zovirax®) pó liofilizado para sol. inj. 250 mg (frasco-ampola)

  • Adulto: 10 mg/kg IV de 8/8 horas, por 7 a 10 dias

  • Criança de 3 meses a 12 anos: 500 mg/m² IV de 8/8 horas; duração usual de 5 dias, ajustada pela resposta

  • Administração:

    • Reconstituir cada frasco-ampola com 10 mL de água para injeção ou SF 0,9% (25 mg/mL)

    • Diluir até no máximo 5 mg/mL e infundir por via IV em 1 hora; nunca em bolo

    • Adulto: bolsa de 100 mL para doses de 250 a 500 mg; segunda bolsa para doses de 500 a 1.000 mg

    • Criança: 4 mL da solução reconstituída (100 mg) para cada 20 mL de fluido de infusão

    • Usar em até 12 horas, entre 15 e 25 °C, sem refrigerar; descartar se turvar ou cristalizar

Lágrima artificial [1][7]:

• Carmelose Sódica (colírio) (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, quando necessário

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

Particularidades na criança

• Raro na criança: ocorre em geral após varicela perinatal ou com imunodeficiência congênita [1]; a maioria das crianças acometidas é imunocompetente [12]

• Investigar imunodeficiência caso a caso [12]

• Conduta:

  • Encaminhar com urgência ao oftalmologista [1]

  • Antiviral oral: a dose pediátrica não está nas fontes; iniciar o antiviral no serviço de referência

  • Antiviral oral ou intravenoso: aciclovir ou valaciclovir [12]

  • Criança imunossuprimida: aciclovir intravenoso; conferir em "Antiviral intravenoso" [1][13]

  • Bulas: aciclovir sem dados no herpes-zóster da criança imunocompetente [4]; valaciclovir sem eficácia estabelecida e fanciclovir não recomendado abaixo de 18 anos [8][9]

• Diagnóstico diferencial: impetigo e varicela, que não se restringe ao dermátomo do trigêmeo [1]

Referências

[1] MINOR, Megan; GURNANI, Bharat; PAYNE, Ethan. Herpes Zoster Ophthalmicus. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Atualizado em 14 set. 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557779/. Acesso em: 23 out. 2026.

[2] NHS SCOTLAND. Eyecare Guidelines. 5.8 Herpes Zoster Ophthalmicus. Revisão em 19 dez. 2025. Disponível em: https://www.eyes.nhs.scot/eyecare-guidelines/section-5-corneal/58-herpes-zoster-ophthalmicus/. Acesso em: 23 out. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 28, v. II. 1. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Herpes-zóster. Disponível em: https://sites.usp.br/guiacseb/wp-content/uploads/sites/943/2023/02/caderno28.pdf.

[4] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Zovirax® (aciclovir): comprimidos 200 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 05/08/2025.

[5] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Valtrex® (cloridrato de valaciclovir): comprimidos revestidos 500 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 31/07/2025.

[6] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo I: Algumas doenças infecciosas e parasitárias (B00-B09). Versão em português, DATASUS.

[7] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Fresh Tears® (carmelose sódica): solução oftálmica 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde.

[8] GLAXOSMITHKLINE. Valtrex® (valacyclovir) tablets, for oral use. Prescribing information (bula americana, FDA). Revisada em 10/2026. Distribuição: RemedyRepack Inc.

[9] EMS SIGMA PHARMA. Penvir® (fanciclovir): comprimidos revestidos 125 mg e 500 mg. Bula. Histórico de alteração até 22/08/2018.

[10] LABORATOIRES STERIGEN. Erythromycin ophthalmic ointment USP 5 mg/g. Prescribing information (Canadá). Revisada em 16/10/2018.

[11] COHEN, Jeffrey I. Herpes zoster. New England Journal of Medicine, v. 369, n. 3, p. 255-263, 2013. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1302674.

[12] HAKIM, Farida E.; RIAZ, Kamran; FAROOQ, Asim. Pediatric herpes zoster ophthalmicus: a systematic review. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, v. 261, p. 2169-2179, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00417-023-06033-0.

[13] GLAXOSMITHKLINE BRASIL. Zovirax® injetável (aciclovir): pó liofilizado para solução injetável 250 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 18/03/2021.