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Glaucoma Agudo de Ângulo Fechado

CID-10: H40.2 Glaucoma primário de ângulo fechado

Introdução

  • Glaucoma agudo é o aumento súbito da pressão intraocular em pessoas predispostas, geralmente idosas [6], pelo fechamento do ângulo da câmara anterior; o bloqueio pupilar responde por mais de 90% dos casos [4]. É uma urgência oftalmológica [3]: sem tratamento, causa perda visual permanente em pouco tempo, e o olho contralateral tem alto risco de crise [1].

  • Manifesta-se em geral entre 55 e 65 anos, com incidência 2 a 4 vezes maior em mulheres [2]. São fatores de risco a história familiar, a idade avançada, o sexo feminino, a ascendência asiática, a hipermetropia e a câmara anterior rasa [1]. A doença de base costuma ser bilateral, mas 90% das crises são unilaterais [1].

🔑 Pontos-chave:

  • Dor ocular intensa súbita com olho vermelho, visão turva e pupila em média midríase fixa: encaminhar à urgência oftalmológica [6][7]

  • Cefaleia, náuseas e vômitos podem ser interpretados como quadro neurológico; exames de imagem e consultas desnecessárias atrasam o tratamento [2]

  • Globo endurecido ao toque bidigital reforça a suspeita [6][7]

  • Antes da transferência: acetazolamida 500 mg VO, dose única, se não houver vômitos, contraindicação nem uso de topiramato ou outra sulfonamida [1][4][5]

  • Acetazolamida é derivada da sulfonamida: risco de reação cruzada na alergia a sulfa [8]

  • Não dilatar a pupila; evitar medicamentos anticolinérgicos, simpaticomiméticos, fenotiazínicos e para cinetose, que desencadeiam a crise [1][2]

  • Após a crise, o olho contralateral costuma precisar de iridotomia profilática [1][3]

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🎯 Fluxograma de manejo

O fluxograma organiza o atendimento da suspeita de glaucoma agudo de ângulo fechado. Parte-se de dor ocular intensa súbita, olho vermelho, visão turva ou halos, podendo haver cefaleia, náuseas e vômitos. Avaliam-se a acuidade visual, a pupila, a transparência da córnea, o toque bidigital e a câmara anterior com lanterna. Pergunta-se se há qualquer um: pupila em média midríase fixa; globo endurecido ao toque bidigital. Se não, considerar outras causas de olho vermelho doloroso (conferir os protocolos Ceratite e úlcera de córnea e Uveíte anterior). Se sim, encaminhar à urgência oftalmológica, manter em decúbito dorsal, dar analgésico e antiemético se náuseas ou vômitos (evitar prometazina e dimenidrinato) e não dilatar a pupila (conferir em Conduta). Pergunta-se então se há qualquer um: vômitos; contraindicação à acetazolamida; uso de topiramato ou outra sulfonamida. Se não, acetazolamida VO, 500 mg em dose única, marcada com o ícone de alerta (conferir em Acetazolamida), seguida da transferência à urgência oftalmológica. Se sim, segue-se direto para a transferência à urgência oftalmológica. Um quadro com o ícone de alerta traz a frase: Antes de prescrever, confira cuidados e contraindicações referentes a esse medicamento. Abreviação: VO, via oral. Fonte: referências [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7] e [8] do artigo.

Sinais de alarme e encaminhamento

  • Suspeita de glaucoma agudo: encaminhar à urgência oftalmológica [3][5][6][7]:

    • Atendimento imediato, fora da regulação eletiva [7]

    • Toda demora aumenta o risco de lesão do nervo óptico e de perda visual [2]

  • Após a crise [1][3][6]:

    • Seguimento ambulatorial com o oftalmologista [6]

    • Olho contralateral avaliado e, na maioria das vezes, submetido a iridotomia profilática [1][3]

    • Nova crise no outro olho pode ocorrer em dias [1]

Diagnóstico

  • Quadro clínico [2][3][7]:

    • Dor ocular intensa, de início agudo

    • Cefaleia

    • Visão turva e halos coloridos ao redor das luzes

    • Náuseas e vômitos

  • Exame na atenção primária [6][7]:

    • Acuidade visual reduzida

    • Olho vermelho, com injeção ciliar

    • Córnea opaca, sem brilho, de aspecto leitoso

    • Pupila em média midríase, fixa, sem reação à luz

    • Globo endurecido ao toque bidigital

    • Câmara anterior rasa: à luz lateral da lanterna, a íris do lado oposto aparece mais escura

  • Pressão intraocular, quando medida: geralmente 50 a 80 mmHg [2][4]

  • Desencadeantes, a perguntar [1][2][4]:

    • Ambiente escuro, midríase farmacológica, estresse emocional agudo

    • Medicamentos anticolinérgicos ou simpaticomiméticos, inclusive inaladores de ipratrópio e salbutamol

    • Topiramato e outras sulfonamidas: fechamento por edema do corpo ciliar, sem bloqueio pupilar

    • Duloxetina, fluoxetina e fenotiazínicos

    • Descongestionantes, antigripais, antialérgicos, indutores do sono e medicamentos para cinetose

  • Diferenciação com outras causas de olho vermelho [2][6]:

    • Ceratite: a dor melhora com colírio anestésico; no glaucoma agudo, não

    • Migrânea e cefaleia em salvas: considerar no diagnóstico diferencial

  • Exame de imagem: desnecessário na fase aguda [2]

Conduta

  • Antes da transferência:

    • Manter em decúbito dorsal [3][4]

    • Acetazolamida 500 mg VO, dose única, se não houver vômitos, contraindicação nem uso de topiramato ou outra sulfonamida [1][4][5]; contraindicações em "Acetazolamida"

    • Analgesia [7]: por exemplo, dipirona ou paracetamol; conferir o protocolo Manejo da Dor no Adulto

    • Antiemético, se náuseas ou vômitos [7]: por exemplo, metoclopramida ou ondansetrona; conferir o protocolo Náuseas e Vômitos no Adulto

  • Não fazer [1][2]:

    • Não dilatar a pupila nem usar colírio midriático ou cicloplégico, como atropina e ciclopentolato

    • Evitar antieméticos fenotiazínicos, como prometazina, e medicamentos para cinetose, como dimenidrinato

  • Tratamento no serviço de urgência ou de oftalmologia:

    • SBG [3]:

      • Medidas simultâneas: hiperosmótico (manitol intravenoso ou glicerina oral), acetazolamida, pilocarpina 2% desde o início, timolol, brimonidina se houver contraindicação ao timolol e corticoide tópico

    • HC-UFMG [4]:

      • Acetazolamida, colírios hipotensores e corticoide tópico

      • Pilocarpina só após a queda da pressão intraocular

      • Hiperosmótico nos casos resistentes

    • StatPearls [2]:

      • Terapia inicial com acetazolamida, manitol, timolol e apraclonidina; pilocarpina com pressão intraocular abaixo de 40 mmHg

      • A equipe inclui o médico da emergência; a fonte não diz quem aplica cada medicamento

    • AAO [1]:

      • Hiperosmótico pode ser necessário

      • Iridotomia a laser assim que possível, também no olho contralateral

Acetazolamida

  • Indicação: antes da transferência, para reduzir a pressão intraocular, se não houver vômitos nem contraindicação [5]

  • Esquema [4][5][8]:

    • Acetazolamida (Diamox®) comp. 250 mg

      • 500 mg (2 comprimidos), dose única

      • Administração: via oral, com um copo de água, durante a refeição ou não

    • Considerações:

      • Efeito máximo em 2 a 4 horas, com duração de 6 a 8 horas [4]

      • Não dar se houver vômitos [5]

      • Não dar se o fechamento ocorrer em uso de topiramato ou de outra sulfonamida: a acetazolamida também é sulfonamida [1][4][8]

      • Contraindicada se qualquer um [8]:

        • Hipersensibilidade à acetazolamida; derivada da sulfonamida, com possível reação cruzada na alergia a sulfa

        • Sódio ou potássio séricos baixos

        • Insuficiência renal grave (TFG abaixo de 10 mL/min)

        • Insuficiência hepática grave ou cirrose

        • Insuficiência suprarrenal

        • Acidose hiperclorêmica

      • Insuficiência renal moderada a grave com TFG acima de 10 mL/min: reduzir a dose pela metade [8]

      • Uso concomitante de ácido acetilsalicílico: risco de acidose metabólica grave [8]

      • Gestante e lactante: usar apenas se o benefício justificar o risco [8]

      • Criança: segurança e eficácia não estabelecidas [8]

💊 Como prescrever?

Acetazolamida [4][5]:

  • Acetazolamida (Diamox®) comp. 250 mg

    • 500 mg (2 comprimidos), dose única

    • Administração: via oral, com um copo de água, durante a refeição ou não

Particularidades na criança

  • Rara na criança: a crise por bloqueio pupilar ocorre sobretudo após os 50 anos [1]

  • Suspeita de crise na criança: encaminhar à urgência oftalmológica [7]; pela bula, segurança e eficácia da acetazolamida em crianças não estabelecidas [8]

  • Suspeita de glaucoma congênito (perda de transparência da córnea, aumento do diâmetro da córnea, buftalmia): urgência oftalmológica [7]

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY; GEDDE, Steven J.; CHOPRA, Vikas; VINOD, Kateki; et al. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern®. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2025 (aprovado em 6 set. 2025). Disponível em: https://www.aao.org/education/preferred-practice-pattern. Acesso em: 23 out. 2026.

[2] KHAZAENI, Babak; ZEPPIERI, Marco; KHAZAENI, Leila. Acute Angle-Closure Glaucoma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Atualizado em 10 jan. 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430857/. Acesso em: 23 out. 2026.

[3] SOCIEDADE BRASILEIRA DE GLAUCOMA; MELLO, Paulo Augusto de Arruda; MANDIA JR., Carmo; GALVÃO, Roberto Pedrosa (ed.). 1º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Fechado. São Paulo: PlanMark, 2006. Disponível em: https://www.sbglaucoma.org.br.

[4] UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Hospital das Clínicas (HC-UFMG/Ebserh). Protocolo Clínico Setorial nº 244: Glaucoma primário de ângulo fechado. Belo Horizonte, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-ufmg.

[5] NHS SCOTLAND. Eyecare Guidelines. 6.4 Glaucoma, Acute Angle Closure. Disponível em: https://www.eyes.nhs.scot/eyecare-guidelines/section-6-glaucoma/64-glaucoma-acute-angle-closure/. Acesso em: 23 out. 2026.

[6] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica, n. 28, v. II. 1. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Cap. 2.22, Urgências oftalmológicas: "olho vermelho". Disponível em: https://sites.usp.br/guiacseb/wp-content/uploads/sites/943/2023/02/caderno28.pdf.

[7] ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Protocolo de Oftalmologia: Autorregulação Formativa Territorial. Vitória, 2021. Disponível em: https://saude.es.gov.br/Media/sesa/Publicações%20em%20PDF/ARFT%20Oftalmologia%20site.pdf.

[8] UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL. Diamox® (acetazolamida): comprimido 250 mg. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 25/02/2025.

[9] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo VII: Doenças do olho e anexos (H00-H59). Versão em português, DATASUS.

Autoria e Curadoria

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