🎯 Fluxograma de manejo

Sinais de alarme e encaminhamento

• Após trauma [1]:

  • Suspeitar de lesão grave se qualquer um:

    • Baixa visual

    • Hemorragia elevada e bolhosa

    • Pupila em gota ou irregular

    • Proptose ou quemose

    • Restrição da movimentação ocular

  • Conduta na suspeita de lesão grave: encaminhamento de urgência ao oftalmologista; conferir o protocolo Corpo estranho e Trauma ocular [1]

  • Traumatismo craniano com hemorragia originada no fundo de saco, sem trauma do globo: considerar fratura de base de crânio e encaminhar ao serviço de urgência [1]

• Sem trauma [1]:

  • Procurar outra doença ocular se qualquer um:

    • Dor, fotofobia ou sensação de corpo estranho

    • Secreção

    • Baixa visual ou alteração pupilar

  • Conduta: avaliação oftalmológica para excluir doença grave [1]

• Persistência acima de 3 semanas: reavaliar e considerar lesão conjuntival; massa persistente exige avaliação oftalmológica [1]

• Criança com suspeita de maus-tratos: conferir em "Particularidades na criança" [1]

Diagnóstico

• Clínico; exames geralmente desnecessários no episódio único, unilateral, sem sintomas sistêmicos nem outra alteração ocular [1]

• Achados típicos [1]:

  • Mancha vermelha bem delimitada, plana, indolor, geralmente unilateral

  • Acuidade visual preservada

  • Sem dor, fotofobia, secreção ou quemose

  • Mais comum na região temporal inferior

• Evolução esperada [1]:

  • Vermelho vivo nos primeiros dias

  • Muda para arroxeado, acastanhado ou amarelo-esverdeado, como um hematoma de pele

  • Resolução em 1 a 2 semanas na maioria; pode demorar mais em hemorragia extensa, idoso ou paciente anticoagulado

• Causas [1]:

  • Traumática, mais comum em jovens e na criança: trauma ocular direto, corpo estranho, ato de coçar os olhos com força, uso inadequado de lente de contato, cirurgia ou injeção ocular

  • Espontânea, mais comum em idosos:

    • Aumento súbito da pressão venosa (manobra de Valsalva): tosse, vômito, espirro, constipação, esforço físico, levantamento de peso

    • Hipertensão arterial, o fator sistêmico mais consistente

    • Anticoagulantes (varfarina, heparina) e antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel), mesmo com INR na faixa terapêutica

    • Trombocitopenia e outras discrasias sanguíneas

• Diferenciais [1]:

  • Conjuntivite: hiperemia difusa, não confluente, com secreção e algum desconforto; viral costuma ser bilateral

  • Episclerite: hiperemia localizada, sem limites nítidos, com desconforto leve

  • Esclerite: coloração violácea e dor importante à palpação

  • Hiperemia ciliar (ao redor da córnea): sugere uveíte, glaucoma agudo ou ceratite

  • Hifema: sangue dentro da câmara anterior, com nível líquido

  • Lesão vascular ou tumoral da conjuntiva: persiste além do tempo de resolução e pode ser nodular ou elevada

Investigação

• Pressão arterial: medir em todo paciente com hemorragia espontânea ou recorrente; pressão elevada na apresentação e persistente no seguimento sugere hipertensão (conferir o protocolo Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)) [1]

• Antitrombótico [1]:

  • Verificar adesão, mudança recente de dose e sangramento em outros locais

  • Varfarina: dosar INR

• Exames (hemograma, TP, TTPa e INR), se qualquer um [1]:

  • Recorrência

  • Hemorragia bilateral

  • Equimoses, gengivorragia, epistaxe ou sangramento de mucosas

  • Idoso ou paciente com múltiplas comorbidades com hemorragia espontânea

  • História pessoal ou familiar de coagulopatia

Conduta

• Tranquilizar e orientar [1]:

  • Condição benigna, superficial, que não ameaça a visão

  • Mudança de cor ao longo dos dias é esperada

  • Resolução em 1 a 2 semanas

• Medidas [1]:

  • Evitar coçar os olhos, esforço intenso e manobra de Valsalva

  • Tratar gatilhos, como tosse, vômito e constipação

  • Lente de contato: suspender até a resolução

  • Lágrima artificial, se irritação; não acelera a resolução (conferir em "Lágrima artificial")

• Não indicados [1]:

  • Corticoide tópico

  • Antibiótico tópico, salvo conjuntivite associada

• Hipertensão ou antitrombótico [1]:

  • Controlar a pressão arterial nos casos recorrentes ou extensos

  • Manter o antitrombótico na hemorragia isolada

  • Ajuste do antitrombótico só em conjunto com o médico assistente ou cardiologista, nos casos recorrentes

• Orientar retorno imediato se qualquer um [1]:

  • Baixa visual

  • Dor ou edema progressivos

  • Alteração da movimentação ocular

  • Secreção

  • Nova hemorragia, hemorragia bilateral ou sangramento em outros locais

• Atletas e pessoas com maior risco de trauma ocular: óculos de proteção [1]

Lágrima artificial

• Indicação: irritação ou sensação de areia associada [1]

• Esquemas [1][2][3]:

  • Carmelose Sódica (colírio) (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

    • 1 a 2 gotas no olho afetado, quantas vezes forem necessárias

    • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

  • Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

    • 1 a 2 gotas no olho afetado, quantas vezes forem necessárias

    • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

  • Considerações:

    • Carmelose (Fresh Tears®): uso adulto; Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®): uso adulto e pediátrico [2][3]

💊 Como prescrever?

Lágrima artificial [1][2]:

• Carmelose Sódica (colírio) (Fresh Tears®) sol. oft. 0,5% (frasco 5, 10 ou 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, quantas vezes forem necessárias

  • Administração: via oftálmica; não encostar a ponta do frasco nos olhos, nos dedos ou em outras superfícies; manter fechado após o uso

• Dextrana 70 + hipromelose (Lacrima Plus®) sol. oft. 0,1% + 0,3% (frasco 15 mL)

  • 1 a 2 gotas no olho afetado, quantas vezes forem necessárias

  • Administração: via oftálmica, no saco conjuntival; não encostar a ponta do frasco nos olhos

Particularidades na criança

• Trauma responde pela grande maioria dos casos; investigar o mecanismo [1]

• Suspeitar de maus-tratos se qualquer um [1]:

  • Lactente com hemorragia bilateral isolada, sobretudo com petéquias faciais

  • Hemorragia bilateral ou com hemorragia retiniana, equimoses ou fraturas

• Hemorragia bilateral também ocorre em asfixia traumática, inclusive estrangulamento [1]

• Hemorragia recorrente com petéquias, epistaxe ou sangramento de mucosa: investigar púrpura trombocitopênica imune, leucemia e outros distúrbios hemorrágicos [1]

• Recém-nascido após parto vaginal: hemorragia localizada, sem coagulopatia associada [1]

• Fora dessas situações, a avaliação na criança é limitada e não exige exames [1]

Referências

[1] ZEPPIERI, Marco; NOOHANI, Tariq. Subconjunctival Hemorrhage. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Atualizado em 15 set. 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551666/. Acesso em: 22 out. 2026.

[2] ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS. Fresh Tears® (carmelose sódica): solução oftálmica 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde.

[3] NOVARTIS BIOCIÊNCIAS. Lacrima® Plus (dextrana 70 + hipromelose): solução oftálmica 1,0 mg/mL + 3,0 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 01/09/2021.

[4] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão (CID-10). Capítulo VII: Doenças do olho e anexos (H00-H59). Versão em português, DATASUS.