🎯 Fluxograma de manejo

Fatores de risco

Dieta pobre em vitamina B12, sem uso regular de suplementos de venda livre: [1]

• dieta que exclui ou restringe alimentos de origem animal, vegana ou por crença religiosa

• ausência de consumo de alimentos ou bebidas fortificados

• alergia a ovo, leite ou peixe

• dificuldade de comprar ou preparar alimentos, por demência, fragilidade ou condição de saúde mental

• dificuldade de acesso ou custo de alimentos ricos em B12

• dieta restrita por transtorno alimentar

Doença ou condição de base: [1]

• gastrite atrófica do corpo gástrico

• doença celíaca ou outra condição autoimune, como tireoidopatia, síndrome de Sjögren ou diabetes tipo 1

• história familiar de deficiência de vitamina B12 ou de doença autoimune

Medicamentos: [1]

• Colchicina, antagonistas H2, metformina, fenobarbital, pregabalina, primidona, inibidores da bomba de prótons, topiramato

Cirurgia ou procedimento prévio: [1]

• radioterapia abdominal ou pélvica

• cirurgia bariátrica, por exemplo bypass em Y de Roux ou gastrectomia vertical

• gastrectomia ou ressecção ileal terminal

Uso recreativo de óxido nitroso [1]

Quadro clínico

Os sinais e sintomas da deficiência de vitamina B12 incluem: [1]

• Achados hematológicos:

  • Anemia ou macrocitose ao hemograma

• Alterações cognitivas:

  • Dificuldade de concentração ou perda de memória recente, por vezes descrita como "névoa mental", que também podem ser sintomas de delirium ou demência

• Alterações visuais por disfunção do nervo óptico:

  • Visão turva, atrofia óptica, escotoma

• Alterações neurológicas:

  • Alterações de mobilidade por neuropatia periférica

    • Distúrbios de equilíbrio

    • Quedas por ataxia sensorial

    • Marcha alterada

    • Parestesias

  • Doença do sistema nervoso central

    • Mielopatia

• Outros:

  • Anemia com resposta inadequada ao tratamento com ferro na gestação ou amamentação

  • Fadiga inexplicada

  • Glossite

Observação: [1]

• Os sintomas e sinais variam entre indivíduos e não são exclusivos da deficiência de vitamina B12.

• Não excluir o diagnóstico apenas pela ausência de anemia ou de macrocitose.

• A deficiência pode se associar a problemas de saúde mental, incluindo sintomas de depressão, ansiedade ou psicose; isso não é, isoladamente, critério para solicitar o teste.

• Após gastrectomia total ou ressecção ileal terminal completa, a deficiência é altamente provável se o paciente não estiver recebendo reposição oral ou intramuscular.

Diagnóstico

Quando testar:

• Testar quando houver pelo menos 1 sintoma ou sinal comum associado a pelo menos 1 fator de risco comum; [1]

• Na presença de sintoma ou sinal sem fator de risco identificável, a decisão de testar fica a critério clínico [1]

Teste inicial:

• B12 total (cobalamina sérica) ou B12 ativa (holotranscobalamina sérica), exceto nas situações abaixo [1]

  • Gestação: usar B12 ativa [1]

  • Suspeita de deficiência por uso recreativo de óxido nitroso: usar homocisteína plasmática ou ácido metilmalônico (MMA) sérico; se optar por homocisteína, encaminhar a paciente a serviço de coleta em atenção secundária [1]

  • Colher a amostra antes de iniciar a reposição de vitamina B12 [1]

  • Perguntar sobre uso de preparações de venda livre contendo vitamina B12 (comprimidos, injeções ou adesivos transdérmicos), tipo e dose, pois podem elevar a concentração e mascarar a deficiência [1]

Observações:

• Onde houver variação local relevante nos limiares validados de B12 total:

  • Usar os limiares próprios do laboratório executante [1]

• MMA sérico e homocisteína plasmática:

  • Interpretar pelos valores de referência do laboratório executante; a homocisteína também se eleva por outras causas, como deficiência de folato [1]

• Pacientes de etnia negra podem ter limiar de referência mais alto para B12 sérica que pacientes de etnia branca ou asiática:

  • Considerar isso, junto a sintomas, sinais e fatores de risco, na interpretação [1]

• Resultado indeterminado ou sugestivo de deficiência improvável: [1]

  • Considerar MMA sérico complementar se houver sintomas ou sinais e resultado indeterminado

  • Considerar iniciar a reposição, sem aguardar o MMA, se o resultado for indeterminado e houver qualquer um dos seguintes:

    • Condição que pode deteriorar rapidamente com impacto importante na qualidade de vida (por exemplo, ataxia ou anemia),

    • Condição ou suspeita de causa irreversível de deficiência (por exemplo, gastrite autoimune)

    • Cirurgia causadora de deficiência (gastrectomia, ressecção ileal terminal ou alguns tipos de cirurgia bariátrica)

    • Gestação ou amamentação

  • Resultado indeterminado sem sintomas:

    • Orientar a buscar atendimento se surgirem sintomas ou sinais [1]

  • Resultado sugestivo de deficiência improvável:

    • Investigar outras causas dos sintomas; se os sintomas persistirem entre 3 e 6 meses, considerar repetir o teste inicial [1]

• Não retardar a reposição de vitamina B12 em pacientes com suspeita de anemia megaloblástica e sintomas neurológicos, sobretudo os relacionados à degeneração combinada subaguda da medula, enquanto se aguarda o resultado dos exames [1]

• Considerar iniciar a reposição sem aguardar resultado de exame quando a deficiência for suspeita como efeito adverso de medicamento em uso [1]

Identificação da causa

• Considerar teste de anticorpo anti-fator intrínseco quando houver suspeita de gastrite autoimune e o paciente não tiver histórico de teste positivo prévio nem cirurgia que possa afetar a absorção de B12 (gastrectomia total ou ressecção ileal terminal completa) [1]

  • Um resultado negativo não exclui gastrite autoimune [1]

  • Se a suspeita de gastrite autoimune persistir apesar de anticorpo anti-fator intrínseco negativo, considerar investigação adicional:

    • Anticorpo anti-célula parietal gástrica, gastrina sérica, teste de CobaSorb, ou endoscopia digestiva alta com biópsia do corpo gástrico, restrita a especialista [1]

• Na gestação ou amamentação, se a gastrite autoimune for a causa suspeita:

  • Oferecer o teste de anticorpo anti-fator intrínseco quando indicado

  • Iniciar reposição intramuscular sem aguardar o resultado [1]

• Oferecer sorologia para doença celíaca quando a causa permanecer desconhecida após a investigação [1]

Esquema de tratamento

A via de administração e o esquema dependem da etiologia da deficiência. Nenhuma via demonstrou superioridade clínica comprovada sobre as demais; a evidência disponível é predominantemente bioquímica [2]

• Gastrite autoimune, gastrectomia total ou ressecção ileal terminal completa:

  • Reposição intramuscular vitalícia, por causa irreversível (ver Deficiência por má-absorção confirmada)

• Outras causas de má-absorção (doença celíaca, gastrectomia parcial, algumas formas de cirurgia bariátrica):

  • Oferecer reposição, considerando via intramuscular em vez de oral (ver Deficiência por outras causas de má-absorção)

• Deficiência induzida por medicamento:

  • Via oral ou intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente, mantida enquanto o medicamento causador estiver em uso (ver Deficiência induzida por medicamento)

• Uso recreativo de óxido nitroso:

  • Via oral ou intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente, associada à orientação de cessação do uso (ver Deficiência por uso recreativo de óxido nitroso)

• Causa dietética, incluindo gestação e amamentação:

  • Via oral, com consideração de via intramuscular em situações específicas (ver Deficiência dietética)

• Causa desconhecida, sem má-absorção:

  • Via oral preferencial sobre a intramuscular (ver Deficiência de causa desconhecida)

Deficiência por má-absorção confirmada ou suspeita

Gastrite autoimune (suspeita ou confirmada) como causa da deficiência, ou histórico de gastrectomia total ou ressecção ileal terminal completa [1][3][5][6][7]

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 2500 mcg/mL (ampola 2 mL, 5000 mcg/ampola)

  • Posologia: 5000 mcg (1 ampola) por via intramuscular a cada 2 a 3 dias até normalização do hemograma; em casos graves, em dias alternados; manutenção usual com 1 aplicação mensal

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Hidroxocobalamina (Bedoze®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • Com sintomas neurológicos: 1 mg (0,2 mL) por via intramuscular em dias alternados até que não haja melhora adicional; manutenção com 1 mg a cada 2 meses

  • Sem envolvimento neurológico: 1 mg (0,2 mL) por via intramuscular 3 vezes por semana durante 2 semanas; manutenção com 1 mg a cada 3 meses

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Hidroxocobalamina: contraindicada em caso de hipersensibilidade a cobalaminas ou ao cobalto, e durante a lactação; considerar dose teste intradérmica em caso de suspeita de sensibilidade [7]

  • Tratamento vitalício, por causa irreversível; não suspender mesmo com resolução dos sintomas [1]

Deficiência por outras causas de má-absorção

Má-absorção não atribuída a gastrite autoimune, gastrectomia total ou ressecção ileal terminal completa, por exemplo doença celíaca, gastrectomia parcial ou algumas formas de cirurgia bariátrica [1][3][4]

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Considerar via intramuscular em vez de oral [1]

  • Deficiência potencialmente reversível se a causa da má-absorção for controlada, por exemplo dieta isenta de glúten na doença celíaca [1]

Deficiência induzida por medicamento

Deficiência de vitamina B12 como efeito adverso de medicamento em uso [1][3][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose; indicação da fonte inclui especificamente a deficiência associada ao uso de metformina [8]

  • Escolha entre via oral, sublingual e intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente [1]

  • Manter a reposição enquanto o medicamento causador continuar em uso; reavaliar a necessidade se o medicamento for suspenso ou trocado e os sintomas desaparecerem [1]

  • Reavaliar, quando pertinente, se o medicamento causador ainda é necessário ou pode ser substituído [1]

Deficiência por uso recreativo de óxido nitroso

Reposição de vitamina B12 quando o uso recreativo de óxido nitroso é a causa suspeita ou confirmada [1][3][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Escolha entre via oral, sublingual e intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente [1]

  • Orientar a cessação do uso recreativo de óxido nitroso [1]

  • Reavaliar a necessidade de manter a reposição se o paciente cessar o uso e os sintomas desaparecerem; a deficiência pode levar tempo indeterminado para se resolver totalmente após a cessação [1]

Deficiência dietética

Inclui gestação e amamentação [1][3][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg

  • Gestação ou amamentação: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Investigar o que o paciente ingere, incluindo uso de suplementos de venda livre, antes de atribuir a deficiência à dieta [1]

  • Dieta vegetariana ou vegana pode não ser a causa, ou a única causa, da deficiência; não deixar de investigar outras causas quando houver elementos que a sugiram [1]

  • Ao orientar suplemento de venda livre, escolher apresentação que contenha cianocobalamina, metilcobalamina ou adenosilcobalamina; algumas preparações não contêm quantidade ou forma suficiente para tratar a deficiência [1]

  • Considerar via intramuscular em vez de oral se houver condição associada com risco de deterioração rápida e grande impacto na qualidade de vida (por exemplo, ataxia ou anemia), ou preocupação com adesão ao tratamento oral, incluindo pacientes idosos com internação recente e multimorbidade ou fragilidade, delirium ou comprometimento cognitivo, ou situação social que dificulte o acesso ao cuidado, como situação de rua [1]

Deficiência de causa desconhecida

Causa incerta, com má-absorção afastada pela investigação [1][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Considerações

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Via oral preferencial sobre a intramuscular [1]

  • Reavaliar a resposta ao tratamento na primeira consulta de seguimento [1]

💊 Como prescrever?

Deficiência por má-absorção confirmada ou suspeita (Gastrite autoimune, gastrectomia total ou ressecção ileal terminal) [1][3][5][6][7]

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 2500 mcg/mL (ampola 2 mL, 5000 mcg/ampola)

  • Posologia: 5000 mcg (1 ampola) por via intramuscular a cada 2 a 3 dias até normalização do hemograma; em casos graves, em dias alternados; manutenção usual com 1 aplicação mensal

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Hidroxocobalamina (Bedoze®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • Com sintomas neurológicos: 1 mg (0,2 mL) por via intramuscular em dias alternados até que não haja melhora adicional; manutenção com 1 mg a cada 2 meses

  • Sem envolvimento neurológico: 1 mg (0,2 mL) por via intramuscular 3 vezes por semana durante 2 semanas; manutenção com 1 mg a cada 3 meses

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Hidroxocobalamina: contraindicada em caso de hipersensibilidade a cobalaminas ou ao cobalto, e durante a lactação; considerar dose teste intradérmica em caso de suspeita de sensibilidade [7]

  • Tratamento vitalício, por causa irreversível; não suspender mesmo com resolução dos sintomas [1]

Deficiência por outras causas de má-absorção (P. ex: doença celíaca, gastrectomia parcial ou algumas formas de cirurgia bariátrica) [1][3][4]

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Considerar via intramuscular em vez de oral [1]

  • Deficiência potencialmente reversível se a causa da má-absorção for controlada, por exemplo dieta isenta de glúten na doença celíaca [1]

Deficiência induzida por medicamento [1][3][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose; indicação da fonte inclui especificamente a deficiência associada ao uso de metformina [8]

  • Escolha entre via oral, sublingual e intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente [1]

  • Manter a reposição enquanto o medicamento causador continuar em uso; reavaliar a necessidade se o medicamento for suspenso ou trocado e os sintomas desaparecerem [1]

  • Reavaliar, quando pertinente, se o medicamento causador ainda é necessário ou pode ser substituído [1]

Deficiência por uso recreativo de óxido nitroso [1][3][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Escolha entre via oral, sublingual e intramuscular conforme julgamento clínico e preferência do paciente [1]

  • Orientar a cessação do uso recreativo de óxido nitroso [1]

  • Reavaliar a necessidade de manter a reposição se o paciente cessar o uso e os sintomas desaparecerem; a deficiência pode levar tempo indeterminado para se resolver totalmente após a cessação [1]

Deficiência dietética (Inclui gestação e amamentação) [1][3][4][8]

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg

  • Gestação ou amamentação: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina (Amicored®) sol. inj. 500 mcg/mL (ampola 2 mL, 1000 mcg/ampola)

  • Posologia: 1000 mcg (1 ampola) por via intramuscular, diariamente, ou a critério médico

  • Administração: via intramuscular, sem orientações específicas

• Considerações

  • Contraindicado em caso de hipersensibilidade à cianocobalamina ou de doença de Leber, pelo risco de atrofia do nervo óptico [3]

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Investigar o que o paciente ingere, incluindo uso de suplementos de venda livre, antes de atribuir a deficiência à dieta [1]

  • Dieta vegetariana ou vegana pode não ser a causa, ou a única causa, da deficiência; não deixar de investigar outras causas quando houver elementos que a sugiram [1]

  • Ao orientar suplemento de venda livre, escolher apresentação que contenha cianocobalamina, metilcobalamina ou adenosilcobalamina; algumas preparações não contêm quantidade ou forma suficiente para tratar a deficiência [1]

  • Considerar via intramuscular em vez de oral se houver condição associada com risco de deterioração rápida e grande impacto na qualidade de vida (por exemplo, ataxia ou anemia), ou preocupação com adesão ao tratamento oral, incluindo pacientes idosos com internação recente e multimorbidade ou fragilidade, delirium ou comprometimento cognitivo, ou situação social que dificulte o acesso ao cuidado, como situação de rua [1]

Deficiência de causa desconhecida [1][4][8]

• Mecobalamina (Dozemast®) comprimido sublingual 500 mcg ou 1000 mcg

  • 500 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 a 3 vezes ao dia

  • 1000 mcg: 1 comprimido por via sublingual, 1 vez ao dia

  • Administração: manter sob a língua até dissolução completa, sem mastigar ou engolir

• Cianocobalamina comprimido 1000 mcg (manipulado)

  • Posologia: pelo menos 1 mg ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Considerações

  • Mecobalamina sublingual: contraindicada em caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula ou de síndrome de má-absorção de glicose-galactose [8]

  • Via oral preferencial sobre a intramuscular [1]

  • Reavaliar a resposta ao tratamento na primeira consulta de seguimento [1]

Seguimento

• Primeira consulta de seguimento:

  • 3 meses após o início do tratamento, ou antes conforme a gravidade dos sintomas [1]

  • 1 mês após o início do tratamento em gestantes ou lactantes [1]

• Em toda consulta de seguimento:

  • Perguntar se os sintomas melhoraram, pioraram ou se há sintomas novos que possam se relacionar à deficiência [1]

• Reposição oral:

  • Verificar se o paciente está tomando a dose correta; considerar problemas de adesão se houver dúvida [1]

  • Sintomas não suficientemente melhorados, ainda interferindo nas atividades diárias: considerar a preferência do paciente e

    • aumentar a dose oral até a dose máxima licenciada, ou

    • trocar para reposição intramuscular se já estiver na dose máxima [1]

  • Sintomas novos ou piores, sem MMA sérico ou homocisteína plasmática no teste inicial:

    • Solicitar um desses (preferencialmente MMA; homocisteína se MMA não disponível), considerar diagnóstico alternativo, e manter o tratamento em curso enquanto aguarda o resultado [1]

  • Sintomas novos ou piores, já com MMA sérico ou homocisteína plasmática no teste inicial:

    • Considerar diagnóstico alternativo e a preferência do paciente, e

      • aumentar a dose oral até a dose máxima licenciada, ou

      • trocar para intramuscular se já estiver na dose máxima [1]

  • Novo teste (MMA ou homocisteína) sugerindo deficiência ou resultado incerto:

    • Considerar a preferência do paciente e

      • aumentar a dose oral até a dose máxima licenciada, ou

      • trocar para intramuscular se já estiver na dose máxima [1]

  • Novo teste sugerindo ausência de deficiência, com sintomas persistentes:

    • Investigar diagnósticos alternativos [1]

  • Sintomas resolvidos ou melhorados, sem interferir nas atividades diárias:

    • causa não corrigida ou desconhecida: manter a reposição oral e agendar reavaliação [1]

    • causa corrigida: considerar suspender o tratamento, orientando o paciente a retornar se os sintomas piorarem, reaparecerem ou surgirem sintomas novos [1]

• Reposição intramuscular:

  • Não repetir o teste diagnóstico inicial durante a reposição intramuscular [1]

  • Sintomas piores, não suficientemente melhorados ou sintomas novos:

    • Aumentar a frequência das injeções, se necessário, conforme o rótulo do produto, considerar diagnósticos alternativos e agendar reavaliação [1]

  • Causa irreversível, confirmada ou suspeita:

    • Manter as injeções intramusculares vitalícias mesmo com melhora ou resolução dos sintomas;

    • Orientar retorno se os sintomas piorarem, reaparecerem ou surgirem sintomas novos [1]

  • Causa reversível não corrigida, ou causa desconhecida, com sintomas melhorados ou ausentes:

    • Manter as injeções e agendar a próxima reavaliação [1]

  • Causa corrigida, com sintomas melhorados ou ausentes:

    • Considerar suspender ou reduzir a frequência das injeções, orientando o paciente a retornar se os sintomas piorarem, reaparecerem ou surgirem sintomas novos [1]

Monitorização de câncer gástrico em gastrite autoimune

• Pacientes com gastrite autoimune têm risco aumentado de tumor neuroendócrino gástrico e podem ter risco aumentado de adenocarcinoma gástrico [1]

• Sintoma gastrointestinal alto novo ou em piora (por exemplo, dispepsia, náusea ou vômito) em paciente com gastrite autoimune suspeita ou confirmada: considerar encaminhamento para endoscopia digestiva alta [1]

Referências

[1] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Vitamin B12 deficiency in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG239. London: NICE, 2024. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng239. Acesso em: 24 set. 2026.

[2] COHEN, Ricardo V.; LEVINSON, Randy; BAIOCCHI, Otavio; et al. Vitamin B12 replacement strategies: a Brazilian delphi consensus. eClinicalMedicine, v. 100, 104205, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2026.104205. Acesso em: 24 set. 2026.

[3] VASCONCELOS INDÚSTRIA FARMACÊUTICA E COMÉRCIO LTDA. Amicored (cianocobalamina): bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://vmgfarmaceutica.com.br/produtos/amicored/. Acesso em: 29 set. 2026.

[4] B-12 (cyanocobalamin) tablet: rótulo. DailyMed, U.S. National Library of Medicine. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ed824d40-79f8-4a76-a102-813ab85f7c6a. Acesso em: 25 set. 2026.

[5] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Cianocobalamina + piridoxina + tiamina. Guia Farmacêutico HSL. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/cianocobalamina-piridoxina-tiamina. Acesso em: 29 set. 2026.

[6] HOSPITAL SÃO CAMILO. Cianocobalamina + piridoxina + tiamina. Guia Farmacêutico São Camilo. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/cianocobalamina-piridoxina-tiamina/. Acesso em: 29 set. 2026.

[7] EUROFARMA LABORATÓRIOS S.A. Bedoze (cloridrato de hidroxocobalamina): bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/bulas/view/healthcare/pt/bula-bedoze.html. Acesso em: 29 set. 2026.

[8] MARJAN INDÚSTRIA E COMÉRCIO LTDA. Dozemast (mecobalamina): bula para o profissional de saúde. Disponível em: https://marjan.com.br/wp-content/uploads/2022/11/BULA-DOZEMAST-PROFISSIONAL-DE-SAUDE_Ref.-Bula-PA-408085_A.pdf. Acesso em: 29 set. 2026.