Diagnóstico

Quadro clínico

• As manifestações clínicas da deficiência de testosterona são predominantemente inespecíficas, variando conforme idade de início, gravidade do déficit, comorbidades, sensibilidade androgênica individual e exposição prévia a terapia com testosterona [1].

  • Achados específicos de deficiência de testosterona:

    • Desenvolvimento sexual incompleto ou atrasado

    • Perda de pelos corporais (facial, axilar e pubiano)

    • Testículos muito pequenos (< 6 mL) [1]

  • Achados sugestivos de deficiência de testosterona:

    • Diminuição da libido e do desejo sexual

    • Disfunção erétil, com redução de ereções espontâneas matinais e noturnas

    • Ejaculação retardada, redução do volume ejaculado, diminuição da intensidade orgásmica

    • Ginecomastia

    • Proporções corporais eunucoides

    • Infertilidade

    • Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese)

    • Enrugamento fino da pele, especialmente perioral

    • Perda de estatura, fraturas de baixo trauma e redução da densidade mineral óssea [1]

  • Achados inespecíficos, porém associados à deficiência de testosterona:

    • Redução de energia, humor deprimido ou rebaixado, irritabilidade, redução de motivação

    • Fadiga

    • Alterações cognitivas, incluindo concentração e memória

    • Distúrbios do sono, sonolência diurna excessiva

    • Redução de força muscular e do desempenho físico

    • Aumento de adiposidade, particularmente visceral

    • Anemia normocítica e normocrômica inexplicada [1]

Questionários de rastreio

• Não têm especificidade suficiente para sustentar rastreio sistemático [1]. Em casos de hipogonadismo hipogonadotrófico suspeito ou confirmado, todo paciente deve ser questionado sistematicamente sobre olfato, para avaliar hiposmia ou anosmia sugestivas de síndromes genéticas subjacentes como a síndrome de Kallmann [1].

Exame físico

• O exame físico deve incluir: [1]

  • Avaliação de características sexuais secundárias (pelos faciais e corporais, desenvolvimento puberal)

  • Tecido mamário (ginecomastia)

  • Composição corporal (peso e distribuição de gordura)

  • Massa muscular

  • Estrutura/função esquelética

• O exame testicular deve avaliar tamanho, consistência e localização: [1]

  • A avaliação peniana deve incluir comprimento e posição do meato uretral.

  • Atenção deve ser dada à identificação de traços sindrômicos sugestivos de distúrbios genéticos ou do desenvolvimento subjacentes.

Avaliação laboratorial

• A testosterona total (TT) é o exame recomendado para a avaliação inicial. Seus níveis flutuam ao longo do dia, com pico matinal, e podem ser influenciados por alimentação e ingestão de glicose.

  • Coleta: pela manhã, entre 7h e 10h, em jejum; qualquer nível reduzido deve ser confirmado por uma segunda amostra nas mesmas condições, idealmente com intervalo de 4 semanas

  • Não coletar durante doença aguda ou exacerbação de condição crônica [1]

• Pontos de corte adotados no consenso [1]:

  • TT < 264 ng/dL: sustenta o diagnóstico

  • TT > 350 ng/dL: tipicamente exclui a condição

  • TT entre 264 e 350 ng/dL, ou presença de condição que altere a SHBG: exige avaliação bioquímica adicional

    • SHBG e albumina, para estimar a testosterona livre pela equação de Vermeulen, disponível em http://www.issam.ch/freetesto.htm) [1]

    • Testosterona livre calculada (cFT) < 6,5 ng/dL sustenta o diagnóstico nesse cenário [1]

Condições que alteram a SHBG e podem confundir a interpretação da TT:

• Reduzem a SHBG (aumentando a testosterona livre):

  • Obesidade, diabetes mellitus, uso de glicocorticoide, esteroides androgênicos e progestogênicos, síndrome nefrótica, acromegalia, hipotireoidismo

• Associadas a SHBG elevada:

  • Envelhecimento, doença hepática, hipertireoidismo, infecção por HIV, estrogênios, anticonvulsivantes [1]

Confirmação diagnóstica

• A confirmação diagnóstica deve ser feita com testosterona total (TT) por ensaio validado, em amostras matinais em jejum, colhidas em dois dias distintos. Sob condições que alterem a SHBG ou com TT limítrofe, dosar ou calcular a testosterona livre se a suspeita clínica for forte. LH e FSH devem ser obtidos para diferenciar causas primárias de secundárias [1].

• Uma vez confirmado o diagnóstico, a investigação etiológica distingue causas primárias de secundárias pela dosagem de LH e FSH.

  • Gonadotrofinas baixas ou inapropriadamente normais exigem investigação adicional com prolactina, função tireoidiana e índice de saturação de transferrina, para excluir síndromes de sobrecarga de ferro [1].

Espermograma

• O espermograma é ferramenta fundamental na avaliação de homens com hipogonadismo, particularmente quando há preocupação com preservação de fertilidade, já que a espermatogênese é marcador sensível da integridade do eixo HHG.

  • Anormalidades como oligozoospermia, astenozoospermia ou azoospermia podem refletir disfunção das células de Leydig e Sertoli [1].

• Valores de referência da OMS (2021), colhidos após 2 a 7 dias de abstinência sexual: [1]

  • Volume ejaculado: limite inferior 1,4 mL (mediana 3,0 mL)

  • Concentração espermática: limite inferior 16 milhões/mL (mediana 66 milhões/mL)

  • Contagem total por ejaculado: limite inferior 39 milhões (mediana 210 milhões)

  • Motilidade total: ≥ 42% (mediana 64%); motilidade progressiva: ≥ 30% (mediana 55%)

  • Vitalidade: ≥ 54% de espermatozoides vivos (mediana 78%)

  • Morfologia normal (critério estrito de Kruger): ≥ 4% (mediana 14%)

  • pH seminal: ≥ 7,2

  • Leucócitos: < 1 × 10⁶/mL

  • Liquefação normal: até 60 minutos

Diagnóstico diferencial

O hipogonadismo orgânico resulta de anormalidades congênitas, estruturais ou destrutivas que causam comprometimento permanente do eixo gonadotrófico. As causas funcionais levam à redução ou supressão de gonadotrofinas e testosterona de forma potencialmente reversível, quando a condição de base é tratada [1].

• Hipogonadismo primário

  • Orgânico:

    • Síndrome de Klinefelter, criptorquidismo, anorquia, distrofia miotônica, neoplasias/quimioterapia/irradiação testicular, orquidectomia, orquite, trauma testicular, torção, idade avançada

  • Funcional:

    • Medicações inibidoras da síntese androgênica, doença renal terminal

• Hipogonadismo secundário

  • Orgânico:

    • Tumor hipotalâmico/hipofisário, síndromes de sobrecarga de ferro, doença infiltrativa/destrutiva de hipotálamo/hipófise, hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

  • Funcional:

    • Hiperprolactinemia, uso de esteroides anabolizantes, glicocorticoides, opioides, abuso de álcool e maconha, doença sistêmica, deficiência nutricional ou exercício excessivo, obesidade grave, alguns distúrbios do sono, falência de órgão (hepática, cardíaca, pulmonar), doença comórbida associada ao envelhecimento [1]

Considerações por causa funcional:

• Hiperprolactinemia:

  • Pode ser primária ou secundária a doenças crônicas e medicações; suprime a síntese e liberação de GnRH e gonadotrofinas. Tratar a condição de base nem sempre resolve o hipogonadismo; hipogonadismo ligado a adenoma hipofisário pode não responder a tratamento farmacológico e exigir terapia direcionada [1]

• MOSH:

  • Causa mais comum de hipogonadismo funcional. A perda de peso, independentemente do método, pode restaurar a testosterona; a falha de recuperação da função gonadal com a perda de peso sugere causa orgânica associada [1]

• Diabetes mellitus:

  • Hiperglicemia, resistência à insulina e hiperinsulinemia consequente contribuem para secreção prejudicada de GnRH, reduzindo LH e testosterona [1]

• Esteroides anabolizantes:

  • Bloqueiam a pulsatilidade hipotalâmica do GnRH e a liberação hipofisária de gonadotrofinas. A dose e a duração do bloqueio afetam a probabilidade de recuperação após a suspensão; uso prolongado pode resultar em recuperação incompleta mesmo anos após a interrupção [1]

• Deficiência energética relativa no esporte (RED-S):

  • Dietas hipocalóricas e/ou exercício excessivo reduzem a liberação pulsátil de GnRH e de gonadotrofinas, com impacto negativo sobre testosterona, fertilidade e saúde óssea masculina [1]

• Depressão e antidepressivos:

  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina associam-se a risco elevado de efeitos adversos sobre libido e função sexual [1]

• Opioides:

  • Reduzem a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico e aumentam a prolactina por inibição da dopamina; na ausência de outras causas, a suspensão do opioide costuma ser seguida de recuperação da testosterona sérica em poucas semanas [1]

• Glicocorticoides:

  • Uso prolongado suprime a secreção de GnRH; doses equivalentes a apenas 5 mg/dia de prednisona podem causar hipogonadismo em homens idosos [1]

• Estatinas:

  • Associam-se a maior prevalência de deficiência bioquímica de testosterona em relação a não usuários, sem repercussão clínica significativa sobre sintomas hipogonadais ou função sexual [1]

Homens com sobrepeso ou obesidade e MOSH devem receber recomendação de mudança de estilo de vida e redução de peso [1]. Medicações com potencial de suprimir testosterona (glicocorticoides, opioides, esteroides anabolizantes) devem ser revisadas cuidadosamente, considerando-se a suspensão ou modificação conforme o contexto clínico (IIa, B) [1].

Avaliação complementar

• Cariótipo:

  • A síndrome de Klinefelter é a causa cromossômica mais comum de hipogonadismo primário e é frequentemente subdiagnosticada. Análise de cariótipo em sangue periférico é recomendada em hipogonadismo primário, particularmente com volume testicular reduzido [1]

• Ultrassonografia escrotal:

  • Não deve ser realizada rotineiramente. Útil quando há queixa testicular (massa palpável, dor, sensibilidade), para medida acurada de volume em testículos muito pequenos ou quando fatores anatômicos dificultam a orquidometria de Prader (hidrocele volumosa, testículo inguinal), na avaliação de infertilidade (distinção entre causas obstrutivas e não obstrutivas) e quando o exame físico é limitado por desconforto do paciente [1]

• Ressonância magnética de sela túrcica:

  • Indicada na suspeita de hipogonadismo secundário orgânico, particularmente em homens mais jovens com testosterona ≤ 150 ng/dL, na presença de outras deficiências hormonais hipofisárias, hiperprolactinemia, ou sintomas sugestivos de efeito de massa hipofisária (cefaleia de início recente, alterações de campo visual) [1]

• Densitometria óssea (DXA):

  • Recomendada em homens com risco aumentado de fratura, especialmente acima de 50 anos com hipogonadismo. Repetição pode ser considerada 1 a 2 anos após o início da TRT e antes do uso de agente antirreabsortivo [1]

• Polissonografia:

  • Avaliação adicional conforme suspeita clínica de apneia obstrutiva do sono, condição associada ao hipogonadismo [1]

Indicações e contraindicações

Indicação formal

• A TRT é indicada em homens com hipogonadismo para induzir e manter características sexuais secundárias e corrigir os sintomas da deficiência de testosterona [1].

  • A terapia deve ter como objetivo restaurar a testosterona à faixa fisiológica média, acompanhada de monitorização clínica e laboratorial regular.

  • A avaliação individualizada de risco-benefício e a decisão compartilhada são obrigatórias.

  • A prescrição pressupõe consentimento informado completo, com discussão explícita de benefícios, riscos (efeitos cardiovasculares, impacto sobre a fertilidade) e da natureza prolongada do tratamento.

• TRT não deve ser prescrita para indicações off-label como declínio de testosterona relacionado à idade em si ou aprimoramento de desempenho sem justificativa médica clara. [1]

  • O uso de testosterona no esporte sem necessidade médica constitui doping.

• Recomendação:

  • A TRT deve ser iniciada apenas em homens com sintomas clínicos persistentes de deficiência de testosterona e níveis séricos inequivocamente baixos, após exclusão de contraindicações [1].

❌ Contraindicações absolutas

• Câncer de mama masculino, atual ou prévio (I, C) [1]

• Câncer de próstata conhecido ou suspeito (nódulo/enduração não tratados, PSA > 4 ng/mL, ou > 3 ng/mL em indivíduos de alto risco sem avaliação urológica); toque retal e PSA devem ser realizados antes de iniciar TRT em homens de 55 a 69 anos, ou de 40 a 69 anos com risco aumentado (I, B) [1]

• Planejamento ativo de fertilidade em curto prazo: a testosterona exógena suprime o eixo HHG e a espermatogênese; considerar citrato de clomifeno, inibidor de aromatase ou gonadotrofinas como alternativa (I, B) [1]

⚠️ Contraindicações relativas

• Hematócrito basal > 48%, ou > 54% em reavaliação durante seguimento: maior probabilidade de desenvolver hematócrito > 54% sob TRT; risco de eritrocitose é um pouco maior com formulações intramusculares, particularmente ésteres de ação curta (IIa, B) [1]

• Apneia obstrutiva do sono grave não tratada: a terapia pode agravar a apneia, particularmente em casos graves e não tratados; em apneia leve a moderada, ou já tratada, a TRT pode ser considerada com monitorização próxima (IIa, B) [1]

• Sintomas do trato urinário inferior graves (escore IPSS > 19): usar com cautela, após avaliação urológica e otimização do tratamento; sintomas leves a moderados têm impacto mínimo (IIb, C) [1]

• Insuficiência cardíaca descompensada (NYHA classe III ou IV): a testosterona pode agravar retenção hídrica e sobrecarga de volume; evitar ou usar com extrema cautela (IIa, C) [1]

• Infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses: postergar a TRT por pelo menos 6 meses para estabilização clínica (IIa, C) [1]

• Tromboembolismo venoso prévio ou trombofilia conhecida: avaliação individualizada (IIb, C) [1]

• Câncer de próstata previamente tratado com intenção curativa, sem evidência de recidiva: pode ser considerado com extrema cautela, mediante decisão multidisciplinar, consentimento informado e monitorização rigorosa de PSA (IIb, C) [1]

Tratamento intramuscular

Preparações intramusculares constituem pilar da TRT no Brasil e no mundo, pela eficácia, custo relativamente baixo e ampla disponibilidade [1].

• Undecanoato de testosterona (Nebido®) sol. oleosa inj. 250 mg/mL, ampola de 4 mL

  • 1000 mg, IM profunda, glútea, com fase de ataque nas semanas 0 e 6, seguida de doses de manutenção a cada 10 a 14 semanas

  • Administração: injeção muito lenta (ao longo de cerca de 2 minutos); evitar injeção intravascular

• Testosterona associação de quatro ésteres (Durateston®) sol. oleosa inj., ampola de 1 mL (250 mg totais: propionato 30 mg + fempropionato 60 mg + isocaproato 60 mg + decanoato 100 mg)

  • 1 ampola, IM profunda, a cada 2 a 3 semanas

  • Administração: injeção IM profunda (glúteo, coxa ou braço); administrar imediatamente após a abertura da ampola

• Cipionato de testosterona (Deposteron®) sol. oleosa inj. 100 mg/mL, ampola de 2 mL (200 mg/2 mL)

  • 200 mg, IM profunda, a cada 2 a 3 semanas

  • Administração: via IM profunda, sem orientações específicas adicionais na fonte

• Considerações

  • Os ésteres de ação curta (associação de quatro ésteres e cipionato) produzem picos e vales significativos de testosterona sérica, com oscilações de energia, humor e libido; discutir essas flutuações com o paciente antes de iniciar [1]

  • O undecanoato de ação prolongada mantém concentrações relativamente estáveis dentro da faixa fisiológica, com flutuação mínima entre doses, reduzindo a variabilidade de humor e função sexual [1]

  • A via de administração exige injeção glútea profunda, podendo demandar pessoal treinado ou educação do paciente para autoadministração domiciliar; dor ou reação no local da injeção são geralmente leves e transitórias [1]

  • Formulações de ação prolongada são preferidas às de ação curta, pela maior estabilidade sérica, menor flutuação e menor frequência de aplicação (I, A) [1]

  • Associação de quatro ésteres: administração conforme bula do fabricante [2]

Tratamento em gel transdérmico

O gel de testosterona é opção amplamente utilizada no Brasil, oferecendo modo fisiológico de entrega por absorção cutânea, com concentrações séricas estáveis que mimetizam o ritmo circadiano normal, sem os picos e vales típicos das formulações injetáveis [1].

• Testosterona (Androgel®) gel 10 mg/g (1%) ou 16,2 mg/g (1,62%), tubo com válvula dosadora ou sachês

  • Aplicação diária, sempre aproximadamente no mesmo horário, preferencialmente pela manhã, sobre pele limpa, seca e íntegra (ombros e parte superior dos braços); a absorção ocorre ao longo de várias horas, e o estado de equilíbrio é atingido em 2 a 3 dias

  • Titulação de dose guiada por testosterona sérica colhida 2 a 4 horas após a aplicação e por melhora clínica

  • Administração: não tomar banho por até 2 horas após a aplicação, nem realizar atividades físicas com sudorese intensa, piscinas ou saunas; lavar as mãos após aplicar; cobrir o local de aplicação para reduzir risco de exposição secundária de terceiros por contato cutâneo, com atenção especial a gestantes e crianças

• Considerações

  • Particularmente benéfico para pacientes que desejam regime não invasivo e ajustável, ou que apresentam risco de eritrocitose associado a formulações injetáveis [1]

  • Irritação cutânea no local de aplicação é possível, mas ocorre em minoria dos pacientes; rotacionar os locais de aplicação e hidratar a pele ajuda; se persistente, considerar troca de formulação [1]

  • Por permitir reversibilidade e descontinuação rápida, pode ser preferido no início do tratamento quando há incerteza diagnóstica ou necessidade de suspensão ágil em caso de efeito adverso [1]

  • Gel transdérmico é recomendado como opção eficaz e segura, particularmente em pacientes que preferem terapia não invasiva e necessitam de níveis estáveis de testosterona (I, A) [1]

  • Administração conforme bula do fabricante [3]

Tratamento que preserva a fertilidade

A reposição convencional de testosterona suprime o eixo HHG, reduzindo a espermatogênese e podendo causar infertilidade. Nesse contexto, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM), gonadotrofinas e inibidores de aromatase podem ser utilizados [1]. Homens com deficiência de testosterona interessados em fertilidade devem ter avaliação de saúde reprodutiva antes do tratamento (I, B). O uso de SERM, hCG e inibidores de aromatase, isolados ou em combinação, pode ser oferecido a homens selecionados com deficiência de testosterona que desejam manter fertilidade (I, C) [1].

Moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM)

• Citrato de clomifeno (Indux®) comp. 50 mg

  • 25 a 50 mg/dia, VO, ajustado conforme resposta clínica e testosterona sérica; no Brasil, apenas a apresentação de 50 mg está disponível comercialmente, adotando-se 50 mg em dias alternados como esquema inicial, com titulação gradual até 50 mg/dia conforme resposta

  • Tratamento contínuo enquanto necessário e bem tolerado

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Considerações

  • Indicação off-label; atua inibindo a retroalimentação negativa do estradiol sobre o eixo HHG, aumentando LH e FSH e a produção endógena de testosterona [1]

  • Aumenta a testosterona em 70% a 90% dos homens com hipogonadismo secundário, com papel relevante em hipogonadismo funcional, MOSH e secundário ao uso de esteroides anabolizantes; mantém a espermatogênese durante o tratamento, ao contrário da TRT convencional [1]

  • Menos eficaz no tratamento de falência testicular primária [1]

  • Monitorar: distúrbios visuais, cefaleia, alterações de humor, fogachos, náusea, eventos trombóticos (raros) e ginecomastia (rara) [1]

  • Contraindicado em hipersensibilidade aos componentes, doença hepática grave, história de evento tromboembólico e hipogonadismo primário [1]

Gonadotrofinas

• Gonadotrofina coriônica humana (hCG) (Choriomon-M®) pó liófilo inj. 5.000 UI, frasco-ampola com diluente

  • hCG isolada: dose inicial de 1.500 a 2.000 UI, SC, 2 a 3 vezes por semana; ajustar conforme testosterona sérica (meta de 400 a 700 ng/dL neste esquema); manter por pelo menos 3 a 6 meses para avaliar resposta

  • hCG associada a FSH: 75 a 150 UI de cada, SC, 2 a 3 vezes por semana, quando não há resposta adequada à hCG isolada após 6 meses ou em casos graves de hipogonadismo hipogonadotrófico

  • Diante da disponibilidade limitada de algumas apresentações no Brasil, a aplicação semanal de 5.000 UI de hCG é uma alternativa razoável

  • Administração: reconstituir o pó liofilizado com o diluente que acompanha a embalagem; via IM ou SC

• Considerações

  • Indicações incluem promoção do desenvolvimento físico normal em pacientes com tumor, trauma ou malformação testicular prévios, indução de mini puberdade em hipogonadismo congênito, e preservação de fertilidade em homens hipogonadotróficos que necessitam de TRT [1]

  • Preparações urinárias e recombinantes são igualmente eficazes; formas recombinantes oferecem dosagem mais consistente e menor potencial imunogênico [1]

  • Monoterapia com hCG ou análogo de LH pode suprimir o eixo HHG, reduzindo o FSH e piorando parâmetros seminais [1]

  • Monitorar: reações no local de injeção, risco aumentado de fratura, doença arterial periférica, retenção hídrica, complicações cardíacas, ginecomastia (por aromatização), cefaleia e fadiga [1]

  • Contraindicado em hipersensibilidade aos componentes, tumores androgênio-dependentes e hipogonadismo primário (resposta limitada) [1]

  • Administração conforme bula do fabricante [4]

Inibidores de aromatase

• Anastrozol (Arimidex®) comp. rev. 1 mg

  • 0,5 a 1 mg, VO, 1x/dia ou em dias alternados; tratamento contínuo enquanto necessário e bem tolerado

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Letrozol (Femara®) comp. rev. 2,5 mg

  • 0,5 a 2,5 mg, VO, 1x/dia ou semanalmente; duração como o anastrozol

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Considerações

  • Indicação off-label; atuam bloqueando a conversão periférica de testosterona em estradiol, atenuando a retroalimentação negativa sobre o eixo HHG e potencialmente aumentando LH, FSH e a produção endógena de testosterona [1]

  • Indicados em pacientes com prolactinoma, obesidade, e naqueles que desejam preservar a fertilidade [1]

  • Monitorar: hipertensão, elevação do PSA, cefaleia, redução da densidade mineral óssea, dor articular e muscular, fadiga, alterações de humor, elevação de enzimas hepáticas, aumento do hematócrito e elevação do LDL; seguimento indicado para monitorar efeitos em longo prazo [1]

  • Contraindicados em hipersensibilidade aos componentes, osteoporose ou osteopenia significativa, e doença hepática grave [1]

Terapias adjuvantes e estilo de vida

• Mudanças de estilo de vida (perda de peso, exercício) devem ser fortemente recomendadas como terapia de primeira linha em homens com sobrepeso e obesidade e hipogonadismo funcional (I, A) [1].

  • Exercício aeróbico e de resistência pode aumentar a testosterona, melhorar composição corporal, sensibilidade à insulina e bem-estar geral

  • Exercício exaustivo e prolongado pode levar à redução transitória da testosterona por elevação do cortisol; moderação e programação adequada do exercício são importantes [1]

• TRT com finalidade exclusiva de controle glicêmico, perda de peso ou redução de risco cardiovascular não é recomendada (III, C) [1]

• Suplementação rotineira com nutracêuticos ou antioxidantes não é recomendada para o tratamento do hipogonadismo masculino (III, C) [1]

• Pacientes que consideram ou utilizam terapias adjuvantes e alternativas devem ser informados sobre a evidência limitada, a variabilidade de produtos e os riscos potenciais, e devem ser monitorados de forma apropriada (I, C) [1]

💊 Como prescrever?

Formulações intramusculares

• Undecanoato de testosterona (Nebido®) sol. oleosa inj. 250 mg/mL, ampola de 4 mL

  • 1000 mg, IM profunda, glútea, com fase de ataque nas semanas 0 e 6, seguida de doses de manutenção a cada 10 a 14 semanas

  • Administração: injeção muito lenta (ao longo de cerca de 2 minutos); evitar injeção intravascular

• Testosterona, associação de quatro ésteres (propionato + fempropionato + isocaproato + decanoato) (Durateston®) sol. oleosa inj., ampola de 1 mL (250 mg totais: propionato 30 mg + fempropionato 60 mg + isocaproato 60 mg + decanoato 100 mg)

  • 1 ampola, IM profunda, a cada 2 a 3 semanas

  • Administração: injeção IM profunda (glúteo, coxa ou braço); administrar imediatamente após a abertura da ampola

• Cipionato de testosterona (Deposteron®) sol. oleosa inj. 100 mg/mL, ampola de 2 mL (200 mg/2 mL)

  • 200 mg, IM profunda, a cada 2 a 3 semanas

  • Administração: via IM profunda, sem orientações específicas adicionais na fonte

Gel transdérmico

• Testosterona (Androgel®) gel 10 mg/g (1%) ou 16,2 mg/g (1,62%), tubo com válvula dosadora ou sachês

  • Aplicação diária, sempre aproximadamente no mesmo horário, preferencialmente pela manhã, sobre pele limpa, seca e íntegra (ombros e parte superior dos braços); a absorção ocorre ao longo de várias horas, e o estado de equilíbrio é atingido em 2 a 3 dias

  • Titulação de dose guiada por testosterona sérica colhida 2 a 4 horas após a aplicação e por melhora clínica

  • Administração: não tomar banho por até 2 horas após a aplicação, nem realizar atividades físicas com sudorese intensa, piscinas ou saunas; lavar as mãos após aplicar; cobrir o local de aplicação para reduzir risco de exposição secundária de terceiros por contato cutâneo, com atenção especial a gestantes e crianças

Preservação de fertilidade

• Citrato de clomifeno (Indux®) comp. 50 mg

  • 25 a 50 mg/dia, VO, ajustado conforme resposta clínica e testosterona sérica; no Brasil, apenas a apresentação de 50 mg está disponível comercialmente, adotando-se 50 mg em dias alternados como esquema inicial, com titulação gradual até 50 mg/dia conforme resposta

  • Tratamento contínuo enquanto necessário e bem tolerado

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Gonadotrofina coriônica humana (hCG) (Choriomon-M®) pó liófilo inj. 5.000 UI, frasco-ampola com diluente

  • hCG isolada: dose inicial de 1.500 a 2.000 UI, SC, 2 a 3 vezes por semana; ajustar conforme testosterona sérica (meta de 400 a 700 ng/dL neste esquema); manter por pelo menos 3 a 6 meses para avaliar resposta

  • hCG associada a FSH: 75 a 150 UI de cada, SC, 2 a 3 vezes por semana, quando não há resposta adequada à hCG isolada após 6 meses ou em casos graves de hipogonadismo hipogonadotrófico

  • Diante da disponibilidade limitada de algumas apresentações no Brasil, a aplicação semanal de 5.000 UI de hCG é uma alternativa razoável

  • Administração: reconstituir o pó liofilizado com o diluente que acompanha a embalagem; via IM ou SC

• Anastrozol (Arimidex®) comp. rev. 1 mg

  • 0,5 a 1 mg, VO, 1x/dia ou em dias alternados; tratamento contínuo enquanto necessário e bem tolerado

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Letrozol (Femara®) comp. rev. 2,5 mg

  • 0,5 a 2,5 mg, VO, 1x/dia ou semanalmente; duração como o anastrozol

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

Outras formulações

Não há, no Brasil, formulações orais ou implantes subcutâneos (pellets) de testosterona com farmacocinética validada e consistente aprovadas para hipogonadismo masculino. Estão disponíveis apenas no mercado de manipulação.

• Formulações orais de testosterona, implantes subcutâneos (pellets) manipulados e géis manipulados não são recomendados para o tratamento do hipogonadismo masculino no Brasil, dada a ausência de formulações aprovadas com farmacocinética validada e consistente (III, B) [1]

• Pellets subcutâneos manipulados associam-se a alta incidência de policitemia secundária [1]

Monitorização clínica

A monitorização deve avaliar sistematicamente os domínios mais afetados pela deficiência de testosterona: função sexual (libido, função erétil), humor, vitalidade, massa muscular, composição corporal e qualidade de vida, por meio de entrevistas estruturadas e instrumentos validados quando disponíveis (por exemplo, o Índice Internacional de Função Erétil) [1].

• As melhoras mais precoces e consistentes ocorrem em desejo sexual e libido, geralmente dentro de 3 a 6 semanas do início da terapia

• Função erétil, energia e humor melhoram gradualmente ao longo de meses

• Aumento de massa magra e redução de massa gorda tornam-se aparentes após 12 a 16 semanas de terapia contínua

• O ganho de densidade óssea é o efeito mais tardio a se manifestar [1]

A ausência de melhora sintomática apesar da normalização da testosterona sérica após um período adequado de tratamento (tipicamente 6 meses) deve levar à reavaliação do diagnóstico, da adesão, das comorbidades e das expectativas realistas do paciente.

• O tratamento deve ser mantido mesmo sem melhora inicial de sintomas, dado que os diferentes domínios têm ritmos distintos de resposta [1].

• A meta terapêutica é a normalização da testosterona dentro da faixa fisiológica média, com valor-alvo entre 450 e 600 ng/dL [1].

• Durante a TRT, realizar avaliações clínicas regulares da melhora sintomática em libido, função sexual, vitalidade, humor e composição corporal, com entrevistas estruturadas e instrumentos validados quando aplicável [1].

Ajuste de dose e mudança de estratégia

• A necessidade de mudar de estratégia terapêutica pode surgir por resposta sintomática ou laboratorial inadequada na dose máxima tolerada da formulação atual, efeitos adversos intoleráveis ou persistentes, preferência do paciente por outra via ou frequência, ou questões de custo e disponibilidade [1]

• A monitorização de testosterona varia conforme a farmacocinética da formulação:

  • Formulações de ação curta:

    • Pico plasmático ocorre rapidamente entre o 2º e o 5º dia, com nadir mediano entre o 15º e o 20º dia

  • Undecanoato (ação prolongada):

    • Mantém níveis próximos aos fisiológicos por 10 a 14 semanas, sem pico marcado; dosar a testosterona ao final do intervalo entre as aplicações

  • Gel transdérmico:

    • Dosar a testosterona sérica entre 2 e 8 horas após a aplicação, após pelo menos 1 semana de tratamento; reavaliação recomendada 2 a 3 meses após o início [1]

• A transição para outra formulação deve minimizar flutuações de testosterona e sintomas [1]

• A transição entre diferentes formulações de testosterona é estratégia válida em casos de resposta inadequada, efeitos adversos ou preferência do paciente [1]

Descontinuação e reavaliação da necessidade terapêutica

• Descontinuação temporária ou permanente é indicada na ausência de benefício clínico após 3 a 6 meses com testosterona adequada, no desenvolvimento de contraindicações (por exemplo, câncer de próstata), em efeitos adversos graves e não controláveis, ou por desejo do paciente [1].

  • Após a descontinuação, reavaliar sintomas, níveis hormonais e comorbidades, já que o eixo HHG pode levar semanas a meses para se recuperar [1].

• O hipogonadismo orgânico é geralmente uma condição vitalícia, mas reversão espontânea pode ocorrer em casos selecionados.

  • Estudos em hipogonadismo secundário congênito relatam reversão em aproximadamente 10% a 15% dos pacientes em TRT; testículos maiores, ausência de micropênis e FSH sérico mais elevado são preditores de reversibilidade (fenótipo compatível com síndrome de Pasqualini, o "eunuco fértil"), enquanto mutações patogênicas de ANOS1 associam-se a hipogonadismo irreversível [1].

• O hipogonadismo funcional pode se resolver com o tratamento da condição de base.

  • Causas potencialmente reversíveis incluem hiperprolactinemia, doença renal terminal, uso de opioides, uso prévio de esteroides anabolizantes, glicocorticoterapia, uso excessivo de álcool ou cannabis, doença sistêmica, deficiências nutricionais ou exercício excessivo, obesidade, síndrome metabólica, alguns distúrbios do sono e outras doenças crônicas.

  • Identificada uma causa reversível, deve-se considerar um ensaio de descontinuação da TRT para reavaliar a função do eixo HHG, com o momento dessa reavaliação ajustado à farmacocinética da formulação em uso [1].

Manejo de efeitos adversos

Efeitos adversos potenciais da TRT incluem ginecomastia, acne, aumento da oleosidade cutânea, alopecia, eritrocitose, redução da produção espermática (com potencial infertilidade), diminuição do volume testicular, retenção hídrica e/ou edema, sintomas relacionados à apneia obstrutiva do sono e à síndrome de hipoventilação, e crescimento de neoplasias androgênio-dependentes [1].

• Irritação local no sítio de injeção:

  • É um evento adverso comum. Deve-se rotacionar os locais e hidratar a pele ajuda, e a persistência justifica considerar troca de formulação [1].

• Ginecomastia:

  • Ocorre quando há elevação de estrogênio associada à TRT; monitorização rotineira de estradiol não é recomendada. Tamoxifeno pode ser usado para reduzir o aumento do tecido mamário. Em casos sintomáticos persistentes por pelo menos 12 meses apesar do manejo clínico, cirurgia plástica eletiva pode ser considerada [1]

• Acne:

  • Decorre do aumento da atividade das glândulas sebáceas. Terapias tópicas (retinoides, peróxido de benzoíla, ácido azelaico, isoladas ou combinadas) são de primeira linha em acne leve a moderada; em casos mais graves, antibióticos orais ou isotretinoína podem ser indicados. Encaminhar ao dermatologista se persistente ou grave [1]

• Eritrocitose:

  • Avaliar testosterona e hematócrito aos 3, 6 e 12 meses após o início da TRT, com reavaliações anuais subsequentes. Elevação do hematócrito acima do normal é o efeito adverso mais comum e associa-se a eventos cardiovasculares e/ou tromboembolismo venoso por hiperviscosidade sanguínea

    • Hematócrito > 54% durante o tratamento: suspender temporariamente a TRT até retorno a faixa segura; retomar em seguida com dose menor, considerando formulação transdérmica, que tem menor impacto sobre o hematócrito (I, B) [1]

    • A decisão de realizar flebotomia terapêutica é caso a caso [1]

    • Abordar obesidade, apneia do sono e tabagismo pode reduzir o risco de eritrocitose [1]

    • Episódio de tromboembolismo venoso com hematócrito normal sugere trombofilia não diagnosticada como causa subjacente [1]

    • Avaliar perfil lipídico e glicêmico no início do tratamento e anualmente [1]

• Fertilidade:

  • TRT não é recomendada para homens que desejam fertilidade, pela supressão do eixo hipotálamo-hipófise-testicular e prejuízo à espermatogênese. Em homens saudáveis, a fertilidade basal costuma ser restaurada em até 24 meses após a suspensão da TRT; dados de recuperação em homens já inférteis são limitados. Todo paciente deve ser questionado sobre planos futuros de fertilidade, independentemente da idade, e orientado sobre opções de preservação. Diante de preocupação com fertilidade, avaliar por espermograma e status de fertilidade da parceira, e considerar encaminhamento a especialista em fertilidade [1]

• Retenção hídrica:

  • Risco aumentado de retenção e edema, podendo agravar condições edematosas preexistentes, como insuficiência cardíaca [1]

• Sintomas urinários baixos:

  • A TRT não parece piorar sintomas urinários baixos em homens sem sintomas graves prévios; o efeito em homens com sintomas graves permanece incerto, por exclusão desse grupo dos estudos clínicos [1]

• Apneia do sono:

  • A TRT pode agravar sintomas de apneia obstrutiva do sono; cautela ao iniciar TRT nesses pacientes [1]

• Risco de câncer de próstata:

  • Antes de iniciar a TRT: avaliar com PSA e toque retal em homens acima de 45 anos, especialmente naqueles com maior risco (ascendência africana, parente de primeiro grau com câncer de próstata diagnosticado ou biópsia prostática previamente positiva, e PSA basal > 1 ng/mL aos 40 anos ou > 2 ng/mL aos 60 anos)

  • Reavaliar PSA aos 3, 6 e 12 meses após o início da TRT; após os primeiros 12 meses, seguir as diretrizes locais de rastreio de câncer de próstata para a população geral, com decisão compartilhada e estratificação de risco em vez de testagem universal (II, C) [1]

  • Encaminhar à urologia se houver alteração no toque retal ou início/piora de sintomas urinários baixos [1]

  • Uma elevação inicial discreta do PSA pode ocorrer nos primeiros 3 a 6 meses de TRT (até 1,0 ng/dL), refletindo estimulação androgênica prostática, e geralmente se estabiliza depois disso [1]

  • Encaminhar ao urologista diante de aumento persistente além do primeiro ano, velocidade de aumento acima de 0,75 ng/mL/ano, ou elevação acima de 1,4 ng/mL nos primeiros 12 meses (II, C) [1]

  • Limiares de PSA por faixa etária que justificam avaliação adicional: > 2,5 ng/mL entre 40 e 49 anos, > 3,5 ng/mL entre 50 e 59 anos, > 4,0 ng/mL a partir de 60 anos [1]

• Fraturas e densidade óssea:

  • Não é efeito adverso comum, mas homens com hipogonadismo devem ser rastreados para osteoporose. Estudo recente mostrou maior incidência de fraturas em geral no grupo em TRT, concentrada nos meses iniciais de tratamento; ao considerar apenas fraturas de baixo impacto, o risco foi semelhante entre TRT e placebo. A TRT não deve ser usada isoladamente em pacientes de alto risco de fratura, pela evidência ainda limitada de eficácia antifratura [1]

Referências

[1] HOHL, Alexandre; LOPES, Leonardo; RONSONI, Marcelo Fernando; MIRANDA, Eduardo P.; FIGHERA, Tayane Muniz; FACIO, Fernando Nestor; MARCHESAN, Lucas Bandeira; TORRES, Luiz Otavio. Care of Patients with Male Hypogonadism: A Joint Position Statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM), the Brazilian Society of Urology (SBU), and the Brazilian Association for Sexual Medicine and Health (ABEMSS). Int Braz J Urol. 2026;52(3):e20250610. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0610. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2025.0610.

[2] SCHERING-PLOUGH INDÚSTRIA FARMACÊUTICA LTDA. Durateston (associação de ésteres de testosterona): bula do profissional de saúde. 2018. Disponível em: https://espfarma.com.br/?jet_download=7bec542c6ca42cd63b0cd16cd45eb617246fbba2. Acesso em: 16 set. 2026.

[3] BESINS HEALTHCARE BRASIL. Androgel (testosterona): bula para o profissional de saúde. 2024. Disponível em: https://uploads.consultaremedios.com.br/drug_leaflet/pro/Bula-Androgel-Profissional-Consulta-Remedios.pdf. Acesso em: 16 set. 2026.

[4] BESINS HEALTHCARE BRASIL. Choriomon-M (gonadotropina coriônica): bula para o profissional de saúde. 2024. Disponível em: https://cr-net-public-prod.s3.amazonaws.com/product_leaflet/BD9F51173EE0326DDA69167B91841B13.pdf. Acesso em: 16 set. 2026.