Fisiopatologia

A maioria dos cálculos inicia-se como placa de Randall, na papila, junto à junção do túbulo coletor com a pelve renal. A placa cresce no suburotélio até romper o urotélio e, exposta à urina, serve de nicho ancorado sobre o qual se depositam camadas de oxalato de cálcio. Todas as placas de Randall são compostas por fosfato de cálcio [3].

• A dor decorre do espasmo da musculatura lisa ureteral com edema e inflamação da obstrução, somados ao aumento da peristalse e da pressão proximal ao cálculo [1]

  • Contribuem a dilatação do ureter e o estiramento da cápsula renal [3]

• Os 4 distúrbios químicos mais comuns são hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria e hipocitratúria [3]

• As causas mais comuns são hidratação inadequada e baixo volume urinário [3]

• Inibidores naturais da formação: citrato, glicosaminoglicanos, nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall, uropontina e água [3]

Tipos de cálculo

• O tipo define o tratamento preventivo e a modalidade cirúrgica, por isso a análise do cálculo é determinante.

  • Oxalato de cálcio: 70% a 75% do total [3]

    • Formam-se em urina ácida (pH abaixo de 7,2), podendo ter fosfato de cálcio como nicho central

    • Mono-hidratado (whewellita): muito duros, lisos, castanho-escuros

    • Di-hidratado (weddellita): quebradiços, com bordas afiadas, amarelos a castanho-claros

    • Causas: hiperparatireoidismo, vazamento renal de cálcio, hipercalciúria absortiva ou idiopática, hiperoxalúria, hipomagnesemia, hipocitratúria

  • Fosfato de cálcio: cerca de 10% [3]

    • Carbonato-apatita (hidroxiapatita) ou brushita (hidrogenofosfato de cálcio di-hidratado) [1][3]

    • Formam-se em urina alcalina; crescem mais rápido e atingem maior tamanho

    • Associam-se a hiperparatireoidismo e acidose tubular renal

  • Ácido úrico: 8% a 10%, com incidência crescente [3]

    • Formam-se apenas em urina ácida, geralmente pH menor que 5,5; radiotransparentes

    • A causa primária é a urina ácida, e não a hiperuricosúria

    • Associação estreita com diabetes, obesidade mórbida e síndrome metabólica

    • São os únicos dissolvíveis apenas com alcalinização

  • Estruvita (fosfato triplo): 7% a 8% [3]

    • Sempre associados a infecção por bactérias produtoras de urease, que elevam o pH e geram amônia

    • Organismos comuns: Pseudomonas, Proteus e Klebsiella; E. coli não produz urease

    • Formam frequentemente cálculos coraliformes

    • O tratamento exige eliminação completa de todo o material do cálculo

  • Cistina: 1% a 2%, por defeito genético recessivo [3]

    • Não são calcificados, mas resistem à litotripsia por ondas de choque; preferir laser

  • Maior probabilidade de recorrência: ácido úrico e cistina [3]

  • Maior resistência à fragmentação: brushita, oxalato de cálcio mono-hidratado e cistina [1]

    • Incoerência da fonte: a diretriz grafa a brushita como "fosfato dihidratado de cálcio" no corpo do texto e como "fosfato de cálcio" na recomendação sobre avaliação metabólica [1]

Fatores de risco

• Clínicos [3]

  • História familiar: aumenta o risco em 2,5 vezes

  • Cálculo prévio: aumenta o risco em 15% no primeiro ano e cerca de 50% em 10 anos

  • Diabetes, hipertensão, gota, síndrome metabólica, obesidade, sexo masculino

  • Baixo volume urinário

  • pH urinário ≤ 5 (diarreia crônica, gota, acidose metabólica): cálculo de ácido úrico

  • Disabsorção e bypass gástrico: hiperoxalúria

  • Infecção por bactérias produtoras de urease: estruvita

  • Rim único, nefropatia obstrutiva, acidose tubular renal, hiperparatireoidismo, sarcoidose, doença gastrointestinal, distúrbios ósseos

• Dietéticos [3]

  • Sal em excesso: hipercalciúria

  • Proteína animal em excesso: hiperuricosúria, hipocitratúria, hipercalciúria e pH baixo

  • Alimentos ricos em oxalato: hiperoxalúria

  • Cálcio dietético muito baixo: aumenta a absorção de oxalato

  • Vitamina C acima de 1.000 mg/dia: aumenta a oxalúria

  • Refrigerante açucarado diário: aumenta a formação de cálculos em 22% a 33%

• Medicamentos: atazanavir, indinavir, guaifenesina, sulfonamida, triantereno, silicato em excesso [3]

• Fatores de risco para recorrência, úteis no nomograma de ROKS [1]

  • Idade jovem, sexo masculino, etnia branca, história familiar

  • Cálculos prévios assintomáticos ou não obstrutivos

  • Cálculo pélvico sintomático ou de polo inferior

  • Hematúria macroscópica e composição de ácido úrico

  • O nomograma não foi validado em brasileiros

• Doenças hereditárias a considerar em início precoce: hiperoxalúria primária, cistinúria, síndrome de Bartter, doença de Dent, acidose tubular distal, FHHNC, xantinúria, Lesch-Nyhan, deficiência de adenina fosforribosiltransferase [3]

Quadro clínico

A apresentação característica é a cólica ureteral: dor súbita, intensa e unilateral, em ondas ou paroxismos de 20 a 60 minutos. A gravidade relaciona-se mais à velocidade de instalação da obstrução do que à sua intensidade. Pode também ser assintomática, achado incidental de imagem, ou causar apenas dor vaga nos flancos [1].

• Dor [1]

  • Lombar, em flanco ou fossa ilíaca, irradiando para trajeto ureteral, bexiga e genitália externa

  • Não alivia com repouso ou mudança de posição

  • Pico em 90 a 120 minutos; irradiação nos dermátomos T10 a S4 [3]

• Sintomas associados [1]

  • Disúria e hematúria macroscópica

  • Anorexia (54%), vômitos (51%), náuseas (44%), constipação ou diarreia (10%)

• Hematúria

  • Micro ou macroscópica, não glomerular (isomórfica) [1]

  • Ausente em 10% a 30% dos casos; a ausência não exclui o diagnóstico [1]

  • A sensibilidade cai com o tempo desde o início da dor: presente em 95% no dia 1 e em 65% a 68% nos dias 3 e 4 [1]

• Exame físico [1]

  • Taquicardia, palidez, sudorese, distensão abdominal leve, sem irritação peritoneal

  • Sinal de Giordano: sensibilidade de 15%, especificidade de 99%, razão de verossimilhança +30

  • Febre é rara sem infecção; febre com piúria e leucocitose sugere pielonefrite ou pionefrose [3]

• Outras apresentações [1]

  • Eliminação espontânea sem dor

  • Infecções urinárias de repetição, sobretudo por Proteus

  • Dor lombar com febre, calafrios e sepse: pielonefrite obstrutiva calculosa, de elevada morbimortalidade

• STONE score: auxilia quando há incerteza diagnóstica e necessidade de tratamento imediato (Grau B; Nível 2) [1]

  • Variáveis: sexo, raça, duração da dor, náuseas e/ou vômitos e hematúria

• Dor abdominal de início recente (até 12 horas) com dor lombar ou ureteral e hematúria é sugestiva de cólica renal aguda (Grau B; Nível 2) [1].

⚠️ Sinais de alerta:

• Indicam TC não contrastada imediata e avaliação de complicação [1].

  • Primeiro episódio acima de 50 anos

  • Febre

  • Alterações hemodinâmicas

  • Rim único

  • Disfunção renal

  • Quadro atípico

Diagnóstico diferencial

• Obrigatório afastar causas graves de abdome agudo antes de assumir cólica renal [1].

  • Vascular: ruptura ou dissecção de aneurisma de aorta, trombose ou infarto renal, hematoma retroperitoneal

  • Abdominal: apendicite, diverticulite, colecistite, obstrução intestinal

  • Ginecológico e urológico: torção ovariana ou testicular, gestação ectópica, doença inflamatória pélvica [1][3]

  • Torácico: embolia pulmonar, pneumonia

  • Neoplasia renal ou ovariana

  • Outros: pielonefrite, glomerulonefrite, costocondrite, hérnia [3]

Investigação na cólica aguda

O alívio da dor não deve ser adiado para a realização de exames de imagem. A avaliação imediata por imagem é indicada em febre, rim único e diagnóstico duvidoso [1].

Fluxo

• Dor lombar ou abdominal, anamnese e exame físico, controle da dor [1]

• Avaliar sinais de alerta

• Com sinais de alerta: TC não contrastada [1]

• Sem sinais de alerta [1]

  • Gestante: ultrassonografia

  • Histórico de cálculo radiopaco: raio-X simples

  • Demais pacientes: TC ou ultrassonografia

  • Cálculo não confirmado com suspeita mantida: TC não contrastada

Imagem

• TC não contrastada: padrão-ouro, preferencialmente em protocolo de baixa dose (Grau A; Nível 1) [1]

  • Visualiza quase todos os tipos de cálculo, mede tamanho e determina a repercussão obstrutiva

  • Precisão reduzida em obesos; considerar modulação da dose

  • Não usar contraste inicialmente: obscurece o cálculo e dificulta medir tamanho, número e formato [3]

  • Densidade em unidades Hounsfield (UH) estima a composição [1][3]

    • Escala crescente: ácido úrico, estruvita, cistina, oxalato de cálcio mono-hidratado, hidroxiapatita

    • Ácido úrico 200 a 400 UH; oxalato de cálcio 600 a 1.200 UH

    • Acima de 1.000 UH: difícil fragmentação à litotripsia extracorpórea

  • TC de dupla energia é superior para diferenciar ácido úrico de cálculos de cálcio [1]

• Ultrassonografia com raio-X simples: modalidade inicial razoável para a cólica nefrética (Grau A; Nível 1) [1]

  • A US detecta todos os tipos de cálculo e avalia hidronefrose, e pode ser usada na gestação

  • Sensibilidade baixa para cálculo ureteral (45%), e depende do equipamento e do operador [1]

  • O Rx exige cálculo de ao menos 2 mm e sensibilidade inferior a 50% no ureter, mas 90% dos cálculos são radiopacos [1]

  • O Rx é mais útil no seguimento do crescimento intervalar do que na crise aguda [1]

  • Índice de resistividade à US [3]

    • Normal até 0,70; elevação unilateral ≥ 0,75 sugere obstrução

    • Quanto menor o índice, maior a chance de passagem espontânea

• Ressonância magnética: apenas em situações especiais em gestantes e crianças [1]

  • Na gestação, é a segunda opção após a US, para definir o nível da obstrução

Laboratório

• Urina tipo I em todo paciente com suspeita [3]

  • Nitrito, leucócitos e bactérias positivos sugerem infecção: colher urocultura e tratar agressivamente

  • Cristalúria pode sugerir o tipo de cálculo

• Hemograma, PCR e creatinina (Grau C; Nível 4) [1]

  • Hemograma normal ou com leucocitose discreta, sem desvio à esquerda

  • Creatinina geralmente normal, exceto em rim único, obstrução bilateral, cálculo vesical grande ou uretral impactado

  • Idade acima de 54 anos e PCR acima de 5 vezes o valor de referência ajudam a decidir a prescrição de antibiótico

• Coagulograma se houver perspectiva cirúrgica [3]

Cristalúria

A cristalúria isolada não firma o diagnóstico, mas sugere o tipo de cálculo que pode se formar e indica que estão presentes condições que permitem a formação [3].

• Oxalato de cálcio: envelope, octaédricos, halteres, com "X" central; o tipo em cerca associa-se a etilenoglicol

• Fosfato de cálcio: incolores, em placas, estrelas, agulhas ou rosetas; urina alcalina

• Cistina: hexagonais, semelhantes a anéis benzênicos

• Estruvita: formato de tampa de caixão, urina alcalina, sempre com infecção

• Ácido úrico: romboidais, rosetas ou placas, urina com pH ≤ 5,5

Tratamento da cólica renal aguda

Anti-inflamatórios não hormonais

• São a primeira linha, na ausência de contraindicação (Grau A; Nível 1) [1].

• Via parenteral:

  • Cetoprofeno (Profenid®) ampola de 100 mg, pó para solução injetável

    • 100 mg diluído em 100 mL de SF 0,9%, EV, infundir em 20 minutos [1]

    • 100 mg IM

    • Dose máxima: 300 mg/dia, o que limita a 3 aplicações

  • Cetorolaco (Toragesic®) solução injetável de 30 mg/mL

    • Abaixo de 65 anos: 30 mg (1 ampola) EV em bolus lento; máximo de 90 mg/dia

    • 65 anos ou mais: 15 mg (meia ampola) EV em bolus lento; máximo de 60 mg/dia

  • Diclofenaco ampola de 75 mg/3 mL

    • 75 mg IM

    • Dose máxima: 75 mg/dia, o que limita a 1 aplicação

• Via oral:

  • Cetoprofeno (Profenid®) cápsulas de 50 mg, 100 mg ou 150 mg

    • 50 mg VO a cada 6h, ou 100 mg VO a cada 12h [1]

    • Dose máxima: 300 mg/dia

  • Cetorolaco (Toragesic®) comprimido sublingual de 10 mg

    • Ataque: 20 mg SL [1]

    • Manutenção: 10 mg a cada 4 a 6h, respeitando a dose máxima [1]

    • Dose máxima VO: 40 mg/dia, o que limita a 4 tomadas [1]

  • Diclofenaco comprimido de 50 mg

    • 50 mg VO a cada 8h

    • Dose máxima: 150 mg/dia

  • Ibuprofeno comprimido de 200 mg, 300 mg, 400 mg ou 600 mg

    • 1 comprimido VO a cada 6h

    • Dose máxima: 3,2 g/dia

• Considerações

  • Contraindicação absoluta ou relativa a todos os AINH: insuficiência renal, doença péptica grave e gestação; nesses casos, considerar opioides [1]

  • Usar pelo menor tempo possível, geralmente de 3 a 10 dias

  • A diretriz também endossa a indometacina na cólica renal, sem trazer posologia [1]

  • Cetoprofeno:

    • Contraindicado em hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, hemorragia gastrointestinal e 3º trimestre de gestação ou lactação; cautela em idosos, falência renal ou hepática e ICC [1]

    • Inconsistência da fonte: a Tabela 2 registra a apresentação oral como "Cáps. 500 a 1000 mg", incompatível com a posologia da mesma linha [1]

  • Cetorolaco:

    • Contraindicado em hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, hemorragia cerebrovascular e 3º trimestre de gestação ou lactação; cautela em idosos, hipertensão e ICC [1]

    • Efeitos graves: hemorragia gastrointestinal, disfunção renal, anafilaxia, broncoespasmo e agranulocitose [1]

    • Erro da fonte: a Tabela 2 registra "360 mg IM", incompatível com o teto de 120 mg/dia declarado na mesma linha; a dose IM não é reproduzida aqui [1]

    • A diretriz declara teto de 120 mg/dia por via EV [1], acima do adotado acima

    • Inconsistência da fonte na via oral: 10 mg em 4 a 6 tomadas atingem 40 a 60 mg/dia, acima do teto de 40 mg/dia da mesma linha; o teto prevalece [1]

Analgésicos não opioides

• Via parenteral:

  • Dipirona (Novalgina®) ampola de 1 g/2 mL

    • 1 g EV em bolus lento, ou IM, a cada 6h

    • Dose máxima: 4 g/dia

  • Dipirona + escopolamina ampola de 2,5 g + 20 mg/5 mL

    • 1 ampola EV em bolus lento a cada 12h

    • Dose máxima: 3 ampolas/dia

• Via oral:

  • Dipirona (Novalgina®) comprimido de 500 mg ou 1 g

    • 500 mg a 1 g VO a cada 6h

    • Dose máxima: 4 g/dia

  • Dipirona + escopolamina comprimido de 250 mg + 10 mg

    • 1 a 2 comprimidos VO a cada 6h

  • Paracetamol (Tylenol®) comprimido de 500 mg ou 750 mg

    • 500 a 750 mg VO a cada 6h

    • Dose máxima: 4 g/dia

• Considerações

  • Dipirona:

    • É a droga não opioide mais usada na cólica renal no Brasil, isolada ou associada à hioscina [1]

    • Contraindicada em hipersensibilidade; cautela em gestantes e lactantes, doença medular e deficiência de G6PD [1]

    • Efeitos graves: anafilaxia, hipotensão arterial e agranulocitose [1]

    • A diretriz não declara dose máxima, e seu regime literal (2 comprimidos 4x/dia) atinge 8 g/dia com comprimidos de 1 g, o dobro do teto adotado acima [1]

  • Paracetamol:

    • Contraindicado em hipersensibilidade; cautela na deficiência de G6PD e na doença hepática em atividade [1]

    • Hepatotoxicidade e alteração de transaminases [1]

Antiespasmódicos

• Escopolamina (butilbrometo de escopolamina, Buscopan®) drágeas de 10 mg

  • 1 a 2 drágeas 4x/dia, respeitando a dose máxima [1]

  • Dose máxima VO: 60 mg/dia [1]

• Escopolamina (butilbrometo de escopolamina, Buscopan®) ampola de 20 mg/mL (1 mL)

  • 1 a 2 ampolas (20 a 40 mg) EV, IM ou SC a cada 4 a 6h, respeitando a dose máxima [1][4]

  • Dose máxima EV: 100 mg/dia [1]

  • Dose máxima por via IM ou SC: não declarada na diretriz, que especifica o teto apenas para a via EV; conferir em bula [1]

• Considerações

  • Efeito controverso e limitado, mesmo em associação a analgésicos [1]

  • Contraindicada em glaucoma, megacólon, íleo paralítico, hiperplasia prostática com retenção urinária, lesões estenóticas gastrointestinais, miastenia gravis, taquicardia por ICC e hipersensibilidade [1]

  • Efeitos anticolinérgicos: xerostomia, borramento visual e retenção urinária; confusão mental e alucinação em idosos e em doses elevadas [1]

  • Divergência de apresentação: a Tabela 2 registra ampola de 30 mg/mL [1], mas a apresentação disponível no Brasil é de 20 mg/mL, aqui adotada [4]

  • Inconsistência da fonte: 2 ampolas até 6x/dia excedem o teto de 100 mg/dia, e 2 drágeas 4x/dia atingem 80 mg/dia, acima do teto de 60 mg/dia; os tetos prevalecem e limitam o número de administrações [1]

Opioides

• Reservados a quem tem contraindicação a AINH, e com uso minimizado (Grau A; Nível 1) [1].

• Morfina (Dimorf®) comprimido de 10 mg

  • 5 a 30 mg VO a cada 4h [1]

• Morfina (Dimorf®) ampola de 2 mg/2 mL ou 10 mg/mL

  • 2 mg diluído em 100 mL de SF 0,9%, EV lento; máximo de 60 mg/dia, ou

  • Diluir 1 ampola de 10 mg em 9 mL de SF 0,9% e aplicar alíquotas de 2 mL EV conforme a necessidade

  • IM ou SC (off-label): meia a 1 ampola de 10 mg/mL; máximo de 120 mg/dia

• Tramadol (Tramal®) comprimido de 50 mg ou 100 mg

  • 50 a 100 mg VO a cada 12h

  • Dose máxima: 400 mg/dia

• Tramadol (Tramal®) ampola de 50 mg/mL ou 100 mg/2 mL

  • 50 a 100 mg EV ou IM a cada 6h [1]

  • Diluir 1 mg/mL em SF ou SG, em infusão lenta por 30 a 60 minutos [1]

  • Por via SC: 50 mg

  • Dose máxima: 400 mg/dia [1]

• Meperidina (Dolantina®) ampola de 50 mg/mL (2 mL)

  • 1 mg/kg IM (preferencialmente) a cada 4h [1]

  • Ataque: 25 a 50 mg EV, diluir em 10 mL de SF ou SG, lento; ou SC se necessário [1]

  • Dose máxima: 500 mg/dia [1]

• Considerações

  • Contraindicações da classe, que a diretriz não discrimina por fármaco: hipersensibilidade, obstrução gastrointestinal incluindo íleo paralítico e uso de IMAO nos 14 dias antecedentes; cautela em idosos, depressão respiratória, alcoolismo e insuficiência hepática ou renal [1]

  • Efeitos da classe que mudam a conduta: depressão respiratória, hipotensão, náuseas e vômitos, constipação, retenção urinária e crise convulsiva [1]

  • Associar antiemético

  • Morfina:

    • Vigiar hipotensão e dessaturação

    • Erro da fonte: a Tabela 2 registra 1 mg/kg IM ou EV a cada 4h, incompatível com a ampola citada na mesma linha (1 mg/mL com 2 mL contém 2 mg no total) e com risco de depressão respiratória grave; não é reproduzido aqui [1]

    • A faixa oral não é estratificada por tolerância prévia a opioides [1]

  • Tramadol:

    • Menor risco de depressão respiratória que os demais opioides, porém com menor efeito analgésico [1]

  • Meperidina:

    • Induz vômitos frequentes, e sua ação pode se prolongar ou ser potencializada na insuficiência renal [1]

Antieméticos

• Bromoprida ampola de 10 mg/2 mL

  • 10 mg diluído em 100 mL de SF 0,9%, EV a cada 8h; máximo de 30 mg/dia

  • Pode ser aplicada junto à solução de tramadol

• Ondansetrona ampola de 4 mg/2 mL ou 8 mg/4 mL

  • 4 mg EV em bolus a cada 8h, ou 8 mg EV em bolus a cada 12h

  • Dose máxima: 48 mg/dia

• Considerações

  • Indicados na conduta inicial da cólica renal e habitualmente associados ao opioide [1]

Hidratação

• A hidratação intravenosa com o único propósito de forçar a passagem do cálculo deve ser evitada (Grau B; Nível 1) [1]

• Reidratar apenas se hipovolemia, náuseas e vômitos significativos ou suspeita de lesão renal aguda pré-renal [1]

Terapia médica expulsiva (TEM)

Indicada em cálculo ureteral distal de 5 a 10 mm, discutindo vantagens e desvantagens com o paciente em decisão compartilhada (Grau A; Nível 1) [1]. O papel da TEM é controverso, e a passagem forçada de cálculos não é respaldada pela literatura [1].

• Probabilidade de eliminação espontânea [1]

  • Menores que 5 mm: até 80%, chegando a 90% com terapia expulsiva [3]

  • Maiores que 7 mm: cerca de 25% em ureter proximal, 45% em médio e 70% em distal

• Tansulosina (Secotex®) comprimido 0,4 mg

  • 0,4 mg VO 1x/dia, por 4 semanas.

  • Considerações

    • Facilita a passagem espontânea de cálculos ureterais, sobretudo distais e menores que 1 cm [1]

    • Usada também após litotripsia extracorpórea, para acelerar a eliminação de fragmentos [1]

    • Efeitos colaterais: tontura, hipotensão ortostática (principalmente na primeira dose), distúrbios da ejaculação, cefaleia, rinite [1]

    • Contraindicações absolutas: hipersensibilidade e uso concomitante com inibidor forte de CYP3A4, como o cetoconazol [1]

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5, 10 e 15 mEq [1][5]

  • Indicada pós-litotripsia: 55 mEq/dia [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

  • Disponível também em farmácias de manipulação [1]

  • Considerações

    • Usado em alguns protocolos como adjuvante após litotripsia extracorpórea, para acelerar a eliminação de fragmentos [1]

    • Limitante principal: intolerância gástrica e refluxo gastroesofágico [1]

    • Atenção na doença renal crônica, pelo risco de hipercalemia ou alcalose metabólica [1]

• Outras opções

  • São citados alfuzosina, nifedipino, silodosina e mirabegrona, esta com eficácia similar à tansulosina [3]

  • A desmopressina pode reduzir a dor da cólica renal [3]

Intervenção urgente e internação

• 🚨 Exigem intervenção urgente [3]

  • Cálculo obstrutivo com infecção, febre ou sepse (pionefrose ou pielonefrite obstrutiva): descompressão cirúrgica urgente

  • Cálculo obstrutivo em rim único

  • Obstrução bilateral simultânea, de qualquer grau

  • Obstrução com creatinina em elevação

  • Dor ou náuseas não controladas em manejo ambulatorial

• Obstrução infectada [3]

  • Aliviar a obstrução primeiro, com cateter duplo J ou nefrostomia

  • Quanto mais grave o quadro, maior o benefício da nefrostomia, ao menos inicialmente

  • Preferir cateter duplo J em obesidade mórbida e quando não se pode suspender anticoagulante

  • Tratar o cálculo em definitivo apenas com a infecção inativa

  • A pionefrose progride rapidamente para urossepse, choque e morte sem drenagem

• Internação [3]

  • Dor não controlada com analgésico oral

  • Pielonefrite obstruída (pionefrose) ou cálculo renal com pielonefrite ou sepse

  • Rim transplantado com cálculo

  • Náuseas e vômitos intratáveis

• Qualquer indício de infecção urinária deve ser tratado agressivamente com antibiótico, sobretudo no diabético [3]

Tratamento cirúrgico e dissolução

Tratamento cirúrgico

• Litotripsia extracorpórea (LECO) [3]

  • Usada primariamente no rim e no ureter superior; menos invasiva, mas pode exigir repetição

  • Não preferencial acima de 2,5 cm, nem em cálculo de cistina

  • Cateter duplo J se carga litiásica maior que 10 mm, para evitar steinstrasse

  • Múltiplos tratamentos não parecem afetar a função renal de forma permanente

• Ureteroscopia com laser: preferencial para cálculo ureteral, sobretudo distal [3]

• Nefrolitotomia percutânea: preferencial para cálculo maior que 2,5 cm na pelve renal [3]

• Combinações: ureteroscopia com cirurgia percutânea em casos complexos; pielolitotomia laparoscópica robô-assistida em casos selecionados, como rim em ferradura [3]

Terapia de dissolução

• Não funciona para cálculo de cálcio [3]

• Ácido úrico: dissolve apenas com alcalinização consistente, por citrato de potássio ou bicarbonato de sódio [3]

  • Preferir o citrato de potássio, pela menor carga de sódio

  • Associar alopurinol para reduzir a excreção de ácido úrico

• Cistina: não dissolve só com álcali [3]

  • Exige pH ≥ 7,5, tiopronina e hidratação vigorosa

• Estruvita: ácido acetohidroxâmico, inibidor irreversível da urease [3]

  • Efeitos adversos graves, incluindo anemia hemolítica; contraindicado na falência renal

  • Adjuvante à cirurgia, e sem diferença significativa versus placebo na recorrência [2]

  • A irrigação com hemiacidrina (Renacidin) é reservada a casos muito selecionados, pois o uso inadequado pode ser letal [3]

Investigação metabólica

Quem investigar

Devem ser submetidos a avaliação metabólica completa e individualizada (Grau B; Nível 2) [1]:

• Formadores recorrentes, bilaterais ou múltiplos

• Formadores de cálculo único de alto risco

• Portadores de rim único

• Metabolicamente ativos (novo cálculo, crescimento em imagem seriada ou evento clínico no seguimento)

• Pacientes com múltiplos fatores de risco

  • Início precoce, história familiar, recorrência elevada, cálculo de brushita, ácido úrico ou de infecção (estruvita)

Definições úteis [1]:

• Formador único: episódio único e solitário, sintomático ou não

• Nefrolitíase recorrente: 2 ou mais episódios, sincrônicos ou em momentos distintos

• Ocasionalmente recorrente: recorrência com intervalo superior a 5 anos, de risco intermediário

• Formador metabolicamente ativo: nova formação de cálculo, crescimento em imagem seriada ou evento clínico relacionado à nefrolitíase no seguimento

• Formador metabolicamente inativo: sem atividade aparente de cálculo em exames de imagem e no seguimento clínico

Divergência entre fontes: o ACP considera a evidência insuficiente para concluir que avaliar ou monitorar composição do cálculo e bioquímica reduza a recorrência [2]. A conduta acima segue a diretriz brasileira, fonte principal deste texto.

O que solicitar

A avaliação deve abranger sangue, urina de amostra isolada e urina de 24 horas (Grau B; Nível 2) [1].

• Sangue, no mínimo: creatinina, Na, K, ácido úrico, HCO₃, cálcio total com albumina ou cálcio ionizável, e PTH [1]

• Urina de amostra isolada: sedimento urinário e pH de jejum [1]

• Urina de 24 horas, no mínimo: volume, creatinina, Ca, Na, K, oxalato, citrato, ácido úrico e pH [1]

  • O teste qualitativo de cistina pode indicar a determinação quantitativa a posteriori

Pontos que mudam a conduta [1]:

• Cálcio e PTH devem ser sempre avaliados em conjunto: a causa mais comum de hipercalcemia é o hiperparatireoidismo primário, e o HPTP é uma das causas mais comuns de nefrocalcinose no adulto

• Na suspeita de ATR distal, a gasometria deve ser colhida no mesmo dia do pH urinário de 12 horas de jejum (segunda micção)

  • Com HCO₃ normal, complementar com prova de sobrecarga de NH₄Cl para as formas incompletas

• Oxalato sérico apenas se nefrolitíase recorrente ou nefrocalcinose de início precoce com TFGe < 30 mL/min/1,73 m², situação em que o oxalato urinário pode não se elevar

• Ácido úrico urinário só tem valor interpretado junto ao pH urinário de 24 horas

• Hipocalemia: calcular o TTKG, que diferencia perda renal (> 4) de origem gastrintestinal (< 2)

• Estados fosfatúricos: calcular a fração de excreção de fósforo (FEP) em amostra isolada, com creatinina na mesma amostra

Coleta da urina de 24 horas

• Ao menos duas amostras, em 2 dias não consecutivos, sob dieta habitual (Grau B; Nível 2) [1]

• Pelo menos 3 a 8 semanas após a última eliminação de cálculo, espontânea ou cirúrgica, e sem cateter duplo J [1]

• Trato urinário desobstruído e sem infecção em curso terapêutico, comprovado por urocultura [1]

• Todos os analitos podem ser dosados na mesma amostra, sem conservantes no recipiente [1]

  • Os conservantes podem ser adicionados depois, no laboratório

  • Timol ou ácido bórico evitam contaminação e interferência sobre a dosagem de citrato

Seguimento

• Nova urina de 24 horas em 3 a 6 meses, para avaliar resposta e eventos adversos [1]

• Depois, anual, para avaliar eficácia e adesão [1]

• Reavaliação radiológica em 1 a 2 anos [1]

• Não há evidência de que normalizar os testes preveja redução da recorrência; individualizar conforme a etiologia [1]

• Divergência interna da fonte: o fluxo da diretriz inclui exames de imagem no bloco inicial de investigação, ao lado de sangue e urina, enquanto a recomendação formal lista apenas os três pilares laboratoriais [1]

Parâmetros séricos em adultos [1]

• Os valores de referência são apenas uma sugestão, pois variam entre laboratórios e populações [1].

Parâmetros urinários em adultos, urina de 24 horas [1]

• Decisões terapêuticas podem ser tomadas a partir do nível de atenção e são recomendadas a partir do nível de ação, considerando o risco de recorrência individual [1].

Fórmulas citadas na tabela [1]:

• TTKG = [K(urina) × Osm(sérica)] / [K(sérico) × Osm(urina)]

  • A fonte imprime a fórmula sem os parênteses do denominador, o que altera o resultado se lida literalmente

• FEP = [P(urina) × creatinina(sérica)] / [P(sérico) × creatinina(urinária)] × 100

• Reabsorção tubular de fósforo: a fonte imprime [1 − FEP] × 100; como a fórmula da FEP já multiplica por 100, a expressão coerente é RTP(%) = 100 − FEP(%)

Análise do cálculo

Todo cálculo eliminado deve ser recuperado e analisado: a composição orienta a prevenção e a escolha do tratamento [1].

• Orientar o paciente a filtrar a urina nos primeiros dias após a crise e guardar o material em recipiente seco e limpo [1]

• Encaminhar para análise morfológica associada a método físico ou cristalográfico, idealmente espectroscopia infravermelha ou difração de raios-X, que são o padrão-ouro (Grau C; Nível 3) [1]

  • Inconvenientes no Brasil: pouca disponibilidade, alto custo e ausência no rol do SUS e dos planos de saúde

• A análise química é a mais usada no Brasil, mas é considerada obsoleta: identifica íons e radicais isolados, sem quantificar ou diferenciar componentes [1]

  • Divergência entre fontes: o StatPearls orienta enviar sempre para análise química [3]; prevalece aqui a posição da diretriz brasileira [1]

• Repetir a análise se houver recorrência apesar do tratamento, recorrência precoce após remoção completa ou recorrência tardia (Grau C; Nível 3) [1]

  • A composição muda em até 21% dos casos

Distúrbio mineral ósseo

Pacientes litiásicos, sobretudo hipercalciúricos, devem ser avaliados por densitometria óssea, pois apresentam maior risco de doença metabólica óssea e de fraturas (Grau B; Nível 2) [1].

• Investigar condições subjacentes que se associam a distúrbio mineral ósseo (Grau C; Nível 3) [1]

  • Hipercalciúria idiopática

  • Acidose tubular renal distal, completa ou incompleta

  • Nefrocalcinose ou rim espongiomedular

  • Hiperparatireoidismo primário

  • Síndromes de má absorção ou cirurgia bariátrica

  • Tubulopatias e doenças monogênicas

• Critérios [1]

  • Osteoporose em mulheres na pós-menopausa e homens com 50 ou mais anos: escore T ≤ -2,5 em coluna lombar, colo de fêmur ou fêmur total

  • Em mulheres pré-menopausa, crianças e homens abaixo de 50 anos, usar o escore Z: ≤ -2,0 define baixa massa óssea para a idade

  • O termo "osteopenia" foi abandonado pela OMS; usar "baixa massa óssea", que não indica necessariamente maior risco de fratura

• Estabilizam a perda óssea: adequação de proteína, sódio e cálcio na dieta, reposição de vitamina D e as próprias terapias antilitiásicas (tiazídicos, citrato ou álcalis) [1]

Seguimento radiológico

Recomenda-se acompanhamento por imagem para confirmar a passagem do cálculo, com Rx simples de abdome e ultrassonografia, conforme as características do cálculo (Grau B; Nível 2) [1]. A TC deve ser reservada a pacientes sintomáticos ou à avaliação pré-operatória, para minimizar a exposição à radiação (Grau C; Nível 3) [1].

• A resolução dos sintomas e o relato do paciente sobre a eliminação do cálculo não são confirmatórios (Grau D; Nível 4) [1]

• Livre de cálculos após intervenção, isto é, sem fragmentos em imagem pós-operatória [1]

  • Radiopacos: seguimento por 2 anos (margem de segurança de 80%)

  • Radiotransparentes: seguimento por 3 anos (margem de 80%)

  • Para margem de 90%: 5 anos, se não houve recorrência

• Fragmentos residuais [1]

  • Menores que 4 mm: seguimento por 4 anos, ou intervenção

  • Maiores que 4 mm: oferecer nova intervenção urológica definitiva, cuja taxa de sucesso é alta

• Alto risco metabólico, isto é, com anormalidade bioquímica identificada ou cálculo de estruvita ou cistina [1]

  • Em tratamento medicamentoso: 4 anos, se doença estável

  • Sem tratamento medicamentoso: 3 anos

• Divergências internas da fonte: para cálculos radiotransparentes, a figura da diretriz indica 2 anos, e o texto, 3 anos; para alto risco sem tratamento, a figura indica considerar 10 anos, e o texto, 3 anos [1]

Prevenção da recorrência

Ingestão hídrica

• Aumentar a ingestão distribuída ao longo do dia, para atingir ao menos 2 L de urina por dia [2]

  • Volume urinário ótimo: 2.500 mL/dia ou mais [3]

  • Nenhuma terapia medicamentosa tem chance de sucesso sem débito urinário adequado [3]

• Não orientar aumento adicional a quem já ingere o recomendado ou a quem tem contraindicação [2]

• Água de torneira e água mineral não diferem entre si [2]

Suplementos e vitaminas

• Os efeitos são controversos e devem ser avaliados individualmente (Grau D; Nível 4) [1].

  • Cálcio: o suplemento, ao contrário do cálcio da dieta, pode aumentar em até 20% o risco de cálculo, por ser ingerido longe das refeições e sem efeito quelante sobre o oxalato [1]

    • Priorizar o aumento de alimentos ricos em cálcio (Grau D)

  • Vitamina C: evitar suplementos; acima de 1.000 mg/dia aumenta a oxalúria e a ocorrência de cálculos em 16% (Grau D) [1]

  • Vitamina D: pode aumentar a calciúria; avaliar individualmente conforme necessidade, cálcio sérico e efeito no cálcio urinário (Grau D) [1]

  • Probióticos: Oxalobacter formigenes, Lactobacillus e Bifidobacterium degradam oxalato dietético, mas os resultados são contraditórios; prescrição individualizada como adjuvante (Grau D) [1]

  • Proteicos: whey protein e albumina não alteraram fatores litogênicos em curto prazo; avaliar individualmente com monitorização urinária (Grau D) [1]

  • Não recomendar dieta pobre em cálcio: aumenta a absorção intestinal de oxalato [3]

  • O café, apesar do teor de oxalato, parece reduzir a nefrolitíase [3]

Na orientação ao paciente [3]:

• Advertir que mesmo em tratamento ótimo ainda pode haver formação de cálculos, ainda que menos do que sem tratamento

• Alertar sobre a tendência natural ao abandono do regime e ao retorno aos hábitos prévios, e reavaliar periodicamente

• Evitar a dependência excessiva da medicação, que leva ao descuido com a dieta e com a meta de ingestão hídrica

Tratamento farmacológico preventivo

Nefrolitíase cálcica recorrente sem alteração metabólica identificada

• Tiazídico (um dos abaixo):

  • Hidroclorotiazida (Clorana®) comprimidos de 25 mg e 50 mg

    • 25 mg VO 2x/dia, ou 50 mg VO 1x/dia [1]

  • Clortalidona (genérico) comprimidos de 12,5 mg, 25 mg e 50 mg

    • 25 a 50 mg VO 1x/dia [1]

  • Indapamida SR (Natrilix SR®) comprimidos revestidos de liberação prolongada de 1,5 mg

    • 1,5 mg VO 1x/dia, pela manhã, engolir inteiro sem mastigar [1][11]

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Considerações

  • Apropriados quando dieta e hidratação não bastam para controlar a recorrência [1]

  • Diuréticos tiazídicos:

    • Monitorizar o potássio sérico; associar citrato de potássio ou amilorida minimiza a hipocalemia [1]

    • Limitar o sódio é essencial para a ação hipocalciúrica [3]

    • Uso prolongado associa-se a maior risco de câncer de pele, sobretudo carcinoma cutâneo e labial de células escamosas, pela propriedade fotossensibilizante [1]

    • Clortalidona e indapamida têm meia-vida mais longa (24 a 36h) e são preferíveis à hidroclorotiazida (8 a 12h), que exigiria dose noturna; nenhuma das duas está no SUS [1]

    • As doses acima são as da diretriz brasileira [1]; o ACP revisou evidência com doses mais altas (hidroclorotiazida 50 mg, clortalidona 25 ou 50 mg, indapamida 2,5 mg de liberação imediata), e a efetividade das menores em comparação não é conhecida [2][11]

  • Citrato de potássio:

    • Atenção na doença renal crônica: risco de hipercalemia ou alcalose metabólica, maior se associado a outros álcalis [1]

Hipercalciúria com nefrolitíase cálcica recorrente

• Tiazídico (um dos abaixo):

  • Hidroclorotiazida (Clorana®) comprimidos de 25 mg e 50 mg

    • 25 mg VO 2x/dia, ou 50 mg VO 1x/dia [1]

  • Clortalidona (genérico) comprimidos de 12,5 mg, 25 mg e 50 mg

    • 25 a 50 mg VO 1x/dia [1]

  • Indapamida SR (Natrilix SR®) comprimidos revestidos de liberação prolongada de 1,5 mg

    • 1,5 mg VO 1x/dia, pela manhã, engolir inteiro sem mastigar [1][11]

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Considerações

  • Indicados quando dieta e hidratação não bastam, e nos casos de perda de massa óssea; apropriados tanto para oxalato quanto para fosfato de cálcio [1]

  • Diuréticos tiazídicos:

    • Monitorizar o potássio sérico, para evitar risco cardiovascular e intolerância à glicose; associar citrato de potássio ou amilorida minimiza a hipocalemia [1]

    • Limitar o sódio é essencial para a ação hipocalciúrica: cada 100 mEq/dia de sódio eleva a calciúria em 50 mg [3]

    • Podem elevar o ácido úrico sérico e reduzir o citrato urinário [3]

    • Uso prolongado associa-se a maior risco de câncer de pele, sobretudo carcinoma cutâneo e labial de células escamosas, pela propriedade fotossensibilizante [1]

    • A hidroclorotiazida tem meia-vida de 8 a 12 horas e exigiria dose 12/12h, inadequada à noite pelo impacto no sono e risco de queda em idosos; clortalidona e indapamida têm meia-vida de 24 a 36 horas e são preferíveis sob esse aspecto, mas não estão disponíveis no SUS [1]

    • A marca de referência da clortalidona, Higroton®, teve o registro cancelado na ANVISA em 2019; o fármaco permanece disponível como genérico [7][9]

    • As doses acima são as da diretriz brasileira [1]; a base de evidência revisada pelo ACP usou doses mais altas, com hidroclorotiazida 50 mg, clortalidona 25 ou 50 mg e indapamida 2,5 mg, e a efetividade das doses menores em comparação não é conhecida [2]

  • Citrato de potássio:

    • Atenção na doença renal crônica, pelo risco de hipercalemia ou alcalose metabólica [1]

Hipocitratúria com nefrolitíase cálcica recorrente

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Bicarbonato de sódio comprimidos de 325 mg e 650 mg, ou pó para solução oral

  • 650 mg VO 3x/dia [16]

  • Ajustar pelo pH urinário-alvo [16]

• Considerações

  • Preferir o sal de potássio ao de sódio: o sódio eleva o cálcio urinário [1]

  • Citrato de potássio:

    • Atenção na doença renal crônica: risco de hipercalemia ou alcalose metabólica, maior se associado a outros álcalis [1]

  • Bicarbonato de sódio:

    • Alternativa quando há intolerância gástrica ao potássio ou risco de hipercalemia, como na doença renal crônica [1][3]

    • Pode não ser tão eficaz quanto o sal de potássio para reduzir o cálcio urinário [1]

    • A diretriz brasileira e o StatPearls endossam o agente sem trazer posologia; a dose acima provém de fonte externa [1][3][16]

    • No Brasil, é obtido sobretudo por manipulação [16]

Hiperoxalúria entérica

• Citrato de cálcio ou carbonato de cálcio comprimidos de 500 a 600 mg de cálcio elementar

  • 1 a 4 g/dia VO, divididos em 3 a 4 tomadas, sempre com as refeições [16]

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Considerações

  • A causa deve ser investigada [1].

  • Associar dieta pobre em oxalato e pobre em gordura [3][16]

  • Suplemento de cálcio:

    • O cálcio precipita o oxalato na luz intestinal, impedindo sua absorção; por isso deve ser tomado sempre junto às refeições [16]

    • O citrato de cálcio é preferível ao carbonato no formador de cálculos, pelo aporte adicional de citrato e pela maior solubilidade na acloridria [16]

    • Costuma haver hipocalciúria, por ligação do cálcio a ácidos graxos não absorvidos, o que torna improvável que a suplementação induza hipercalciúria [1][16]

    • A diretriz brasileira endossa a suplementação sem trazer posologia; a dose acima provém de fonte externa [1][16]

  • Citrato de potássio:

    • Atenção na doença renal crônica, pelo risco de hipercalemia ou alcalose metabólica [1]

    • Em doença intestinal com perdas entéricas de sódio, os sais de sódio podem ser usados com segurança e sem elevar a calciúria [16]

Hiperoxalúria primária tipo 1

• Piridoxina (vitamina B6) comprimidos de 40 mg (genérico, RENAME) e de 100 mg (Seis-B®)

  • 5 a 20 mg/kg/dia VO, em 1 ou 2 doses [1]

  • Exemplo para 70 kg: 350 a 1.400 mg/dia

  • As doses altas podem exigir manipulação [14]

• Lumasirana (Oxlumo®) solução injetável de 94,5 mg/0,5 mL, em frasco-ampola de dose única

  • Via subcutânea, em abdome, coxa ou face lateral ou posterior do braço, com rodízio dos locais [12]

  • Dose pelo peso corpóreo, com 3 doses de ataque mensais e manutenção iniciada 1 mês após a última dose de ataque [12]

  • Abaixo de 10 kg: ataque de 6 mg/kg 1x/mês por 3 doses; manutenção de 3 mg/kg 1x/mês [12]

  • De 10 a menos de 20 kg: ataque de 6 mg/kg 1x/mês por 3 doses; manutenção de 6 mg/kg a cada 3 meses [12]

  • A partir de 20 kg: ataque de 3 mg/kg 1x/mês por 3 doses; manutenção de 3 mg/kg a cada 3 meses [12]

  • Volume máximo por injeção: 1,5 mL; dividir volumes maiores em seringas distintas, com locais afastados em ao menos 2 cm [12]

• Considerações

  • Piridoxina:

    • Até 50% dos pacientes respondem, sobretudo com mutações homozigóticas AGXT p.Gly170Arg ou p.Phe152Ile [1]

    • Resposta positiva: redução do oxalato urinário acima de 30% [1]

    • Doses de 2 a 6 g/dia por meses podem causar neuropatia sensorial grave, com perda de sensibilidade em mãos e pés [14]

  • Lumasirana:

    • Aprovada por FDA, EMA e ANVISA, mas ainda não disponibilizada no Brasil, e o custo elevado compromete o acesso [1]

    • A diretriz brasileira não fornece o valor numérico da dose; o esquema acima provém da bula do produto [1][12]

    • Deve ser iniciada e supervisionada por médico com experiência em hiperoxalúria [12]

    • Nos dias de hemodiálise, administrar após a sessão [12]

Cálculo de ácido úrico com hiperuricemia ou hiperuricosúria

• Alopurinol (Zyloric®) comprimidos de 100 mg e 300 mg

  • 100 a 300 mg VO 1x/dia [1]

  • Individualizar conforme ácido úrico sérico e urinário e função renal [1]

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Bicarbonato de sódio comprimidos de 325 mg e 650 mg, ou pó para solução oral

  • 650 mg VO 3x/dia [16]

  • Ajustar pelo pH urinário-alvo [16]

• Considerações

  • Citrato de potássio para elevar o pH urinário acima de 6,5 (Grau B; Nível 2) [1].

  • A hiperuricosúria é definida como excreção acima de 800 mg/dia [1].

  • O alopurinol também é indicado na prevenção em cálculo de oxalato de cálcio associado à hiperuricosúria [1]

  • Alopurinol:

    • Manter concomitantemente o pH urinário alcalino, para aumentar a solubilidade do ácido úrico [1]

    • Efeitos adversos: erupções cutâneas, efeitos gastrointestinais e, raramente, hipersensibilidade grave, como a síndrome de Stevens-Johnson [1]

  • Citrato de potássio:

    • A maioria dos pacientes com cálculo de ácido úrico tem acidúria e requer alcalinização, usualmente com citrato de potássio [3]

    • Cálculos de ácido úrico são os únicos dissolvíveis apenas com alcalinização, mantida de forma consistente [3]

    • Atenção na doença renal crônica, pelo risco de hipercalemia ou alcalose metabólica [1]

  • Bicarbonato de sódio:

    • Alternativa ao citrato de potássio, preterida por sua maior carga de sódio [3]

    • A diretriz brasileira e o StatPearls endossam o agente sem trazer posologia; a dose acima provém de fonte externa [1][3][16]

Cistinúria

• Citrato de potássio (Litocit®) comprimidos de liberação prolongada de 5 mEq (540 mg), 10 mEq (1.080 mg) e 15 mEq (1.620 mg); também em farmácias de manipulação

  • 20 a 60 mEq/dia VO, divididos nas refeições, conforme a tolerância [1]

  • Cistinúria: a dose pode ser aumentada até 90 mEq/dia [1]

  • Ingerir após as refeições, para minimizar a intolerância gástrica [1]

• Tiopronina (Thiola®) comprimidos revestidos de 100 mg; (Thiola® EC) comprimidos de liberação retardada de 100 mg e 300 mg

  • Adultos: 600 a 900 mg/dia VO, divididos em 3 tomadas [1]

  • Ajustar para manter a cistina urinária abaixo de 250 mg/L [1][13]

  • Crianças com 20 kg ou mais: 15 mg/kg/dia, evitando ultrapassar 50 mg/kg/dia [13]

  • A formulação convencional exige jejum (1h antes ou 2h após as refeições); a entérica pode ser tomada com alimento [13]

• D-penicilamina (Cuprimine®) cápsulas de 250 mg

  • Adultos: 500 a 1.500 mg/dia VO, em 2 a 3 doses [1]

  • Ajustar para manter a cistina não ligada na urina abaixo de 250 mg/L (1 mmol/L) [1]

• Piridoxina (vitamina B6) comprimidos de 40 mg (genérico, RENAME) e de 100 mg (Seis-B®)

  • 50 mg VO 1x/dia, no uso prolongado de D-penicilamina [1]

  • A dose exata pode exigir manipulação, pois não há apresentação registrada de 50 mg [14]

• Considerações

  • Medidas conservadoras iniciais: aumento importante da diurese, alcalinização vigorosa com citrato de potássio e redução de sódio e metionina na dieta [1]

  • Efeitos adversos da classe dos tióis: febre, erupção cutânea, alteração do paladar, artrite, leucopenia, anemia aplástica, hepatotoxicidade, deficiência de piridoxina e proteinúria, geralmente por nefropatia membranosa [1]

  • Citrato de potássio:

    • Divergência entre fontes no alvo de pH: a diretriz brasileira indica acima de 6,5 [1], e o StatPearls, 7,5 ou mais [3]

    • Atenção na doença renal crônica, pelo risco de hipercalemia ou alcalose metabólica [1]

  • Tiopronina:

    • Preferida à D-penicilamina, pela menor incidência de efeitos adversos [1]

    • Não é comercializada no Brasil [1]

    • Divergência de dose entre fontes: a diretriz brasileira indica 600 a 900 mg/dia [1], enquanto a bula do produto indica início com 800 mg/dia e média de 1.000 mg/dia [13]

    • Monitorização: cistina urinária 1 mês após o início e a cada 3 meses; proteinúria antes do tratamento e a cada 3 a 6 meses, suspendendo se surgir [13]

  • D-penicilamina:

    • Alternativa na cistinúria refratária, com mais efeitos adversos que a tiopronina [1]

    • No uso prolongado, suplementar piridoxina, pois causa deficiência dessa vitamina [1]

Cálculo de estruvita

• Antibiótico

  • Não há esquema fixo: agente e dose são guiados por urocultura e antibiograma [1][3]

• Ácido acetohidroxâmico (Lithostat®) comprimidos de 250 mg

  • 250 mg VO 3 a 4x/dia, em intervalos de 6 a 8h, com o estômago vazio [15]

  • Dose diária total de 10 a 15 mg/kg/dia; início habitual com 12 mg/kg/dia [15]

  • Dose máxima: 1,5 g/dia, independentemente do peso [15]

  • Creatinina acima de 1,8 mg/dL: máximo de 1 g/dia, em intervalos de 12h [15]

  • Crianças: 10 mg/kg/dia, em 2 a 3 tomadas [15]

• Considerações

  • A antibioticoterapia associada à remoção cirúrgica é o componente primário; a esterilização da urina reduz a recorrência [1]. Exige controle da infecção e remoção completa de todos os fragmentos infectados [3].

  • Antibiótico:

    • Qualquer indício de infecção urinária deve ser tratado agressivamente, sobretudo no diabético [3]

  • Ácido acetohidroxâmico:

    • Inibidor irreversível da urease, adjuvante à cirurgia e à antibioticoterapia; não substitui nenhuma das duas [3][15]

    • Indicado a pacientes com fragmentos residuais ou cálculo recorrente pós-cirurgia, ou sem condições cirúrgicas [1]

    • Tem efeitos colaterais graves, incluindo anemia hemolítica, que limitam seu uso, já muito raro no Brasil, onde não é comercializado [1][3]

    • Contraindicado na falência renal [3]

    • A diretriz brasileira não traz posologia; o esquema acima provém da bula do produto [1][15]

Perspectiva: gliflozinas (iSGLT2)

• Não constituem indicação para prevenção de cálculo no momento [1].

• Considerações

  • Em estudos não desenhados para litíase, aumentaram o volume urinário e a citratúria, reduziram o pH urinário e o ácido úrico sérico, e diminuíram a supersaturação para fosfato de cálcio [1]

  • Precisam ser testadas em pacientes litiásicos antes de qualquer indicação formal [1]

  • Abordagem viável: manter ou considerar a associação em quem já tem indicação estabelecida por outra razão, como doença renal diabética, e nesse caso a dose é a da indicação de origem [1]

Complicações e encaminhamento

• Complicações [3]

  • Obstrutivas: hidronefrose, cólica renal, extravasamento urinário, urinoma, ruptura de fórnice

  • Infecciosas: pielonefrite, pionefrose, abscesso renal ou perinéfrico, sepse e urossepse

  • Renais: falência renal, atrofia e doença renal em estágio terminal

• Maior risco de doença renal em estágio terminal:

  • Cálculos de fosfato de cálcio, cistina, estruvita e ácido úrico, hiperoxalúria primária, cistinúria, recorrências repetidas, cálculos grandes e coraliformes [3]

  • Persiste taxa de 28% de deterioração renal em cálculos coraliformes e pionefrose [3]

• Encaminhar ao urologista o paciente com cálculos recorrentes, para investigação e para afastar problema anatômico ou metabólico [3]

• A diretriz brasileira propõe a cogestão do nefrologista no cuidado longitudinal, em cooperação com atenção primária, internistas, nutricionistas e urologistas [1]

• O nutricionista é especialmente importante para o sucesso em longo prazo, sobretudo em múltiplas recorrências, rim único, alto risco cirúrgico ou faixa etária pediátrica [3]

Referências

[1] CARVALHO, Mauricio de; MATOS, Ana Cristina Carvalho de; SANTOS, Daniel Rinaldi dos; BARRETO, Daniela Veit; BARRETO, Fellype Carvalho; RODRIGUES, Fernanda Guedes; PIETROBOM, Igor Gouveia; LUZ, Lucas Gobetti da; CONSTANCIO, Natasha Silva; GOMES, Samirah Abreu; HEILBERG, Ita Pfeferman. Diretrizes Brasileiras para diagnóstico e tratamento clínico da Nefrolitíase: Sociedade Brasileira de Nefrologia. Brazilian Journal of Nephrology, v. 47, n. 2, e20240189, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2024-0189pt. Acesso em: 16 jul. 2026.

[2] QASEEM, Amir; DALLAS, Paul; FORCIEA, Mary Ann; STARKEY, Melissa; DENBERG, Thomas D. Dietary and Pharmacologic Management to Prevent Recurrent Nephrolithiasis in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, v. 161, n. 9, p. 659-667, 2014. Disponível em: https://doi.org/10.7326/M13-2908. Acesso em: 16 jul. 2026.

[3] LESLIE, Stephen W.; SAJJAD, Hussain; MURPHY, Patrick B. Renal Calculi, Nephrolithiasis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Última atualização: 20 abr. 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442014/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[4] BOEHRINGER INGELHEIM. Buscopan (butilbrometo de escopolamina): bula do profissional de saúde. Utilizada exclusivamente para a apresentação comercial do produto. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[5] APSEN FARMACÊUTICA. Litocit (citrato de potássio monoidratado): bula do profissional de saúde. Utilizada exclusivamente para a apresentação comercial do produto. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[6] EMS SIGMA PHARMA. Toragesic (trometamol cetorolaco): bula do profissional de saúde. Utilizada exclusivamente para a apresentação comercial do produto. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[7] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência: registros excluídos. Utilizada exclusivamente para verificar a situação de registro do produto Higroton (clortalidona). Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/setorregulado/regularizacao/medicamentos/medicamentos-de-referencia. Acesso em: 16 jul. 2026.

[8] ASPEN PHARMA. Zyloric (alopurinol): bula do profissional de saúde. Utilizada exclusivamente para a apresentação comercial do produto. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[9] EMS S/A. Clortalidona (medicamento genérico): bula do profissional de saúde. Comprimidos de 12,5 mg, 25 mg e 50 mg. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[10] SANOFI MEDLEY FARMACÊUTICA. Clorana (hidroclorotiazida): bula do profissional de saúde. Comprimidos de 25 mg e 50 mg. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[11] LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL. Natrilix SR (indapamida): bula do profissional de saúde. Comprimidos revestidos de liberação prolongada de 1,5 mg. Disponível em: https://servier.com.br/wp-content/uploads/sites/42/2026/01/bula-profissional_Natrilix_SR.pdf. Acesso em: 16 jul. 2026.

[12] ALNYLAM PHARMACEUTICALS. Oxlumo (lumasiran): highlights of prescribing information. Solução injetável 94,5 mg/0,5 mL. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/214103lbl.pdf. Acesso em: 16 jul. 2026.

[13] TRAVERE THERAPEUTICS. Thiola e Thiola EC (tiopronin): highlights of prescribing information. Comprimidos de 100 mg e 300 mg. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/211843s000lbl.pdf. Acesso em: 16 jul. 2026.

[14] BRASIL. Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e bula do cloridrato de piridoxina. Comprimidos de 40 mg e 100 mg. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/. Acesso em: 16 jul. 2026.

[15] MISSION PHARMACAL COMPANY. Lithostat (acetohydroxamic acid): prescribing information. Comprimidos de 250 mg. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=6660b616-a82d-9109-19ce-2bdf9747acea. Acesso em: 16 jul. 2026.

[16] Dietary and medical management of recurrent nephrolithiasis. Cleveland Clinic Journal of Medicine, v. 83, n. 6, p. 463-471, 2016. Disponível em: https://www.ccjm.org/content/83/6/463. Acesso em: 16 jul. 2026.