Fluxograma Diagnóstico

Varicela (Catapora)

Agente Etiológico e Transmissão

• Agente causador: vírus Varicella-zoster [1].

• Transmissão: pessoa a pessoa, por contato direto ou por secreções respiratórias [1].

• Se adquirida nas primeiras semanas de gestação, pode causar malformação fetal [1].

Quadro Clínico

• Lesões de pele em áreas cobertas do corpo e face, com disseminação para todo o corpo, incluindo mucosa da boca, genitália e região do ouvido [1].

• Evolução das lesões [1]:

  • Início como manchas avermelhadas (máculas).

  • Adquirem conteúdo líquido claro ou purulento, caracterizando a vesícula.

  • Ao romper, formam crostas.

• Pode vir acompanhada de febre baixa, vômitos, dor de cabeça e irritabilidade [1].

Complicações

• Mais comum: infecção de pele [1].

• Mais raras: pneumonia, doenças neurológicas, renais e hemorrágicas [1].

• No feto: malformações diversas, quando a infecção ocorre nas primeiras semanas de gestação [1].

Atenção

• É fortemente contraindicado o uso de AAS (ácido acetilsalicílico) em crianças e adolescentes com quadros virais, em especial na varicela, pelo risco de Síndrome de Reye (doença rara, porém grave, associada ao uso destes medicamentos) [1].

• Deve-se também evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, durante o curso da varicela: estudos caso-controle associam seu uso a maior risco de infecções bacterianas graves de pele e tecidos moles, incluindo fasciíte necrotizante [3][4][5]. O paracetamol é considerado o antitérmico/analgésico de escolha nesse contexto [5].

Conduta e Cuidados

• Orientar pais/responsáveis a procurar atendimento em saúde [1].

• Na maioria dos casos, é necessário apenas o uso de medicação para controle de coceira e dor; a fonte não especifica fármaco ou posologia para essa indicação [1].

• Evitar uso de pomadas, cremes, pasta d'água ou banho de permanganato: o uso destas substâncias pode piorar as lesões e a coceira, favorecendo a infecção bacteriana local das feridas [1].

• Imunoglobulina humana (antivaricela-zóster): indicada para gestantes e pessoas com doenças que diminuem a imunidade, após contato com casos de varicela ou herpes-zóster; a Unidade Educacional deve comunicar esses casos à Unidade Básica de Saúde [1].

Prevenção

• O caso confirmado deve ser afastado imediatamente das atividades escolares [1].

• Diante de um caso confirmado, a Unidade Educacional deve comunicá-lo à Unidade Básica de Saúde de referência, para realização de vacinação de bloqueio em crianças suscetíveis entre 9 meses e 5 anos, 11 meses e 29 dias [1].

• Recomenda-se não aceitar matrículas de crianças suscetíveis até que tenham decorrido 21 dias do último caso; na impossibilidade, vacinar a criança antes da admissão [1].

• A vacina é oferecida pelo Sistema Único de Saúde para todas as crianças, em esquema de 2 doses (15 meses e 4 anos) [1].

Afastamento Escolar e Notificação

• Afastamento: desde o início das lesões de pele até que todas estejam na fase de crosta, em média 7 dias, podendo perdurar até 14 dias [1].

• Notificação: a ocorrência do primeiro caso em creches já é considerada surto [1].

Síndrome Mão-Pé-Boca

Agente Etiológico e Transmissão

• Causada pelo vírus Coxsackie, pertencente à família Picornaviridae, gênero Enterovírus (EV) [2].

• Principais agentes: coxsackievírus A16 e EV71; menos frequentemente, outros coxsackievírus A e B [2].

• Transmissão pessoa a pessoa, direta ou indireta, pelas fezes ou por secreções respiratórias [2].

• Período de transmissibilidade [2]:

  • Início: alguns dias antes do início dos sintomas.

  • Maior transmissibilidade: primeira semana após o início dos sintomas.

  • Excreção respiratória limitada a 1 a 3 semanas; excreção fecal pode persistir por semanas após a infecção primária.

• Período de incubação: 3 a 6 dias, na maioria dos casos [2].

• Mais frequente em crianças menores de 5 anos, embora possa acometer também adultos [2].

• Não é doença de notificação compulsória; porém, dois ou mais casos relacionados devem ser notificados como surto [2].

Quadro Clínico

• Doença benigna e autolimitada na maioria dos casos, com duração aproximada de uma semana; entretanto, já foram relatados surtos com erupções extensas e evolução desfavorável, incluindo óbitos [2].

• Manifestações clínicas [2]:

  • Febre, dor de garganta e recusa alimentar.

  • Lesões vesiculares na mucosa bucal e na língua.

  • Erupção pápulo-vesicular localizada nas mãos e pés, incluindo palmas e plantas.

  • Menos frequentemente: cotovelos, tornozelos, glúteos e região genital.

• As vesículas são ovaladas, com formato de "grão de arroz"; as lesões ulceradas na cavidade oral podem não estar presentes em todos os casos [2].

• Formas graves [2]:

  • Podem apresentar mioclonia, tremores, ataxia e paralisia de nervos cranianos.

  • Podem evoluir com falência cardiorrespiratória, frequentemente fatal.

  • Relacionadas principalmente ao EV71, que pode acometer o sistema nervoso central e autonômico, provocando alterações circulatórias, cardíacas e edema pulmonar.

• Formas extensas: lesões vésico-bolhosas nos cotovelos, joelhos, nádegas, região dorsal de pés e mãos, podendo incluir bolhas disseminadas [2].

• Sinais de alerta (alteração do sistema nervoso autônomo) [2]:

  • Sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial e hiperglicemia.

  • Crianças com essa sintomatologia apresentam risco aumentado de complicações graves e devem ser internadas e monitorizadas continuamente.

Complicações

• Desidratação: complicação mais frequente, decorrente da dificuldade de ingesta de líquidos pelas lesões aftosas da cavidade oral, podendo cursar com dificuldade de engolir a própria saliva [2].

• Onicomadese: descolamento da unha a partir da base, nas mãos e/ou pés, ocorrendo de 3 a 8 semanas após a infecção aguda; melhora gradualmente, com recuperação total em aproximadamente 2 meses, sem necessidade de tratamento [2].

• Descamação das mãos e pés, em alguns casos [2].

• Falência cardiopulmonar (incomum): precedida por alterações do sistema nervoso central e desregulação do sistema nervoso autônomo [2].

Diagnóstico Laboratorial

• O diagnóstico é predominantemente clínico, com base na aparência típica das lesões e sua localização [2].

• Em casos com complicações, pode-se utilizar [2]:

  • Hemograma: alterações inespecíficas, com aumento da contagem de leucócitos e neutrofilia.

  • CPK e CK-MB: podem estar aumentados em pacientes com miosite.

  • Radiografia de tórax: pode não demonstrar o comprometimento da vasculatura pulmonar, mesmo quando há edema pulmonar e alterações cardíacas.

• Identificação viral [2]:

  • Isolamento e cultura celular: sensibilidade de 0 a 80%, conforme sorotipo; tempo de crescimento de 3 a 8 dias; taxa de isolamento de aproximadamente 30% em pacientes com meningite.

  • PCR (reação em cadeia da polimerase): atualmente substitui a cultura celular como padrão diagnóstico; sensibilidade de 66% a 100% e especificidade de 92% a 100% em amostras de líquor; disponível também para fezes, swab retal, orofaringe, urina e sangue.

  • Sorologia: utilizada principalmente para determinação de imunidade prévia em estudos epidemiológicos; baixa sensibilidade e especificidade na prática clínica, além de alto custo.

• A imunidade não é duradoura; reinfecções já foram documentadas, inclusive pela mesma cepa viral [2].

Tratamento

• A maioria das infecções por enterovírus é autolimitada, sendo o tratamento feito à base de sintomáticos [2].

• Pleconaril: antiviral com atividade in vitro contra diversos enterovírus; apesar de ensaios clínicos randomizados para meningite asséptica terem demonstrado redução da duração e gravidade da cefaleia e diminuição da excreção viral, os benefícios foram limitados e a droga não foi licenciada até o momento [2].

• Casos graves (encefalites, miopericardites, infecções neonatais, infecções em pacientes com deficiência de células B): opções terapêuticas limitadas, sem tratamento específico com eficácia comprovada até o momento [2].

• Imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) [2]

  • Recomendada nos casos de encefalite e paralisia flácida [2].

  • Precauções e contraindicações [7]: contraindicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida à imunoglobulina humana; deve ser evitada em pacientes com deficiência seletiva de IgA com anticorpos anti-IgA, pelo risco de reação anafilática; requer cautela em pacientes com insuficiência renal, diabetes, depleção de volume ou idade avançada, pelo risco de disfunção renal aguda; há risco de eventos tromboembólicos, especialmente em infusões rápidas ou em pacientes de risco cardiovascular; recomenda-se hidratação adequada antes da infusão, velocidade de infusão controlada e monitorização clínica contínua durante e após a administração.

• Casos graves com falência cardiopulmonar: uso de drogas vasoativas [2].

• Indicação de internação [2]:

  • Lesões extensas e muitas lesões na cavidade oral: pode ser necessária internação para alimentação por sonda nasogástrica, pela dificuldade de deglutição.

  • Infecção secundária: indicados antibióticos.

  • Meningite asséptica: bom prognóstico.

  • Encefalite ou meningoencefalite com alterações do sistema nervoso central (letargia, ataxia, tremores, fraqueza muscular, febre acima de 39°C por mais de 48 horas): manter em observação e avaliação cuidadosa.

  • Sudorese fria, pele moteada, taquicardia, taquipneia, hipertensão e hiperglicemia: indicam internação, frequentemente conduzida como quadro grave pelo risco de óbito.

• Deve-se adotar precauções padrão e de contato para crianças hospitalizadas durante toda a duração da doença [2].

Prevenção

• Medidas de higiene, especialmente após a troca de fraldas, são recomendadas para diminuir o risco de transmissão [2].

• Devem ser adotadas precauções com desinfecção de superfícies, objetos e utensílios utilizados por indivíduos doentes [2].

• Vacina inativada de células inteiras do EV71: aprovada na China desde 2015 para prevenção das formas graves da doença; não há, até o momento, experiências reportadas fora da China com essa vacina [2].

Afastamento Escolar

• Afastamento do ambiente escolar até o desaparecimento dos sintomas, geralmente entre 5 e 7 dias após o início do quadro [6].

• O retorno deve considerar a melhora clínica geral, e não apenas a resolução de uma lesão isolada; recomenda-se, ainda, que a criança esteja afebril e apta a participar das atividades escolares [6].

Referências

[1] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Grupo de Trabalho Educação é Saúde (gestão 2022-2024). Varicela (Catapora). Informativo para as Escolas, nº 42, 03 fev. 2023.

[2] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Dermatologia; Departamento Científico de Infectologia (2019-2021). Síndrome Mão-Pé-Boca. Documento Científico, set. 2019.