Critérios Diagnósticos

• A: episódios recorrentes de compulsão alimentar, com ingestão de grande quantidade em período determinado e sensação de perda de controle [4]

• B: comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes (vômito autoinduzido, laxantes, diuréticos, jejum, exercício excessivo) [4]

• C: compulsão e comportamentos compensatórios ocorrem ao menos uma vez por semana durante três meses [4]

• D: autoavaliação indevidamente influenciada pela forma e peso corporais [4]

• E: perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa [4]

• Subtipos: purgativo (vômito, laxantes, diuréticos, enemas) e não purgativo (jejum ou exercício excessivo). [1]

Rastreamento

• Outros instrumentos citados na literatura:

  • BITE (Bulimic Investigatory Test, Edinburgh): 33 questões; escore ≥ 20 indica padrão muito perturbado; escore 10–19 requer avaliação clínica; mais indicado para monitorar gravidade em diagnóstico já estabelecido [1]

  • Avaliação de dois itens: instrumento específico para bulimia nervosa, composto por duas perguntas diretas: "Você come em segredo?" e "Você está satisfeito com seus padrões alimentares?"; resposta positiva a qualquer uma das perguntas é considerada rastreamento positivo; sensibilidade 1,00 e especificidade 0,90 para BN [1]

• Para triagem inicial na atenção primária, recomenda-se o Eating Disorder Screen for Primary Care (EDS-PC) ou o SCOFF. Resultados negativos não excluem o diagnóstico em pacientes motivados a ocultar o transtorno. [1]

Quadro Clínico

• A BN frequentemente se apresenta com peso normal ou acima do normal. Os sintomas cardinais são compulsão alimentar e comportamentos compensatórios, não o baixo peso. [1]

• Compulsão alimentar [1][2]

  • Percepção de compulsão relacionada ao tipo de alimento e estado emocional, não necessariamente à quantidade calórica

  • Ingestão média de 3.000 a 4.000 kcal por episódio; episódios com até 20.000 kcal já foram descritos

  • Sensação de perda de controle é característica central

  • Episódios ocorrem em privado; privação alimentar prévia reforça o padrão ritualístico

  • Padrão típico: tédio, fissura e humor deprimido antes do episódio; depressão e perda de autocontrole após

• Perfil psicológico [1][2]

  • Autoestima flutuante fortemente vinculada à imagem corporal

  • Traços de perfeccionismo, impulsividade e desregulação emocional

  • Crença de que o controle do peso proporciona segurança emocional

Avaliação Laboratorial e Física

• Exame físico:

  • Erosão do esmalte dentário; sinal de Russell; aumento de parótidas; oscilações de peso; irritação de orofaringe; perda de cabelo; unhas frágeis. [1][4]

• Laboratório (especialmente em sinais físicos presentes, baixo peso ou purgação intensa): [1][4]

  • Eletrólitos séricos e urinários; bicarbonato sérico; fósforo

  • Amílase sérica fracionada: fração salivar elevada em relação à pancreática sugere vômitos recentes

  • Hemograma, perfil lipídico, glicemia de jejum, transaminases, TSH, vitamina B12 e vitamina D

• Interpretação eletrolítica: [1]

  • Vômito: alcalose metabólica (bicarbonato elevado)

  • Laxantes: acidose metabólica (bicarbonato reduzido)

  • Hipopotassemia e hipocloremia: achados clássicos, proporcionais à frequência de purgação

  • Razão Na urinário/Cl urinário > 1,16: identifica ~52% dos casos (falso-positivo 5%)

• ECG:

  • Idicado em alterações eletrolíticas, palpitações, dor torácica ou baixo peso. [1]

Tratamento Não Farmacológico

Abordagem Geral

• Tratamento preferencial é ambulatorial, mas pode necessitar de internação em alguns casos, como: [1][3][4]

  • Distúrbios eletrolíticos severos; desidratação; compulsão ou purgação incontroláveis; falha ambulatorial; ideação suicida; condições médicas limitantes (ex.: diabetes tipo 1 descontrolado).

• Psicoterapia

  • A TCC é o método padrão e preferencial, com superioridade demonstrada sobre outras psicoterapias. Estrutura em 20 semanas: [1]

  • Fase 1: psicoeducação; registro alimentar com frequência de compulsões e purgações

  • Fase 2: ampliação das escolhas alimentares; correção de cognições disfuncionais

  • Fase 3 (últimas 3 sessões): manutenção e prevenção de recaída

  • Resultados esperados:

    • 45% cessam compulsão e purgação; 35% não preenchem mais critérios diagnósticos. Recaída em 31% a 44%, predominantemente nos primeiros 4 meses. [1]

• Terapia Nutricional

  • TN oral é a modalidade indicada; objetivo central é restabelecer padrões regulares de alimentação [3]

  • Plano estruturado: 3 refeições e 2 a 3 lanches/dia, sem intervalos superiores a 4 horas [4]

  • Atividade física estruturada e supervisionada pode ser efetiva na redução de episódios de compulsão-purgação; avaliar previamente se o exercício já é utilizado como comportamento compensatório [3]

  • TNE e TNP raramente indicadas na BN; na internação, visa restabelecimento alimentar e correção eletrolítica [3]

Tratamento Farmacológico

Considerações:

• Antidepressivos são a classe farmacológica de escolha:

  • Redução sintomática em torno de 60%;

  • Remissão completa em ~20%;

• Tempo mínimo de tratamento de 6 meses

• A associação TCC + fluoxetina é superior a qualquer monoterapia. O tratamento farmacológico possui abandono elevado (~35%) quando usados isoladamente. [1][2]

  • TCC: Terapia Cognitivo-Comportamental.

• Bupropiona é contraindicada na BN devido ao risco de convulsões

Antidepressivos:

• Fluoxetina (Prozac®, Daforin®, Eufor®) cáps. 20 mg [1][2][bula ANVISA]

  • Tomar 1 cáps. (20 mg) pela manhã; aumentar progressivamente até 60 mg/dia (dose alvo para BN)

  • Dose máxima: 80 mg/dia;

  • Duração de tratamento mínima: 6 meses [2]

  • Observações: [2]

    • Monitorar ideação suicida no início e em ajustes de dose

    • Contraindicado com IMAO: intervalo mínimo de 14 dias após sua suspensão

    • Metabolizadores lentos de CYP2D6 e CYP2C19 têm maior risco de reações adversas

    • É o único fármaco com aprovação FDA e ANVISA para bulimia nervosa em adultos.

• Topiramato (Topamax®) comp. 25 mg, 50 mg ou 100 mg [2]

  • Tomar 25 mg/dia; aumentar gradualmente até 100 mg/dia (dose mediana nos ECRs; variação de 25 a 250 mg/dia)

  • Monitorar efeitos cognitivos, nefrolitiase e perda de peso

  • Observação: Uso off-label para BN

Terapia adjuvante em casos graves e resistentes:

• Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) comp. 4 mg [2]

  • Tomar 1 comp. (4 mg) sempre que surgir o impulso de compulsar ou vomitar, até 6 comp./dia (24 mg/dia)

  • Observações:

    • Múltiplas doses diárias pela meia-vida curta podem limitar a adesão

    • Uso off-label para BN

Complicações Clínicas

• Distúrbios menstruais: prevalência de amenorreia ou oligomenorreia variável (20% a 50%), mais elevada em pacientes com maior frequência de purgação e menor peso; mecanismo relacionado à redução da pulsatilidade do GnRH e ao papel da leptina [1]

• Gastrointestinais: distensão, flatulência, constipação, retardo do esvaziamento gástrico, DRGE, lacerações de Mallory-Weiss; prolapso retal em mulher jovem deve levantar suspeita de BN [1][3]

• Orais e faciais: erosão do esmalte dentário (face lingual); sinal de Russell (calosidades interfalangeanas); sialadenose (incidência 10%–66%, predominantemente parótida); aumento de cáries e perda dentária [1][3]

• Cardiovasculares: cardiotoxicidade por ipeca (cardiomiopatia com disfunção ventricular esquerda — indicar ecocardiograma se histórico de uso); arritmias por distúrbios eletrolíticos graves [1][3]

• Outras: hipertrigliceridemia, alterações hematológicas, comprometimento muscular [3]

• Densidade óssea: geralmente preservada em pacientes com peso normal, especialmente quando exercício é o mecanismo compensatório [1]

Comorbidades

• Qualquer transtorno afetivo: 75%; transtorno depressivo maior: 63%; transtornos de ansiedade: 36% — na maioria, antecedem os sintomas bulímicos [1][4]

• Abuso de substâncias em 30% a 70% (tabaco, álcool, estimulantes, pílulas dietéticas); alcoolismo em 31%, frequentemente associado a TDM e TEPT [1]

• Autolesão relatada por 34% ao longo da vida; 21,3% nos últimos 5 meses; risco aumentado na comorbidade com transtorno de personalidade borderline [1]

• Mortalidade de cerca de 1%, predominantemente por suicídio e não por complicações clínicas [4]

Prognóstico

• Mortalidade de 0% a 3%, inferior à da anorexia nervosa [1]

• 50% livres de sintomas 5 anos após tratamento;

• 47% com resposta satisfatória ao completar o tratamento;

• 26% remissão parcial; 26% cronificação [1][4]

• Risco de morte predominantemente por suicídio [4]

• Migração para transtorno de compulsão alimentar periódica é mais comum do que para anorexia nervosa [4]

• Desfechos diretamente relacionados à detecção precoce e intervenção oportuna [1]

Critérios de Encaminhamento

• Encaminhar para serviço especializado em transtornos alimentares quando: [1][3][4]

  • Sintomas persistentes após manejo inicial

  • Comorbidades psiquiátricas (TDM, borderline, abuso de substâncias)

  • Autolesão ou ideação suicida

  • Complicações clínicas graves (distúrbios eletrolíticos, falha ambulatorial, purgação incontrolável)

• O tratamento ideal requer equipe multidisciplinar com psiquiatra, psicólogo, nutricionista e clínico experientes em transtornos alimentares. [2][3][4]

Referências

[1] RUSHING, Jona M.; JONES, Laura E.; CARNEY, Caroline P. Bulimia Nervosa: A Primary Care Review. Primary Care Companion J Clin Psychiatry, v. 5, n. 5, p. 217–224, 2003. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC419417/. Acesso em: 7 jun. 2026.

[2] CAMPOS, José Gustavo Sousa Carneiro de; HAACK, Adriana. Anorexia e bulimia: aspectos clínicos e drogas habitualmente usadas no seu tratamento medicamentoso. Comunicação em Ciências da Saúde, v. 23, n. 3, p. 253–262, 2012. Disponível em: https://revistaccs.escs.edu.br. Acesso em: 7 jun. 2026.

[3] BORGES, V.C.; CORDÁS, T.A.; WAITZBERG, D.L. Terapia Nutricional no Paciente com Transtornos Alimentares. Projeto Diretrizes AMB/CFM. SBNPE; ABN, 2011. Disponível em: https://www.projetodiretrizes.org.br. Acesso em: 7 jun. 2026.

[4] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Transtornos alimentares na adolescência: anorexia e bulimia em tempos de pandemia. Manual de Orientação n. 21. São Paulo: SBP, out. 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23202c-MO_Transt_alim_adl-AnorexiaBulimia_tempos_pandemia.pdf. Acesso em: 7 jun. 2026.