Fluxograma de avaliação e manejo inicial

Definição e critérios diagnósticos

• Critérios:

  • Proteinúria > 3,0–3,5 g/1,73 m²/dia em adultos

  • Hipoalbuminemia

    • Albumina sérica < 3,0 g/dL

  • Edema

    • Geralmente periférico, podendo evoluir para anasarca

  • Alterações associadas

    • Hiperlipidemia

    • Lipidúria

    • Maior risco trombótico

• A relação proteína/creatinina urinária em amostra isolada pode ser utilizada para estimar a proteinúria diária e acompanhar a resposta ao tratamento.

Principais etiologias

A investigação deve ser orientada por idade, contexto clínico, padrão de lesão renal, manifestações sistêmicas e achados laboratoriais.

• Glomerulopatias primárias
  Nefropatia membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal, doença por lesões mínimas.

• Doenças sistêmicas
  Diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, amiloidose.

• Infecções
  HIV, hepatite B, hepatite C, sífilisNeoplasias.

• Neoplasias sólidas e doenças linfoproliferativas
  MedicamentosAnti-inflamatórios não esteroidais, lítio, interferons, bifosfonatos e outros fármacos associados a lesão glomerular.

Quadro clínico

• Edema

  • Inicialmente em membros inferiores e região periorbitária.

  • Pode progredir para ascite, derrame pleural, edema escrotal ou anasarca.

• Ganho ponderal

  • Relacionado à retenção de sódio e água.

• Urina espumosa

  • Sugere proteinúria importante.

• Fadiga e astenia

  • Podem ocorrer por hipoalbuminemia, edema intenso ou doença sistêmica associada.

• Complicações

  • Tromboembolismo venoso ou arterial.

  • Infecções bacterianas.

  • Lesão renal aguda.

  • Desnutrição proteico-calórica.

  • Dislipidemia.

Avaliação inicial

Anamnese direcionada

• Início, progressão e distribuição do edema.

• Ganho ponderal recente e redução do débito urinário.

• Urina espumosa, hematúria macroscópica ou sintomas urinários.

• Hipertensão arterial, diabetes mellitus e doença renal prévia.

• Sintomas sugestivos de doença autoimune:

  • Artralgia, rash, fotossensibilidade, úlceras orais, fenômeno de Raynaud.

• História de hepatites virais, HIV, sífilis e tuberculose.

• Uso recente ou crônico de:

  • Anti-inflamatórios não esteroidais.

  • Lítio.

  • Interferons.

  • Bifosfonatos.

  • Suplementos ou produtos fitoterápicos.

• História familiar de doença renal.

• Sintomas constitucionais ou suspeita de neoplasia.

Exame físico

• Pressão arterial.

• Peso corporal e variação ponderal.

• Pesquisa de edema periférico, sacral e periorbitário.

• Ascite, derrame pleural e sinais de congestão.

• Sinais de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar.

• Achados sugestivos de doença sistêmica.

Exames laboratoriais iniciais

• Urina tipo I com sedimento urinário.

• Relação proteína/creatinina urinária em amostra isolada ou proteinúria de 24 horas.

• Creatinina sérica, ureia e estimativa da taxa de filtração glomerular.

• Albumina sérica e proteínas totais.

• Perfil lipídico.

• Hemograma completo.

• Sódio, potássio, cálcio e bicarbonato.

• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada.

• Transaminases e bilirrubinas, conforme contexto.

• Sorologias para HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis.

• Complemento C3 e C4.

• FAN, anti-DNA nativo, ANCA e outros autoanticorpos conforme suspeita clínica.

• Eletroforese de proteínas séricas e urinárias quando houver suspeita de gamopatia monoclonal ou amiloidose.

Exames de imagem

• Ultrassonografia de rins e vias urinárias:

  • Avaliar dimensões renais, ecogenicidade, diferenciação córtico-medular e excluir obstrução urinária.

• Ultrassonografia Doppler venosa:

  • Indicada se suspeita clínica de trombose venosa profunda.

• Angiotomografia de tórax:

  • Indicada se suspeita de tromboembolismo pulmonar e função renal permitir contraste.

• Biópsia renal:

  • Deve ser discutida com a nefrologia para definição etiológica, especialmente em adultos com síndrome nefrótica sem causa secundária evidente.

Diagnóstico diferencial

• Síndrome nefrítica: Hematúria glomerular, cilindros hemáticos, hipertensão e redução da função renal mais proeminentes.

• Insuficiência cardíaca: Congestão sistêmica, dispneia, alteração ecocardiográfica e peptídeos natriuréticos elevados.

• Cirrose hepática: Estigmas de hepatopatia crônica, hipertensão portal e alteração importante de provas hepáticas.

• Desnutrição: Hipoalbuminemia sem proteinúria em faixa nefrótica.

• Enteropatia perdedora de proteínas: Hipoalbuminemia associada a sintomas gastrointestinais e ausência de proteinúria significativa.

• Edema por medicamentos: Relação temporal com fármacos, geralmente sem hipoalbuminemia ou proteinúria maciça.

Conduta inicial na APS e pronto atendimento

Considerações:

• Confirmar proteinúria e gravidade da hipoalbuminemia.

• Avaliar função renal, pressão arterial, balanço hídrico e sinais de hipervolemia.

• Suspender medicamentos potencialmente nefrotóxicos quando possível:

  • Anti-inflamatórios não esteroidais.

  • Contraste iodado não essencial.

  • Outros fármacos associados a lesão renal ou glomerular, conforme avaliação clínica.

• Orientar restrição de sódio.

• Avaliar necessidade de diurético para edema clinicamente relevante.

• Pesquisar sinais de trombose, infecção e lesão renal aguda.

• Encaminhar para avaliação nefrológica prioritária.

Manejo do edema e da hipervolemia

• Restrição de sódio:

  • Recomendar redução importante do sal adicionado e evitar alimentos ultraprocessados.

• Monitorar:

  • Peso diário.

  • Pressão arterial.

  • Diurese.

  • Creatinina, sódio e potássio.

• Evitar restrição hídrica rotineira.

  • Considerar apenas em hiponatremia significativa ou hipervolemia importante.

Diurético de alça

• Furosemida comp. 40 mg; sol. inj. 10 mg/mL

  • Edema leve a moderado: tomar 20 a 40 mg VO pela manhã.

  • Pode-se titular conforme resposta clínica, peso, pressão arterial, função renal e eletrólitos.

  • Em edema importante ou baixa absorção intestinal: considerar administração IV em ambiente assistencial.

  • Monitorar hipovolemia, hipotensão, hipocalemia, hiponatremia e piora da função renal.

• Em edema refratário, a associação de diuréticos deve ser individualizada e preferencialmente conduzida pela nefrologia, devido ao risco de distúrbios hidroeletrolíticos e lesão renal aguda.

Controle da proteinúria e da pressão arterial

• Enalapril comp. 5 mg, 10 mg ou 20 mg

  • Iniciar com 5 mg VO 1 a 2 vezes ao dia.

  • Titular conforme pressão arterial, proteinúria, potássio sérico e função renal.

  • Dose usual: 10 a 20 mg VO 1 a 2 vezes ao dia.

  • Dose máxima: 40 mg/dia.

  • Suspender ou reavaliar em hipercalemia, hipotensão sintomática, lesão renal aguda ou aumento importante da creatinina após início/titulação.

• Losartana potássica comp. 25 mg, 50 mg ou 100 mg

  • Iniciar com 25 a 50 mg VO uma vez ao dia.

  • Titular conforme pressão arterial, proteinúria, potássio sérico e função renal.

  • Dose máxima: 100 mg/dia.

  • Não associar rotineiramente a inibidor da enzima conversora de angiotensina (ex: Enalapril).

  • Evitar na gestação.

• Considerações:

  • Bloqueadores do sistema renina-angiotensina podem ser utilizados quando não houver contraindicação, com monitoramento de creatinina e potássio.

  • Objetivos:

    • Reduzir proteinúria.

    • Controlar hipertensão arterial.

    • Retardar progressão de doença renal crônica.

Dislipidemia

• Atorvastatina comp. 10 mg, 20 mg, 40 mg ou 80 mg

  • Iniciar com 10 a 20 mg VO à noite.

  • Ajustar conforme perfil lipídico e risco cardiovascular.

  • Dose máxima: 80 mg/dia.

  • Monitorar sintomas musculares e transaminases quando clinicamente indicado.

• Considerações:

  • A dislipidemia é frequente na síndrome nefrótica e pode ser acentuada durante atividade da doença.

  • A indicação de estatina deve considerar risco cardiovascular global, idade, diabetes mellitus, doença cardiovascular estabelecida e persistência da dislipidemia após controle da proteinúria.

Prevenção e investigação de tromboembolismo

• A síndrome nefrótica aumenta o risco de eventos tromboembólicos, sobretudo em hipoalbuminemia acentuada, nefropatia membranosa, imobilização, obesidade, câncer, história prévia de trombose ou trombofilia.

• Avaliar sinais de:

  • Trombose venosa profunda.

  • Tromboembolismo pulmonar.

  • Trombose de veia renal.

  • Eventos arteriais.

• A profilaxia anticoagulante deve ser individualizada pela nefrologia, ponderando risco trombótico e risco hemorrágico.

• Anticoagulação terapêutica está indicada quando houver evento tromboembólico confirmado, conforme protocolos específicos.

Prevenção de infecções

• Atualizar vacinação conforme calendário e condição clínica.

• Investigar prontamente febre, dor abdominal, tosse, dispneia, disúria ou sinais cutâneos de infecção.

• Considerar maior risco infeccioso em pacientes com hipoalbuminemia importante, perda urinária de imunoglobulinas e uso de imunossupressores.

• Antes de imunossupressão, realizar rastreio de tuberculose, hepatite B, hepatite C e HIV conforme protocolo terapêutico previsto.

Tratamento específico das glomerulopatias primárias

• A escolha de corticoides, inibidores de calcineurina, ciclofosfamida, rituximabe ou outros imunossupressores depende do diagnóstico histológico, gravidade da proteinúria, função renal, risco de progressão e perfil individual de toxicidade.

  • Não iniciar imunossupressão empírica na Atenção Primária.

  • Encaminhar ao nefrologista para:

    • Definição da necessidade de biópsia renal.

    • Estratificação de risco.

    • Escolha do tratamento específico.

    • Monitoramento de eventos adversos e resposta terapêutica.

• A terapia imunossupressora deve ser definida após avaliação etiológica, estratificação de risco e, na maioria dos adultos, caracterização histológica da glomerulopatia.

Critérios de encaminhamento

Encaminhar para serviço de urgência ou hospitalização quando houver:

• Anasarca com dispneia, hipoxemia, derrame pleural importante ou edema pulmonar.

• Lesão renal aguda, oligúria ou anúria.

• Hipercalemia, hiponatremia importante ou outros distúrbios eletrolíticos graves.

• Hipertensão grave ou emergência hipertensiva.

• Suspeita ou confirmação de tromboembolismo venoso, tromboembolismo pulmonar ou trombose de veia renal.

• Infecção grave, sepse, peritonite ou celulite extensa.

• Hematúria macroscópica associada a deterioração rápida da função renal.

• Necessidade de diureticoterapia intravenosa e monitorização intensiva.

Critérios de encaminhamento à nefrologia

• Encaminhar com prioridade pacientes com:

  • Síndrome nefrótica confirmada ou fortemente suspeita.

  • Proteinúria persistente em faixa nefrótica.

  • Hipoalbuminemia e edema clinicamente significativo.

  • Redução da taxa de filtração glomerular ou elevação progressiva da creatinina.

  • Hematúria glomerular, cilindros hemáticos ou suspeita de síndrome nefrítica associada.

  • Hipertensão de difícil controle.

  • Suspeita de doença sistêmica, glomerulopatia secundária ou necessidade de biópsia renal.

  • Tromboembolismo, infecção recorrente ou edema refratário.

Quadro-resumo

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: síndrome nefrótica primária em adultos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: PCDT — Síndrome Nefrótica Primária em Adultos. Acesso em: 7 jul. 2026.

[2] KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) GLOMERULAR DISEASES WORK GROUP. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International, v. 100, supl. 4, p. S1-S276, 2021. DOI: 10.1016/j.kint.2021.05.021. Disponível em: Diretriz KDIGO 2021 — Doenças Glomerulares. Acesso em: 7 jul. 2026.