Definições

• Placenta prévia

  • É a implantação da placenta no segmento inferior do útero, alcançando ou recobrindo o orifício interno do colo uterino (OIC). Também deve ser valorizada a placenta de inserção baixa, quando a borda placentária está a menos de 20 mm do OIC, por exigir seguimento durante a gestação.

• Espectro do Acretismo Placentário (PAS)

  • Corresponde à aderência anormal da placenta ao útero por ausência ou deficiência da decídua basal, permitindo invasão do miométrio em diferentes profundidades (acreta, increta e percreta). A principal associação clínica é placenta prévia sobre cicatriz de cesariana anterior.

Manifestações clínicas

Placenta prévia

• A manifestação clássica é:

  • Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor e de início súbito, geralmente após 20 semanas de gestação, mais frequentemente no terceiro trimestre;

  • O sangramento pode ser recorrente e variar de pequeno volume até hemorragia importante;

  • Em muitos casos, a gestante encontra-se em bom estado geral entre os episódios de sangramento.

• Geralmente não apresenta:

  • Dor abdominal intensa;

  • Hipertonia uterina;

  • Contrações uterinas persistentes (exceto quando em trabalho de parto).

Espectro do Acretismo Placentário (PAS)

• Na maioria dos casos, o PAS é assintomático durante a gestação e o diagnóstico é realizado por exames de imagem.

• Quando há sintomas, geralmente estão relacionados à placenta prévia associada, podendo ocorrer:

  • Sangramento vaginal indolor.

  • Raramente, hematúria (quando há invasão da bexiga, principalmente na placenta percreta).

  • Excepcionalmente, dor pélvica em casos de invasão extensa.

• Importante: A ausência de sintomas não exclui PAS. A suspeita deve ser baseada principalmente nos fatores de risco (especialmente placenta prévia + cesariana anterior) e nos achados ultrassonográficos.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para placenta prévia e PAS são:

• Cesariana anterior (principal fator de risco para PAS).

• Placenta prévia na gestação atual.

• História de placenta prévia.

• Cirurgias uterinas prévias (miomectomia, histeroscopia cirúrgica).

• Curetagens uterinas repetidas.

• Idade materna ≥ 35 anos.

• Multiparidade.

• Reprodução assistida.

• Tabagismo.

Importante: Toda gestante com placenta prévia e cesariana anterior deve ser investigada para PAS.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na história clínica, fatores de risco e exames de imagem.

Exames recomendados

• Ultrassonografia obstétrica (rastreamento inicial);

• Ultrassonografia transvaginal (método de escolha para avaliação da localização placentária, inclusive na suspeita de placenta prévia);

• Doppler colorido, quando houver suspeita de PAS;

• Ressonância magnética, quando a ultrassonografia for inconclusiva ou houver suspeita de invasão extensa (principalmente placenta posterior ou possível acometimento de órgãos adjacentes).

Importante: A ultrassonografia transvaginal é segura na suspeita de placenta prévia e apresenta maior acurácia do que a ultrassonografia transabdominal para definir a relação entre a placenta e o orifício interno do colo uterino.

Achados ultrassonográficos sugestivos de PAS

Os principais sinais ultrassonográficos incluem:

• Perda da zona hipoecoica retroplacentária;

• Lacunas placentárias irregulares ("lacunas em queijo suíço");

• Afinamento importante do miométrio (< 1 mm);

• Interface útero-bexiga irregular ou interrompida;

• Hipervascularização na interface uterovesical ao Doppler;

• Vasos em ponte ("bridging vessels") atravessando o miométrio em direção à bexiga;

• Fluxo vascular subplacentário exuberante ao Doppler colorido.

A presença de múltiplos achados aumenta significativamente a probabilidade de PAS, principalmente em gestantes com placenta prévia e cesariana anterior.

Manejo ambulatorial

Após o diagnóstico de placenta prévia ou suspeita de PAS:

• Solicitar ou repetir ultrassonografia com avaliação detalhada da implantação placentária quando indicado.

• Orientar a gestante a procurar atendimento imediato em caso de qualquer sangramento vaginal.

• Evitar toque vaginal digital até exclusão de placenta prévia.

• Manter acompanhamento em pré-natal de alto risco.

• Nas pacientes com suspeita de PAS, programar seguimento em serviço com experiência em medicina fetal e cirurgia obstétrica.

Critérios de encaminhamento

Encaminhar ao pré-natal de alto risco as gestantes com:

• Placenta prévia confirmada após 28 semanas.

• Placenta de inserção baixa persistente no terceiro trimestre.

• Suspeita ultrassonográfica de PAS.

• Placenta anterior sobre cicatriz de cesariana.

• Associação entre placenta prévia e uma ou mais cesarianas anteriores.

• Episódios recorrentes de sangramento durante a gestação.

Encaminhamento imediato para serviço de urgência diante de:

• Sangramento vaginal moderado ou intenso.

• Instabilidade hemodinâmica materna.

• Sinais de trabalho de parto.

• Redução dos movimentos fetais ou suspeita de sofrimento fetal.

Referências

[1] ASSOCIAÇÃO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO (SOGESP). Manual de Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: SOGESP, 2022.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Gestação de Alto Risco. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br. Acesso em: 30 jun. 2026.

[3] FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO – Placenta Prévia. São Paulo: FEBRASGO, 2021. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br. Acesso em: 30 jun. 2026.

[4] FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Protocolo FEBRASGO – Espectro do Acretismo Placentário (Placenta Accreta Spectrum – PAS). São Paulo: FEBRASGO, 2021. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br. Acesso em: 30 jun. 2026.