Fluxograma

Diferenciando as Doenças Exantemáticas Maculopapulares

Os principais elementos que auxiliam na diferenciação clínica entre as doenças são apresentados a seguir.

• Sarampo: [6]

  • Pródromo febril intenso com tosse seca, coriza e conjuntivite

  • Manchas de Koplik (patognomônicas, mas transitórias)

  • Exantema descendente (retroauricular → generalizado)

  • Descamação furfurácea na resolução

• Rubéola: [4]

  • Quadro geralmente leve ou assintomático

  • Exantema ausente em até 50% dos casos

  • Linfadenopatia retroauricular proeminente (pode preceder o exantema)

  • Manchas de Forchheimer no palato mole

  • Ausência de tosse e conjuntivite exsudativa

• Eritema infeccioso: [4]

  • Pródromo leve ou ausente

  • Exantema em "face esbofeteada" (eritema malar bilateral)

  • Erupção rendilhada em membros, poupando palmas e plantas

  • Exantema pode retornar com calor, sol ou estresse

• Exantema súbito: [5]

  • Febre alta (> 40°C) por 3 a 5 dias com queda abrupta

  • Exantema surge imediatamente após a defervescência

  • Progressão: pescoço/tronco → membros e face

  • Ocorre predominantemente em menores de 3 anos

• Escarlatina: [2]

  • Faringite exsudativa e febre de início abrupto

  • Língua em morango

  • Exantema eritematoso finamente papuloso ("lixa"), começando em virilha e axila

  • Descamação ao final

  • Ausência de manifestações virais (rinorreia, conjuntivite, tosse)

• Doença de Kawasaki: [1]

  • Febre alta persistente (> 5 dias), pouco responsiva a antipiréticos

  • Conjuntivite não exsudativa poupando o limbo

  • Alterações de extremidades (edema/eritema de palmas e plantas; descamação periungueal)

  • Exantema polimórfico

  • Sem diagnóstico alternativo que explique o quadro

  • Investigação de aneurismas coronários obrigatória

Sarampo

• Agente etiológico:

  • Vírus do sarampo (família Paramyxoviridae) [6]

• Período de incubação:

  • Cerca de 14 dias até o início do exantema [6]

• Período de transmissibilidade:

  • De 4 dias antes a até 4 dias após o aparecimento das lesões cutâneas [6]

• Quadro clínico [6]

  • O curso clínico divide-se em três fases:

  • Período prodrômico (aproximadamente 3 dias):

    • Febre alta (≥ 38,5°C)

    • Tosse seca

    • Coriza

    • Conjuntivite com fotofobia e lacrimejamento

      • Pode-se observar linha marginal transversal na conjuntiva palpebral inferior (linha de Stimson)

    • Manchas de Koplik ao final do pródromo: máculas com aspecto de grãos de areia com halo vermelho em fundo eritematoso difuso, que desaparecem 24 a 48h após o início do exantema

  • Período toxêmico:

    • A partir do 4º dia, surge o exantema: máculo-papular, de coloração vermelha, com início retroauricular e progressão descendente, atingindo todo o corpo em aproximadamente 3 dias

    • Piora da prostração concomitante ao exantema

    • Maior risco de superinfecção viral ou bacteriana, especialmente em lactentes menores de 1 ano, crianças desnutridas, imunodeprimidos e gestantes

  • Período de remissão:

    • Declínio da febre e dos sintomas

    • O exantema torna-se escurecido (castanho-acinzentado), podendo surgir descamação furfurácea (aspecto de farinha)

• Diagnóstico laboratorial [6]

  • Detecção de IgM:

    • Realizada na fase aguda, desde os primeiros dias até 4 semanas após o início do exantema

    • Amostras coletadas entre o 1º e o 28º dia são consideradas oportunas; após o 28º dia, são tardias, mas devem ser enviadas

    • Resultado reagente ou inconclusivo de IgM exige notificação imediata e coleta obrigatória de segunda amostra entre 20 e 25 dias após a primeira coleta

  • IgG:

    • Pode surgir na fase aguda e permanece detectável ao longo da vida

  • Técnicas disponíveis:

    • ELISA (IgM e IgG): método utilizado pela rede laboratorial de saúde pública no Brasil

    • Inibição de Hemaglutinação (IH): anticorpos totais

    • Imunofluorescência (IF): IgM e IgG

    • Neutralização em placas: anticorpos específicos

    • RT-PCR: identificação viral em qualquer material orgânico; amostras devem ser coletadas até o 5º dia do exantema, preferencialmente nos 3 primeiros dias

  • Todos os testes apresentam sensibilidade e especificidade entre 85 e 98%

  • A genotipagem viral é necessária para diferenciar caso autóctone de importado ou relacionado ao vírus vacinal; o vírus pode ser identificado em urina, secreções nasofaríngeas, sangue, líquor ou tecidos por PCR

Rubéola

• Agente etiológico:

  • Vírus do gênero Rubivirus, família Togaviridae; o ser humano é o único hospedeiro [4]

• Transmissão:

  • Direta, por secreções nasofaríngeas; disseminação hematogênica e transplacentária (transmissão vertical) [4]

• Período de incubação:

  • 14 a 18 dias (variação: 12 a 23 dias) [4]

• Período de transmissibilidade:

  • 5 a 7 dias antes e depois do início do exantema; maior transmissibilidade nos 2 dias anteriores e posteriores ao exantema; excreção viral detectável de 7 dias antes até 12 dias após o início do exantema [4]

• Quadro clínico [4]

  • O curso clínico frequentemente é leve, subclínico ou assintomático. O exantema pode estar ausente em 20 a 50% dos casos.

    • Febre baixa

    • Linfadenopatia retroauricular (pode preceder o exantema em até 5 dias), occipital e cervical

    • Exantema maculopapular puntiforme e rosado, com progressão caudal para tórax e tronco

    • Conjuntivite leve não exsudativa

    • Manchas de Forchheimer (manchas no palato mole)

    • Artralgia

    • Tireoidite aguda (menos frequente)

• Diagnóstico laboratorial [4]

  • Titulação de anticorpos IgM e IgG para rubéola, com avaliação de possível soroconversão

  • Critérios de positividade:

    • Elevação de IgM 4 vezes em 2 a 3 semanas

    • IgM positivo em 4 a 5 semanas

  • Diagnóstico de infecção recente também pode ser realizado pela baixa avidez de IgG

Eritema Infeccioso

• Agente etiológico:

  • Parvovírus B19 [4]

• Período de incubação:

  • 4 a 21 dias [4]

• Quadro clínico [4]

  • Muitas crianças são assintomáticas. Quando sintomáticas:

  • Pródromo:

    • Febre baixa, cefaleia e coriza por alguns dias

  • Exantema (fase característica):

    • Eritema malar bilateral com aspecto de "face esbofeteada" (bochechas vermelhas)

    • Erupção cutânea em membros, pernas e tronco; geralmente poupando palmas e plantas

    • Lesões vermelhas elevadas com padrão em filigrana (rendilhado), especialmente em áreas expostas ao sol

    • Pode haver prurido

    • Duração habitual: 5 a 10 dias

    • Nas semanas seguintes, o exantema pode reaparecer temporariamente com exposição solar, exercício, calor, febre ou estresse emocional

  • Em adolescentes e adultos:

    • Dor articular leve e edema, podendo ser persistentes ou recorrentes por semanas a meses

  • Em pacientes com anemia falciforme, outros distúrbios eritrocitários ou imunodeprimidos:

    • O parvovírus B19 pode acometer a medula óssea e causar anemia grave (crise aplástica)

• Diagnóstico [4]

  • Clínico:

    • O aspecto característico do exantema (face esbofeteada + erupção rendilhada em membros) é suficiente para o diagnóstico na maioria dos casos

  • Exames de sangue:

    • Indicados apenas em:

      • Crianças com distúrbio sanguíneo conhecido ou imunodeprimidas

      • Gestantes expostas: dosagem de anticorpos para determinar infecção prévia, atual ou recente

Exantema Súbito (Roséola)

• Agente etiológico:

  • Herpes-vírus humano tipo 6 (HHV-6) [5]

• Período de incubação:

  • Média de 10 dias [5]

• Faixa etária mais acometida:

  • Crianças menores de 3 anos [5]

• Quadro clínico [5]

  • Fase febril (3 a 5 dias):

    • Febre alta de início súbito, podendo ultrapassar 40°C

    • Sintomas associados:

      • Linfadenopatia cervical (98% dos casos)

      • Irritabilidade (92%)

      • Manchas de Nagayama (manchas avermelhadas na úvula e no palato): 87%

      • Perda do apetite (80%)

      • Abaulamento de fontanela (26%)

      • Diarreia (15%)

      • Tosse (11%)

      • Convulsão febril (4%)

  • Fase exantemática (surgimento imediatamente após a defervescência):

    • Exantema não pruriginoso e indolor

    • Início em pescoço e tronco, com progressão para membros e face

    • Lesões: múltiplas pequenas manchas avermelhadas de aproximadamente 0,5 cm, planas ou com discreto relevo

    • Duração: 1 a 2 dias (em alguns casos, apenas horas)

• Diagnóstico [5]

  • Clínico:

    • Diagnóstico baseado na apresentação típica de febre alta por 3 a 5 dias seguida de exantema em criança menor de 3 anos; antes do exantema, o diagnóstico é difícil de estabelecer

  • Sorologia:

    • Raramente necessária; solicitada em casos atípicos, com investigação de anticorpos contra HHV-6 no sangue

Escarlatina

• Agente etiológico:

  • Streptococcus pyogenes (Streptococcus do Grupo A, GAS), coco gram-positivo facultativo que cresce em cadeias [2]

• Quadro clínico [2]

  • A escarlatina é uma manifestação da infecção estreptocócica do Grupo A associada a exantema escarlatiniforme:

    • Início abrupto

    • Febre

    • Faringite exsudativa com amígdalas eritematosas aumentadas

    • Linfadenopatia cervical anterior sensível

    • Petéquias palatais

    • Úvula inflamada (uvulite)

    • Língua em morango

    • Exantema escarlatiniforme: erupção eritematosa finamente papulosa, com início em virilha e axila, espalhando-se para tronco e extremidades, seguida de descamação

    • Características virais (rinorreia, conjuntivite, tosse, rouquidão, lesões vesiculares, diarreia) geralmente ausentes

• Diagnóstico [2]

  • O diagnóstico pode ser confirmado microbiologicamente. As opções disponíveis são:

  • Teste de detecção rápida de antígeno (RADT):

    • Especificidade ≥ 95%; sensibilidade de 70 a 90%

    • Resultado positivo confirma diagnóstico; resultado negativo em criança ou adolescente deve ser confirmado com cultura de orofaringe

    • Metanálise com 58.244 crianças demonstrou sensibilidade combinada de 85,6% e especificidade de 95,4%

  • Cultura de orofaringe:

    • Padrão de referência; sensibilidade de 90 a 95% quando realizada adequadamente

    • Realizada em ágar sangue ovino a 5%; resultado positivo em 18 a 24h (colônias cinzentas com halo de beta-hemólise)

    • Tempo de resposta de 24 a 48h limita seu uso como teste inicial

    • Indicada como confirmação de RADT negativo em crianças e adolescentes

  • Ensaios moleculares (NAAT/PCR):

    • Sensibilidade ≥ 95 a 97%; especificidade > 90 a 97%

    • PCR rápido disponível com resultado em ≤ 25 minutos

    • Resultado negativo em ensaio molecular dispensa cultura confirmatória

    • Uso ainda limitado por custo e complexidade

  • Coleta do espécime:

    • Deve ser realizada antes do início dos antimicrobianos (uma única dose pode negativar o resultado)

    • Recomenda-se uso de dois swabs simultâneos: um para RADT, outro reservado para cultura caso RADT seja negativo

    • Swab deve tocar amígdalas (ou fossas amigdalianas) e parede posterior da faringe, sem contato com língua ou mucosa bucal

Doença de Kawasaki

• Definição:

  • Vasculite sistêmica de artérias musculares de médio calibre, uma das formas mais comuns de vasculite sistêmica em crianças; ocorre raramente em adultos [1]

• Curso:

  • Condição autolimitada, com febre e inflamação aguda durando em média 12 dias sem tratamento [1]

• Complicação mais temida:

  • Aneurismas de artérias coronárias (AC), com risco de infarto do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca e oclusão arterial periférica [1]

• Quadro clínico [1]

  • As manifestações podem não se apresentar simultaneamente e não seguem ordem típica de aparecimento; exames repetidos são fundamentais.

  • Febre:

    • Alta e persistente, caracteristicamente acima de 38,5°C

    • Responde minimamente a antipiréticos

    • Duração típica: 7 a 12 dias (podendo ultrapassar 3 semanas sem tratamento)

  • Conjuntivite:

    • Bilateral não exsudativa, presente em mais de 90% dos casos

    • Injeção predominantemente bulbar, com eritema brilhante poupando o limbo

    • Uveíte anterior pode ocorrer em até 70% dos pacientes com achados oculares

  • Alterações de mucosa oral (cerca de 90% dos casos):

    • Lábios vermelhos, secos e fissurados

    • Língua em morango

    • Eritema difuso da orofaringe

  • Exantema:

    • Polimórfico, presente em 70 a 90% dos casos

    • Inicia geralmente nos primeiros dias, com eritema perineal e descamação, seguido de lesões maculares, morbiliformes ou em alvo no tronco e extremidades

    • Outras manifestações cutâneas: erupção psoriasiforma; eritema/crosta no local de inoculação da BCG (útil em países com vacinação de rotina)

  • Alterações de extremidades:

    • Fase aguda (50 a 85% dos casos): edema endurecido do dorso das mãos e pés, eritema difuso de palmas e plantas; frequentemente são as últimas manifestações a surgir

    • Fase de convalescença: descamação periungueal em lençol (prevalência de 68 a 98%), iniciando na região periungueal de dedos das mãos e dos pés; linhas de Beau (sulcos transversais nas unhas)

  • Linfadenopatia cervical:

    • Presente em 25 a 70% dos casos; é o achado menos constante

    • Tipicamente unilateral, envolvendo linfonodos cervicais anteriores sobre o músculo esternocleidomastóideo

    • Geralmente apenas um linfonodo grande é palpável clinicamente (≥ 1,5 cm)

  • Manifestações cardíacas (não fazem parte dos critérios diagnósticos, mas sustentam o diagnóstico): [1]

    • Disfunção ventricular leve a moderada na primeira semana a 10 dias (pode manifestar-se como B3, taquicardia desproporcional à febre ou anemia)

    • Pequenos derrames pericárdicos (tamponamento é raro)

    • Aneurismas de artérias coronárias: complicação mais grave; classificados por Z-score ajustado para sexo e superfície corporal

  • Manifestações não específicas do pródromo (7 a 10 dias antes das manifestações mucocutâneas típicas): [1]

    • Diarreia, vômitos ou dor abdominal: 61%

    • Irritabilidade: 50%

    • Vômitos isolados: 44%

    • Tosse ou rinorreia: 35%

    • Redução da ingesta oral: 37%

    • Dor articular: 15%

• Critérios diagnósticos [1]

  • O diagnóstico clássico requer febre com duração ≥ 5 dias associada a pelo menos 4 dos 5 critérios a seguir, sem explicação alternativa:

    • Conjuntivite bulbar bilateral não exsudativa

    • Alterações da mucosa oral (lábios injetados ou fissurados, faringe injetada ou língua em morango)

    • Alterações de extremidades (eritema de palmas ou plantas; edema de mãos ou pés na fase aguda; descamação periungueal na fase de convalescença)

    • Exantema polimórfico

    • Linfadenopatia cervical (ao menos 1 linfonodo > 1,5 cm de diâmetro)

  • Nota: se ≥ 4 critérios estiverem presentes, o diagnóstico pode ser firmado já no 4º dia de febre, desde que avaliado por médico experiente e com critérios inequívocos. [1]

• Kawasaki incompleto [1]

  • Deve ser suspeitado nas seguintes situações:

    • Lactentes menores de 6 meses com febre inexplicada ≥ 7 dias, mesmo sem critérios clínicos de Kawasaki, se houver marcadores inflamatórios elevados

    • Pacientes de qualquer idade com febre inexplicada ≥ 5 dias e apenas 2 ou 3 critérios clínicos

• Avaliação laboratorial nos casos ambíguos [1]

  • Achados laboratoriais sugestivos de Kawasaki:

    • PCR ≥ 3 mg/dL e/ou VHS ≥ 40 mm/h

    • Leucócitos ≥ 15.000/µL

    • Anemia normocítica e normocrômica para a idade

    • Plaquetas ≥ 450.000/µL após 7 dias de doença

    • Piúria não neutrofílica (≥ 10 leucócitos/campo de grande aumento) por uretrite estéril

    • ALT > 50 U/L

    • Albumina ≤ 3 g/dL

  • Nota: a doença de Kawasaki é improvável se PCR < 3 mg/dL e VHS < 40 mm/h.

• Ecocardiografia [1]

  • Deve ser realizada em todos os pacientes assim que o diagnóstico for suspeitado. Achados ecocardiográficos sugestivos de Kawasaki:

  • Aneurisma em artérias coronárias

  • Pelo menos 3 dos seguintes:

    • Sinais de coronarite

    • Redução da contratilidade ventricular esquerda

    • Regurgitação valvar leve (principalmente mitral)

    • Derrame pericárdico

Referências

[1] SON, Mary Beth F. Doença de Kawasaki: Características clínicas e diagnóstico. UpToDate. Última atualização: 05 jan. 2026. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/kawasaki-disease-clinical-features-and-diagnosis.

[2] WALD, Ellen R. Amigdalofaringite estreptocócica do Grupo A em crianças e adolescentes: características clínicas e diagnóstico. UpToDate. Última atualização: 29 mai. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/group-a-streptococcal-tonsillopharyngitis-in-children-and-adolescents-clinical-features-and-diagnosis.

[3] VIEIRA, G. K.; SILVA, R. Y. R. da. Doenças exantemáticas. [s.l.]: Atheneu, 2022.

[4] GARCIA, K. B. S. A relevância do diagnóstico diferencial no manejo clínico de doenças exantemáticas virais prevalentes na infância: um estudo sobre varicela, mão pé boca, rubéola e eritema infeccioso. 24 fev. 2023. Disponível em: https://www.saude.ba.gov.br/suvisa/vigilancia-epidemiologica/doencas-imunopreveniveis/doenca-exantematicas-e-sindrome-de.

[5] CHERRY, J. D. Roseola infantum (exanthem subitum). In: CHERRY, J. D.; HARRISON, G.; KAPLAN, S. L. et al. (Eds.). Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2018. p. 559.

[6] OLIVEIRA, M. J. C. et al. Frequência de sarampo, rubéola, dengue e eritema infeccioso entre casos suspeitos de sarampo e rubéola no estado de Pernambuco, no período de 2001 a 2004. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 41, n. 4, p. 338–344, ago. 2008.