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Icterícia Neonatal

CID-10: P59.9 - Icterícia neonatal não especificada

Introdução

  • Definição: Manifestação clínica da hiperbilirrubinemia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e mucosas devido ao acúmulo de bilirrubina [2][3].

    • Hiperbilirrubinemia: Quase 97% dos recém-nascidos apresentam hiperbilirrubinemia bioquímica (bilirrubina sérica > 1,0 a 1,5 mg/dL), enquanto cerca de ~60% apresentam icterícia clinicamente aparente (bilirrubina sérica >5 mg/dL). [5]

    • Visibilidade: Torna-se clinicamente aparente quando a bilirrubina sérica ultrapassa 5 mg/dL [2][3].

  • Epidemiologia:

    • Afeta cerca de 60% dos recém-nascidos (RN) a termo [3].

    • Atinge até 80% dos prematuros nas primeiras semanas de vida [3].

    • Na maioria dos casos, é uma condição benigna e autolimitada [2][3].

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Icterícia Fisiológica

  • A hiperbilirrubinemia neonatal benigna (também anteriormente chamada de "icterícia fisiológica") resulta em bilirrubinemia não conjugada (de reação indireta) que ocorre em quase todos os recém-nascidos.

  • É um fenômeno transicional normal causado pela renovação das hemácias fetais, pela imaturidade do fígado do recém-nascido para metabolizar (conjugar) bilirrubina de forma eficiente e pelo aumento da circulação entero-hepática.

  • O pico de bilirrubina sérica e o tempo até a resolução variam conforme a idade gestacional, dieta e etnia/ancestralidade do bebê, provavelmente devido a diferenças na absorção, eliminação e excreção hepática. No entanto, normalmente a bilirrubina sérica atinge seu pico em 48-96h e desaparece em 1-2 semanas após o nascimento.

Fatores de Risco

  • Menor Idade Gestacional (IG):

    • Quanto mais prematuro o recém-nascido (especialmente abaixo de 38 semanas), maior o risco devido à imaturidade hepática para conjugação da bilirrubina [1][3].

  • Níveis de Bilirrubina no Cordão:

    • Concentrações elevadas de bilirrubina medidas no sangue do cordão umbilical logo ao nascimento são preditores precoces de icterícia grave [1].

  • Incompatibilidade Sanguínea (ABO ou Rh):

    • A presença de anticorpos maternos que atacam as hemácias do recém-nascido causa hemólise acentuada, elevando rapidamente a bilirrubina indireta [1][3].

  • Perda de Peso Excessiva:

    • É o fator de risco pós-natal mais diretamente evitável por meio do suporte ao aleitamento materno precoce e efetivo.

    • A baixa ingestão de leite materno leva à desidratação e ao aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina [1][4].

  • Fatores de Risco Relacionados ao RN e à Genética

    • Sexo Masculino: Estatisticamente associado a níveis mais elevados de bilirrubina em comparação ao sexo feminino [1].

    • Deficiência de G6PD: Uma alteração genética que predispõe a episódios de hemólise aguda [3].

    • Irmão Anterior com Icterícia: Histórico familiar de irmãos que necessitaram de fototerapia aumenta a probabilidade para o RN atual [3].

    • Cefalo-hematomas ou Equimoses: A reabsorção de sangue extravasado (coleções sanguíneas) funciona como uma carga extra de hemoglobina a ser metabolizada [3].

  • Fatores de Risco Maternos

    • Tipo Sanguíneo O e/ou Rh Negativo: Aumenta a chance de incompatibilidade com o feto [3].

    • Diabetes Gestacional: RNs de mães diabéticas têm maior risco de policitemia e, consequentemente, hiperbilirrubinemia [3].

    • Dificuldade no Aleitamento Materno: Especialmente em primíparas, onde a descida do leite pode ser mais lenta, favorecendo o jejum e a perda de peso do bebê [1][4].

  • Avaliação de Risco para Encefalopatia

    • A presença de fatores como asfixia perinatal, letargia, instabilidade térmica, sepse ou acidose aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica, tornando o RN mais vulnerável a danos neurológicos mesmo em níveis menores de bilirrubina [3][4]

Fisiopatologia

  • Produção Aumentada de Bilirrubina

    • O recém-nascido produz cerca de 2 a 3 vezes mais bilirrubina por quilo de peso do que um adulto [3]. Isto ocorre devido a:

    • Massa eritrocitária elevada: O RN nasce com níveis de hematócrito e hemoglobina mais altos [3].

    • Menor vida útil das hemácias: As hemácias neonatais duram entre 70 a 90 dias, enquanto as do adulto duram cerca de 120 dias, resultando numa renovação (e quebra) mais rápida [3].

    • Hemoglobina fetal: A degradação da hemoglobina fetal liberta o grupo heme, que é convertido em biliverdina e, posteriormente, em bilirrubina indireta (lipossolúvel) [3].

  • Limitação na Captação e Conjugação Hepática

    • O fígado do neonato é funcionalmente imaturo para o processamento da bilirrubina:

    • Baixa Captação: Existem menores níveis de ligandina (proteína Y), responsável por transportar a bilirrubina para dentro do hepatócito [3].

    • Deficiência de Conjugação: A enzima UDP-glucoroniltransferase (UGT), que converte a bilirrubina indireta (tóxica) em direta (hidrossolúvel), apresenta apenas 1% da atividade do adulto nos primeiros dias de vida [3].

  • Aumento da Circulação Êntero-Hepática

    • Este é um dos mecanismos mais críticos no RN e pode ser exacerbado pelo jejum ou baixa oferta de leite materno:

    • Ausência de flora bacteriana: No adulto, as bactérias intestinais convertem a bilirrubina em urobilinogênio. No RN, o intestino é inicialmente estéril [3].

    • Enzima Beta-glicuronidase: O intestino do RN possui alta atividade desta enzima, que desconjuga a bilirrubina direta, transformando-a novamente em indireta. Esta bilirrubina reabsorvida volta à circulação, sobrecarregando o fígado [3].

  • Transição da Vida Fetal para Neonatal

    • Papel da Placenta: Durante a gestação, a bilirrubina fetal é eliminada quase totalmente pela placenta para ser metabolizada pelo fígado materno [3].

    • Pós-parto imediato: Ao nascer, o RN assume subitamente essa responsabilidade metabólica. O atraso na adaptação dos mecanismos de captação, conjugação e excreção resulta no pico da icterícia fisiológica entre o 3º e 5º dia de vida [3].

    • Ciclo de Acumulação

      • A quebra de hemácias liberta Bilirrubina Indireta (BI) (lipossolúvel, atravessa a barreira hematoencefálica).

      • A BI liga-se à albumina para ser transportada ao fígado.

      • Se houver excesso de produção ou falta de albumina livre, a BI circula na forma livre, podendo depositar-se no Sistema Nervoso Central (Kernicterus) [3][4].

      • No fígado, a BI deveria ser conjugada em Bilirrubina Direta (BD), mas a imaturidade enzimática atrasa este processo [3].

Quadro Clínico

  • Icterícia Visível:

    • Coloração amarelada da pele e das mucosas, que se torna aparente quando a bilirrubina sérica ultrapassa 5 mg/dL [2].

  • Progressão Craniocaudal (Zonas de Kramer):

    • A icterícia progride da cabeça em direção aos pés conforme os níveis séricos aumentam [2][3]:

      • Face e pescoço: Níveis iniciais.

      • Tronco: Progressão intermediária.

      • Mãos e pés: Indica níveis mais elevados de bilirrubina (frequentemente ≥ 15 mg/dL) .

  • ⚠️ Sinais de Icterícia Patológica ou Grave

    • Quando a icterícia não é fisiológica, podem surgir sintomas associados que indicam a necessidade de investigação imediata: [2]

      • Surgimento Precoce: Icterícia visível nas primeiras 24 horas de vida .

        • Alterações Neurológicas: Sugerem risco de neurotoxicidade (Kernicterus):

          • Letargia (prostração excessiva) .

          • Hipotonia (bebê "mole") .

          • Sucção débil ou recusa alimentar .

      • Alterações de Eliminação:

        • Colúria: Urina com coloração escura (indicativo de aumento de bilirrubina direta) [2].

        • Acolia Fecal: Fezes claras ou esbranquiçadas (sinal de alerta para atresia de vias biliares) [2].

      • Exame Físico Alterado:

        • Hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e baço).

        • Palidez (associada a anemias hemolíticas) .

        • Petéquias ou hematomas.

  • Sintomas por Tipo de Icterícia

    • Icterícia por Leite Materno:

      • O RN apresenta-se com bom estado geral, ganho de peso adequado e icterícia que pode persistir por várias semanas .

    • Doença Hemolítica:

      • Icterícia de início muito rápido, frequentemente acompanhada de palidez e, em casos graves, edema

Fluxo de Manejo da Hiperbilirrubinemia Indireta

Manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestação na primeira semana de vida: o fluxograma orienta a conduta clínica para recém-nascidos com idade gestacional igual ou superior a 35 semanas e peso ao nascimento igual ou superior a 2000g, do nascimento até 72 horas de vida. A primeira etapa consiste em avaliar a presença de icterícia a cada 8-12 horas e os fatores de risco epidemiológicos, com subsequente divisão em três vias conforme o padrão clínico encontrado. Na via esquerda, qualquer icterícia identificada antes de 24-36 horas de vida requer a dosagem de bilirrubina total com frações, determinação do risco de hiperbilirrubinemia e investigação etiológica. Na via central, icterícia com mais de 36 horas implica, se icterícia ≥ zona 2, a realização de BT com frações, reavaliação dos fatores de risco e determinação da etiologia. Ambas as vias investigativas convergem para três desfechos conforme o nível de BT: se BT acima do Percentil 95*, iniciar fototerapia e reavaliar BT em 4-8 horas; se BT no Percentil 75-95*, considerar fototerapia conforme a idade gestacional e reavaliar BT em 12-24 horas, com possibilidade de progressão para o caminho do Percentil < 75* caso a bilirrubina recue; se BT abaixo do Percentil 75*, o paciente segue para alta hospitalar com retorno ambulatorial em 72 horas. Os casos que receberam fototerapia têm a medicação suspensa quando BT ≤ 8-10 mg/dL, seguidos de alta com retorno em 48 horas e consideração de nova coleta de BT. Na via direita, icterícia ausente ou restrita à zona 1 até 48 horas direciona diretamente para reavaliação dos fatores de risco, com posterior alta e retorno ambulatorial em 72 horas. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. 2021.

Diagnóstico

  • Diagnóstico Clínico e Laboratorial

    • O diagnóstico baseia-se na avaliação da progressão da icterícia e na identificação de fatores de risco.

  • Exame físico

    • Técnica de Exame

      • Ambiente e Iluminação: O recém-nascido deve ser examinado totalmente despido. A avaliação deve ser feita, preferencialmente, sob luz natural (a luz do dia), pois a iluminação artificial (especialmente lâmpadas fluorescentes) pode mascarar ou alterar a percepção da cor .

      • Manobra de Pressão (Digitopressão): Deve-se realizar a compressão digital da pele (em superfícies ósseas) para afastar o sangue dos capilares. Isso permite visualizar a cor real do tecido subcutâneo sem a interferência da vascularização local .

  • Avaliação Clínica (Zonas de Kramer):

    • A icterícia deve ser avaliada com o recém-nascido (RN) despido, sob luz natural, pressionando-se a pele para verificar a cor do subcutâneo.

    • A progressão é craniocaudal:

      • Zona 1: Cabeça e pescoço.

      • Zona 2: Tronco até o umbigo.

      • Zona 3: Hipogástrio e coxas.

      • Zona 4: Braços, antebraços e pernas.

      • Zona 5: Mãos e pés.

    • Nota: A avaliação visual é imprecisa para determinar níveis séricos exatos, especialmente em RNs de pele escura ou após o início da fototerapia. No entanto, a extensão da icterícia visível no exame físico não é um método confiável para estimar os níveis de bilirrubina, especialmente em aqueles com pele de pigmentação escura. Se houver incerteza quanto à presença ou extensão da icterícia, a bilirrubina deve ser medida com exame laboratorial ou com um dispositivo de bilirrubina transcutânea.

  • Avaliação Laboratorial:

    • Bilirrubinas (Total e Frações): Padrão-ouro para confirmar hiperbilirrubinemia (BT > 5 mg/dL para visibilidade clínica).

      • Aumento de Bilirrubina Direta (BD) / Colestase: BD > 1,0 mg/dL quando BT < 5 mg/dL, ou BD > 20% da bilirrubina total quando BT > 5 mg/dL.

    • Tipagem Sanguínea e Fator Rh (Mãe e RN): Para pesquisar incompatibilidade ABO ou Rh.

    • Coombs Direto: Avalia hemólise de causa imune.

    • Hemograma e Reticulócitos: Para identificar anemias hemolíticas ou policitemia.

    • Dosagem de G6PD: Indicada se houver hemólise sem causa imune ou icterícia grave/refratária.

  • Busca por Sinais Associados:

    • Estado Neurológico: Avaliar tônus (hipotonia), nível de consciência (letargia) e qualidade da sucção.

    • Palpação Abdominal: Verificar presença de hepatoesplenomegalia (sugestivo de hemólise ou doenças hepáticas).

    • Marcas Cutâneas: Pesquisar cefalo-hematomas, equimoses ou petéquias que indiquem focos de reabsorção de sangue.

    • Estado de Hidratação: Avaliar perda ponderal, turgor da pele e mucosas.

Tratamento

  • O objetivo primordial do tratamento é a redução dos níveis séricos de bilirrubina para prevenir a encefalopatia bilirrubínica e o kernicterus [2][3][4].

  • Fototerapia [2][3][4]

    • É a principal modalidade terapêutica. Atua por meio de reações fotoquímicas (fotoisomeração e oxidação) que transformam a bilirrubina em produtos solúveis (como a lumirrubina), eliminados sem necessidade de conjugação hepática [3][4].

    • Critérios de Indicação:

      • Baseia-se no nível de Bilirrubina Total (BT), idade gestacional, horas de vida e fatores de risco (ex: doença hemolítica, asfixia, sepse, instabilidade térmica) [3][4]

      • Utilizar tabelas disponíveis pela SBP (descritas em tópico abaixo).

    • Eficácia e Irradiância:

      • Fototerapia Comum: Irradiância de 8 a 10 µW/cm²/nm [3].

      • Fototerapia Intensiva: Irradiância > 30 µW/cm²/nm, com maior superfície corporal exposta e fontes de luz de alta potência (LED) [3][4].

    • Cuidados e Monitoramento do RN: [4]

      • Proteção Ocular: Uso obrigatório de cobertura radiopaca para evitar danos retinas

      • Exposição Corporal: RN apenas de fralda mínima para maximizar a área exposta.

      • Controle Térmico: Verificação da temperatura axilar de 3/3 horas.

      • Mudança de Decúbito: Realizar a cada 3 horas.

      • Manejo Hídrico: Manter aleitamento materno e realizar balanço hídrico rigoroso.

    • Monitoramento Laboratorial: [3][4]

      • Casos Graves/Hemolíticos: Repetir BT a cada 4 a 8 horas.

      • Casos de Baixo Risco: Repetir BT a cada 12 a 24 horas.

      • Rebote: Realizar dosagem de controle 12 a 24 horas após a suspensão, especialmente em casos hemolíticos.

  • Exsanguíneotransfusão (ETT) [2][3]

    • Indicada quando há risco imediato de neurotoxicidade ou falha da fototerapia intensiva.

      • Objetivos: Remoção rápida de bilirrubina, anticorpos maternos e correção de anemia [3].

        • Procedimento: Troca de dois volumes de sangue do RN (aprox. 160 mL/kg) via veia umbilical [3]

  • Imunoglobulina Standard Intravenosa [3]

    • Indicação: Coadjuvante na doença hemolítica por incompatibilidade Rh e/ou ABO.

      • Dose: 0,5 a 1,0 g/kg; pode ser repetida após 12 horas se necessário.

  • Tratamento da Colestase (Bilirrubina Direta Elevada) [3]

    • Atresia de Vias Biliares: Requer a Cirurgia de Kasai (portoenterostomia).

    • Janela de Oportunidade: Melhor prognóstico se realizada antes dos 60 dias de vida. Resultados limitados após 90 dias.

Tabelas para Indicação de Fototerapia e Exsanguineotransfusão

Nível de bilirrubinemia total (mg/dL) para indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em RN ≥35 semanas de idade gestacional ao nascer: a tabela apresenta os valores-limiar de bilirrubina total (BT) que definem a indicação de fototerapia e de exsanguineotransfusão (EST) conforme a idade pós-natal e a idade gestacional do recém-nascido. Os dados estão organizados em seis intervalos de tempo — 24 horas, 36 horas, 48 horas, 72 horas, 96 horas e 5 a 7 dias de vida — e em quatro colunas de valores, subdivididas entre recém-nascidos de 35⁰/⁷ a 37⁶/⁷ semanas e aqueles com 38⁰/⁷ semanas ou mais, para cada modalidade terapêutica. Para fototerapia, os limiares em RN de 35 a 37⁶/⁷ semanas variam de 8 mg/dL às 24 horas até 15 mg/dL entre 5 e 7 dias; nos RN ≥38⁰/⁷ semanas, os valores correspondentes são de 10 a 17 mg/dL. Para exsanguineotransfusão, os limites em RN de 35 a 37⁶/⁷ semanas variam de 15 mg/dL às 24 horas a 21 mg/dL entre 5 e 7 dias; nos RN ≥38⁰/⁷ semanas, de 18 a 24 mg/dL. As notas da tabela orientam reduzir em 2 mg/dL o limiar de fototerapia na presença de doença hemolítica, deficiência de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose ou albuminemia abaixo de 3 g/dL; indicam o uso de fototerapia de alta intensidade com reavaliação escalonada dos níveis de BT conforme a gravidade; e determinam que a EST deve ser iniciada imediatamente na presença de encefalopatia bilirrubínica ou BT 5 mg/dL acima dos valores de referência. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. 2021.

Bilirrubinemia total – BT (mg/dL) para indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em RN <35 semanas de idade gestacional: a tabela apresenta os limiares de BT que definem a indicação de fototerapia e de exsanguineotransfusão (EST) em recém-nascidos prematuros com menos de 35 semanas de idade gestacional, estratificados por faixas de idade gestacional corrigida. Para RN com menos de 28 semanas, os valores de indicação são de 5-6 mg/dL para fototerapia e 11-14 mg/dL para EST. Na faixa de 28⁰/⁷ a 29⁶/⁷ semanas, os limiares são 6-8 mg/dL e 12-14 mg/dL, respectivamente. De 30⁰/⁷ a 31⁶/⁷ semanas, 8-10 mg/dL e 13-16 mg/dL. De 32⁰/⁷ a 33⁶/⁷ semanas, 10-12 mg/dL e 15-18 mg/dL. De 34⁰/⁷ a 34⁶/⁷ semanas, 10-12 mg/dL para fototerapia e 17-19 mg/dL para EST. As notas orientam aplicar os valores inferiores das faixas em RN com doença hemolítica, deficiência de G-6-PD, albumina sérica abaixo de 2,5 g/dL, rápido aumento da BT ou instabilidade clínica com pelo menos um dos critérios: pH <7,15, ventilação mecânica, sepse, meningite, apneia ou bradicardia com necessidade de suporte nas últimas 24 horas. A EST está indicada quando a BT continua a aumentar apesar da fototerapia de alta intensidade, na presença de encefalopatia bilirrubínica ou com BT 5 mg/dL acima dos valores de referência. Para RN com peso ao nascer ≤1000g ou IG ≤26 semanas, recomenda-se fototerapia profilática nas primeiras 12 horas de vida, com escalonamento da superfície corporal e da irradiância espectral conforme a progressão da BT, evitando-se irradiância de alta intensidade em prematuros extremos. Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. 2021.

Referências

[1] DIAS, Vitória Silva Souza; PELICIA, Simone Manso de Carvalho; CORRENTE, José Eduardo; RUGOLO, Ligia Maria Suppo de Souza. Icterícia neonatal: fatores associados à necessidade de fototerapia em alojamento conjunto. Residência Pediátrica, 2020. Disponível em: https://www.residenciapediatrica.com.br. Acesso em: 18 abr. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Volume 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br.

[3] KASSAB, S. H.; FUNARI, M. B.; PEIXOTO, M. T. A. et al. Icterícia neonatal. In: Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 6. ed. São Paulo: Manole, 2021. v. 1.

[4] IMIP. IMIP.PC.UTI.001: Protocolo de Manejo de Fototerapia. UTI Neonatal, 2021. [Baseado no Manual de Orientação da SBP nº 10, 2021]. Disponível em: http://www.imip.org.br.

[5] Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics. 1986 Nov;78(5):837-43. PMID: 3763296.

[6] Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Revisão das Diretrizes de Prática Clínica: Manejo da Hiperbilirrubinemia em recém-nascidos com 35 ou mais semanas de gestação. Pediatria 2022; 150.

[7] Diretrizes para detecção, manejo e prevenção da hiperbilirrubina em recém-nascidos a termo e prematuros tardios (35 semanas ou mais de gestação) - Resumo. Saúde Infantil Pediátrica 2007; 12:401.

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