Fluxograma de avaliação inicial

Quando suspeitar

• Psoríase cutânea atual ou pregressa.

• História familiar de psoríase ou APs.

• Dor articular inflamatória:

  • Piora em repouso.

  • Rigidez matinal prolongada.

  • Melhora com mobilização.

  • Pode ocorrer dor noturna.

• Artrite periférica, especialmente assimétrica.

• Comprometimento de articulações interfalângicas distais.

• Dactilite.

• Entesite.

• Dor lombar inflamatória ou sacroileíte.

• Alterações ungueais:

  • Pitting.

  • Onicólise.

  • Hiperqueratose subungueal.

  • Distrofia ungueal.

Manifestações clínicas

Padrões clínicos de apresentação (os padrões podem coexistir e mudar ao longo da evolução clínica):

• Oligoartrite assimétrica.

• Poliartrite periférica.

• Predomínio em articulações interfalângicas distais.

• Artrite mutilante.

• Comprometimento axial.

• Entesite predominante.

• Dactilite predominante.

Manifestações:

• Artrite periférica

  • Oligoartrite assimétrica, poliartrite, artrite de pequenas e grandes articulações

• Interfalângicas distais

  • Dor, edema e limitação em articulações interfalângicas distais

• Dactilite

  • Edema difuso de todo o dedo, com aspecto de “dedo em salsicha”

• Entesite

  • Dor em inserções tendíneas, principalmente calcâneo, fáscia plantar, epicôndilos e patela

• Doença axial

  • Dor lombar inflamatória, rigidez, sacroileíte e limitação de mobilidade

• Pele e unhas

  • Psoríase em placas, couro cabeludo, região interglútea, umbigo, unhas e áreas de atrito

• Manifestações associadas

  • Uveíte, doença inflamatória intestinal, obesidade, síndrome metabólica e risco cardiovascular aumentado

Diagnóstico

Considerações:

• O diagnóstico é clínico, baseado na combinação de manifestações musculoesqueléticas, psoríase atual ou pregressa, história familiar e exclusão de diagnósticos diferenciais.

• Não há exame laboratorial isolado que confirme APs.

Critérios CASPAR: Os critérios CASPAR auxiliam na classificação da doença em pacientes com doença articular inflamatória estabelecida.

Avaliação inicial na APS

• Caracterizar o padrão de dor:

  • Inflamatória versus mecânica.

  • Número e distribuição das articulações acometidas.

  • Rigidez matinal.

  • Dor axial.

  • Limitação funcional.

• Examinar:

  • Articulações dolorosas e edemaciadas.

  • Dactilite.

  • Entesite.

  • Pele, couro cabeludo, região interglútea e umbigo.

  • Unhas.

  • Mobilidade axial.

• Investigar:

  • Uveíte.

  • Sintomas gastrointestinais sugestivos de doença inflamatória intestinal.

  • Comorbidades cardiovasculares e metabólicas.

  • Obesidade.

  • Tabagismo.

  • Uso de medicamentos e risco infeccioso antes de eventual imunossupressão.

Exames complementares

Exames laboratoriais

Os exames não confirmam APs isoladamente, mas auxiliam na avaliação de atividade inflamatória, diagnósticos diferenciais e segurança terapêutica.

• Hemograma.

• Proteína C-reativa.

• Velocidade de hemossedimentação.

• Função renal.

• Transaminases.

• Fator reumatoide.

• Anti-CCP quando houver suspeita de artrite reumatoide.

• Ácido úrico quando houver suspeita de gota.

• Sorologias para hepatites virais, HIV e rastreio de tuberculose antes de terapias imunossupressoras, conforme protocolo especializado.

Exames de imagem

• Radiografia simples

  • Avaliação inicial de mãos, pés, articulações sintomáticas e sacroilíacas; pode identificar erosões, estreitamento articular, periostite e neoformação óssea.

• Ultrassonografia com Doppler

  • Identificação de sinovite, tenossinovite, entesite e atividade inflamatória subclínica.

• Ressonância magnética

  • Útil na suspeita de sacroileíte precoce, doença axial e avaliação de inflamação em partes moles.

• Tomografia computadorizada

  • Pode auxiliar na avaliação estrutural, especialmente quando há dúvida diagnóstica axial.

Diagnósticos diferenciais

• Artrite reumatoide: poliartrite simétrica, fator reumatoide e anti-CCP positivos, ausência de psoríase típica.

• Osteoartrose: dor mecânica, piora com uso, ausência de rigidez matinal prolongada e de sinovite persistente.

• Gota: crises agudas recorrentes, hiperuricemia, cristais de urato no líquido sinovial.

• Espondiloartrite axial: predomínio axial, sacroileíte e possível ausência de psoríase.

• Artrite reativa: relação temporal com infecção gastrointestinal ou geniturinária.

• Artrite séptica: monoartrite aguda, febre, toxemia, elevação importante de marcadores inflamatórios.

• Fibromialgia: dor difusa sem sinovite objetiva, fadiga e distúrbios do sono.

Manejo inicial

A APs deve ser acompanhada preferencialmente por reumatologista, em articulação com dermatologia quando houver doença cutânea relevante. A escolha terapêutica depende dos domínios acometidos, gravidade, atividade inflamatória, dano estrutural, comorbidades, tratamentos prévios e acesso ao tratamento.

• Orientar cessação do tabagismo.

• Incentivar redução ponderal quando houver sobrepeso ou obesidade.

• Prescrever exercício físico e fisioterapia conforme limitação funcional.

• Tratar fatores de risco cardiovascular.

• Avaliar e atualizar vacinação antes de imunossupressão.

• Rastrear tuberculose e hepatites antes de terapias modificadoras de doença ou imunobiológicos.

• Evitar atraso no encaminhamento quando houver artrite ativa, dactilite, entesite importante ou suspeita de doença axial.

Tratamento sintomático na APS

Anti-inflamatórios não esteroidais podem ser utilizados por curto período em doença leve, como medida sintomática, desde que não haja contraindicação. Não devem substituir o início oportuno de terapia modificadora de doença quando houver artrite persistente ou atividade inflamatória relevante. Glicocorticoides orais não são recomendados rotineiramente no manejo da APs.

Anti-inflamatórios não esteroidais

• Naproxeno comp. 250 mg ou 500 mg

  • Tomar 250 a 500 mg VO a cada 12 horas, após alimentação.

  • Utilizar pela menor duração possível.

  • Considerar gastroproteção em pacientes com risco gastrointestinal.

  • Evitar em doença renal crônica avançada, insuficiência cardíaca descompensada, doença ulcerosa ativa e alto risco cardiovascular.

• Ibuprofeno comp. 400 mg ou 600 mg

  • Tomar 400 a 600 mg VO a cada 8 horas, se dor inflamatória.

  • Dose máxima: 2.400 mg/dia.

  • Utilizar pelo menor tempo possível.

• Diclofenaco comp. 50 mg

  • Tomar 1 comp. VO a cada 8 ou 12 horas, após alimentação.

  • Dose máxima: 150 mg/dia.

  • Evitar em pacientes com alto risco cardiovascular, insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou doença ulcerosa ativa.

Terapia modificadora de doença

A prescrição e o acompanhamento de medicamentos modificadores do curso da doença devem ser realizados pelo reumatologista. Em artrite periférica, recomenda-se início precoce de medicamento modificador sintético convencional; o metotrexato é preferido quando há psoríase cutânea clinicamente relevante.

• Medicamentos modificadores sintéticos convencionais

  • Metotrexato.

  • Leflunomida.

  • Sulfassalazina.

  • Ciclosporina, em situações selecionadas.

• Terapias alvo-específicas e imunobiológicas

  • A escolha deve considerar o domínio predominante da doença, presença de psoríase cutânea, uveíte, doença inflamatória intestinal, comorbidades e falha terapêutica prévia.

    • Inibidores do TNF.

    • Inibidores de IL-17.

    • Inibidores de IL-12/23.

    • Inibidores de IL-23.

    • Inibidores de JAK.

    • Inibidores de PDE-4.

    • Outras terapias previstas no fluxo do PCDT vigente.

• O PCDT brasileiro atualizado contempla estratégias terapêuticas escalonadas no SUS e deve orientar a dispensação e o seguimento especializado.

Critérios de encaminhamento à reumatologia

• Suspeita de APs com artrite periférica persistente.

• Dactilite.

• Entesite persistente ou incapacitante.

• Dor lombar inflamatória ou suspeita de sacroileíte.

• Artrite com limitação funcional relevante.

• Erosões ou alterações estruturais em exames de imagem.

• Falha de tratamento sintomático inicial.

• Necessidade de medicamento modificador de doença.

• Uveíte, doença inflamatória intestinal ou manifestações sistêmicas associadas.

• Suspeita de artrite séptica:

  • Encaminhamento imediato para avaliação de urgência.

Quadro-resumo

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Psoriásica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Disponível em: PCDT da Artrite Psoriásica. Acesso em: 7 jul. 2026.

[2] CARNEIRO, Sueli et al. Recomendações sobre diagnóstico e tratamento da artrite psoriásica. Revista Brasileira de Reumatologia, São Paulo, v. 53, n. 2, p. 157-183, 2013. Disponível em: Recomendações brasileiras sobre artrite psoriásica. Acesso em: 7 jul. 2026.

[3] COATES, Laura C. et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature Reviews Rheumatology, London, v. 18, p. 465-479, 2022. DOI: 10.1038/s41584-022-00798-0. Disponível em: GRAPPA treatment recommendations. Acesso em: 7 jul. 2026.

[4] GOSSEC, Laure et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases, London, v. 83, n. 6, p. 706-719, 2024. DOI: 10.1136/ard-2024-225531. Disponível em: EULAR recommendations for psoriatic arthritis. Acesso em: 7 jul. 2026.

[5] SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA. Artrite psoriásica. São Paulo: SBR, 2019. Disponível em: Artrite Psoriásica — Sociedade Brasileira de Reumatologia. Acesso em: 7 jul. 2026.