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Infecção por HIV: Manejo Ambulatorial e TARV

CID-10: B24 – Doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

Introdução

  • Após a confirmação do diagnóstico de HIV, o manejo ambulatorial deve ser iniciado precocemente e envolve avaliação clínica completa, investigação de coinfecções e comorbidades, início imediato da terapia antirretroviral (TARV), monitorização laboratorial e acompanhamento longitudinal.

  • O objetivo é alcançar supressão viral sustentada, recuperação imunológica, redução da morbimortalidade e prevenção da transmissão do HIV.

  • A abordagem inicial deve incluir avaliação clínica completa, investigação de coinfecções e comorbidades, solicitação de exames laboratoriais basais, atualização do calendário vacinal e início oportuno da TARV.

  • O seguimento ambulatorial tem como objetivos alcançar supressão viral sustentada, promover recuperação imunológica, monitorar eventos adversos, identificar falha terapêutica e fortalecer a adesão ao tratamento.

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Objetivos do manejo ambulatorial

O acompanhamento da pessoa vivendo com HIV deve ser direcionado para:

  • Iniciar a TARV o mais precocemente possível;

  • Alcançar e manter carga viral indetectável;

  • Promover recuperação e preservação da função imunológica;

  • Diagnosticar e tratar coinfecções e infecções oportunistas;

  • Identificar e controlar comorbidades;

  • Monitorar toxicidades relacionadas à TARV;

  • Promover adesão ao tratamento;

  • Reduzir a transmissão do HIV.

Primeira consulta após o diagnóstico

  • A primeira consulta deve ser realizada preferencialmente logo após a confirmação diagnóstica e não deve retardar o início da TARV, exceto em situações clínicas específicas.

Avaliação clínica

Investigar na anamnese:

  • História da infecção

    • Data do diagnóstico;

    • Motivo da realização do teste;

    • Data provável da infecção, quando conhecida;

    • Uso prévio de PEP ou PrEP;

    • Uso anterior de TARV.

  • Sinais e sintomas atuais

    • Febre;

    • Perda ponderal;

    • Sudorese noturna;

    • Tosse persistente;

    • Dispneia;

    • Diarreia crônica;

    • Cefaleia persistente;

    • Alterações visuais;

    • Disfagia;

    • Odinofagia;

    • Lesões cutâneas;

    • Lesões orais.

  • Antecedentes

    • Tuberculose;

    • Hepatites virais;

    • Infecções sexualmente transmissíveis;

    • Doença renal;

    • Hepatopatias;

    • Diabetes mellitus;

    • Hipertensão arterial;

    • Doença cardiovascular;

    • Neoplasias.

  • História sexual

    • Uso de preservativos;

    • Parceiros vivendo com HIV;

    • Histórico de IST;

    • Planejamento reprodutivo.

  • Hábitos de vida

    • Tabagismo;

    • Consumo de álcool;

    • Uso de drogas;

    • Uso de drogas injetáveis.

  • Saúde mental

    • Ansiedade;

    • Depressão;

    • Outros transtornos psiquiátricos;

    • Rede de apoio;

    • Possíveis barreiras à adesão.

Terapia Antirretroviral (TARV)

A terapia antirretroviral (TARV) consiste na combinação de medicamentos capazes de inibir diferentes etapas do ciclo replicativo do HIV. O tratamento deve ser instituído em todas as pessoas vivendo com HIV, independentemente da contagem de linfócitos T CD4+ ou da carga viral.

Esquemas segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde:

  • Esquema preferencial (adultos): Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravi

    • Tenofovir (TDF)

      • 300 mg VO 1x/dia

    • Lamivudina (3TC)

      • 300 mg VO 1x/dia

    • Dolutegravir (DTG)

      • 50 mg VO 1x/dia

      • Utilizar 50 mg 2x/dia quando administrado concomitantemente à rifampicina.

  • Esquemas alternativas:

    • Podem ser necessários em situações como:

      • intolerância ao esquema preferencial;

      • insuficiência renal;

      • gestação;

      • resistência viral;

      • interações medicamentosas;

      • coinfecção por tuberculose.

    • A escolha deve seguir o PCDT vigente e, quando necessário, ser individualizada com base na genotipagem e nas comorbidades.

Avaliação antes da TARV

  • Antes da definição do esquema terapêutico, verificar:

    • Doença renal;

    • Hepatopatia;

    • Coinfecção por hepatite B;

    • Coinfecção por hepatite C;

    • Tuberculose ativa;

    • Gestação;

    • Planejamento gestacional;

    • Doença cardiovascular;

    • Osteoporose;

    • Uso de medicamentos com potencial interação.

Classes de Antirretrovirais: a tabela organiza as cinco principais classes de medicamentos antirretrovirais utilizados no tratamento da infecção pelo HIV, detalhando para cada uma o mecanismo de ação, os principais medicamentos e o uso clínico. A primeira classe são os Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos/Nucleotídeos (ITRN), que inibem a transcriptase reversa causando terminação da cadeia de DNA viral; seus principais medicamentos são tenofovir disoproxil (TDF), tenofovir alafenamida (TAF), lamivudina (3TC), entricitabina/emtricitabina (FTC), abacavir (ABC) e zidovudina (AZT), constituindo a base da maioria dos esquemas de TARV e sendo associados a outras classes. A segunda classe são os Inibidores da Transcriptase Reversa Não Análogos de Nucleosídeos (ITRNN), que se ligam diretamente à transcriptase reversa inibindo sua atividade enzimática; incluem efavirenz (EFV), doravirina (DOR) e rilpivirina (RPV), sendo alternativa em casos específicos ou em situações de intolerância ou contraindicação a outras classes. A terceira classe são os Inibidores da Integrase (INI), que impedem a integração do DNA viral ao genoma da célula hospedeira; abrangem dolutegravir (DTG), bictegravir (BIC), raltegravir (RAL) e elvitegravir (EVG), sendo a classe preferencial atualmente por sua alta eficácia e boa tolerabilidade. A quarta classe são os Inibidores da Protease (IP), que inibem a protease viral impedindo a clivagem das poliproteínas e a maturação do vírus; incluem darunavir (DRV), atazanavir (ATV), lopinavir/ritonavir (LPV/r) e fosamprenavir (FPV), utilizados em casos de falha terapêutica ou intolerância a outras classes. A quinta classe são os Inibidores de Entrada/Fusão (IE), que impedem a entrada do HIV na célula ou a fusão das membranas viral e celular; abrangem maraviroque (MVC), enfuvirtida (T-20) e ibalizumabe (IBA), sendo alternativas para casos selecionados com resistência múltipla ou intolerância. TARV refere-se à Terapia Antirretroviral e HIV ao Vírus da Imunodeficiência Humana.

Seguimento ambulatorial

  • Após o início da TARV, recomenda-se acompanhamento mais próximo nos primeiros meses para avaliação da adesão, tolerabilidade e resposta virológica.

  • Após estabilização clínica e supressão viral sustentada, o seguimento pode ser individualizado conforme estabilidade clínica, presença de comorbidades e recomendações do serviço.

Critérios para encaminhamento

Encaminhar ao infectologista ou discutir o caso diante de:

  • Falha virológica;

  • Resistência aos antirretrovirais;

  • Intolerância grave à TARV;

  • Coinfecções complexas;

  • Infecções oportunistas graves;

  • Gestação de alto risco;

  • Necessidade de esquemas antirretrovirais não usuais.

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts. Acesso em: 30 jun. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/manuais. Acesso em: 30 jun. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2024. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/boletins-epidemiologicos. Acesso em: 30 jun. 2026.

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