Quando suspeitar

As principais manifestações clínicas são: 

• Sintomas sensitivos

  • Dormência em "luvas e meias", iniciando nos pés e progredindo proximalmente;

  • Parestesias, como formigamento, sensação de alfinetadas ou "choques";

  • Dor neuropática, descrita como queimação, pontadas, choque elétrico ou sensação de frio doloroso;

  • Alodinia, quando estímulos normalmente indolores (como o toque da roupa ou dos lençóis) provocam dor;

  • Perda da sensibilidade vibratória ou proprioceptiva, manifestando-se por dificuldade para caminhar no escuro ou sensação de "pisar em algodão".

• Sintomas motores

  • Fraqueza distal, com dificuldade para subir escadas, caminhar na ponta dos pés ou sobre os calcanhares;

  • Queda do pé (pé caído), levando a tropeços frequentes;

  • Dificuldade para manipular objetos, abotoar roupas ou escrever;

  • Atrofia muscular distal, principalmente nas mãos e pés;

  • Cãibras e fadiga muscular desproporcionais ao esforço.

• Sintomas autonômicos

  • Hipotensão ortostática, com tontura ou síncope ao levantar-se;

  • Disfunção gastrointestinal, incluindo constipação, diarreia ou gastroparesia;

  • Disfunção urinária, como retenção urinária ou incontinência;

  • Disfunção sexual, incluindo disfunção erétil e redução da lubrificação vaginal;

  • Alterações sudomotoras, como anidrose, hiperidrose ou intolerância ao calor.

• Alterações da marcha e do equilíbrio

  • Instabilidade durante a marcha;

  • Quedas frequentes sem causa ortopédica evidente;

  • Piora importante do equilíbrio em ambientes escuros;

  • Necessidade de apoio visual constante durante a caminhada;

  • Sinal de Romberg positivo, indicando comprometimento da propriocepção.

Anamnese

A história clínica é a etapa mais importante da investigação.

Caracterização dos sintomas

Investigar:

• início súbito ou gradual;

• evolução progressiva ou estável;

• distribuição:

  • distal;

  • proximal;

  • unilateral;

  • bilateral;

  • simétrica;

  • assimétrica.

• predominância sensitiva ou motora;

• presença de dor neuropática.

Sintomas sensitivos

• dormência;

• formigamento;

• sensação de queimação;

• choque elétrico;

• perda de sensibilidade;

• dificuldade para perceber temperatura;

• sensação de caminhar sobre algodão.

Sintomas motores

• fraqueza distal;

• dificuldade para subir escadas;

• tropeços frequentes;

• dificuldade para abrir recipientes;

• queda do pé;

• atrofia muscular.

Sintomas autonômicos

• hipotensão ortostática;

• constipação;

• diarreia inexplicada;

• retenção urinária;

• disfunção erétil;

• redução da sudorese;

• intolerância ao calor.

Antecedentes importantes

Pesquisar:

• diabetes mellitus;

• pré-diabetes;

• etilismo;

• insuficiência renal;

• hipotireoidismo;

• HIV;

• hepatites B e C;

• hanseníase;

• doenças reumatológicas;

• neoplasias;

• cirurgia bariátrica;

• história familiar de neuropatia.

Uso de medicamentos

Perguntar sobre:

• quimioterápicos (platinas, taxanos, vincristina);

• linezolida;

• metronidazol em uso prolongado;

• nitrofurantoína;

• amiodarona;

• isoniazida;

• antirretrovirais antigos.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, complementado pela investigação etiológica.

Exame neurológico

Avaliar:

• força muscular;

• trofismo;

• reflexos profundos;

• sensibilidade dolorosa;

• sensibilidade térmica;

• sensibilidade vibratória;

• propriocepção;

• marcha;

• Romberg.

Exames laboratoriais iniciais

Todo paciente com polineuropatia distal sem causa evidente deve realizar:

• Hemograma

• Glicemia de jejum

• HbA1c

• Creatinina

• Ureia

• TSH

• Vitamina B12

• Ácido fólico (quando indicado)

• Função hepática

• Eletroforese de proteínas séricas

• Sorologia para HIV

• Sorologia para hepatite C

Conforme suspeita clínica

• FAN

• ENA

• ANCA

• PCR

• VHS

• CPK

• Cobre sérico

• Vitamina E

• Sorologia para doença de Lyme (áreas endêmicas)

• Pesquisa para doença celíaca

• Pesquisa de metais pesados

Eletroneuromiografia (ENMG)

É o principal exame complementar.

Indicada quando:

• diagnóstico incerto;

• fraqueza importante;

• neuropatia assimétrica;

• neuropatia motora;

• suspeita de neuropatia inflamatória;

• evolução rápida.

Permite:

• confirmar neuropatia;

• definir padrão axonal ou desmielinizante;

• localizar a lesão;

• estimar gravidade.

Quando solicitar imagem?

Ressonância magnética não faz parte da investigação rotineira.

Indicar quando houver:

• suspeita de radiculopatia;

• plexopatia;

• compressão neural;

• tumores;

• lesões medulares.

Tratamento

Tratamento Inicial: O tratamento inicial na Atenção Primária deve focar em controle dos sintomas, prevenção de complicações e tratamento da causa identificável quando possível.

• Medidas gerais

  • Controle rigoroso do diabetes.

  • Suspensão do álcool.

  • Revisão de medicamentos potencialmente neurotóxicos.

  • Correção de deficiência de vitamina B12 e outras carências nutricionais.

  • Orientação sobre cuidados com os pés.

  • Prevenção de quedas.

  • Fisioterapia quando houver déficit funcional.

Tratamento da dor neuropática

• Primeira linha

  • Duloxetina cáps. 30 mg

    • Iniciar com 30 mg VO 1x/dia por 1 semana; se necessário, aumentar para 60 mg VO 1x/dia.

  • Pregabalina cáps. 75 mg

    • Iniciar com 75 mg VO à noite; aumentar gradualmente para 75 mg 12/12 h conforme resposta clínica e função renal.

  • Gabapentina cáps. 300 mg

    • Iniciar com 300 mg à noite, aumentando progressivamente até resposta clínica (ajustar conforme função renal).

• Segunda linha

  • Amitriptilina comp. 25 mg

    • Iniciar com 12,5–25 mg VO à noite, aumentando gradualmente conforme tolerância. Evitar em idosos frágeis, glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária e cardiopatias com risco de arritmia.
      

• Terceira linha

  • Reservada para casos refratários e, preferencialmente, após avaliação especializada:

    • associação racional entre fármacos de primeira linha;

    • tramadol em situações selecionadas e por curto período;

    • outras terapias conforme neurologia ou clínica da dor.

❌ O que não fazer empiricamente

• Evitar:

  • corticoides sem diagnóstico definido;

  • vitaminas indiscriminadamente quando não houver deficiência documentada;

  • opioides fortes como tratamento de rotina da dor neuropática crônica.

Critérios de Encaminhamento

Encaminhamento prioritário (Neurologia)

• Fraqueza progressiva;

• Evolução rápida (dias a semanas);

• Perda importante da marcha;

• Neuropatia assimétrica;

• Mononeuropatia múltipla;

• Suspeita de vasculite;

• Suspeita de neuropatia inflamatória;

• Suspeita de doença do neurônio motor;

• Comprometimento respiratório;

• Disfunção autonômica grave;

• ENMG com padrão desmielinizante.

Encaminhamento ambulatorial

• Diagnóstico indefinido após investigação inicial;

• Dor neuropática refratária;

• Suspeita de neuropatia hereditária;

• Neuropatia associada à gamopatia monoclonal;

• Recorrência sem etiologia esclarecida;

• Necessidade de investigação genética.

Situações de urgência

Encaminhar imediatamente para serviço hospitalar:

• síndrome de Guillain-Barré suspeita;

• progressão rápida da fraqueza;

• insuficiência respiratória;

• disfagia;

• tetraparesia;

• retenção urinária aguda associada à fraqueza;

• disautonomia grave.

Fluxograma prático

Referências

[1] ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (ABN). Definição e diagnóstico de neuropatia de fibras finas: consenso do Departamento Científico de Neuropatias Periféricas da Academia Brasileira de Neurologia. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 76, n. 3, p. 200-208, 2018. DOI: https://doi.org/10.1590/0004-282X20180015.

[2] ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (ABN). Departamento Científico de Neuropatias Periféricas. São Paulo: ABN. Disponível em: https://abneuro.org.br. Acesso em: 21 jul. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 6. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2025. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 21 jul. 2026.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/h/hanseniase/publicacoes/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-da-hanseniase-2022. Acesso em: 21 jul. 2026.