Epidemiologia

• Prevalência estimada no Brasil:

  • Entre 8 e 27 casos por 100.000 habitantes, variando conforme a região geográfica.

• Maior incidência:

  • 20–40 anos.

  • Sexo feminino (≈2–3:1).

• Fatores de risco:

  • História familiar.

  • Alelo HLA-DRB1*15:01.

  • Infecção prévia pelo vírus Epstein-Barr.

  • Baixos níveis de vitamina D.

  • Tabagismo.

  • Obesidade na adolescência.

  • Latitude elevada.

• A doença é mais frequente em indivíduos de ascendência europeia, embora possa ocorrer em qualquer grupo étnico.

Fisiopatologia

A doença resulta da interação entre predisposição genética e fatores ambientais.

Principais mecanismos envolvidos:

• Ativação de linfócitos T autorreativos.

• Ativação de linfócitos B com produção de autoanticorpos.

• Ruptura da barreira hematoencefálica.

• Migração de células inflamatórias para o SNC.

• Formação de placas desmielinizantes.

• Lesão axonal irreversível.

• Neurodegeneração progressiva.

As lesões distribuem-se preferencialmente em:

• Região periventricular.

• Corpo caloso.

• Tronco encefálico.

• Cerebelo.

• Medula espinal.

• Nervos ópticos.

Formas clínicas

Esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR)

• Representa cerca de 85% dos casos diagnosticados.

• Caracteriza-se por:

  • surtos neurológicos;

  • recuperação parcial ou completa;

  • ausência de progressão clínica entre os surtos.

Esclerose múltipla secundariamente progressiva (EMSP)

• Evolui após anos de EMRR.

• Caracteriza-se por:

  • progressão lenta da incapacidade;

  • surtos podem ou não continuar ocorrendo.

Esclerose múltipla primariamente progressiva (EMPP)

• Cerca de 10–15% dos casos.

• Caracteriza-se por:

  • piora contínua desde o início;

  • ausência de surtos típicos.

Síndrome clinicamente isolada (SCI)

• Primeiro episódio desmielinizante.

• Nem todos os pacientes evoluem para EM.

Síndrome radiologicamente isolada

• Lesões típicas em ressonância magnética sem sintomas clínicos.

Manifestações clínicas

Os sintomas de esclerose múltipla tipicamente surgem no início da idade adulta, embora possam começar aos 2 anos de idade ou até na oitava década de vida.

• As manifestações iniciais mais típicas incluem:

  • Perda de visão monocular (neurite óptica) ou diplopia

  • Alterações sensitivas, fraqueza, desequilíbrio, vertigem e disfunção vesical.

  • Também são comuns fadiga, sensibilidade ao calor, nebulosidade mental (mental clouding)

  • Sensações de choque elétrico desencadeadas pela flexão do pescoço (sinal de Lhermitte).

Definição de surto

• Considera-se surto:

  • aparecimento de novo déficit neurológico;

  • ou piora objetiva de déficit prévio;

• com:

  • duração ≥24 horas;

  • ausência de febre;

  • ausência de infecção;

  • intervalo mínimo de 30 dias em relação ao episódio anterior.

• Não constituem surtos:

  • fenômeno de Uhthoff;

  • pseudoexacerbações associadas a infecção urinária, viroses ou febre.

Diagnóstico

Os critérios atualmente utilizados são os Critérios de McDonald (revisão mais recente), que demonstram disseminação das lesões no espaço e no tempo.

O diagnóstico se baseia na combinação de:

• quadro clínico;

• exame neurológico;

• ressonância magnética;

• análise do líquor;

• exclusão de diagnósticos alternativos.

Ressonância magnética

• É o exame complementar mais importante.

• Protocolos recomendados:

  • Encéfalo.

  • Medula cervical.

  • Medula torácica (quando indicado).

• Sequências:

  • T2.

  • FLAIR.

  • T1 com gadolínio.

• Locais típicos das lesões:

  • Periventricular.

  • Justacortical.

  • Cortical.

  • Infratentorial.

  • Medular.

• Critérios de disseminação no espaço:

  • Pelo menos duas localizações típicas.

• Critérios de disseminação no tempo:

  • Lesões com e sem realce simultaneamente;

  • nova lesão em exame subsequente;

  • bandas oligoclonais no líquor quando aplicável aos critérios atuais.

Líquor

• Achados característicos:

  • Bandas oligoclonais positivas.

  • Índice de IgG elevado.

• Não são específicos, porém aumentam significativamente a probabilidade diagnóstica.

Potenciais evocados

• Podem auxiliar em situações selecionadas.

• Mais utilizados:

  • Potenciais evocados visuais.

• Demonstram:

  • desmielinização subclínica;

  • prolongamento da latência da onda P100.

Exames laboratoriais

Realizados principalmente para exclusão de diagnósticos diferenciais.

Podem incluir:

• Hemograma;

• Função renal;

• Função hepática;

• TSH;

• Vitamina B12;

• Sorologias (HIV, sífilis, HTLV);

• FAN;

• Anticorpos antifosfolípides;

• Anti-AQP4;

• Anti-MOG.

Diagnósticos diferenciais

Principais condições a serem excluídas:

• Doença associada ao anticorpo anti-AQP4 (neuromielite óptica);

• Doença associada ao anticorpo anti-MOG;

• Vasculites do SNC;

• Neuro lúpus;

• Neurosarcoidose;

• Deficiência de vitamina B12;

• Mielopatias compressivas;

• Infecção por HTLV-1;

• HIV;

• Sífilis;

• Doença de Lyme (quando epidemiologicamente pertinente);

• CADASIL;

• Leucoencefalopatias hereditárias;

• AVC de pequenas artérias;

• Tumores desmielinizantes.

Escalas de incapacidade

A principal escala utilizada é a Expanded Disability Status Scale (EDSS).

Aplicações:

• monitorização ambulatorial;

• resposta terapêutica;

• definição prognóstica;

• acompanhamento longitudinal.

Valores:

• 0: exame neurológico normal.

• 10: óbito relacionado à doença.

Tratamentos

O tratamento da esclerose múltipla compreende três pilares:

• Tratamento dos surtos agudos.

• Terapia modificadora da doença (TMD).

• Tratamento sintomático e reabilitação.

A escolha da TMD deve seguir o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, considerando forma clínica, atividade da doença, perfil de segurança, comorbidades, planejamento gestacional e resposta ao tratamento.

Tratamento do surto agudo

O tratamento está indicado para surtos incapacitantes ou que comprometam significativamente a função neurológica. Surtos leves, com recuperação rápida e mínimo impacto funcional, podem ser acompanhados sem corticoterapia.

Corticoterapia

• Metilprednisolona (Solu-Medrol®) pó para solução injetável 500 mg ou 1g

  • Adultos:

    • 1 g IV uma vez ao dia por 3 a 5 dias.

    • Infusão em 30 a 60 minutos.

  • Não há benefício comprovado do desmame com corticosteroide oral após pulsoterapia.

  • Não é necessário ajuste para insuficiência renal.

  • Monitorar:

    • hiperglicemia;

    • hipertensão;

    • alterações do humor;

    • risco de infecções.

Plasmaférese

• Indicada quando houver:

  • surto grave;

  • ausência de resposta à corticoterapia;

  • contraindicação ao uso de corticosteroides.

• Esquema habitual:

  • 5 a 7 sessões em dias alternados.

Terapia modificadora da doença (TMD)

• Objetivos

  • Reduzir frequência dos surtos.

  • Diminuir novas lesões na ressonância magnética.

  • Retardar progressão da incapacidade.

  • Preservar função neurológica.

• A troca de medicamento deve ser considerada diante de:

  • novos surtos;

  • progressão clínica;

  • atividade radiológica;

  • intolerância;

  • eventos adversos.

• Primeira linha (PCDT)

  • Os medicamentos descritos abaixo devem ser prescritos e iniciados apenas por médicos especialistas no manejo da EM.

  • Betainterferona-1a (Rebif®) solução injetável SC 22 mcg ou 44 mcg; (Avonex®) 30 mcg IM

    • Rebif®

      • Iniciar com titulação progressiva.

      • Dose de manutenção:

        • 44 mcg SC três vezes por semana.

    • Avonex®

      • 30 mcg IM uma vez por semana.

    • Cuidados:

      • Monitorar:

        • hemograma;

        • TGO/TGP;

        • TSH.

      • Reações gripais são frequentes nas primeiras semanas.

  • Betainterferona-1b (Betaferon®) frasco-ampola 250 mcg

    • 250 mcg SC em dias alternados.

    • Titulação gradual reduz eventos adversos.

  • Acetato de glatirâmer (Copaxone®) seringa preenchida 20 mg ou 40 mg

    • Apresentação 20 mg:

      • 20 mg SC diariamente.

    • Apresentação 40 mg:

      • 40 mg SC três vezes por semana.

    • Principais efeitos adversos:

      • reação local;

      • lipoatrofia;

      • reação vasomotora transitória.

  • Teriflunomida (Aubagio®) comprimidos 14 mg [2]

    • 14 mg VO uma vez ao dia.

    • Cuidados:

      • Contraindicada na gestação.

      • Monitorar:

        • função hepática;

        • hemograma.

      • Em caso de planejamento gestacional:

        • realizar eliminação acelerada com colestiramina.

  • Dimetilfumarato (Tecfidera®) cápsulas 120 mg e 240 mg

    • Semana 1:

      • 120 mg VO duas vezes ao dia.

    • A partir da segunda semana:

      • 240 mg VO duas vezes ao dia.

    • Monitorização:

      • hemograma periódico;

      • linfopenia;

      • função hepática.

    • Efeitos adversos:

      • flushing;

      • sintomas gastrointestinais.

Terapias de maior eficácia

Indicadas para pacientes com doença altamente ativa ou falha terapêutica.

• Natalizumabe (Tysabri®) solução para infusão 300 mg

  • 300 mg IV a cada 4 semanas.

  • Infusão em aproximadamente 1 hora.

  • Monitorização:

    • sorologia para vírus JC;

    • ressonância periódica.

  • Principal risco:

    • leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP).

• Fingolimode (Gilenya®) cápsulas 0,5 mg

  • 0,5 mg VO uma vez ao dia.

  • Primeira dose:

    • monitorização cardíaca por pelo menos 6 horas.

  • Monitorar:

    • ECG;

    • hemograma;

    • enzimas hepáticas;

    • fundo de olho.

  • Contraindicações principais:

    • bloqueios AV importantes;

    • bradicardia significativa;

    • uso concomitante de determinados antiarrítmicos.

• Ocrelizumabe (Ocrevus®) solução para infusão 300 mg

  • Dose inicial:

    • 300 mg IV.

    • Repetir 300 mg após 14 dias.

  • Manutenção:

    • 600 mg IV a cada 6 meses.

  • Pré-medicação:

    • corticosteroide;

    • anti-histamínico;

    • antipirético.

  • Monitorização:

    • hepatite B;

    • imunoglobulinas;

    • infecções.

  • É a principal terapia aprovada para a forma primariamente progressiva.

• Alemtuzumabe (Lemtrada®) solução para infusão 12 mg

  • Primeiro ciclo:

    • 12 mg IV por 5 dias consecutivos.

  • Segundo ciclo:

    • 12 mg IV por 3 dias consecutivos após 12 meses.

  • Monitorização obrigatória por 48 meses após a última infusão:

    • hemograma;

    • creatinina;

    • EAS;

    • TSH.

Tratamento sintomático

Espasticidade

• Baclofeno (Lioresal®) comprimidos 10 mg

  • Iniciar:

    • 5 mg VO três vezes ao dia.

  • Aumentar progressivamente conforme tolerância.

  • Dose habitual:

    • 30–80 mg/dia.

• Tizanidina (Sirdalud®) comprimidos 2 mg ou 4 mg

  • Iniciar:

    • 2 mg VO à noite.

  • Titulação gradual.

  • Dose máxima:

    • 36 mg/dia.

Dor neuropática

• Podem ser utilizados:

  • Gabapentina.

  • Pregabalina.

  • Duloxetina.

  • Amitriptilina.

• Conforme perfil clínico do paciente e contraindicações.

Fadiga

• Medidas não farmacológicas constituem primeira linha.

• Pode-se considerar:

  • atividade física supervisionada;

  • higiene do sono;

  • fisioterapia.

• Em casos selecionados, sob acompanhamento especializado: Amantadina.

Bexiga neurogênica

• Dependendo do padrão urodinâmico:

  • treinamento vesical;

  • cateterismo intermitente limpo;

  • antimuscarínicos;

  • agonistas β3.

Constipação

• Hidratação.

• Fibras.

• Atividade física.

• Laxativos quando necessário.

Depressão e ansiedade

• Devem ser tratadas conforme diretrizes específicas.

• Associar:

  • psicoterapia;

  • antidepressivos quando indicados.

Reabilitação

• Recomenda-se abordagem multiprofissional.

• Pode incluir:

  • fisioterapia;

  • terapia ocupacional;

  • fonoaudiologia;

  • psicologia;

  • neuropsicologia;

  • educação física;

  • enfermagem especializada.

Acompanhamento ambulatorial

Avaliação periódica:

• frequência de surtos;

• progressão da incapacidade (EDSS);

• adesão terapêutica;

• eventos adversos.

Ressonância magnética:

• cerca de 6 a 12 meses após início ou troca da TMD;

• posteriormente conforme atividade clínica.

Monitorização laboratorial:

• varia conforme o medicamento utilizado.

Avaliar rotineiramente:

• fadiga;

• cognição;

• humor;

• marcha;

• risco de quedas;

• dor;

• função urinária;

• função intestinal.

Vacinação

• Idealmente atualizar o calendário vacinal antes do início da imunossupressão.

• Vacinas inativadas:

  • podem ser administradas durante o tratamento.

• Vacinas de vírus vivos:

  • devem ser evitadas durante terapias imunossupressoras.

Gestação

• A atividade inflamatória tende a reduzir durante a gestação.

• O risco de surtos aumenta nos primeiros meses do puerpério.

• Planejamento reprodutivo deve ser discutido antes da introdução da terapia modificadora.

• Algumas medicações apresentam contraindicação absoluta durante a gestação, especialmente:

  • teriflunomida;

  • fingolimode;

  • cladribina.

• A suspensão ou manutenção da TMD deve seguir avaliação individualizada pelo neurologista.

Critérios de encaminhamento

Encaminhamento para neurologia

• Todo paciente com suspeita de esclerose múltipla deve ser encaminhado para neurologista.

• Também encaminhar diante de:

  • primeiro evento desmielinizante;

  • neurite óptica;

  • mielite;

  • surtos recorrentes;

  • alterações típicas na ressonância;

  • necessidade de início ou troca da TMD.

Encaminhamento urgente

• Déficit neurológico rapidamente progressivo.

• Rebaixamento do nível de consciência.

• Suspeita de mielite extensa.

• Comprometimento respiratório.

• Surto grave incapacitante.

Prognóstico

O prognóstico varia amplamente.

Fatores associados a melhor evolução:

• sexo feminino;

• idade jovem ao diagnóstico;

• neurite óptica como manifestação inicial;

• baixa carga lesional;

• recuperação completa após surtos;

• início precoce da terapia modificadora.

Fatores associados a pior prognóstico:

• forma progressiva inicial;

• alta frequência de surtos;

• acometimento medular importante;

• elevada carga lesional na ressonância;

• progressão precoce da incapacidade.

O tratamento precoce está associado à redução da atividade inflamatória e ao retardo da progressão da incapacidade em longo prazo.

Referências

[1] ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (ABN). Departamento Científico de Neuroimunologia. Consensos e recomendações para diagnóstico e tratamento da esclerose múltipla. Disponível em: https://abneuro.org.br. Acesso em: 10 jul. 2026.

[2] ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (ABN). Diretrizes e documentos científicos sobre doenças desmielinizantes do sistema nervoso central. Disponível em: https://abneuro.org.br. Acesso em: 10 jul. 2026.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação e Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 10 jul. 2026.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Relatórios de recomendação referentes às terapias modificadoras da esclerose múltipla. Disponível em: https://www.gov.br/conitec. Acesso em: 10 jul. 2026.

[5] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 10 jul. 2026.

[6] SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROLOGIA (SBN). Recomendações para manejo ambulatorial da esclerose múltipla. Disponível em: https://sbn.org.br. Acesso em: 10 jul. 2026.