Principais causas

• Derrames bilaterais e simétricos, no contexto típico de insuficiência cardíaca, podem ser manejados inicialmente com tratamento da causa de base.

• Derrame unilateral, assimétrico, febril, doloroso, recorrente ou sem resposta ao tratamento inicial deve ser investigado como possível exsudato.

Quadro clínico e semiologia

Sintomas

• Dispneia, proporcional ao volume e à velocidade de acúmulo do líquido.

• Tosse seca.

• Dor torácica ventilatório-dependente, sobretudo quando há pleurite associada.

• Febre, calafrios ou toxemia: sugerem infecção pleural.

• Perda ponderal, sudorese noturna ou astenia: aumentam a suspeita de neoplasia ou tuberculose.

Exame físico

• Achados sugestivos de derrame pleural no exame físico

  • Inspeção

    • Redução da expansibilidade do hemitórax acometido

    • Taquipneia

    • Uso de musculatura acessória nos casos graves

  • Palpação

    • Frêmito tóraco-vocal reduzido ou abolido

  • Percussão

    • Macicez

  • Ausculta

    • Murmúrio vesicular reduzido ou abolido

    • Redução da transmissão vocal

  • Casos volumosos

    • Desvio contralateral do mediastino

    • Instabilidade respiratória

• O exame físico pode ser pouco sensível em derrames pequenos; a ultrassonografia torácica aumenta a acurácia diagnóstica e deve ser usada para guiar procedimentos sempre que disponível.

Avaliação inicial

Avaliar gravidade

• Verificar:

  • Saturação periférica de oxigênio.

  • Frequência respiratória.

  • Pressão arterial e frequência cardíaca.

  • Trabalho respiratório.

  • Estado mental.

  • Febre e sinais de sepse.

Conduta imediata

• Oxigenoterapia se hipoxemia.

• Monitorização e acesso venoso em pacientes instáveis.

• Analgesia quando houver dor pleurítica importante.

• Solicitar avaliação hospitalar urgente se:

  • insuficiência respiratória;

  • instabilidade hemodinâmica;

  • suspeita de empiema;

  • derrame volumoso com desvio mediastinal;

  • necessidade de drenagem pleural;

  • suspeita de hemotórax.

Exames de imagem

Radiografia de tórax

• Exame inicial na maior parte dos casos.

• Achados:

  • apagamento do seio costofrênico;

  • sinal do menisco;

  • opacidade homogênea basal;

  • desvio mediastinal contralateral em grandes derrames.

• A radiografia em decúbito lateral pode demonstrar mobilidade do líquido quando a ultrassonografia não está disponível.

Ultrassonografia torácica

• Método mais útil à beira leito para:

  • confirmar derrame pequeno;

  • estimar volume;

  • identificar septações;

  • diferenciar líquido de espessamento pleural;

  • definir local seguro para punção;

  • guiar toracocentese e drenagem.

• A realização de procedimentos pleurais sem ultrassonografia deve ser evitada quando o recurso estiver disponível.

Tomografia computadorizada de tórax

• Considerar quando:

  • derrame unilateral sem causa esclarecida;

  • suspeita de neoplasia;

  • suspeita de empiema ou derrame loculado;

  • persistência de sintomas ou alteração radiológica após drenagem;

  • necessidade de avaliar parênquima pulmonar, pleura e mediastino.

Quando indicar toracocentese diagnóstica

Indicações

• Derrame pleural novo sem etiologia definida.

• Derrame unilateral.

• Derrame moderado ou volumoso.

• Suspeita de infecção pleural.

• Suspeita de tuberculose pleural.

• Suspeita de neoplasia.

• Derrame recorrente.

• Derrame loculado.

• Derrame associado a insuficiência cardíaca com características atípicas:

  • unilateral;

  • febre;

  • dor pleurítica;

  • ausência de cardiomegalia;

  • ausência de resposta ao tratamento da insuficiência cardíaca.

Situações em que pode ser dispensada inicialmente

• Derrame bilateral pequeno, simétrico e típico de insuficiência cardíaca, com resposta clínica ao tratamento da causa.

• Deve-se realizar toracocentese se não houver melhora, se o derrame aumentar ou se surgirem sinais de processo infeccioso ou neoplásico.

Análise do líquido pleural

Coleta inicial

• Solicitar, na avaliação de rotina:

  • proteínas totais e DHL no líquido pleural;

  • proteínas totais e DHL séricos coletados no mesmo período;

  • pH;

  • glicose;

  • contagem global e diferencial de células;

  • Gram e cultura;

  • citologia oncótica.

• Solicitar conforme suspeita:

  • ADA e investigação microbiológica para tuberculose;

  • triglicerídeos, se suspeita de quilotórax;

  • hematócrito, se suspeita de hemotórax;

  • amilase, se suspeita de pancreatite, ruptura esofágica ou neoplasia.

Aspecto macroscópico

• AspectoPrincipal hipóteseClaro, amarelo-citrinoTransudato ou exsudato não complicadoTurvo ou purulentoEmpiema; indica drenagemHemáticoNeoplasia, embolia pulmonar, trauma ou hemotóraxLeitosoQuilotórax ou pseudoquilotóraxFétidoInfecção anaeróbia

Critérios de Light

• O líquido pleural é classificado como exsudato quando houver pelo menos um dos critérios abaixo:

• CritérioResultado compatível com exsudatoRelação proteína pleural / proteína sérica> 0,5Relação DHL pleural / DHL sérico> 0,6DHL pleural> 2/3 do limite superior da normalidade do DHL sérico

  • Ausência dos três critérios sugere transudato.

  • Em pacientes com insuficiência cardíaca tratados com diuréticos, um transudato pode ser classificado como exsudato pelos critérios de Light; interpretar sempre em conjunto com o contexto clínico.

Interpretação prática do líquido pleural

• Pus franco → Empiema; indicar drenagem pleural.

• Gram ou cultura positivos → Infecção pleural; indicar drenagem pleural.

• pH ≤ 7,20 em derrame parapneumônico → Alto risco de derrame parapneumônico complicado; indicar drenagem se houver janela segura ao ultrassom.

• pH > 7,20 e < 7,40 + DHL > 900 UI/L → Considerar drenagem, especialmente com glicose baixa, febre persistente, septações ou grande volume.

• pH ≥ 7,40 → Baixo risco de infecção pleural complicada; geralmente não há indicação de drenagem imediata.

• Glicose < 60 mg/dL → Sugere processo inflamatório/infeccioso intenso, neoplasia, tuberculose ou doença reumatológica.

• Predomínio de neutrófilos → Processo agudo: parapneumônico, embolia pulmonar, pancreatite.

• Predomínio de linfócitos → Tuberculose, neoplasia, doenças inflamatórias crônicas.

• Citologia positiva → Derrame pleural maligno.

• Triglicerídeos elevados → Quilotórax.

• Hematócrito pleural ≥ 50% do hematócrito periférico → Hemotórax.

Em suspeita de infecção pleural, o pH deve ser analisado imediatamente em amostra colhida de forma anaeróbia, sem contaminação por anestésico local ou heparina.

Toracocentese

Indicações

• Diagnóstico etiológico de derrame pleural.

• Alívio de dispneia em derrame moderado ou volumoso.

• Coleta de líquido para análise microbiológica, bioquímica e citológica.

Contraindicações relativas

• Coagulopatia significativa.

• Plaquetopenia importante.

• Infecção cutânea no local de punção.

• Derrame muito pequeno ou sem janela segura ao ultrassom.

• Paciente não colaborativo sem condições de posicionamento seguro.

Materiais essenciais

• Ultrassonografia com transdutor apropriado.

• Material de antissepsia e campos estéreis.

• Lidocaína para anestesia local.

• Seringas e agulhas.

• Cateter sobre agulha ou kit de toracocentese.

• Frascos estéreis para coleta.

• Sistema de drenagem ou torneira de três vias, quando procedimento terapêutico.

• Curativo estéril.

Passo a passo

1. Confirmar indicação, obter consentimento e revisar exames de imagem.

2. Posicionar o paciente sentado, inclinado discretamente para frente, com braços apoiados; se não for possível, considerar decúbito lateral com o lado acometido para cima.

3. Realizar ultrassonografia e marcar o maior bolsão de líquido, evitando diafragma, fígado, baço e estruturas vasculares.

4. Escolher ponto de punção no espaço intercostal, preferencialmente na linha axilar posterior, dentro do triângulo de segurança quando aplicável.

5. Realizar antissepsia ampla, colocar campos estéreis e infiltrar anestésico local até a pleura parietal.

6. Introduzir a agulha ou cateter sobre a borda superior da costela, para evitar o feixe neurovascular localizado no bordo inferior.

7. Aspirar líquido pleural; enviar amostras para os exames solicitados.

8. Para drenagem terapêutica, retirar lentamente o líquido, interrompendo se ocorrer dor torácica, tosse intensa, dispneia, tontura ou instabilidade.

9. Evitar retirada de grande volume em única sessão; como medida prática, limitar a cerca de 1,5 L, salvo monitorização especializada.

10. Retirar o dispositivo, realizar curativo oclusivo e reavaliar o paciente clínica e ultrassonograficamente.

Complicações

• Pneumotórax.

• Sangramento.

• Dor.

• Reação vasovagal.

• Punção de fígado, baço ou diafragma.

• Infecção.

• Edema pulmonar de reexpansão, especialmente após retirada rápida de grande volume.

• A ultrassonografia reduz o risco de complicações e é recomendada antes e durante a realização de procedimentos pleurais.

Drenagem torácica

Indicações principais

• Empiema ou líquido purulento.

• Gram ou cultura positivos no líquido pleural.

• Derrame parapneumônico complicado:

  • pH ≤ 7,20;

  • glicose baixa;

  • septações importantes;

  • loculações;

  • grande volume com comprometimento respiratório.

• Hemotórax.

• Quilotórax com repercussão clínica.

• Derrame pleural maligno recorrente e sintomático, conforme avaliação especializada.

• Derrame volumoso que não pode ser adequadamente manejado com toracocentese isolada.

Preparação

• Realizar em ambiente com monitorização e possibilidade de suporte para complicações.

• Preferir drenagem guiada por ultrassonografia.

• Solicitar avaliação de pneumologia ou cirurgia torácica nos derrames loculados, empiema organizado, falha de drenagem ou suspeita de necessidade cirúrgica.

• Para infecção pleural, drenos de pequeno calibre são recomendados como abordagem inicial quando tecnicamente adequados.

Passo a passo

1. Confirmar indicação e lado a ser drenado por ultrassonografia ou radiografia.

2. Posicionar o paciente em decúbito dorsal elevado ou sentado, com o membro superior ipsilateral elevado.

3. Escolher o ponto no triângulo de segurança:

   • borda lateral do músculo peitoral maior;

   • borda anterior do músculo latíssimo do dorso;

   • linha horizontal ao nível do mamilo;

   • ápice abaixo da axila.

4. Realizar antissepsia, campos estéreis e anestesia local ampla.

5. Fazer incisão cutânea pequena no espaço intercostal escolhido.

6. Dissecar rombamente até a pleura parietal.

7. Introduzir o dreno sobre a borda superior da costela.

8. Direcionar:

   • posteriormente e inferiormente para líquido;

   • anteriormente e superiormente para ar.

9. Conectar imediatamente a sistema de drenagem com selo d’água.

10. Fixar o dreno com sutura, realizar curativo oclusivo e identificar data/hora.

11. Solicitar radiografia de tórax após o procedimento, quando disponível e clinicamente indicada.

12. Monitorar débito, aspecto do líquido, oscilação do sistema, dor, saturação e sinais de complicação.

Cuidados após a drenagem

• Manter o sistema abaixo do nível do tórax.

• Não pinçar rotineiramente o dreno.

• Registrar volume e aspecto do débito.

• Reavaliar diariamente necessidade de permanência.

• Solicitar avaliação especializada se:

  • persistência de febre ou sepse;

  • drenagem inadequada;

  • derrame loculado;

  • ausência de expansão pulmonar;

  • suspeita de fístula broncopleural;

  • necessidade de fibrinolítico intrapleural ou abordagem cirúrgica.

Complicações

• Sangramento.

• Infecção.

• Mau posicionamento do dreno.

• Lesão de órgãos intra-abdominais.

• Enfisema subcutâneo.

• Pneumotórax persistente.

• Edema pulmonar de reexpansão.

• Dor intensa.

Manejo geral

• Estabilizar o paciente com insuficiência respiratória ou instabilidade hemodinâmica.

• Confirmar derrame por imagem e utilizar ultrassonografia para planejamento de procedimentos.

• Tratar a causa de base após classificação inicial.

• Não atrasar drenagem em empiema, pus franco, cultura positiva ou derrame parapneumônico complicado.

• Considerar internação quando houver:

  • hipoxemia;

  • sepse;

  • derrame moderado a volumoso com dispneia;

  • suspeita de empiema;

  • necessidade de toracocentese terapêutica ou drenagem;

  • suspeita de neoplasia com repercussão clínica;

  • comorbidades graves ou dificuldade de seguimento ambulatorial.

Critérios de encaminhamento

Encaminhamento urgente / hospitalar

• Insuficiência respiratória, hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica.

• Derrame volumoso com importante dispneia.

• Suspeita de empiema ou derrame parapneumônico complicado.

• Necessidade de drenagem torácica.

• Hemotórax.

• Derrame loculado.

• Suspeita de neoplasia com comprometimento clínico.

• Falha de resposta após toracocentese ou tratamento inicial.

Encaminhamento para pneumologia

• Derrame exsudativo sem etiologia definida.

• Derrame pleural recorrente.

• Suspeita de tuberculose pleural.

• Citologia negativa com suspeita persistente de malignidade.

• Derrame maligno.

• Necessidade de pleuroscopia, biópsia pleural, pleurodese ou cateter pleural de longa permanência.

Resumo

• Derrame bilateral típico de insuficiência cardíaca, sem sinais de alarme → Tratar doença de base e reavaliar; puncionar se atípico ou sem resposta.

• Derrame unilateral novo → Ultrassonografia e toracocentese diagnóstica, se houver janela segura.

• Febre + derrame parapneumônico → Toracocentese; avaliar pH, glicose, Gram e cultura.

• Pus, Gram/cultura positivos ou pH ≤ 7,20 → Drenagem torácica e manejo hospitalar.

• Derrame volumoso com dispneia → Toracocentese terapêutica ou drenagem, conforme etiologia e estabilidade.

• Derrame recorrente ou suspeita de malignidade → Citologia, tomografia e encaminhamento à pneumologia.

• Líquido hemático com hematócrito pleural ≥ 50% do periférico → Hemotórax; manejo hospitalar urgente.

Referências

[1] ASCIak, R. et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pleural procedures. Thorax, London, v. 78, supl. 3, p. s43-s68, 2023. Disponível em: Thorax. Acesso em: 9 jul. 2026.

[2] CHRISTOPHER, D. J. et al. Pleural effusion guidelines from ICS and NCCP: Section 1 — basic principles, laboratory tests and pleural procedures. Lung India, Mumbai, 2024. Disponível em: PubMed Central. Acesso em: 9 jul. 2026.

[3] ROBERTS, M. E. et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax, London, v. 78, supl. 3, p. s1-s42, 2023. DOI: 10.1136/thorax-2023-220304. Disponível em: Thorax. Acesso em: 9 jul. 2026.

[4] SALES, R.; ONISHI, R. Thoracentesis and pleural biopsy. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, 2006. Disponível em: Jornal Brasileiro de Pneumologia. Acesso em: 9 jul. 2026.

[5] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Derrame pleural parapneumônico e empiema. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, 2006. Disponível em: Jornal Brasileiro de Pneumologia. Acesso em: 9 jul. 2026.