🎯 Fluxograma de Manejo

Etiologia e Fatores de Risco

A etiologia é multifatorial. Nenhuma das teorias propostas isoladamente explica todos os casos, sendo mais adequado compreendê-las como fatores que atuam de forma sinérgica. [2]

Teoria endócrina

• A gonadotrofina coriônica humana (hCG) é o principal hormônio implicado: seu pico de produção coincide com o período de maior incidência das NVG (7ª a 10ª semana). [3][4]

• Maior intensidade dos sintomas em gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional e fetos do sexo feminino (situações com hCG mais elevado) reforça essa associação. [3][4]

• A progesterona e o estrogênio reduzem o tônus da musculatura lisa e a atividade peristáltica do trato gastrointestinal, contribuindo para os estímulos eméticos. [3]

• Tabagismo materno associa-se a níveis mais baixos de hCG e estradiol, e a menor frequência de HG. [4]

• Entre 5% e 66% das mulheres com HG apresentam TSH suprimido ou T4 livre elevado (tireotoxicose bioquímica transitória), na maioria dos casos sem relevância clínica; antitireoidianos não são indicados nesse cenário. [5][6]

Teoria genética

• Taxas elevadas de recorrência em gestações subsequentes reforçam a predisposição genética. [2][3][4]

• Risco de desenvolver NVG é três vezes maior quando mãe ou irmã apresentaram o quadro. [2][3]

• Variantes nos genes GDF15, IGFBP7 e PGR têm sido associadas à placentação, à regulação do apetite e à sinalização inflamatória. [2]

Infecção por Helicobacter pylori

• Padrões mais elevados de infecção por H. pylori são descritos em mulheres com NVG. [4]

• Investigação deve se restringir aos casos refratários ao manejo convencional, especialmente os que se estendem ao segundo trimestre. [3]

Teoria psicogênica

• Historicamente postulada como distúrbio de somatização relacionado a conflitos intrapsíquicos e estresse gestacional. [3]

• É questionável a evidência de que as NVG sejam causadas por distúrbio psicológico primário. [3][4]

• Depressão e ansiedade frequentemente coexistem com a HG, sendo mais prováveis sequelas da doença do que causas contribuintes. [2]

Fatores de risco

• História pessoal de HG em gestação anterior (risco de recorrência de aproximadamente 24%). [2]

• História familiar de HG (mãe com HG aumenta o risco em até 3 vezes). [2][3]

• Gestação com feto do sexo feminino ou portador de síndrome de Down. [4]

• História de enjoo de movimento ou náuseas associadas a enxaqueca. [2][3]

• Gestação múltipla e doença trofoblástica gestacional (massa placentária aumentada). [2][3][4]

• Comorbidades: disfunção tireoidiana, diabetes mellitus tipo 1, hipercolesterolemia. [2]

• Infecção por H. pylori. [2]

• Uso de multivitamínico periconcepcional como fator de risco reduzido. [3][4]

• Tabagismo materno como fator de risco reduzido (menor hCG/estradiol). [4]

Quadro Clínico e Estadiamento

O início dos sintomas ocorre tipicamente em torno da 6ª semana de gestação, com resolução entre a 16ª e a 20ª semana na maioria dos casos (ver dados de persistência na Introdução). Sintomas que surgem pela primeira vez após a 9ª semana devem levar à consideração ativa de outros diagnósticos. [2][3]

Gravidade clínica

• Forma moderada: êmese por 2 a 4 semanas; perda ponderal discreta (5% do peso pré-gestacional); frequência cardíaca abaixo de 100 bpm. [4]

• Forma grave: perda ponderal de 6% a 8%; frequência cardíaca acima de 100 bpm; cetonúria pontual; salivação excessiva; sinais de hipovolemia e hipotensão ortostática. [4]

Estadiamento evolutivo da HG

A HG apresenta evolução clínica progressiva, podendo ser estadiada em quatro fases: [3]

• Fase de desidratação

  • Náusea e ptialismo intensos, vômitos fortes com quadro de desidratação

  • Achados ao exame: redução do turgor e elasticidade da pele, olhos encovados, mucosas secas e pegajosas, língua áspera, taquicardia, hipotensão e hipotermia

  • Distúrbios hidroeletrolíticos iniciais: sódio elevado, cloro e potássio discretamente reduzidos

  • Hematócrito discretamente elevado por hemoconcentração

• Fase metabólica

  • Somam-se ao quadro anterior: perda de peso > 5%, alterações da função hepática com elevação de enzimas e bilirrubinas (icterícia discreta), cetoacidose e cetonúria 2+ a 3+

  • Hipoalbuminemia, hiponatremia, hipopotassemia e hipoglicemia

  • Pode ocorrer hipotermia e torpor

• Fase neurológica

  • Comprometimento oftálmico com lesões retinianas

  • Alterações neurológicas iniciais: hiporreflexia e dor à palpação das panturrilhas e coxas

  • Este quadro antecede o acometimento encefálico potencialmente irreversível em aproximadamente uma semana ("interstício crítico de Briquet")

  • Reposição agressiva de tiamina IV e internação de urgência com suporte multidisciplinar intensivo não podem ser adiadas nesta fase

• Fase da psicose de Wernicke-Korsakoff

  • Encefalopatia por deficiência de tiamina: tríade de confusão mental, oftalmoplegia/nistagmo e ataxia (Wernicke), podendo evoluir para amnésia anterógrada e confabulação (Korsakoff) se não tratada

  • Quadro potencialmente irreversível se a reposição de tiamina não for imediata

Escore PUQE

• O Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) é o instrumento mais utilizado para classificar a gravidade das NVG.

• Consulte o escore completo no tópico abaixo.

Escore PUQE

Escore PUQE: O Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE) é o instrumento mais utilizado para classificar a gravidade das NVG. A versão de 24 horas é preferida para fins diagnósticos. [2][3][4]

• Pergunta 1: por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas?

  • Nunca (1)

  • até 4 horas (2)

  • até 8 horas (3)

  • até 12 horas (4)

  • mais de 12 horas (5)

• Pergunta 2: quantos episódios de vômito apresentou nas últimas 24 horas?

  • Nenhum (1)

  • 1 episódio (2)

  • até 3 episódios (3)

  • até 4 episódios (4)

  • mais de 5 episódios (5)

• Pergunta 3: quantos momentos de salivação intensa ou esforço de vômito nas últimas 24 horas?

  • Nenhum (1)

  • até 3 vezes (2)

  • até 5 vezes (3)

  • até 8 vezes (4)

  • o tempo todo (5)

• Classificação:

  • ≤ 6 pontos: forma leve

  • 7 a 11 pontos: forma moderada

  • ≥ 12 pontos: forma grave

O HyperEmesis Level Prediction (HELP) score, instrumento validado de 12 perguntas, é uma alternativa ao PUQE que pode ser mais precisa na extremidade grave do espectro clínico [5]

Diagnóstico

O diagnóstico de Hiperêmese Gravídica (HG) é eminentemente clínico e de exclusão, baseado na presença de vômitos persistentes associados à ausência de outra doença de base que justifique o quadro. Não há critérios diagnósticos universalmente estabelecidos. [2]

Principais achados clínicos que sustentam o diagnóstico de Hiperêmese Gravídica (HG): [1][2][3]

• Vômitos incoercíveis com início entre a 6ª e a 14ª semana de gestação

• Perda de peso corporal ≥ 5% do peso pré-gestacional

• Desidratação grave

• Distúrbios hidroeletrolíticos: hiponatremia, hipocalemia, hipocloria e alcalose metabólica

• Cetonúria

• Distúrbio neurológico (nas formas graves)

A anamnese deve contemplar: [3][4]

• Intensidade e frequência das náuseas e vômitos (aplicar Escore PUQE)

• Perda de peso e redução do volume urinário

• Antecedentes pessoais e familiares de NVG, principalmente em mães e irmãs

• Sangramento vaginal e aumento uterino incompatível com a idade gestacional, com suspeição de doença trofoblástica

• Uso de medicamentos e substâncias; histórico de doenças gastrointestinais prévias

O exame físico deve avaliar: [2][3][4]

• Estado de hidratação: pressão arterial, frequência cardíaca, turgor cutâneo, mucosas, tempo de enchimento capilar

• Peso atual para comparação evolutiva

• Exame abdominal e pélvico quando indicado

• Sinais de deficiências nutricionais: alterações neurológicas, oftalmológicas e de coagulação

Diagnóstico Diferencial

Hiperêmese Gravídica (HG) é diagnóstico de exclusão. Febre, dor abdominal, cefaleia, sinais neurológicos, diarreia ou hipertensão sugerem etiologia alternativa. Início dos sintomas após a 9ª semana deve aumentar o grau de suspeição para outras causas. [2][3][4]

Hipertireoidismo bioquímico ou tireotoxicose gestacional transitória podem ser vistos na própria HG, caracterizados por T4 livre elevado e TSH suprimido, geralmente limitados à primeira metade da gravidez; não é recomendado o uso de medicamentos antitireoidianos nesse cenário. Bócio palpável não é esperado na HG e deve levantar suspeita de doença tireoidiana primária. [4]

Causas obstétricas [1][3][4]

• Neoplasia trofoblástica gestacional

• Gestação múltipla

• Esteatose hepática aguda da gravidez

• Pré-eclâmpsia

Causas gastrointestinais [1][2][3][4]

• Gastroenterite, gastroparesia, acalasia

• Doença do trato biliar, colelitíase, colecistite

• Hepatite

• Obstrução intestinal

• Úlcera péptica

• Pancreatite

• Hérnia de hiato

• Apendicite

Causas geniturinárias [2][3][4]

• Pielonefrite

• Uremia

• Torção ovariana

• Calculose renal

• Leiomioma uterino em degeneração

Causas metabólicas e endócrinas [2][3][4]

• Cetoacidose diabética

• Porfiria

• Doença de Addison

• Hipertireoidismo e crise tireotóxica

• Hiperparatireoidismo

Causas neurológicas [2][3][4]

• Pseudotumor cerebral

• Lesões vestibulares

• Enxaqueca

• Tumores do sistema nervoso central

• Hipofisite linfocítica

Causas diversas [2][3][4]

• Intoxicação exógena: quimioterápicos, anti-inflamatórios, digoxina, anti-hipertensivos, betabloqueadores, diuréticos, anticonvulsivantes, aminofilina, álcool e drogas ilícitas

• Distúrbios psiquiátricos e condições psicológicas

Exames Complementares

Os exames laboratoriais e de imagem são utilizados para subsidiar o diagnóstico diferencial, aferir o comprometimento sistêmico e monitorar a resposta terapêutica. A maioria das pacientes com NVG leve não necessita de exames laboratoriais. [3][4]

Avaliação inicial (quadros moderados a graves, ou dúvida diagnóstica) [3][4]

• Hemograma

• Sódio, potássio, cloro, cálcio e magnésio

• Ureia e creatinina

• Função hepática: AST, ALT, GamaGT, fosfatase alcalina, bilirrubinas

• Amilase e lipase

• TSH e T4 livre

• Glicose

• Sumário de urina e urocultura

• Sorologias para não vacinadas: sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B e C

Achados laboratoriais esperados na HG [3]

• Hematócrito elevado (hemoconcentração), que pode mascarar anemia megaloblástica subjacente por deficiência de B12/folato em quadros prolongados

• Transaminases, amilase, lipase e bilirrubinas elevadas

• Ureia e creatinina elevadas

• Glicose e proteínas diminuídas

• Tiamina baixa

• TSH diminuído; T3 e T4 elevados

• Cloro, potássio e sódio diminuídos; alcalose metabólica à gasometria

• Densidade urinária elevada e cetonúria

Imagem [2][3][4]

• Ultrassonografia obstétrica: indicada para afastar doença trofoblástica gestacional e gestação múltipla, especialmente na presença de sangramento genital ou volume uterino incompatível com a idade gestacional

• Ultrassonografia abdominal: indicada quando há elevação significativa de enzimas hepáticas, para avaliação de colelitíase ou anormalidades vasculares

• Ressonância magnética: preferida em situações não urgentes onde se suspeita de causa abdominal alternativa (ex.: apendicite), por poupar exposição à radiação

Avaliação complementar nos casos refratários [3]

• Repetição das funções hepática e renal

• Esofagogastroduodenoscopia, com pesquisa de H. pylori concomitante

• Avaliação neurológica com punção liquórica e/ou neuroimagem (tomografia ou ressonância magnética), para afastar complicações encefálicas e avaliar risco de síndrome de Wernicke

Tratamento Não Farmacológico

Nas formas leves (PUQE ≤ 6), as medidas não farmacológicas constituem a primeira linha de abordagem e podem ser suficientes para controle dos sintomas. Devem ser orientadas a todas as gestantes com NVG, independentemente da gravidade. [3][4]

Prevenção [3][4]

• Uso de polivitamínico no período periconcepcional associa-se a menor necessidade de atenção médica por NVG

• Evitar suplementação à base de sais de ferro, que agrava os sintomas

• Tratamento precoce das NVG pode reduzir a progressão para HG [4][7]

Apoio psicoemocional [3]

• Fundamental em todos os casos; o medo e a ansiedade potencializam o quadro emético

• O suporte deve ser familiar e profissional; psicoterapia pode ser indicada nos casos de maior complexidade

• Deve-se evitar frases que minimizem as queixas da gestante

Orientações alimentares [1][3][4]

• Fracionar a alimentação em pequenas porções a cada 1 a 3 horas; evitar jejum prolongado

• Preferir alimentos secos, suaves e ricos em proteínas ou carboidratos (pão, torradas, arroz, batata, macarrão, biscoitos pela manhã antes de se levantar)

• Refeições ricas em proteína têm maior efeito de alívio das NVG do que refeições ricas em carboidratos ou em gordura

• Evitar alimentos gordurosos, apimentados, muito doces ou com odor forte

• Reduzir a ingestão de líquidos durante as refeições; hidratação oral 30 a 60 minutos após

• Preferir alimentos frios ou em temperatura ambiente, evitando o cheiro de comida quente

• Descansar após as refeições; evitar movimentos bruscos; usar roupas soltas

• Evitar estímulos sensoriais desencadeantes: odores, calor, umidade, ruído e estímulos luminosos

Terapias complementares [3][4]

• Gengibre: doses de 250 mg por via oral 4 vezes ao dia (até 1 g/dia); evitar em pacientes em uso de anticoagulantes pela potencial inibição plaquetária [3]

• Acupressão e acupuntura: ponto PC6 (pericárdio 6), a duas polegadas proximais à prega distal do punho, entre os tendões do músculo palmar longo e do flexor radial do carpo; a própria gestante pode pressionar o ponto [3][4]

• Hidroginástica e atividades físicas de baixo impacto articular [3]

Tratamento Farmacológico Ambulatorial

Indicado quando as medidas não farmacológicas são insuficientes. A abordagem segue uma progressão escalonada, partindo dos agentes mais seguros. Nas formas leves (PUQE ≤ 6), o tratamento é ambulatorial por via oral. [2][3][4]

Primeira linha [1][2][3][4]

• Piridoxina (Vitamina B6) comp. 40 mg

  • 10 a 25 mg VO a cada 8 horas

• Piridoxina + Doxilamina comp. 10+10mg ou 20+20mg (manipulado)

  • Comp. 10+10 mg: 2 comprimidos à noite inicialmente; pode-se acrescentar 1 comprimido pela manhã e 1 à tarde conforme necessidade

  • Comp. 20+20mg: 1 comprimido à noite inicialmente; pode-se acrescentar 1 comprimido pela manhã conforme necessidade

• Considerações

  • Piridoxina: doses acima de 500 mg/dia estão associadas a neuropatia periférica [2]

  • A combinação (Piridoxina + Doxilamina) é recomendada pelo ACOG como primeira linha no tratamento ambulatorial das NVG [2][4]

  • A combinação (Piridoxina + Doxilamina) não é disponível no Brasil em formulação industrializada; pode ser manipulada [2]

Segunda linha [2][10]

Podem ser adicionados à primeira linha quando os sintomas permanecem insuficientemente controlados. [2]

• Dimenidrinato (Dramin®) comp. 50 mg

  • 25 a 50 mg VO a cada 4 a 6 horas, conforme necessidade

• Meclozina (Meclizina) (Meclin®, Meclin® Move) comp. 25 mg e 50 mg

  • 25 a 100 mg/dia, VO, em doses divididas de 12/12h

• Prometazina (Fenergan®) comp. 25 mg

  • 12,5 a 25 mg VO a cada 4 a 6 horas

• Prometazina supositório retal 25 mg

  • Via retal: 1 supositório de 25 mg a cada 4 a 6 horas

• Considerações

  • Efeito colateral principal da classe: sonolência

Terceira linha [2][4]

Podem ser adicionados às linhas anteriores para vômitos persistentes sem desidratação. [2]

• Metoclopramida (Plasil®) comp. 10 mg

  • 5 a 10 mg VO a cada 6 a 8 horas

• Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) comp. 4 mg e 8 mg

  • 4 mg VO a cada 8 horas

• Trimetobenzamida sol. inj. 100 mg/mL (ampola de 2 mL = 200 mg)

  • 200 mg IM a cada 6 a 8 horas

  • Não comercializada no Brasil; conferir disponibilidade antes de prescrever

• Considerações

  • Metoclopramida: monitorar manifestações extrapiramidais (tremores de extremidade e desequilíbrio postural) [2]

  • ⚠️ Ondansetrona: evitar no primeiro trimestre sempre que possível; risco absoluto de malformação orofacial ou cardíaca considerado baixo [2][4]

  • Ondansetrona: risco de prolongamento do intervalo QT relevante para dose IV única acima de 16 mg (motivo da retirada da antiga dose única de 32 mg do mercado, alerta FDA 2012); atenção redobrada em combinação com anti-histamínicos [2]

Tratamento Hospitalar

A internação está indicada nas formas moderadas e graves (PUQE > 6), ou quando há vômitos persistentes apesar dos antieméticos orais, intolerância à ingesta oral, desidratação grave, distúrbios eletrolíticos ou necessidade de monitorização mais rigorosa. [2][3][4]

Cuidados gerais

• Controle diário de peso e diurese [1][3][4]

• Suspender alimentação nas primeiras 24 a 48 horas; após estabilização, reintroduzir progressivamente: dieta líquida → sólida/branda, pobre em lipídios e rica em carboidratos, em pequenas porções a cada 3 horas [1][3][4]

• Evitar suplementação à base de sais de ferro [1][3][4]

• Apoio psicológico à paciente e à família, com equipe multidisciplinar; psicoterapia quando necessário [1][4]

• Avaliar risco de tromboembolismo venoso e oferecer tromboprofilaxia quando indicada, dado o risco aumentado por desidratação e imobilidade [5]

• Rastrear ativamente sintomas de ansiedade, depressão e ideação suicida; encaminhar para saúde mental perinatal quando identificados [5]

Reposição hidroeletrolítica

• Hidratação venosa [2][3][4]

  • Solução glicofisiológica: 2.000 a 4.000 mL em 24 horas; não exceder 6.000 mL/24h

  • Titular para manter débito urinário ≥ 100 mL/hora

  • Considerações

    • Soluções glicosadas devem ser usadas com cautela: podem precipitar a síndrome de Wernicke

• Reposição de tiamina [2][3]

  • Tiamina 100 mg em 100 mL de SF 0,9%, IV, em 30 minutos, obrigatória antes de qualquer infusão de glicose

  • Nos casos de hidratação venosa prolongada: repor também vitaminas B6, C e K

• Reposição eletrolítica [2][3]

  • Hiponatremia leve assintomática (Na: 130 a 135 mEq/L): SF 0,9%

  • Hipocalemia leve (K: 3,0 a 3,5 mEq/L): KCl xarope 6% ou comprimido 6 mEq, 10 a 20 mL ou 1 comprimido VO a cada 6 horas, após as refeições

  • Monitorar potássio, cálcio, magnésio e sódio, com reposição IV conforme necessidade

Antieméticos para casos moderados a graves e refratariedade [1][2][3][4][5][6][8][9][11][12][13][14][15]

• Ondansetrona (Ansentron®) sol. inj. 2 mg/mL (ampola 2 e 4 mL)

  • 8 mg IV a cada 6 horas

  • Administração: bolus direto, sem diluição, em 2 a 5 minutos

• Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 1 ampola de 2 mL (10 mg), IV, a cada 6 horas

  • Administração: diluir em 20-50 mL de SF 0,9% ou SG 5%, infundir em 5-15 minutos; respeitar intervalo mínimo de 6 horas entre doses

• Dimenidrinato + Piridoxina sol. inj. (Dramin B6®) 3 mg/mL + 5 mg/mL (ampola 10 mL)

  • 1 ampola de 10 mL, IV, a cada 6 horas

  • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9%, infundir em 60 minutos

• Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL

  • 1 ampola (25 mg), IM, a cada 8 horas

  • Administração: via IM profunda é a preferencial; evitar via IV, pois extravasamento ou injeção intra-arterial inadvertida pode causar necrose e gangrena periférica

• Clorpromazina (Amplictil®) comp. 25 mg e 100 mg; sol. oral (gotas) 40 mg/mL (1 gota = 1 mg)

  • RCOG/Lancet 2026: 10 a 25 mg VO a cada 4 a 6 horas

  • Administração: comprimido não deve ser partido ou mastigado; a apresentação em gotas permite ajuste mais fino da dose

• Clorpromazina (Clorpromaz®, Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL

  • RCOG/Lancet 2026: 10 a 25 mg IM ou IV a cada 4 a 6 horas

  • ACOG 2018: 25 a 50 mg IM ou IV a cada 4 a 6 horas

  • Administração IV (off-label): diluir em SF 0,9% (500 mL para cada 25 mg); em injeção direta, não exceder 1 mg/minuto; manter a paciente deitada por 30 minutos após a aplicação, pelo risco de hipotensão; bula nacional (Clorpromaz®) restrita à via IM, sem estudo para via IV

• Proclorperazina comp. 5mg ou 10mg

  • 5 a 10 mg VO a cada 6 a 8 horas, ou 3 mg por via bucal a cada 6 a 8 horas

• Proclorperazina sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 12,5 mg IM ou IV a cada 8 horas

  • Administração: via IV em infusão lenta, até 5 mg/minuto; dose única máxima de 10 mg; dose diária máxima (IM ou IV) de 40 mg; pode ser administrada sem diluição ou diluída em solução isotônica

• Proclorperazina supositório retal 25 mg

  • RCOG/Lancet 2026: 25 mg 1 vez ao dia

  • ACOG: 25 mg a cada 12 horas

• Considerações

  • Ondansetrona: melhor resposta nos casos de HG com hipovolemia; substituir por outro antiemético após resolução do quadro agudo, se ainda necessário

  • Ondansetrona: evitar no primeiro trimestre sempre que possível; risco absoluto de malformação orofacial ou cardíaca considerado baixo

  • Ondansetrona: risco de prolongamento do intervalo QT relevante para dose IV única acima de 16 mg (motivo da retirada da antiga dose única de 32 mg do mercado, alerta FDA 2012); atenção redobrada em combinação com anti-histamínicos

  • Metoclopramida: antiemético de segunda escolha nos casos moderados a graves; monitorar manifestações extrapiramidais; risco aumentado em combinação com fenotiazínicos

  • Fenotiazínicos (prometazina, clorpromazina, proclorperazina): monitorar sedação, distonia e hipotensão

  • Clorpromazina: a solução oral (Amplictil® gotas) contém 9,69% de álcool etílico e sacarose; atenção em diabéticas

Corticosteroides [1][2][3][16][17]

Reservados para casos refratários aos antieméticos. Têm capacidade de cessar os vômitos em até 2 horas. Evitar uso antes de 10 semanas de gestação pelo risco de malformações fetais.

• Metilprednisolona (succinato sódico) sol. inj. 500 mg

  • 16 mg IV a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

  • Administração: infusão lenta; não administrar em bolus direto nas doses moderadas a altas, pelo risco de hipotensão e arritmia cardíaca

• Metilprednisolona comp. 4 mg e 16 mg

  • 16 mg VO a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

• Hidrocortisona comp. 5 mg, 10 mg e 20 mg

  • 50 mg VO a cada 12 horas

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 10 mg VO a cada 12 horas

• Dexametasona sol. inj. 2 mg/mL (ampola 1 mL) e 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

  • Dose equivalente a metilprednisolona 16mg:

    • 3 mg de dexametasona IV a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

• Considerações

  • Todos os corticosteroides devem ser associados à reposição de vitaminas do complexo B, principalmente B1 e B6 [3]

💊 Como Prescrever?

Primeira linha (ambulatorial)

• Piridoxina (Vitamina B6) comp. 40 mg

  • 10 a 25 mg VO a cada 8 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Piridoxina + Doxilamina comp. 10 mg + 10 mg ou 20 mg + 20 mg (manipulado)

  • Comp. 10 mg + 10 mg: 2 comprimidos à noite inicialmente; pode-se acrescentar 1 comprimido pela manhã e 1 à tarde conforme necessidade

  • Comp. 20 mg + 20 mg: 1 comprimido à noite inicialmente; pode-se acrescentar 1 comprimido pela manhã conforme necessidade

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Não disponível no Brasil em formulação industrializada; pode ser manipulada

Segunda linha (ambulatorial)

• Dimenidrinato (Dramin®) comp. 50 mg

  • 25 a 50 mg VO a cada 4 a 6 horas, conforme necessidade

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Meclozina (Meclizina) (Meclin®) comp. 25 mg e 50 mg

  • 25 a 100 mg/dia, VO, em doses divididas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Prometazina (Fenergan®) comp. 25 mg

  • 12,5 a 25 mg VO a cada 4 a 6 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Prometazina supositório retal 25 mg

  • 1 supositório de 25 mg a cada 4 a 6 horas

  • Administração: via retal, sem orientações específicas

Terceira linha (ambulatorial)

• Metoclopramida (Plasil®) comp. 10 mg

  • 5 a 10 mg VO a cada 6 a 8 horas

  • Administração: ingerir 10 minutos antes das refeições; comprimido deve ser ingerido inteiro, sem mastigar

• Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) comp. 4 mg e 8 mg

  • 4 mg VO a cada 8 horas

  • Administração:

    • Zofran®, ingerir com água;

    • Vonau®, comprimido de desintegração oral, colocar na ponta da língua e deixar dissolver

• Trimetobenzamida sol. inj. 100 mg/mL (ampola 2 mL = 200 mg)

  • 200 mg IM a cada 6 a 8 horas

  • Administração: exclusivamente via IM; não recomendada por via intravenosa

Hospitalar: hidratação e eletrólitos

• Solução glicofisiológica: 2.000 a 4.000 mL em 24 horas; não exceder 6.000 mL/24h

• Tiamina 100 mg em 100 mL de SF 0,9%, IV, em 30 minutos, antes de qualquer infusão de glicose

• KCl xarope 6% ou comprimido 6 mEq: 10 a 20 mL ou 1 comprimido VO a cada 6 horas, após as refeições (hipocalemia leve)

Hospitalar: antieméticos

• Ondansetrona (Ansentron®) sol. inj. 2 mg/mL (ampola 2 e 4 mL)

  • 8 mg IV a cada 6 horas

  • Administração: bolus direto, sem diluição, em 2 a 5 minutos

• Metoclopramida (Plasil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 1 ampola de 2 mL (10 mg), IV, a cada 6-8 horas

  • Administração: diluir em 20-50 mL de SF 0,9% ou SG 5%, infundir em 15 minutos; respeitar intervalo mínimo de 6 horas entre doses

• Dimenidrinato + Piridoxina sol. inj. (Dramin B6®) 3 mg/mL + 5 mg/mL (ampola 10 mL)

  • 1 ampola, IV, a cada 6 horas

  • Administração: diluir em 100 mL de SF 0,9%, infundir em 60 minutos

• Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 1 ampola (25 mg), IM, a cada 8 horas

  • Administração: via IM profunda é a preferencial; evitar via IV, pois extravasamento ou injeção intra-arterial inadvertida pode causar necrose e gangrena periférica

• Clorpromazina (Amplictil®) comp. 25 mg e 100 mg; sol. oral (gotas) 40 mg/mL (1 gota = 1 mg)

  • RCOG/Lancet 2026: 10 a 25 mg VO a cada 4 a 6 horas

  • Administração: comprimido não deve ser partido ou mastigado; a apresentação em gotas permite ajuste mais fino da dose

• Clorpromazina (Clorpromaz®, Longactil®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 5 mL)

  • RCOG/Lancet 2026: 10 a 25 mg IM ou IV a cada 4 a 6 horas;

  • ACOG 2018: 25 a 50 mg IM ou IV a cada 4 a 6 horas

  • Administração:

    • IV (off-label): diluir em SF 0,9% (500 mL para cada 25 mg); não exceder 1 mg/minuto de infusão; manter a paciente deitada por 30 minutos após a aplicação

• Proclorperazina comp. 5 mg e 10 mg

  • RCOG/Lancet 2026: 5 a 10 mg VO a cada 6 a 8 horas, ou 3 mg por via bucal a cada 6 a 8 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Proclorperazina sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • IM: RCOG/Lancet 2026, 12,5 mg a cada 8 horas

  • IV: RCOG/Lancet 2026, 12,5 mg a cada 8 horas

  • Administração:

    • IM: sem orientações específicas

    • IV: infusão lenta, até 5 mg/minuto; dose única máxima de 10 mg; dose diária máxima (IM ou IV) de 40 mg; pode ser administrada sem diluição ou diluída em solução isotônica

• Proclorperazina supositório retal 25 mg

  • RCOG/Lancet 2026: 25 mg 1 vez ao dia

  • ACOG/StatPearls: 25 mg a cada 12 horas

  • Administração: via retal, sem orientações específicas

Hospitalar: corticosteroides

• Metilprednisolona (succinato sódico) sol. inj. 500 mg

  • 16 mg IV a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

  • Administração: infusão lenta; não administrar em bolus direto nas doses moderadas a altas

• Metilprednisolona comp. 4 mg e 16 mg

  • 16 mg VO a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Hidrocortisona comp. 5 mg, 10 mg e 20 mg

  • 50 mg VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 10 mg VO a cada 12 horas

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Dexametasona sol. inj. 2 mg/mL (ampola 1 mL) e 4 mg/mL (ampola 2,5 mL)

  • Dose equivalente a metilprednisolona 16mg:

    • 3 mg de dexametasona IV a cada 8 horas por 3 dias; reduzir gradualmente ao longo de 2 semanas até a menor dose eficaz; duração máxima total de 6 semanas

Terapia adjuvante

• Omeprazol (Losec®, Peprazol®) comp. 20 mg

  • 20 mg VO 1 vez ao dia

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Pantoprazol (Pantozol®, PantoCal®) sol. inj. 40 mg

  • 40 mg IV 1 vez ao dia

  • Administração: reconstituir com o diluente próprio (10 mL); pode ser administrado sem diluição adicional ou diluído em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; em bolus, no mínimo 2 minutos, ou em infusão de 15 minutos

Suporte Nutricional

Indicado quando a ingestão oral permanece insuficiente apesar das demais intervenções. [2]

Nutrição enteral [2]

• Método preferencial; a sonda nasogástrica é utilizada em primeiro lugar pela eficácia e menor risco de complicações

• Nos casos de intolerância à sonda nasogástrica ou necessidade de suporte prolongado: considerar sonda nasojejunal ou gastrojejunostomia endoscópica percutânea (PEG-J)

Nutrição parenteral [2]

• Reservada para casos em que a via enteral não é viável

• Nutrição parenteral periférica: suporte de curto prazo, com capacidade de concentração limitada

• Nutrição parenteral central (acesso PICC): suporte nutricional mais abrangente; risco aumentado de infecção e trombose, especialmente relevante na gestação; usar apenas como último recurso

• Quando a via parenteral for utilizada por mais de 48 horas: repor vitaminas do complexo B e vitamina C
  

Metas nutricionais [2]

• Necessidades calóricas calculadas por fórmulas preditivas, ajustadas para estresse e déficit nutricional

• Proteínas: 1,1 a 1,52 g/kg/dia

• Carboidratos: mínimo de 175 g/dia para prevenir cetose

• Gorduras: 20% a 35% do aporte calórico total

• Suplementação de DHA: 300 mg/dia

• Hidratação: mínimo de 3 L de fluidos diários (incluindo líquidos dos alimentos)

• Suplementação de micronutrientes: tiamina (B1), ferro, cálcio, magnésio, vitamina D e iodo

• Monitorização laboratorial diária até estabilização; depois semanal em regime ambulatorial

Terapia Adjuvante

• Omeprazol (Losec®, Peprazol®) comp. 20 mg

  • 20 mg VO 1 vez ao dia [1]

  • Indicado na presença de refluxo gastroesofágico associado

• Pantoprazol (Pantozol®) sol. inj. 40 mg

  • 40 mg IV 1 vez ao dia [2]

  • Inibidor de bomba de prótons utilizado no contexto hospitalar para proteção gástrica

• Ranitidina (uso banido)

  • Era anteriormente utilizada como adjuvante na dose de 150 mg VO a cada 12 horas ou 50 mg IV a cada 8 horas [1][3]

  • Em desuso após retirada global do mercado em 2020 devido à contaminação por N-nitrosodimetilamina (NDMA)

Complicações

Nos casos graves ou não tratados adequadamente, a HG pode evoluir com complicações maternas e fetais significativas. [1][2]

Complicações maternas [1][2]

• Encefalopatia de Wernicke: deficiência de tiamina, com tríade de confusão mental, oftalmoplegia/nistagmo e ataxia, potencialmente irreversível [2][5]

• Síndrome de Mallory-Weiss: laceração da mucosa esofagogástrica por vômitos repetidos

• Síndrome de Boerhaave: ruptura esofágica (rara, porém grave)

• Tromboembolismo venoso: razão de chances de 2,5 (IC95% 2,0 a 3,2) em relação à gestação sem HG, por desidratação e imobilidade [5]

• Coagulopatia por deficiência de vitamina K

• Insuficiência renal aguda por desidratação grave

• Arritmias cardíacas por desequilíbrios eletrolíticos, incluindo prolongamento do intervalo QT por antieméticos (metoclopramida, ondansetrona) associado a distúrbio eletrolítico não corrigido [5]

• Rabdomiólise

• Disfunção hepática (elevação de transaminases em até metade dos casos)

• Pneumotórax, hemorragias retinianas, lesão esplênica (raros)

• Complicações psicológicas: ansiedade, depressão e transtorno de estresse pós-traumático são mais frequentes que em gestações sem HG; ideação suicida ocasional em cerca de um quarto das pacientes e regular em torno de 7%; interrupção de gestação desejada ocorre em 5% a 15% dos casos, geralmente refletindo desespero pelo sintoma não controlado, não rejeição à gravidez [2][5]

Complicações fetais [2]

• Restrição do crescimento fetal

• Prematuridade

• Baixo peso ao nascer

• Pequeno para a idade gestacional

• Descolamento prematuro de placenta e pré-eclâmpsia (especialmente no segundo trimestre)

Prognóstico

Prognóstico materno

• Favorável quando o diagnóstico é precoce e o manejo é adequado; a maioria das mulheres se recupera sem sequelas permanentes com suporte nutricional, terapia farmacológica e monitorização rigorosa [2]

• O principal risco de desfecho grave está associado ao atraso no diagnóstico e à não reposição de tiamina, que pode resultar em encefalopatia de Wernicke irreversível [2]

• Risco de recorrência em gestação subsequente é 8,2 vezes maior após história de HG, e 10,8 vezes maior após HG grave (com necessidade de internação); risco de HG na terceira gestação chega a 30 vezes maior após duas gestações consecutivas afetadas [5]

• Até 20% das mulheres permanecem com sintomas de transtorno de estresse pós-traumático após a gestação; ansiedade, depressão e sintomas emocionais também são mais frequentes após gestação com HG [5]

• Possível aumento de incidência de câncer colorretal, de bexiga e de tireoide em mulheres com história de HG; evidência de maior risco cardiovascular após HG é inconsistente entre estudos [5]

Prognóstico fetal

• As formas moderadas de NVG não estabelecem, de forma consistente, relação de causa e efeito com desfechos adversos fetais [2]

• Nas formas graves de HG, a exposição prolongada da placenta e do feto aos desequilíbrios hidroeletrolíticos e metabólicos pode elevar as taxas de prematuridade, baixo peso ao nascer e crescimento fetal restrito [2][5]

• Achados emergentes, ainda com confirmação pendente, apontam possível aumento do risco de TDAH, transtorno do espectro autista, alterações no desenvolvimento cognitivo e motor, distúrbios de sono e transtornos de ansiedade em filhos expostos à HG intrauterina; em filhos do sexo masculino, possível aumento do risco de câncer testicular até os 40 anos [2][5]

Terapias Emergentes

Para casos de HG refratária, algumas opções terapêuticas alternativas têm sido investigadas, com resultados iniciais promissores. As evidências ainda são limitadas e seu uso deve ser considerado individualmente. [2]

• Gabapentina: redução na gravidade das náuseas e melhora da ingestão nutricional

• Clonidina transdérmica: alívio dos sintomas em pacientes com intolerância à medicação oral

• Diazepam IV: pode reduzir a taxa de reinternação quando associado à hidratação venosa

• Droperidol associado à difenidramina: redução do tempo de internação; droperidol associado a risco de prolongamento do QT

• Mirtazapina e olanzapina: consideradas em casos complexos e de difícil controle

Referências

[1] UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Maternidade-Escola. Rotinas Assistenciais: Hiperêmese Gravídica. Rio de Janeiro: UFRJ, s/d. Disponível em: https://www.me.ufrj.br

[2] VADAKEKUT, Elsa S.; MAHDY, Heba. Hyperemesis Gravidarum. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Última atualização: 6 jul. 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532917/. Acesso em: 2 abr. 2026.

[3] RODRIGUES, Karina Sampaio Cavalcanti; LIMA, Priscilla Santos de Oliveira Santa Rosa; MOURA, Victor Alencar de. Hiperêmese Gravídica. Protocolo PRT.DM.010. Santa Cruz: Hospital Universitário Ana Bezerra – UFRN/EBSERH; 2021. Disponível em: https://huab-ufrn.ebserh.gov.br

[4] FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Náuseas e vômitos na gravidez. Femina. 2026;54(3):220-6. Protocolo Febrasgo de Obstetrícia, nº 68/Comissão Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br

[5] NANA, Melanie; PAINTER, Rebecca; WILLIAMSON, Catherine; NELSON-PIERCY, Catherine. Hyperemesis gravidarum. Lancet. 2026;407(10523):78-89. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01454-0

[6] AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

[7] KOTHARI, Shivangi; AFSHAR, Yalda; FRIEDMAN, Lawrence S.; AHN, Joseph. AGA Clinical Practice Update on Pregnancy-Related Gastrointestinal and Liver Disease: Expert Review. Gastroenterology. 2024;167(5):1033-1045. Disponível em: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.06.014

[8] UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A. Clorpromaz® (cloridrato de clorpromazina) solução injetável 5 mg/mL: bula do medicamento (profissional de saúde), aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 29 out. 2025.

[9] BLANVER FARMOQUÍMICA E FARMACÊUTICA S.A. Amplictil® (cloridrato de clorpromazina) comprimido revestido 25 mg e 100 mg; solução oral 40 mg/mL: bula do medicamento (profissional de saúde), aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 31 mar. 2025.

[10] APSEN FARMACÊUTICA S.A. Meclin®/Meclin® Move (dicloridrato de meclozina) comprimidos 25 mg e 50 mg: bula do medicamento (profissional de saúde), aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 9 dez. 2025.

[11] CAPLIN STERILES LIMITED. Prochlorperazine Edisylate Injection, USP: prescribing information. Revisão abr. 2026.

[12] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Clorpromazina. São Paulo: HSL. Atualizado em 3 jun. 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/clorpromazina

[13] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Ondansetrona. São Paulo: HSL. Atualizado em 12 jan. 2021. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/ondansetrona

[14] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Metoclopramida. São Paulo: HSL. Atualizado em 13 abr. 2023. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/metoclopramida

[15] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Prometazina. São Paulo: HSL. Atualizado em 9 ago. 2022. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/prometazina

[16] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Metilprednisolona, succinato sódico. São Paulo: HSL. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/metilprednisolona-succinato-sodico

[17] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Hidrocortisona. São Paulo: HSL. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/hidrocortisona